Please enable JavaScript.
Coggle requires JavaScript to display documents.
บทที่ 13 การพยาบาลทารกที่มีภาวะเสี่ยง, นางสาว ปิยวรรณ แสวงวงษ์ เลขที่ 71…
บทที่ 13 การพยาบาลทารกที่มีภาวะเสี่ยง
การจำแนกประเภทของทารกแรกเกิด
การจำแนกน้ำหนัก
LBW infant
ทารก นน. แรกเกิดต่ำกว่า 2500 g
แบ่ง
Very low birth weight
น้ำหนักต่ำกว่า 1500 g
Extremely low birth weight (ELBW)
น้ำหนักต่ำกว่า 1000 g
Low birth weight infant
NBW infant
Normal birth weight infant
ทารก นน.แรกเกิด 2500 g ถึงประมาณ 3800 - 4000 g
การจำแนกตามอายุครรภ์
กำหนดเกณฑ์ตามอายุครรภ์
ทารกแรกเกิดครบกำหนด
(Term or mature infant)
ทารกแรกเกิดอายุครรภ์ >37 Wk- 41 Wk
ทารกแรกเกิดหลังกำหนด
(Posterm infant)
ทารกแรกเกิดอายุครรภ์ > 41 Wk
ทารกเกิดก่อนกำหนด
(Preterm infant)
ทารกแรกเกิดอายุครรภ์ < 37 Wk
ทารกคลอดก่อนกำหนด
สาเหตุ/ปัจจัยส่งเสริม
ตั้งครรภ์แฝด มารดาติดยาเสพติด
ฐานะไม่ดี
มารดาป่วยเป็นโรคหัวใจ เบาหวาน ไต ติดเชื้อ
อายุ < 16 ปี หรือ > 35 ปี
มารดามีภาวะแทรกซ้อน
รกลอกตัวก่อนกำหนด
แท้งคุกคามในไตรมาสแรก
ความดันโลหิตสูง
การติดเชื้อในครรภ์
มีเลือดออกไตรมาสที่ 2 หรือ 3
ลักษณะของทารกเกิดก่อนกำหนด
หายใจไม่สม่ำเสมอ มีการกลั้นหายใจเป็นระยะ เขียว และหยุดหายใจได้ง่าย (Apnea)
ความตึงตัวของกล้ามเนื้อไม่ดี ทารกมักจะนอนเหยียดแขนขนตอนนอนหงาย
มีกล้ามเนื้อและไขมันใต้ผิวหนังน้อย
เสียงร้องเบา Reflex ต่างๆมีน้อยหรือไม่มี
ลายฝ่ามือฝ่าเท้ามีน้อยและเรียบ
หัวนมมีขนาดเล็ก หรือมองไม่เห็น
กล้ามเนื้อหน้าท้องไม่แข็งแรง ทำให้ท้องป่อง
อวัยวะเพศขนาดเล็ก
เพศชาย ลูกอัณฑะยังไม่ลงถุงอัณฑะ รอยย่นตรงถุงมีน้อย
เพศหญิง เห็นแคมเล็กชัดเจน
ผิวหนังบางสีแดง เหี่ยวย่น บวมตามมือและเท้า พบไขมันคลุมตัวน้อยหรือไม่มีเลย พบขนอ่อน (Lanugo hair) ที่หน้า แขนและขา
น้ำหนักน้อย รูปร่างมีขนาดเล็ก ศีรษะมีขนาดใหญ่เทียบกับตัว ตาปิดตลอดเวลา การเจริญกระดกหูน้อย หูอ่อนนิ่ม งอพับได้
ปัญหาที่พบ
การควบคุมอุณหภูมิ
Hyperthermia Hypothermia
Hypothermia
ผลกระทบ
น้ำหนักลด (Poor Weight Gain)
ภาวะลำไส้เน่า (NEC)
ภาวะขาดน้ำ(Dehydration)
ภาวะหยุดหายใจ (APnea)
น้ำตาลในเลือดต่ำ (Hypoglycemia)
ภาวะเลือดออก (Bleeding Disorder)
การเพิ่มการเผาผลาญและภาวะกรด
อัตราการตายเพิ่มขึ้น
การวินิจฉัย
วัดอุณหภูมิทางทวารหนัก < 36.5
อาการและอาการแสดง
ใบหน้าแดง ผิวหนังเย็น
เขียวคล้ำ
หยุดหายใจ หายใจลำบาก
ปลายมือปลายเท้าเย็น
ภาวะแทรกซ้อน
น้ำตาลในเลือดต่ำ
ภาวะเลือดเป็นกรด
ความต้องการ O2 เพิ่มขึ้น
น้ำหนักไม่ขึ้น
ท้องอืด
เลือดออกในโพรงสมอง
เลือดออกในปอด
ไตวาย
DIC และ PPH
การวัดอุณหภูมิ
ทางทวารหนัก
ทารกเกิดก่อนกำหนด
นาน 3 นาที ลึก 2.5 ซ.ม.
ทารกครบกำหนด
นาน 3 นาที ลึก 3 ซ.ม.
ทางรักแร้
ทารกเกิดก่อนกำหนด
นาน 5 นาที
ทารกครบกำหนด
นาน 8 นาที
การดูแล
จัดให้อยู่ในอุณหภูมิเหมาะสม (NTE) 32-34 องศา
ใช้ผ้าห่มห่อตัว ,Warmer ,Incubator
วัดอุณหภููมิ ระหว่าง 36.8-37.2 องศา
ระวัง Cold stress หลีกเลี่ยงอยู่ใกล้แอร์ พัดลม
การพยาบาลทารกที่ได้รับการรักษาในตู้อบ
ป้องกันการสูญเสียความร้อนของทารก 4 ทาง
ตรวจสอบ T ทุก 4 ช.ม. และปรับให้เหมาะสมกับสภาพทารก
ให้พยาบาลสอดมือเข้าทางหน้าต่างตู้อบถ้าไม่จำเป็นไม่ต้องเปิดตู้อบ
เช็ดทำวามสะอาดตู้ทุกวัน
การควบคุมอุณหภูมิทารกที่อยู่ใน Incubator
กรณีที่อยู่ในตู้อบปรับอุณหภูมิด้วยมือ หรืออัตโนมัติ
อุณหภูมิตู้อบเริ่มที่ 36 องศา
ปรับอุณหภูมิตู้อบเพิ่มขึ้นครั้งละ 0.2 องศา ทุก 15-30 นาที (สูงสุด 38 องศา)
ลดการสูญเสียความร้อน เช่น ครอบพลาสติกตัวทารก
สวมหมวกไหมพรม หรือ หมวกหนา 2 ชั้น พันร่างกายด้วยplastic wrap
ควรใส่ปรอทวัดอุณหภูมิตู้อบ
ถ้าวัด T ได้ 36.8 - 37.2 องศา เป็นเวลา 2 ครั้งติดกันให้ปรับอุณหภูมิตู้อบตาม NTE แล้วติดตาม T ทุก 15-30 นาที 2 ครั้งและอีกทุก 4 ช.ม.
ให้อุณหภูมิอยู่ในเกณฑ์ปกติ คือ 37 องศา (+/- 0.2 องศา)
กรณีทารกที่อยู่ในตู้อบปรับอุณหภูมิอัตโนมัติ (Skin Servocontrol mode)
ปรับอุณหภูมิตู้อบเริ่มที่ 36.5 องศา
ปรับอุณหภูมิ เพิ่มขึ้นครั้งละ 0.1 องศา ทุก 15-30 นาที (สูงสุด 38 องศา)
ลดการสูญเสียความร้อน เช่น ครอบพลาสติกที่ตัวทารก สวมหมวกไหมพรม หรือ หมวกหนา 2 ชั้น พันร่างกายplastic wrap
ติด Skin probe บริเวณท้อง หลีกเลี่ยงบริเวณตับ และ Bony prominence
ถ้าวัด T ได้ 36.8 - 37.2 องศา เป็นเวลา 2 ครั้งติดกันให้ปรับอุณหภูมิตู้อบตาม NTE แล้วติดตาม T ทุก 15-30 นาที 2 ครั้งและอีกทุก 4 ช.ม.
ปัญหาทางระบบทางเดินหายใจและพิษ O2
RDS (Respiratory Distress
Syndrome )
การป้องกัน
มารดาเสี่ยงคลอดก่อนกำหนดแต่ถุงน้ำคร่ำยังไม่แตก
ก่อนคลอดอย่างน้อย 24 ชม.ควรได้ antenatal corticosteroids
สร้างสารลดแรงตึงผิว และปอดมีความสมบูรณ์มากขึ้น
นิยมใช้ 2 ชนิด
Betamethazone
1 more item...
Dexamethazone
1 more item...
ป้องกันไม่ให้ทารกขาด O2 ในแรกเกิด ขัดขวางการสร้างสารลดแรงตึงผิว
อาการและอาการแสดง
ภาพถ่ายรังสีปอด ground glass appearane
ตรวจพบภาวะเลือดเป็นกรด
อาการเขียว (Cyanosis)
อาจเกิดอันตรายจาหายใจล้มเหลวใน 24 ช.ม.
มีอาการหายใจลำบาก หายใจเร็ว > 60 ครั้ง/นาที มีปีกจมูกบาน หายใจมีการดึงรั้งของกล้ามเนื้อทรวงอก หายใจมีเสียง Grunting
การรักษา
ป้องกันภาวะแทรกซ้อนที่ได้ O2
อัตราการไหล O2
ภาวะแทรกซ้อน
ปอดอุดกั้นเรื้อรัง (COPD)
จอประสาทตาพิการจากการเกิดก่อนกำหนด
ปรับลดความเข้มข้น
รักษาแบบประคับประคอง
รักษาระดับ HGB และความเข้มข้นของ RBC ให้ปกติ
สงสัยการติดเชื้อ ให้ยาปฏิชีวนะ
รักษาสมดุลน้ำ Electolyte กรด ด่าง ในเลือด
ทารกปางรายอาจต้องปิด PDA ด้วย Indomethacin หรือ Ibuprofen
ให้ได้รับสารน้ำอย่างเพียงพอ
การให้ O2 ตามความต้องการของทารก
ให้สารลดแรงตึงผิว เพื่อให้ปอดมีความยืดหยุ่น
ภาวะหายใจลำบากเนื่องจากขาดสารลดแรงตึงผิวของถุงลม
BPD (Bronchopulmonary Dysplasia)
AOP
(Apnea Of Prematurity)
ภาวะหยุดหายใจ
Central apnea
ภาวะหยุดหายใจที่ไม่มีการเคลื่อนไวองทรวงอกหรือกระบังลม และไม่อากาศผ่านจมูก
Obstruction apnea
ภาวะหยุดหายใจมีการเคลื่อนไหวของทรวงอกและกระบังลม ไม่มีอากาศผ่านจมูก เนื่องจากการงอหรือเหยียดลำคอเกิ เกิดการอุดกั้นทางเดินหายใจ
สาเหตุ
Infection
Prematurity
Drug
CNS problems
IVH
seizures
Gastroesophageal reflux
impaired Oxygenation
Metabolic disider
การดูแลระบบทางเดินหายใจ
Suction เมื่อจำเป็น
สังเกตภาวะขาด O2
เขียว
ปีกจมูกบาน
หายใจเร็ว
อกบุ๋ม ABG
การสำลัก
จัดท่านอนศีรษะสูง เงยคอเล็กน้อย
ดูแลทารกขณะใช้เครื่องช่วยหายใจ
ROP (Retinopathy Of Prematurity)
ความผิดปกติในทารกคลอดก่อนกำหนด คือการงอกผิดปกติของเส้นเลือดระหว่างจอประสาทตาที่มีเลือดไปเลี้ยงกับจอประสาทตาที่ขาดเลือด
ระยะเวลาการตรวจหา
ถ้าพบการดำเนินการให้ตรวจซ้ำทุก Wk หรือตามแผนการติดตามของแพทย์
นัดมาตรวจซ้ำหลังทารกกลับบ้านแล้วไม่มีการดำเนินการของโรค
ตรวจซ้ำทุก 4 Wk ถ้าไม่พบการดำเนินการของโรค
ถ้าพบ ROP นัดตรวจซ้ำทุก 1-2 Wk
ครั้งแรกทารกอายุ 4-6 Wk/ อายุครรภ์ + อายุหลังเกิด 32 Wk
การวินิจฉัย
Zone II
จอประสาทตาจากขอบนอกของZone I ถึง nasal ora serrata
Zone III
จอประสาทตาจากขอบนอกของZone II ถึง temporal ora serrata
Zone I
ระยะวงกลมรัศมีเ็นสองเท่าของระยะทางระหว่างขั้วประสาทตา และศูนย์กลางจอประสาาทตา(Macula) มีศูนย์กลางอยู่ที่ขั้วประสาทตา
ความรุนแรง
Stage 3
Ridge with extraretinal fibrovascular proliferation
Stage 4
Subtotal retinal detachment:
(a) extrafoveal detachment
(b) fovealdetachment
Stage 2
Ridge between vascularized and avascular retina
Stage 5
Total retinal detachment
Stage 1
Demarcation line between vascularized and avascular retina
APGAR Score
G
การตอบสนอง (Grimace)
0 คะแนน = ไม่ตอบสนอง
1 คะแนน = หน้าเบะ/เคลื่อนไหวน้อย
2 คะแนน = ร้องเสียงดัง
A
การเคลื่อนไหว (Activity)
1 คะแนน =งอแขนขาบ้าง
2 คะแนน = เคลื่อนไหวดี
0 คะแนน = อ่อนปวกเปียก
P
ชีพจร (Pluse)
0 คะแนน = ไม่มี
1 คะแนน = <100 ครั้ง/นาที
2 คะแนน = >100 ครั้ง/ นาที
R
การหายใจ (Respiration)
1 คะแนน = ช้า ไม่สม่ำเสมอ
2 คะแนน = ดี ร้องเสียงดัง
0 คะแนน = ไม่หายใจ
A
สีผิว (Appearance)
1 คะแนน = เขียวปลายมือปลายเท้า
2 คะแนน = สีชมพู
0 คะแนน = ตัวเขียวคล้ำ ซีด
Perinatal asphyxia
Mild asphysia
คะแนน 5-7
Moderate asphysia
คะแนน 3-4
No asphyxia
คะแนน 8-10
Severe asphysia
คะแนน0-2
ปัญหาการติดเชื้อ
sepsis
NEC (Necrotizing Enterocolitis)
ปัญหาระบบทางเดินอาหาร
Necrotizing Enterocolitis
ได้รับอาหารเร็วเกินไป
ลำไส้ขาดเลือดมาเลี้ยง
ผลจากภาวะO2
การย่อยและการดูดซึมไม่ดี
การพยาบาล
แยกเด็กติดเชื้อ / แยกผู้ดูแล
ดูแลให้ยาปฏิชีวนะ
หห้ามวัดปรอททางทวารหนัก
ให้การพยาบาล Aseptic technique
เฝ้าระวังการติดเชื้อ ลำไส้ทะลุ
NPO
ปัญหาระบบหัวใจ,เลือด
Neonatal Jaundice
หรือ Hyperbilirubinemia
Anemia
PDA
(Patent ductus ateriosus)
รักษา โดยใช้ยา Indomethacin
ห้ามใช้
Plt. < 60,000 / mm3
urine < 0.5 cc/Kg/hr นาน 8 hr
BUN > 30 mg/dl , Cr > 1.8 mg/dl
มีภาวะ NEC
ขนาดที่ให้ 0.1 - 0.2 มก./กก. ทุก 8 ชม. 3 ครั้ง
รักษาโดยใช้ยา Ibuprofen
สามารถปิดได้ร้อยละ 70
ได้ผลดี ในทารก นน.500-1500 g อายุ < 32 wk และอายุไม่เกิน 10 วัน
ภาวะแทรกซ้อน ไม่ให้ยาทารกที่มี Serum Creatinine > 1.6 มิลลิกรัม/เดซิลิตร และ Bun > 20 มิลลิกรัม/เดซิลิตร
ทำให้ PDA ปิด จากการช่วยยับยั้งการสร้าง prostaglandin
ให้ 3-4 ครั้ง ทุก 12-24 ชม.
ปัญหาเลือดออกในช่องท้อง
IVH
(Intra - Ventricular Hemorrhage)
Hydrocephalus
ปัญหาทางโภชนาการและการดูดกลืน
NEC (Necrotizing Enterocolitis)
GER (Gastroesophageal Reflux)
Hypoglycemia
การพยาบาล
IVF ตามแผนการรักษา
ระวังภาวะ NEC สังเกตอาการท้องอืด
เด็กเหนื่อยง่าย ดูด กลืนไม่ดี จะ gavage feeding (OG tube)
ชั่งน้ำหนักทุกวันประเมินการเจรฺญติบโต (เพิ่มวันละ 15-30 g)
ให้อาหารอย่างเหมาะสม
ปัญหาพัฒนาการล่าช้า
ส่งเสริมสายสัมพันธ์พ่อ แม่ ลูก
Skin to skin contact
Eye to eye contact
การพยาบาลทารกคลอดก่อนกำหนด
การควบคุมอุณหภูมิให้ปกติ (36.8 - 37.2 องศา)
ระบายความร้อนออกทางผิวหนังไม่ได้เนื่องจากต่อมเหงื่อไม่เจริญ
สูญเสียความร้อนออกง่ายจากพื้นที่ผิวมากเมื่อเทียบกับนน.ตัว ไขมันใต้ผิวน้อย
ร่างกายมี ฺBrown fat มีน้อยทำให้การสร้างความร้อนน้อย
ศูนย์ควบคุมความร้อนในสมองส่วน Hypothalamus ไม่สมบูรณ์
การพยาบาล
ป้องกันการสูญเสียความร้อนออกจากร่างกายโดยการนำ การพาความร้อน การแผ่รังสี และการระเหย
ประเมินอุณหภูมิร่างกายตามอาการทารก
Hypothermia เขียวตามปลายมือปลายเท้า
Hyperthermia สีผิวร้อนแดง หายใจเร็ว
จัดสิ่งแวดล้อมที่อุณหภูมิทำให้ทารกมีการใช้ O2 และสารอาหารน้อยที่สุด เช่น ให้อยู่ตู้อบ การใช้เครื่องรังสี
การดูแลให้ได้รับออกซิเจนอย่างเพียงพอ
HGB เป็น Hb.f รับ O2 ได้ดีแต่ปล่อยให้เซลล์ได้น้อย
ความไม่สมบูรณ์ของการหายใจ
ศูนย์ควบคุมการหายใจที่ Medulla เจริญไม่เต็มที่ กล้ามเนื้อที่ช่วยในการหายใจไม่สมบูรณ์ทำให้หายใจตื้นเร็ว ไม่สม่ำเสมอ
Apnea กลั้นหายใจ 20 วินาที เขียว หัวใจเต้นช้าลง
ปอดพัฒนาไม่เต็มที่ สารลดแรงตึงผิวไม่สมบูรณ์
การพยาบาล
ลดการเกิด Apnea โดยการให้ยา Theophylline ตามแผนการรักษา
ดูแลให้ได้รับ O2 ตามแผนการรักษา
ให้ความอบอุ่นแก่ทารก ป้องกันการเกิด Cold stress
หลีกเลี่ยงการจับทารกเกินความจำเป็น เพื่อให้ทารกได้พัก
ขณะกลั้นหายใจให้เขี่ย เขย่า ใบหน้าหรือลำตัว
ดูทางเดินหายใจให้โล่ง ดูดเสมหะ จัดท่านอนหัวสูง ไม่ก้มหรือเงยเกินไป
ประเมินการหายใจ อัตรา แรง retraction สีผิว ปีกจมูก การกลั้นหาย
หายใจทางปากไม่ได้
การให้สารน้ำและอาหารอย่างเพียงพอ
ความสมบูรณ์ของระบบทางเดินอาหารมีน้อย
เกิดการสำรอกอาเจียนง่ายจากการที่ cardiac spincter ปิดไม่สนิท
น้ำย่อยในกระเพาะมีน้อย ตับสร้างน้ำดีน้อย
รีเฟล็กการดูด กลืนมีน้อยหรือไม่มี
อาการทั่วไปไมเอื้อให้ได้รับสารอาหารตามต้องการ
มีการใช้พลังงานร่างกายมากกว่าปกติ
ความต้องการสารอาหารสูงกว่าทารกครบกำหนด
การพยาบาลป้องกัน
ประเมินความสามารถของการรับนมทารก
ดูแลให้ได้รับสารน้ำสารอาหารทางหลอดเลือดดำ
ส่งเสริมให้ได้รับนมมารดา แต่ถ้าแม่ให้นมไม่ได้ ให้นม Premature formula
ชั่งน้ำหนักทุกวันหลังสัปดาห์แรก นน.จะเพิ่มวันละ 20-30 g
ให้อาหารทางปาก เริ่มด้วยนมจำนวนน้อยๆก่อน พิจารณาให้เมื่อภาวะหายใจคงที่ ฟังได้ยินเสียงการทำงานของลำไส้ ไม่มีท้องอืด
ทารกอาการดีขึ้น ให้นมทางปากอย่างเดียวทารกต้องสารอาหาร 130 cal/kg/day
1-2 หลังคลอดให้งดนมและน้ำ และให้สารน้ำและสารอาหารทางหลอดเลือดดำ
ป้องกัน หลีกเลี่ยงภาวะที่ทำห้ทารกใช้พลังงานร่างกายมากกว่าปกติ
การป้องกันการติดเชื้อ
เม็ดเลือดขาวมีน้อยและทำหน้าที่ไม่สมบูรณ์
ผิวหนัง เยื่อบุปากป้องกันการติดเชื้อได้น้อย
การสร้าง IgM ยังไม่สมบูรณ์ และได้รับ IgG จากมารดามาน้อย ไม่ได้รับ IgA จากนมมารดา
การพยาบาล
อุปกรณ์ที่ใช้กับทารกต้องใช้เฉพาะคน
ดูแลความสะอาดของร่างกายและสิ่งแวดล้อม
ช่วยแพทย์ทำ Sepsis work up ติดตามผล และสังเกตอาการการติดเชื้อ การให้ยาปฏิชีวนะ ในเด็กที่มีปัจจัยเสี่ยงการติดเชื้อ เช่นเด็กที่ได้รับ CPRเวลานาน มารดามีถุงน้ำคร่ำแตกก่อนกำหนด
ล้างมือด้วยน้ำยาฆ่าก่อน -หลังการพยาบาลทุกครั้ง
เครืองมือ สิ่งของของทารกต้องผ่านการทำลายเชื้อ
การป้องกันการเกิดน้ำตาลในเลือดต่ำ
มีการสร้างกลูโคสได้จำกัดเนื้องจาก ตับสะสมglycogenไว้น้อย
มีภาวะเครียดขณะตั้งครรภ์ ขณะคลอด หลังคลอด ทำให้ใช้น้ำตาลมาก
ไม่ได้รับกลูโคสจากมารดา
การพยาบาล
แก้ไขป้องกันไม่ให้เกิดสาเหตุที่ทำให้น้ำตาลต่ำ เช่น T ต่ำ , หายใจลำบาก
ติดตามผล dextrostix หรือ blood sugar และประเมินอาการน้ำตาลต่ำ เช่น มีการสั่นของมือและเท้า ซึม กลั้นหายใจ เขียว ชักเกร็ง
ดูแลให้ได้รับนม น้ำทางปาก และ/หรือสารน้ำสารอาหารทาง IV ตามแผนการรักษา
น้ำตาลในเลือดต่ำ < 40 mg%
การป้องกันการเกิดเลือดออกและโลหิตจาง
ผนังเส้นเลือดพัฒนาไม่สมบูรณ์ และขาด Connective tissuse จึงเปราะบางง่าย
Prothrombin และ Hematogenous-factor ต่้า ขาดวิตามินเค เลือดจึงแข็งตัวได้ยาก
เหล็กจากมารดาใน 3 เดือนสุดท้ายของการตั้งครรภ์มีจ้านวนน้อย
Hb-F ของทารกมีชีวิตสั
การพยาบาล
ขณะดูดเสมหะหรือขณะใส่สายยางเข้าไปในทางเดินอาหาร ควรจะใส่อย่างระมัดระวัง นุ่มนวล
ดูแลการได้รับเลือดในรายที่มี platelet หรือ Hematocrit ต่ำ จะต้องติดตามและรายงานผล CBC
ดูแลการได้รับ Vit. E และ FeSO4 ทางปากตามแผนการรักษา
สังเกตและรายงานอาการเลือดออกในอวัยวะต่างๆ เช่น มีจุดเลือดที่ผิวหนัง เลือดออกมากับอุจจาระ ซึม ชัก
ดูแลให้ได้รับธาตุเหล็กตามแผนการรักษา
ดูแลให้ทารกได้รับการฉีด Vit K1 เข้ากล้ามเนื้อตามแผนการรักษา
หลีกเลี่ยงฉีดยาเข้ากล้ามเนื้อถ้าจำเป็นต้องฉีดควรใช้เข็มที่คม หลังฉีดหรือoff IV ควรกดนานๆ
การคงไว้ซึ่งความสมดุลของน้ำ กรด -ด่าง และอิเล็คทรอไลท์
การพยาบาล
ติดตามผล blood gas BUN electrolyte urine specific gravity
สังเกตอาการและอาการแสดงโดยเฉพาะภาวะเสี่ยง เช่นได้รับการส่องไฟ มีอาการท้องอืดต้องดูด
gastric content
จดบันทึก Intake และoutput อย่างละเอียด
ปัสสาวะออกมาก = > 4 ml/kg/hr
ปัสสาวะน้อย =< 1 ml/kg/hr
ควรมีปัสสาวะ 2-3 ml/kg/hr
ดูแลให้ได้รับสารน้ำและอิเล็คโทรลัยต์ ทางIV ตามแผนการรักษา
การป้องกันการเกิดการแตกทำลายของผิวหนัง
การพยาบาล
ระวังการรั่วของสารน้ำออกจากหลอดเลือด
การติด probe หรือ electrode ไม่ควรติดแน่นและเปลี่ยนตำแหน่ง และควรเปลี่ยนท่านอนบ่อยๆ
ระมัดระวังการแกะพลาสเตอร์หรือเทป และสังเกตอาการแพ้ หรือการแตกของผิวหนัง
ระวังการใ้สารละลาย สารเคมี กับผิวหนังทารก
หลีกเลี่ยงการใช้พลาสเตอร์กับทารก ถ้าจำเป็นพลาสเตอร์ควรใช้แบบไม่แน่นเกินไป
การป้องกันการเกิด
Retinopathy of Prematurity (ROP)
การพยาบาล
ดูแลให้ทารกได้รับยาวิตามินอีตามแผนการรักษา
เตรียมทารก อายุครรภ์ < 35 Wk หรือ นน.แรกเกิด <1800 g ได้รับการรักษาด้วย O2 และทารกแรกเกิดที่ไม่ได้รับการรักษา O2 มีอยุครรภ์ < 30 Wk นน.แรกเกิด < 1300 g ให้ได้รับการตรวจ ROP ตั้งแต่อายุหลังปฏิสนธิ 31 Wk
ทารกที่ได้รับออกซิเจน ควรติดตาม O2 sat ตลอดเวลา ด้วย pulse Oximeter โรคทั่วๆไป O2 sat =88-95% และทารกที่สูดสำลักขี้เทา = 98-99%
ดูแลให้ทารกมีภาวะ ROP รุนแรงและอยู่ในเกณฑ์บ่งชี้ให้ได้รับการรักษาโดย ใช้แสงเลเซอร์
ดูแลให้ทารกรับออกซิเจนเท่าที่จ้าเป็น
การดูแลการได้รับวิตามินและเกลือแร่
จะมีการสะสมแคลเซียม ฟอสฟอรัส และวิตามินอี น้อย ร่วมถึงการดูดซึมวิตามินที่ละลายน้ำมีน้อย
การดูแลเพื่อส่งเสริมพัฒนาการของทารกแรกเกิด (Developmental care)
การพยาบาล
จัดสภาพแวดล้อมในหอผู้ป่วยให้มีการรบกวนแสงและเสียงน้อยทีสุด
ก่อน ขณะ หลัง ให้การพยาบาล ประเมินว่าทารกอยูในภาวะเครียด สงบ ผ่อนคลาย หรืออยากมีปฏิสัมพันธ์ ถ้าทารกเครียดให้ดูดจุกนมหลอก หรือรวบแชน ขา ทารกเข้าหากึ่งกลางลำตัว มืออยู่ใกล้ปาก (tucking)
การจับต้องทารก
จับทารกเท่าที่จำเป็น
ให้การพยาบาลที่นุ่มนวล
จัดกิจกรรมการพยาบาลต่างๆให้อยู่เวลาเดียวกัน (Cluster nursing care)
ถ้าทารกแสดงว่า อยากมีปฏิสัมพันธ์ พูดคุยด้วยเสียงเบา นุ่มนวล (soft voice) มองสบตา (eye contact)
การจัดท่า
ห่อตัวทารกให้แขนงอ มือสองข้างอยู่ใกล้ๆ ปาก (hand to mouth) เพื่อให้ทารกสามารถปลอบโยนตัวเองได้
ใช้ผ้าอ้อมหรือผ้าห่มผืนเล็กม้วนๆ วางรอบๆ กายของทารกเสมือนเป็นรังนก
ให้ทารกอยู่ในท่าแขน ขางอเข้าหากลางล้าตัว ขณะ อุ้ม เคลื่อนย้าย นอน
ส่งเสริมสัมพันธภาพบิดามารดา-ทารก
(bonding, attachment)
การพยาบาล
ส่งเสริม, กระตุ้นให้มารดามาเยี่ยมทารกให้เร็วที่สุด
ให้ข้อมูลเกี่ยวกับความเจ็บป่วย การรักษาพยาบาล กระตุ้นให้บิดามารดาอุ้มชู สัมผัสทารก ให้มีส่วนร่วมในการตัดสินใจ หรือดูแลทารกตามเหมาะสมเมื่อบิหาเข้าเยี่ยมทารก
ส่งเสริมการเลี้ยงทารกด้วยนมมารดา พยายามให้นมมมารดาที่เป็นนมที่ออกมาทีหลัง ( hind milk ) กรณีให้นมทางสายยางให้ใช้สายยางเล๋กเพื่อลดการสูญเสียไขมันไปเกาะติด และและตั้งปลายกระบอก syringe ชี้ขึ้นให้ไขมันที่แยกชั้นและลอยอยู่ส่วนบนเข้าสู่ทารกก่อน
เปิดโอกาสให้บิดามารดาซักถาม ระบายความรู้สึก
การพยาบาลทารกครบกำหนดที่มีปัญหา
ภาวะตัวเหลืองในทารกแรกเกิด (Hyperbilirubinemia)
เกิดจากบิลลิรูบิน (bilirubin) ในเลือดสูงกว่าปกติ
แบ่งออกเป็น 2 ชนิด
ภาวะตัวเหลืองจากสรีรภาวะ
(Physiological jaundice)
ทารกมีการสร้างบิลิรูบินมากกว่าผู้ใหญ่ จากการที่เม็ดเลือดแดงอายุสั้นกว่า และการไม่สมบูรณ์ของตับทำให้การขับบิลิรูบินออกไม่ดี
พบในช่วง 2-4 หลังคลอดและหายเอง 1-2 Wk
ภาวะตัวเหลืองจากพยาธิภาวะ
( Pathological jaundice)
บิลิรูบินในเลือดสูงและเหลืองเร็วใน 24 ชม. เกิดได้จากหลายสาเหตุ
ตับกำจัดบิลิรูบินได้น้อยลง
มีกาสร้างบิลิรูบินมากกว่าปกติ เช่น G6PD deficiency ABO incompatability,
มีการดูดซืมบิลิรูบินจากลำไส้มากขึ้น ทารกดูดนมได้น้อย ลำไส้อุดตัน
สาเหตุ
มีการกำจัดบิลิรูบินได้น้อยลง จากท่อน้ำดีอุดตัน
มีการสร้างบิลิรูบินเพิ่มมากขึ้น ร่วมกับการกำจัดได้น้อยลง
มีการดูดซึมของบิลิรูบินจากลำไส้มากขึ้น เช่นลำไส้อุดตัน
มีการดูดซึมของบิลิรูบินจากลำไส้มากขึ้นจากการเลี้ยงลูกด้วยนมแม่
Breastfeeding jaundice
เกิดจากการดูดซึมกลับของบิลิรูบินจากการได้รับน้ำนมช้า ไม่เพียงพอ กำจัดขี้เทาช้า
Breastmilk jaundice syndrome
สาเหตุไม่แน่ชัด พบในทารกอายุ 4-7 วัน
การสร้างบิลิรูบินเพิ่มขึ้นกว่าปกติ จากการที่เม็ดเลือดแดงถูกทำลาย
เอนไซม์ในเม็ดเลือดแดงผิดปกติ
มีเลือดออกในร่างกาย เช่น cephalhematoma ecchymosis hemangioma
เม็ดเลือดแดงแตกง่ายกวาแกติเนื่องจากเยื่อหุ้มเซลล์ผิดปกติ
เม็ดเลือดแดงเกิน (polycythemia ) จากการที่ทารกในครรภ์ขาดออกซิเจนเรื้อรัง
จากหมู่เลือดของแม่ลูกไม่เข้ากัน พบบ่อย ABO compatability
โรคธาลัสซีเมีย
อันตรายจากบิลิรูบินสูง
ทำให้ทารกพิการสมองตั้งแตเกิด เนื่องจากเกิดkernicterus เข้าสู่เซลล์สมอง และทำให้สมองได้รับบาดเจ็บและมีการตาย
การวินิจฉัย
การตรวจร่างกาย
ซีด
เหลือง
ตับ ม้ามโต
จุดเลือดออก
การตรวจห้องปฏิบัติการ
Direct Coombs’test เพื่อดู blood group incompatibility
CBC เพื่อดูการติดเชื อ
หมู่เลือด ABO Rh
peripheral blood smear เพื่อดูลักษณะของเม็ดเลือดแดง ที่ผิดปกติและดูการติดเชื้อ
Reticulocyte count เพื่อสนับสนุนว่ามีการแตกของเม็ดเลือดแดง
G-6-PD เพื่อดูภาวะพร่องเอนไซด์
ระดับบิลิรูบิน direct bilirubin indirect bilirubin
ประวัติ มีบุคคลในครอบครัวมีเม็ดเลือดแดงแตกง่ายหรือไม่ มารดามีโรคประจำตัวการได้รับยาการติดเชื้อระหว่างตั้งครรภ์หรือไม่ คะแนน apgar ของททารก
การรักษา
การส่องไฟ (Phototherapy)
ภาวะแทรกซ้อน
Retinal damage ถ้าไม่ปิดตาจะทำให้ตาบอดได้
Bronze baby /tanning ทารกอาจจะมีสีผิวคลำขึ้น
Diarrhea ทารกอาจถ่ายเหลวจากการที่แสงที่ใช้ในการรักษา
Disturb of mother-infant interaction อาจทำให้มารดาอุ้ม หรือสัมผัสทารกน้อยลง
Increased water loss / dehydration ทารกสูญเสียน้ำ
Thermodynamic unstable ทารกอาจมีอุณหภูมิร่างกายสูงหรือต่ำกว่าปกติ
non-specific erythrematous rash อาจมีผื่นขึ้น
Increases metabolic rate ทารกนน.ตัวลดลง
การพยาบาล
ดูแลให้ทารกนอนตรงกลางของแผงไฟ ห่างจากหลอดไฟ 35-50 ซม.
บันทึกและรายงานการเปลี่ยนแปลงของสัญญาณชีพ 2-4 ชม.
สังเกตและบันทึกลักษณะอุจจาระ ระหว่างการส่องไฟ ทารกอุจจาระบ่อยและมีเขียวปนเหลือง
สังเกตภาวะแทรกซ้อนจากการได้รับการส่องไฟ
ถอดเสื้อผ้าทารกออก นอนหงายหรือนอนคว่ำ เปลี่ยนท่าทุก 2-4 ชม. เพื่อให้ผิวสัมผัสแสง
ให้ได้รับการตรวจเลือดหาบิลิรูบินในเลือดอย่างน้อย 12 ชม.เพื่อติดตามความก้วหน้าของโรค
ปิดตาด้วยทารก (eyes patches ) ป้องกันการระคายเคืองของแสงต่อตา ทำความสะอาดตา ตรวจตาทุกวัน ควรเปิดตาทุก 4 ชม. และเปลี่ยนผ้าทุก 8-12 ชม.
ข้อบ่งชี้การรักษาทารกคลอดครบกำหนดสุขภาพดี
อายุ 25 - 48 ค่า MB =15
อายุ 49-72 ค่า MB =15
อายุ < 24 ค่า MB =12
อายุ > 72 ค่า MB =17
การเปลี่ยนถ่ายเลือด (exchange transfusion)
ข้อบ่งชี้การรักษาทารกคลอดครบกำหนดสุขภาพดี
อายุ 49-72 ค่า MB =25
อายุ > 72 ค่า MB =25
อายุ 25 - 48 ค่า MB =25
อายุ < 24 ค่า MB =20
การพยาบาล
ดูแลให้ร่างกายทารกอบอุ่น
ในขณะเปลี่ยนถ่ายเลือดต้องบันทึกปริมาณเลือดเข้า ออก ตรวจวัดสัญญาณชีพ
เตรียมอุปกรณ์ช่วยฟื้นคืนชีพให้พร้อม
สังเกตภาวะแทรกซ้อน
หัวใจวาย
Ca ต่ำ
น้ำตาลในเลือดต่ำ
ตัวเย็น
ติดเชื้อ
อธิบายให้บิดามารดาทราบ
ภายหลังการเปลี่ยนถ่ายเลือดตรวจวัดสัญญาณชีพ ทุก 15 นาที ทุก 30 นาที จนกระทั่งคงที่
ปัญหาน้ำตาลในเลือดต่ำ Hypoglycemia
อาการแสดง
อาการสั่น
ซีดหรือเขียว
มีสะดุ้งผวา
หยุดหายใจ
ตัวอ่อนปวกเปียก
อุณหภูมิต่ำ
ไม่ดูดนม
ซึม
สาเหตุ
สร้างกลูโคสได้จำกัดจากการที่ตับสะสม glycogen ไว้น้อย
มีภาวะเครียดทั้งขณะอยู่ในครรภ์ขณะคลอดหรือหลัง
คลอด เช่นอุณหภูมิต่ำ น้ำตาลในเลือดต่ำ
ไม่ได้รับกลูโคสจากมารดา
น้้ำตาลในเลือดต่ำกว่า 40 mg%
การรักษา
ทารกไม่มีอาการ
แรกเกิด - 4 ชม. ให้นมภายใน 1 ชม.แรกและติดตามระดับน้ำตาลในเลือด หลังจากให้นม 30 นาที
ถ้า25-40 มก/ดล.ให้นมหรือสายละลายกลูโคสทางหลอดเลือด
ถ้า <25 มก/ดล. ให้สารละลายกลูโคสทางหลอดเลือด
อายุ 4-24 ชม. ให้นมทุก 2-3 ชม. ติดตามระดับน้ำตาลในเลือดก่อนมื้อนมถ้าระดับน้ำตาลน้อยกว่า 35 มก/ดล. ให้นมและติดตามระดับน้ำตาล 1 ชม.
ถ้า < 35 มก/ดล. ให้สารละลายกลูโคสทางหลอดเลือด
ถ้า35-45 มก/ดล.ให้นมหรือสายละลายกลูโคสทางหลอดเลือด
ให้สารละลายกลูโคสทางหลอดเลือด(*10% D/W 2มก/กก.และ/หรือ glucose infusion rate (GIR) 5-8 มก/กก/นาที
การดูแล
กรณีที่มีนำตาลในเลือดต่ำ ตรวจติดตามทุก 30 นาที
ควบคุมอุณหภูมิห้องและดูแลให้ความอบอุ่นแก่ทารก
กรณีทารกเสี่ยงต่อน้ำตาลต่ำ จะต้องตรวจหาภายใน 1-2 ชม.หลังคลอด และภายใน 6-8 ชม ต้องติดตามทุก 1-2 ชม. รีบให้5,10 %D/W ทางปาก หรือ NG tube ใน 1-2 มื้อแรก และให้นม
สังเกตอาการเปลี่ยนแปลง
MAS
การถ่ายขี้เทาออกมาปนในน้ำคร่ำขณะทารกอยู่ในครรภ์
ลักษณะปกติทางพยาธิสรีรวิทยา
การเคลื่อนไหวของลำไส้ที่พัฒนาสมบูรณ์ของทารกในครรภ์ เช่น ทารกที่มีอายุครรภ์เกินกำหนด ทำให้เกิดการถ่ายขี้เทาปนในน้ำคร่ำ
ลักษณะผิดปกติทางพยาธิสภาพ
รกและทารกในครรภ์ที่ตอบสนองต่อความเครียดที่เกิด จากความผิดปกติ เช่นภาวะรกทำงานผิดปกติ(placental insufficiency) ภาวะน้ำคร่ำน้อย(oligohydramnios)
ภาวะตื่่นตัวของทารกแรกเกิด (Vigorous)
มีกำลังกล้ามเนื้อดี
อัตราการเต้นของหัวใจ > 100 ครั้ง/นาที
มีแรงหายใจด้วยตนเองได้ดี
หากทารกมีความผิดปกติอย่างใดอย่างหนึ่ง ได้รับการประเมินว่าไม่ตื่นตัว (Non vigorous) เสี่ยงต่อการสูดสำลักขี้เทา
ความสัมพันธ์ของการเกิดภาวะสูดสำลักขี้เทา
การดูแลที่จำเป็นสำหรับทารก
ดูแลภาวะน้ำหนักตัวแรกเกิดลด
ประเมินการขับถ่ายอุจจาระและปัสสาวะ
การช่วยการดูแลทางเดินหายใจและการรักษาระบบทางเดินหายใจอย่างเหมาะสม
ประเมินการแหวะนมและการอาเจียน
เฝ้าระวังภาวะแทรกซ้อน เช่น ภาวะตัวเหลือง
การติดตามภาวะความผิดปกติที่อาจเกิดขึ้นทั้งระยะสั้นและระยะยาว
การควบคุมอุณหภูมิอย่างเหมาะสม
การดูแลทางโภชนาการ
การควบคุมและการป้องกันการติดเชื้อ
การพยาบาล
เป้าหมายทารกได้รับ O2 เพียงพอ เฝ้าระวังการติดเชื้อ
รบกวรทารกให้น้อยที่สุด
วัด BPทุก 2-4 ชม. เฝ้าระวังความดันต่ำจาก PPHN
สังเกตการติดเชื้อ
ดูแลตามอาการ
ดูแลให้ได้รับ O2 ติดตามอาการขาดO2 ได้แก่ หายใจเร็ว อกบุ๋ม ปีกจมูกบาน ใช้กล้ามเนื้อหายใจมากขึ้น เขียว
ความรุนแรง
รุนแรงปานกลาง
อาการหายใจรุนแรงมากขึ้น มีการดึงรั้งช่องซี่โครง และรุนแรงสูงสุดอายุ 24 ชม.
รุนแรงมาก
ระบบหายใจล้มเหลวทันที หรือภายใน 2-3 ชม.หลังเกิด
รุนแรงน้อย
อาการหายใจเร็วระยะสั้น เพียง 24-72 ชม. ทำให้แรงดันลดลง และมีความเป็นกรด -ด่างปกติ อาการมักหาย 24-72 ชม.
นางสาว ปิยวรรณ แสวงวงษ์ เลขที่ 71 36/1 612001072
อ้างอิง : อาจารย์ วิภารัตน์ ยมดิษฐ์.(2563).การพยาบาลทารกที่มีภาวะเสี่ยง.สืบค้นวันที่ 29 มิถุนายน 2563.จาก
https://drive.google.com/file/d/1G2uTMCQzNmJrRr0EbDd6Hl-dqw8nb45p/view