Please enable JavaScript.
Coggle requires JavaScript to display documents.
การพยาบาลทารกที่มีภาวะเสี่ยง, นางสาวรติมา มณีคำ เลขที่ 17 รุ่น 36/2…
การพยาบาลทารกที่มีภาวะเสี่ยง
ประเภทของทารกแรกเกิด
จำแนกตามน้ำหนัก
Low birth weight infant
Very low birth weight คือ <1500 กรัม
Extremely low birth weight คือ < 1000กรัม
น้ำหนักแรกเกิด< 2,500 กรัม
Normal birth weight infant
60% ของทารกที่เสียชีวิตในระยะ 28 วันแรก (Neonatal period)
เป็นทารกที่มีน้ำหนัก< 2,500 กรัม ซึ่งนับว่าเป็นกลุ่มที่มีความเสี่ยงสูง
น้ำหนักแรกเกิด 2,500 กรัม ถึงประมาณ 3,800 – 4,000 กรัม
จำแนกตามอายุครรภ์
ทารกแรกเกิดครบกำหนด (Term or mature infant) ทารกแรกเกิดที่มีอายุครรภ์ > 37- 41 wks
ทารกแรกเกิดหลังกำหนด (Posterm infant) ทารกแรกเกิดที่มีอายุครรภ์ > 41 wks
ทารกเกิดก่อนกำหนด (Preterm infant) ทารกแรกเกิดที่มีอายุครรภ์ < 37 wks
ทารกคลอดก่อนกำหนดที่มีปัญหา
สาเหตุ
ตั้งครรภ์แฝด มารดาติดยาเสพติด
เศรษฐานะไม่ดี
มารดาป่วยเป็นโรคหัวใจ เบาหวาน ไต ติดเชื้อ
อายุน้อยกว่า 16 ปี หรือมากกว่า 35 ปี
มารดามีภาวะแทรกซ้อน เช่น ความดันโลหิตสูง รกลอกตัวก่อนกำหนด แท้งคุกคามในไตรมาสแรก มีเลือดออกไตรมาสที่ 2 หรือ 3 การติดเชื้อในครรภ์ เช่น หัดเยอรมัน
ปัญหาเกี่ยวกับการควบคุมอุณหภูมิ
Hypothermia
อาการและอาการแสดง
หยุดหายใจ
หายใจลำบาก
เขียวคล้ำ
ปลายมือ ปลายเท้าเย็น
ใบหน้าแดงผิวหนังเย็น
ภาวะแทรกซ้อน
น้ำตาลในเลือดต่ำ ภาวะเลือดเป็นกรด ความต้องการออกซิเจนเพิ่มขึ้น น้ำหนักไม่ขึ้น ท้องอืด เลือดออกในโพรงสมอง เลือดออกในปอด ไตวาย DIC และ PPHN
การวินิจฉัย
อุณหภูมิกายแกนกลางของทารก < 36.5°C (วัดทางทวารหนัก)
การวัดอุณหภูมิทารก
ทางทวารหนัก
ทารกเกิดก่อนกำหนด วัดนาน 3 นาที ลึก 2.5 ซม.
ทารกครบกำหนด วัดนาน 3 นาที ลึก 3.0 ซม.
ทางรักแร้
ทารกเกิดก่อนกำหนด วัดนาน 5 นาที
ทารกครบกำหนด วัดนาน 8 นาที
การดูแล
วัดอุณภูมิเด็ก 36.8-37.2°C
ใช้ warmer, incubator หรือผ้าห่มห่อตัว
จัดให้อยู่ในที่อุณภูมิเหมาะสม (NTE) 32 - 34°C
หลีกเลี่ยงอยู่ใกล้แอร์ พัดลม ระวัง “Cold stress”
Incubator
การพยาบาลทารกที่ได้รับการรักษาในตู้อบ
ป้องกันการสูญเสียความร้อนของร่างกายทารก 4 ทาง
วัดอุณหภูมิร่างกายทุก 4 ชม.และปรับให้เหมาะสมกับสภาพของทารก
ไม่เปิดตู้อบโดยไม่จำเป็น ให้การพยาบาลโดยการสอดมือเข้าทางหน้าต่างตู้อบ
เช็ดทำความสะอาดตู้ทุกวัน
การควบคุมอุณหภูมิทารกที่อยู่ใน Incubator
กรณีทารกอยู่ในตู้อบปรับอุณหภูมิด้วยมือ หรือ ปรับอุณหภูมิอัตโนมัติ
ปรับอุณหภูมิตู้อบเริ่มที่36°C
ปรับอุณหภูมิตู้อบเพิ่มขึ้นครั้งละ 0.2°C ทุก 15 – 30 นาที (max 38°C)
(กรณีไม่ได้ใช้ตู้อบผนัง2 ชั้น) สวมหมวกไหม พรม หรือหมวกที่หนา 2 ชั้น พันด้วย plastic wrap
ถ้าวัดอุณหภูมิกายได้36.8°C -37.2°C เป็นเวลา2ครั้งติดกันให้ปรับอุณหภูมิตู้อบตาม
Neutral thermal environment (NTE)แล้วติดตามอุณหภูมิกายต่อทุก 15 -30 นาทีอีก 2 ครั้งและต่อไปทุก 4 ชม.
ควรใส่ปรอทสำหรับวัดอุณหภูมิตู้อบ
เป้าหมายให้อุณหภูมิกายทารกอยู่ในเกณฑ์ปกติคือ 37°C (+/-0.2°C)
กรณีทารกอยู่ในตู้อบปรับอุณหภูมิอัตโนมัติ Skin Servocontrol mode
ปรับอุณหภูมิตู้อบเริ่มที่36.5°C
ปรับอุณหภูมิตู้อบเพิ่มขึ้นครั้งละ 0.1°C ทุก 15 – 30 นาที (max 38°C)
ติด Skin probe บริเวณหน้าท้อง โดยหลีกเลี่ยงบริเวณตับและ bony prominence
ถ้าวัดอุณหภูมิกายได้36.8°C -37.2°C เป็นเวลา2ครั้งติดกัน ให้ปรับอุณหภูมิตู้อบตาม
Neutral thermal environment (NTE) แล้วติดตามอุณหภูมิกายต่อทุก 15 -30 นาทีอีก2 ครั้งและต่อไปทุก4 ชม.
ปัญหาทางระบบทางเดินหายใจและพิษออกซิเจน
Perinatal asphyxia
Mild asphyxia
แอพการ์ 5 – 7
Moderate asphyxia
แอพการ์ 3 – 4
No asphyxia
แอพการ์ 8 –10
Severe asphyxia
แอพการ์0-2
Respiratory Distress Syndrome (RDS)
อาการและอาการแสดง
ภาพถ่ายรังสีปอด มีลักษณะ ground glass appearance
การตรวจทางห้องปฏิบัติการพบว่ามีภาวะเลือดเป็นกรด
อาการเขียว (Cyanosis)
อาจมีอันตรายจากการหายใจล้มเหลวได้ภายใน 24 ชั่วโมงแรกเกิด
หายใจลำบาก(Dyspnea) หายใจเร็วกว่า 60 ครั้ง/ นาที ปีกจมูกบาน
หายใจมีการดึงรั้งของกล้ามเนื้อทรวงอก (retraction) ,หายใจมีเสียง Grunting
การป้องกัน
มารดาที่มีความเสี่ยงจะคลอดก่อนกำหนดแต่ถุงน้ำคร่ำยังไม่แตก โดยเฉพาะอายุครรภ์
24-34 wks ควรได้antenatal corticosteroids อย่างน้อย 24 ชั่วโมงก่อนคลอดเพื่อกระตุ้น
ให้มีการสร้างสารลดแรงตึงผิว และปอดมีความสมบูรณ์มากขึ้น ที่นิยมใช้ในปัจจุบันมี 2 ชนิดคือ
Betamethazone 12 มิลลิกรัมทางกล้ามเนื้อทุก 24 ชั่วโมงจนครบ 2 ครั้ง
Dexamethazone 6 มิลลิกรัมทางกล้ามเนื้อทุก 12 ชั่วโมงจนครบ 4 ครั้ง
การป้องกันไม่ให้ทารกขาดออกซิเจนในระยะแรกเกิด ซึ่งจะทำให้เลือดเป็นกรด
ขัดขวางการทำงานของการสร้างสารลดแรงตึงผิว
คือ
ภาวะหายใจลำบากเนื่องจากการขาดสารลดแรงตึงผิว (surfactant) ของถุงลม
การรักษา
ป้องกันไม่ให้เกิดภาวะแทรกซ้อนจากการได้รับออกซิเจน โดยการปรับลดความเข้มข้นและอัตราไหลของออกซิเจน
ภาวะแทรกซ้อนจากการได้รับออกซิเจน เช่น ภาวะปอดอุกกั้นเรื้อรัง (BPD) ภาวะจอประสาทตาพิการจากการเกิดก่อนกำหนด (ROP)
ให้สารลดแรงตึงผิวเพื่อทำให้ความยืดหยุ่นของปอดดีขึ้น ลดความรุนแรงของภาวะหายใจลำบาก
การให้ออกซิเจน ตามความต้องการของทารก เช่น การให้โดยใช้เครื่องช่วยหายใจ หรือ CPAP
รักษาแบบประคับประคองตามอาการ
รักษาระดับฮีโมโกลบินในเลือดและความเข้มข้นของเม็ดเลือดแดงให้อยู่ในเกณฑ์ปกติ
ให้ยาปฏิชีวนะในรายที่สงสัยว่ามีการติดเชื้อร่วมด้วย
รักษาสมดุลน้ำ อิเลคโตรไลท์สมดุลกรด ด่างในเลือด
ทารกบางรายอาจจำเป็นต้องปิด PDA ด้วย indomethacin หรือ ibuprofen
ให้ได้รับสารน้ำอย่างเพียงพอ
apnea of prematurity (AOP)
หยุดหายใจนานกว่า 20 วินาที มี cyanosis
central apnea
ภาวะหยุดหายใจที่ไม่มีการเคลื่อนไหวของทรวงอกหรือกะบังลมและไม่มีอากาศไหลผ่านรูจมูกโดยมีสาเหตุจากศูนย์การหายใจที่บริเวณก้านสมองทำงานได้ไม่ดี
obstruction apnea
ภาวะหยุดหายใจที่มีการเคลื่อนไหวของทรวงอกหรือกะบังลม แต่ไม่มีอากาศไหลผ่านรูจมูกเกิดจากการงอหรือการเหยียดลำคอเกิน ทำให้ช่องภายในหลอดคอ ไม่เปิดกว้าง เกืดการอุดกั้นทางเดินหายใจ
สาเหตุ
Impaired oxygenation
Gastroesophageal reflux
Metabolic disorder
Drug
Infection
CNS problems
IVH
seizures
Prematurity
การดูแลระบบทางเดินหายใจ
suction เมื่อจำเป็น
ระวัง การสำลัก
สังเกตอาการขาดออกซิเจน หายใจเร็ว เขียว ปีกจมูกบาน อกบุ๋ม (chest wall retraction) , ABG
ให้การพยาบาลทารกขณะใช้เครื่องช่วยหายใจ
จัดท่านอนที่เหมาะสม ศีรษะสูง เงยคอเล็กน้อย
Retinopathy of Prematurity Retinopathy(ROP)
เป็นความผิดปกติในเด็กทารกที่มีน้ำหนักนอยโดยมีลักษณะสำคัญคือ การงอกผิดปกติของเส้นเลือด (neovascularization)
บริเวณรอยต่อระหว่างจอประสาทตาที่มีเลือดไปเลี้ยงและจอประสาทตา ที่ขาดเลือด
ระยะเวลาการตรวจหาROP
ถ้าพบว่ามีการดำเนินของโรคอยู่ตรวจซ้ำทุกอาทิตย์หรือตามแผนการติดตามประเมินของแพทย์
หลังจากทารกกลับบ้านแล้วถ้าไม่มีการด้าเนินของโรค นัดมาตรวจซ้ำ
ถ้าไม่พบการด้าเนินของโรค ตรวจซ้ำทุก 4 สัปดาห์
ถ้าพบ ROP ควรนัดมาตรวจซ้ำทุก ๆ 1 – 2 สัปดาห์
ตรวจครั้งแรกเมื่อทารกอายุ 4 – 6 สัปดาห์ หรือเมื่อทารกอายุครรภ์รวมอายุหลังเกิด 32 สัปดาห์
การวินิจฉัย
Zone II จอประสาทตาจากขอบนอกของ Zone Iจนถึง nasal ora serrata
Zone III จอประสาทตาจากขอบนอกของ Zone IIจนถึง temporal ora serrata
ตำแหน่ง (Zone) มี 3 zone Zone I ระยะวงกลมซึ่งมีรัศมีเป็นสองเท่าของระยะทางระหว่างขั้วประสาทตา
(optic disc) และศูนย์กลาง จอประสาทตา (macula)โดยมีจุดศูนย์กลางอยู่ที่ขั้วประสาทตา
ความรุนแรง 5 ระยะ
Stage 3 Ridge with extraretinal fibrovascular proliferation
Stage 4 Subtotal retinal detachment: (a) extrafoveal detachment (b) foveal detachment
Stage 2 Ridge between vascularized and avascular retina
Stage 5 Total retinal detachment
stage1 Demarcation line between vascularized and avascular retina
การป้องกันการเกิด ROP
ดูแลให้ทารกได้รับยาวิตามินอีตามแผนการรักษา
ดูแลให้ทารกมีภาวะ ROP รุนแรงและอยู่ในเกณฑ์บ่งชี ให้ได้รับการรักษาโดย ใช้แสงเลเซอร์
ในทารกที่ได้รับออกซิเจน ควรใช้ pulse oximeter ติดตามO2 saturationตลอดเวลา
ดูแลให้ทารกรับออกซิเจนเท่าที่จำเป็น
ปัญหาการติดเชื้อ
Sepsis
NEC (Necrotizing Enterocolitis)
การได้รับอาหารไม่เหมาะสม เร็วเกินไป
ลำไส้ขาดเลือดมาเลี้ยง
เป็นผลมาจากภาวะพร่องออกซิเจน
การย่อยและการดูดซึมไม่ดี
เป็นปัญหาระบบทางเดินอาหาร
การพยาบาล
แยกจากเด็กติดเชื้อ / แยกผู้ดูแล
ดูแลให้ยาปฏิชีวนะตามแผนการรักษา
ห้ามวัดปรอททางทวารหนัก
ให้การพยาบาลโดยยึดหลัก aseptic technique
NPO
เฝ้าระวังสังเกตภาวะติดเชื้อ เฝ้าระวังภาวะล้าไส้ทะลุ
ปัญหาระบบหัวใจ , เลือด
Neonatal Jaundice
หรือ Hyperbilirubinemia
Anemia
PDA (Patent Ductus Ateriosus)
รักษา
ใช้ยา Indomethacin ขนาด 0.1-0.2 มก./กก.ทุก 8 ชม. X 3 ครั้ง
ข้อห้ามใช้
Plt. < 60,000 /mm3
urine < 0.5 cc/Kg/hr นานกว่า 8 hr
BUN > 30 mg/dl , Cr > 1.8 mg/dl
มีภาวะ NEC
โดยใช้ยา ibuprofen
สามารถปิดได้ร้อยละ 70
ได้ผลดีในทารกน้ำหนักตัว 500-1500 กรัม อายุครรภ์น้อยกว่า 32 wks และอายุไม่เกิน 10 วัน
ให้ทุก 12-24 ชั่วโมง จำนวน 3-4 ครั ง
ภาวะแทรกซ้อน NEC ไตวาย ไม่ให้ยาในทารกที่มี มากกว่า serum creatinine 1.6มิลลิกรัม/เดซิลิตรและ BUNมากกว่า20 มิลลิกรัม/เดซิลิตร
เพื่อช่วยยับยั้งการสร้าง prostaglandin ซึ่งจะทำให้ PDA ปิด
ปัญหาเลือดออกในช่องสมอง
IVH (Intraventricular Hemorrhage)
Hydrocephalus
ปัญหาทางโภชนาการและการดูดกลืน
NEC(Necrotizing Enterocolitis)
GER(Gastroesophageal Reflux)
Hypoglycemia
การพยาบาล
IVF ให้ได้ตามแผนการรักษา
ระวังภาวะ NEC: observe อาการท้องอืด content ที่เหลือ
gavage feeding (OG tube) ในเด็กเหนื่อยง่าย ดูดกลืนไม่ดี
ประเมินการเจริญเติบโตชั่งน้ำหนักทุกวัน (เพิ่มวันละ 15-30กรัม)
ให้อาหารอย่างเหมาะสมกับสภาพของทารก
แนวทางการให้อาหาร
นน.ตัว 1500-2000
มื้อต่อๆไป นม 5 cc/kg ทุก3 hrแล้วค่อยๆเพิ่ม
วิธีให้ OG tube,ขวด
มื้อแรก Sterile water 0.5-1 cc/kg
นน.ตัว 2000-2500
มื้อต่อๆไป นม 5 cc/kg ทุก3 hrแล้วค่อยๆเพิ่ม
วิธีให้ ดูดจากขวด
มื้อแรก Sterile water 0.5-1 cc/kg
นน.ตัว 1200-1500
มื้อต่อๆไปนม 5 cc/kg ทุก2 hr เพิ่ม 1 cc ทุก 8 hr จนได้ 20 cc จึงเปลี่ยนทุก 3 hr
วิธีให้ OG tube
มื้อแรก Sterile water 0.5-1 cc/kg
นน.ตัว> 2500
มื้อต่อๆไป นม 5 cc/kg ทุก3 hrแล้วค่อยๆเพิ่ม
วิธีให้ ดูดจากขวด
มื้อแรก Sterile water 0.5-1 cc/kg
นน.ตัว < 1200
มื้อต่อๆไป นม 0.5-1 cc/hr เพิ่มจนถึง 10 cc/hr จึงให้ทุก 2 hr
วิธีให้ OG tube
มื้อแรก Sterile water 0.5-1 cc/hr
ปัญหาพัฒนาการล้าช้า
ส่งเสริมสายสัมพัธ์พ่อแม่ลูก
Eye to eye contact
Skin to skin contact
การพยาบาลทารกคลอดก่อนกำหนด
การป้องกันการเกิดเลือดออกและโลหิตจาง
ขณะดูดเสมหะหรือขณะใส่สายยางเข้าไปในทางเดินอาหาร ควรจะใส่อย่างระมัดระวัง นุ่มนวล
ติดตามและรายงานผล CBC ดูแลการได้รับเลือดในรายที่มี platelet หรือ Hematocrit ต่ำ
ดูแลการได้รับ Vit. E และ FeSO4 ทางปากตามแผนการรักษา
สังเกตและรายงานอาการที่แสดงว่ามีเลือดออกในอวัยวะต่าง ๆ เช่น gastric content มีเลือดปนมีจุดเลือดบริเวณผิวหนัง อุจจาระมีเลือดปน มีอาการซึม ชัก ในรายที่เลือดออกในสมอง (IVH) เป็นต้น
หลีกเลี่ยงการฉีดยาเข้ากล้ามเนื้อ ควรจะฉีดเข้าทางหลอดเลือดดำ ถ้าจ้าเป็นต้องฉีดเข้ากล้ามเนื้อควรใช้เข็มที่คมหลังฉีดยาหรือ off IV.fluid ควรกดบริเวณที่แทงเข็มไว้นานๆ
ดูแลให้ทารกได้รับธาตุเหล็กตามแผนการรักษา
ดูแลให้ทารกได้รับการฉีด Vit K1 เข้ากล้ามเนื้อตามแผนการรักษา
การป้องกันการเกิดน้ำตาลในเลือดต่ำ
แก้ไขและป้องกันไม่ให้เกิดสาเหตุส่งเสริมให้มีภาวะน้ำตาลในเลือดต่ำ เช่น ภาวะที่มีอุณหภูมิร่างกายต่ำภาวะหายใจลำบาก
ติดตามผล dextrostix หรือ blood sugar และประเมินอาการทางคลินิกของการมีภาวะน ้าตาลในเลือดต่ำ เช่น มีสั่นระรัวของมือและเท้า (Prolonged tremor) ซึม กลั้นหายใจ เขียว ชักเกร็ง
ดูแลให้ทารกได้รับน้ำและนมทางปาก และ/หรือสารน้ำ สารอาหารทางหลอดเลือดดำ ตามแผนการรักษา
การป้องกันการติดเชื้อ
อุปกรณ์ที่ใช้กับทารกต้องใช้เฉพาะคน
ดูแลความสะอาดทั่วไปของร่างกายและสิ่งแวดล้อม
เครื่องมือและสิ่งของที่ใช้กับทารกต้องสะอาดหรือผ่านการทำลายเชื้อโรค
ในรายที่มีปัจจัยเสี่ยงที่จะทำให้เกิดการติดเชื้อ เช่น ได้รับการช่วยเหลือฟื้นคืนชีพ(CPR) เป็นเวลานาน มารดามีถุงน้ำคร่ำแตกก่อนกำหนด คลอดในสถานที่ไม่สะอาด เป็นต้น
ช่วยแพทย์ทำ Septic work up และติดตามผล รวมทั้งสังเกตอาการของการติดเชื้อและดูแลให้ได้รับยาATBตามแผนการรักษา
ล้างมือให้สะอาดด้วยน้ำยาฆ่าเชื้อโรคก่อนและหลังให้การพยาบาลทุกครั้ง
การดูแลด้านการหายใจให้ได้รับออกซิเจนอย่างเพียงพอ
ดูแลให้ได้รับยา Theophylline ตามแผนการรักษาเพื่อลดอัตราการเกิดภาวะApnea
ดูแลให้ได้รับออกซิเจตามแผนการรักษา
ขณะมีการกลั้นหายใจควรกระตุ้นโดยการเขี่ยหรือเขย่าที่ใบหน้าหรือลำตัว ถ้ากลั้นหายใจบ่อยๆ รายงานให้แพทย์ทราบ
ดูแลให้ความอบอุ่นแก่ทารกป้องกันการเกิด cold stress
ดูแลทางเดินหายใจให้โล่ง ดูดเสมหะ (ถ้ามี)จัดท่านอนให้คอตรงไม่ก้มหรือเงยเกินไป
ให้ทารกได้พัก หลีกเลี่ยงการจับต้องทารกเกินความจำเป็น
ประเมินการหายใจ อัตรา การใช้แรง retractionสีผิว ปีกจมูกและการกลั้นหายใจ บ่อยครั้งตามอาการของทารก
การควบคุมอุณหภูมิของร่างกายให้อยู่ในระดับปกติ(36.8 - 37.2°C )
ป้องกันการสูญเสียความร้อนออกจากร่างกายทั้ง4ทาง การนำ การพา การแผ่ การระเหย
ประเมินอุณภูมิร่างกายตามอาการของทารก พร้อมทั้งสังเกตอาการของการมีอุณภูมิร่างกายต่ำหรือสูงกว่าปกติ
เช่น เขียวปลายมือปลายเท้า เมื่อทารกมีภาวะ Hypothermiaหรือ สีผิวแดงร้อน หายใจเร็วเมื่อทารกมีภาวะ Hyperthermia
จัดให้อยู่ในสิ่งแวดล้อมที่มีอุณหภูมิที่ทำให้ทารกใช้ออกซิเจนและสารอาหารน้อยที่สุดโดยที่อุณหภูมิไม่เปลี่ยนแปลง เช่น ให้อยู่ในตู้อบ การใช้เครื่องให้รังสีความอบอุ่น
การคงไว้ซึ่งความสมดุลของน้ำ กรด-ด่าง และอิเลคโทรลัยต์
จดบันทึก I/O อย่างละเอียดและถูกต้อง ควรบันทึกปัสสาวะเป็นซีซี. มากกว่านับจำนวนครั้งในทารกที่ต้องการติดตามอย่างใกล้ชิด
ติดตามผล blood gas BUN electrolyte urine specific gravity
ดูแลการได้รับสารน้ำและอิเลคโทรลัยต์ให้เพียงพอตามแผนการรักษา
สังเกตอาการและอาการแสดงของการมีภาวะไม่สมดุลย์ของน้ำ กรด-ด่าง และอิเลคโทรลัยต์
การป้องกันการเกิดการแตกทำลายของผิวหนัง
ระมัดระวังการรั่วของสารน้ำออกจากหลอดเลือดในรายที่ได้รับสารน้ำ, สารอาหารทางหลอดเลือดดำ
การติด probe หรือ electrode ต่างๆ ไม่ควรติดแน่นเกินไปและเปลี่ยนตำแหน่งการติดรวมทั้งเปลี่ยนท่านอนบ่อย ๆ ตามความเหมาะสมและอาการของทารก
การแกะพลาสเตอร์ หรือ เทปออกจากผิวหนัง จะต้องใช้ความระมัดระวังเป็นอย่างมากและสังเกต อาการแพ้หรือการแตกทำลายของผิวหนังจากการใช้พลาสเตอร์
ระมัดระวังการใช้สารละลาย สารเคมี กับผิวหนังทารก เช่น น้ำยาฆ่าเชื้อทางผิวหนัง
หลีกเลี่ยงการใช้พลาสเตอร์กับทารกเกินความจำเป็นถ้าจำเป็นพลาสเตอร์ที่ใช้กับทารกเหล่านี ควรใช้แบบที่ไม่ติดแน่นจนเกินไป
การดูแลเพื่อส่งเสริมพัฒนาการของทารกแรกเกิด
จัดสภาพแวดล้อมในหอผู้ป่วยให้มีการกระตุ้นทางแสงและเสียงน้อยที่สุด
ก่อน ขณะ และหลังให้การพยาบาลควรประเมิน สัญญาณของทารกว่าทารกอยู่ในภาวะเครียดสงบและผ่อนคลาย
หรืออยากมีปฏิสัมพันธ์ และตอบสนองตามสื่อสัญญาณที่ประเมินได้
การจับต้องทารก จับต้องทารกเท่าที่จำเป็น, ให้การพยาบาลด้วยสัมผัสที่นุ่มนวล
ถ้าทารกแสดงสื่อสัญญาณว่าอยากมีปฏิสัมพันธ์ พูดคุยด้วยเสียงเบา นุ่มนวล มองสบตา
การจัดท่า พยายามให้ทารกอยู่ในท่าแขน ขางอเข้าหากลางลำตัว
ส่งเสริมสัมพันธภาพบิดามารดา-ทารก
เมื่อบิดามารดาเข้าเยี่ยมทารก ให้ข้อมูลเกี่ยวกับความเจ็บป่วย การรักษาพยาบาลที่ทารกได้รับในขอบเขตความรับผิดชอบของพยาบาลที่จะทำได้ กระตุ้นให้บิดามารดาอุ้มชูหรือสัมผัสทารกไม่บังคับหรือตำหนิถ้ามารดายังไม่พร้อมที่จะท้านอกจากนี ให้บิดามารดมีส่วนร่วมในการตัดสินใจหรือดูแลทารกตามความเหมาะสม
เปิดโอกาสให้บิดามารดาซักถาม ระบายความรู้สึก
ส่งเสริม, กระตุ้นให้มารดามาเยี่ยมทารกให้เร็วที่สุด (ถ้ามารดาไม่มีข้อจ้ากัด) โดยการประสานงานหรือร่วมมือกับพยาบาลแผนกมารดาหลังคลอด
ส่งเสริมการเลี่ยงทารกด้วยนมมารดา เพราะนมมารดาทารกเกิดก่อนกำหนดเหมาะสมกับทารกเกิดก่อนกำหนดมากกว่านมมารดาปกติเพราะมีโปรตีนและเกลือแร่สูงกว่า
ทารกคลอดครบกำหนดที่มีปัญหา
Hyperbilirubinemia ภาวะตัวเหลือง
ถ้าระดับบิลิรูบินสูงมากอาจจะท้าให้เกิดภาวะ Kernicterrus เข้าสู่เซลล์สมอง และทำให้สมองได้รับ
บาดเจ็บและมีการตายของเซลล์ประสาท ทำให้ทารกมีความพิการของสมองเกิดขึ้นอย่างถาวร
ชนิด
ภาวะตัวเหลืองจากสรีรภาวะ (Physiological jaundice)
มีการสร้างบิลิรูบินมากกว่าผู้ใหญ่ เนื่องจากเม็ดเลือดแดงอายุสั้นกว่าความไม่สมบูรณ์ในการทำงานของตับจึงทำให้กระบวนการในการขับบิริลูบินออกยังทำได้ช้า
พบในช่วงวันที่ 2 – 4 หลังคลอด หายไปเองใน 1 – 2 สัปดาห์
ภาวะตัวเหลืองจากพยาธิภาวะ
( Pathological jaundice)
เป็นภาวะที่ทารกมีบิลลิรูบินในเลือดสูงมาก
ผิดปกติ และเหลืองเร็ว ภายใน 24 ชั่วโมงแรกหลังเกิด
สาเหตุ
มีการดูดซึมของบิลิรูบินจากลำไส้เพิ่มขึ น เช่น ทารกดูดนมได้น้อย ภาวะลำไส้อุดตัน
ตับกำจัดบิลิรูบินได้น้อยลงเนื่องจากภาวะต่างๆ
มีการสร้างบิลิรูบินเพิ่มขึ นกว่าปกติ เช่น G6PD deficiency ABO incompatability,RH incompatability
cephallhematoma, polycythemia,thalassemia
เกิดจากบิลลิรูบิน (bilirubin) ในเลือดสูงกว่าปกติ
สาเหตุ
กำจัดบิลิรูบินได้น้อยลง จากท่อน้ำดีอุดตัน การขาดเอนไซด์บางชนิดแต่กำเนิด
สร้างบิลิรูบินมากขึ้น ร่วมกับการกำจัดได้น้อยลง ได้แก่ การติดเชื้อ
มีการดูดซึมของบิลิรูบินจากลำไส้มากขึ้น จากภาวะต่างๆ เช่น ภาวะลำไส้อุดตัน
มีการดูดซึมของบิลิรูบินจากลำไส้มากขึ้น
จากภาวะที่เกี่ยวข้องกับการเลี้ยงลูกด้วยนมแม่
Breastfeeding jaundice เกิดจากได้รับนมช้า ไม่เพียงพอ การกำจัดขี้เทาช้า ทำให้มีการดูดซึมกลับของบิลิรุบิน
Breastmilk jaundice syndrome พบในทารกอายุ 4-7 วัน สาเหตุที่ชัดเจนยังไม่ทราบแน่นอน
สร้างบิลลิรูบินมากกว่าปกติ
จากภาวะต่างๆที่มีการทำลายเม็ดเลือดแดง
มีความผิดปกติของเอนไซด์ในเม็ดเลือดแดง เช่น G6PD deficiency
มีเลือดออกในร่างกาย เช่น cephalhematoma ecchymosis hemangioma หรือมีเลือดออกในลำไส้
มีความผิดปกติเยื่อหุ้มเม็ดเลือดแดง ทำให้เม็ดเลือดแดงแตกง่ายกว่าปกติ เช่น congenitalspherocytosis
เม็ดเลือดแดงเกิน (polycythemia ) จากการที่ทารกในครรภ์ขาดออกซิเจนเรื้อรัง
มีการแตกทำลายของเม็ดเลือดแดงจากหมู่เลือดของแม่ลูกไม่เข้ากัน
ที่พบบ่อย ABO incompatability แม่มีเลือกลุ่ม Oลูกมีเลือดกลุ่ม Aหรือ B
โรคธาลัสซีเมีย
การวินิจฉัย
การตรวจร่างกาย ซีด เหลือง ตับ ม้ามโตหหรือไม่ มีจุดเลือดออก บริเวณใดหรือไม่
การตรวจทางห้องปฏิบัติการ
CBC เพื่อดูการติดเชื้อ
peripheral blood smear เพื่อดูลักษณะของเม็ดเลือดแดงที่ผิดปกติและดูการติดเชื้อ
Direct Coombs’test เพื่อดู blood group incompatibility
Reticulocyte count เพื่อสนับสนุนว่ามีการแตกของเม็ดเลือดแดง
หมู่เลือด ABO Rh
G-6-PD เพื่อดูภาวะพร่องเอนไซด์
ระดับบิลิรูบิน direct bilirubin indirect bilirubin
ซักประวัติ มีคนในครอบครัวมีโรคเม็ดเลือดแดงแตกง่ายหรือไม่ มารดามีโรคประจำตัวการได้รับยา
การติดเชื้อในระหว่างตั้งครรภ์หรือไม่ ประวัติการคลอดของทารก คะแนน apgar การได้รับบาดเจ็บในระยะคลอด
การรักษา
การส่องไฟ (phototherapy)
ภาวะแทรกซ้อน
Diarrhea ทารกอาจถ่ายเหลวจากการที่แสงที่ใช้ในการรักษา ทำให้มีการบาดเจ็บของเยื่อบุลำไส้ ทำให้มีการขาด enzyme lactase เป็นการชั่วคราว
Retinal damage ถ้าไม่ได้ปิดตาทารกให้มิดชิด อาจมีการบาดเจ็บเนื่องจากถูกแสงส่องนานทำให้ตาบอดได้
dehydration ทารกมีภาวะเสียน้ำมากจากการระเหยของน้ำ
Bronze baby หรือ tanning ทารกอาจจะมีสีผิวคล้ำขึ้นจากการที่ต้องถูกแสงอัลตราไวโอเลตเป็นเวลานาน
Increases metabolic rate พบว่าทารกอาจมีน้ำหนักตัวลดลง
Disturb of mother-infant interaction เนื่องจากต้องให้ทารกรักษาด้วยการส่องไฟอาจทำให้มารดามีโอกาสได้อุ้มและสัมผัสทารกน้อยลง
Thermodynamic unstable ทารกอาจมีอุณหภูมิร่างกายสูงหรือต่ำกว่าปกติ ประเมินสัญญาณชีพอย่างสม่ำเสมอทุก 4 ชั่วโมง
non-specific erythrematous rash อาจมีผื่นขึ้นตามตัวเป็นการชั่วคราว
การพยาบาล
บันทึกและรายงานการเปลี่ยนแปลงของสัญญาณชีพทุก 2-4 ชม. ถ้าพบว่าอุณหภูมิกายของทารกต่ำมาก ปลายมือปลายเท้าเย็นใช้เครื่องทำความอุ่นหรืออยู่ในตู้อบ
สังเกตลักษณะอุจจาระ ระหว่างการส่องไฟทารกอาจถ่ายอุจจาระบ่อยขึ้นอาจจะมีอาการถ่ายเหลวสีเขียวปนเหลืองจากบิลิรูบินและน้ำดี ให้บันทึกลักษณะและจำนวนอุจจาระอย่างละเอียดเพื่อประเมินภาวะสูญเสียน้ำและดูแลอย่างเหมาะสม
ดูแลให้ทารกได้นอนอยู่บริเวณตรงกลางของแผงหลอดไฟ ในระยะห่างจากหลอดไฟ ประมาณ 35-50 เซนติเมตร
ดูแลให้ทารกได้รับการตรวจเลือดหาระดับบิลิรูบินในเลือดอย่างน้อยทุก 12 ชม. เพื่อติดตามความก้าวหน้าของโรคอย่างต่อเนื่องและได้ผลชัดเจน จนกว่าบิลิรูบินจะลดลงเป็นปกติ
ถอดเสื้อผ้าทารกออกและจัดให้ทารกอยู่ในท่านอนหงาย หรือนอนคว่ำและเปลี่ยนท่านอนทุก 2-4ชม.เพื่อให้ผิวทุกส่วนได้สัมผัสแสง
สังเกตภาวะแทรกซ้อนจากการได้รับการส่องไฟรักษา ได้แก่ ภาวะขาดน้ำ ถ่ายเหลว ดูดนมไม่ดี มีผื่นที่ผิวหนัง หรือภาวะแทรกซ้อนที่ตา
ปิดตาทารกด้วยผ้าปิดตา เพื่อป้องกันการกระคายเคืองของแสงต่อตา เช็ดทำความสะอาดตาและตรวจตาของทารกทุกวัน เพราะอาจมีการระคายเคืองจากผ้าปิดตา ทำให้ตาอักเสบ ควรเปิดตาทุก 4 ชม.และเปลี่ยนผ้าปิดตาทุก 8-12 ชม.ระหว่างให้นมควรเปิดผ้าปิดตาเพื่อให้ทารกได้สบตากับมารดา เป็นการกระตุ้นความรักผูกพันกันระหว่างมารดากับทารก
การเปลี่ยนถ่ายเลือด (exchange transfusion)
การพยาบาล
ดูแลให้ร่างกายทารกอบอุ่น
ในขณะเปลี่ยนถ่ายเลือดต้องบันทึกปริมาณเลือดเข้า-ออก ตรวจวัดสัญญาณชีพ
เตรียมอุปกรณ์ช่วยฟื้นคืนชีพให้พร้อม
สังเกตภาวะแทรกซ้อน เช่น หัวใจวาย แคลเซียมในเลือดต่ำ น้ำตาลในเลือดต่ำ ตัวเย็น ติดเชื้อ
อธิบายให้พ่อแม่เด็กทราบ
ภายหลังการเปลี่ยนถ่ายเลือดตรวจวัดสัญญาณชีพ ทุก 15 นาที ทุก 30 นาที จนกระทั่งคงที่
Hypoglycemia
ปัญหาน้ำตาลในเลือดต่ำ
อาการแสดง- ซึม ไม่ดูดนม มีสะดุ้งผวา อาการสั่น ซีดหรือเขียว หยุดหายใจ
ตัวอ่อนปวกเปียก อุณหภูมิกายต่ำ ชักกระตุก
สาเหตุ
glycogen ที่ตับสะสมไว้น้อยจึงสร้างกลูโคสได้จำกัด รวมทั้งการสร้างกลูโคส (glucogenesis) เองที่ตับก็ท้าได้น้อย
มีภาวะเครียดทั้งขณะอยู่ในครรภ์ ขณะคลอดและหลังคลอด
เช่น การขาดออกซิเจนอุณหภูมิกายต่ำทำให้มีการใช้น้ำตาลมาก
ไม่ได้รับกลูโคสจากมารดา
คือ น้ำตาลในพลาสมาต่ำกว่า 40 mg%
การรักษา
ทารกครบกำหนดที่มีอาการ่วมกับระดับน้ำตาลน้อยกว่า 40 มก./ดล.ให้สารละลายกลูโคสทางหลอดเลือด
ทารกไม่มีอาการ
แรกเกิด-อายุ 4 ชั่วโมง ให้นมภายใน 1 ชั่วโมงแรก
ติดตามระดับน้ำตาลในเลือด 30 นาทีหลังให้นม
ถ้าน้อยกว่า 25 มก/ดล. ให้สารละลายกลูโคสทางหลอดเลือด
25-40 มก/ดล. ให้นมหรือสารละลายกลูโคสทางหลอดเลือด
อายุ 4-24 ชั่วโมง ให้นมทุก 2-3 ชั่วโมง ติดตามระดับน้ำตาลในเลือดก่อนมื้อนม
ถ้าระดับน้ำตาลน้อยกว่า 35 มก/ดล. ให้นมและติดตามระดับน้ำตาลในเลือด 1 ชั่วโมง
ถ้าน้อยกว่า 35 มก/ดล. ให้สารละลายกลูโคสทางหลอดเลือด
35-45 มก/ดล. ให้นมหรือสารละลายกลูโคสทางหลอดเลือด
10% D/W 2มก/กก.และ/หรือ glucose infusion rate (GIR) 5-8 มก/กก/นาที
โดยให้ระดับน้ำตาลในเลือด อยู่ในช่วง 40-50 มก./ดล.
การดูแล
กรณีที่มีน้ำตาลในเลือดต่ำ ตรวจติดตามทุก 30 นาที ในรายไม่แสดงอาการ ให้กินนมหรือสารละลายกลูโคส
ถ้ากินไม่ได้ให้สารละลายกลูโคสทางหลอดเลือดดำ
ควบคุมอุณหภูมิห้องและดูแลให้ความอบอุ่นแก่ทารก
กรณีทารกเสี่ยงต่อระดับน ้าตาลในเลือดต่ำ จะต้องตรวจหาระดับน้ำตาล ภายใน 1-2 ชม.หลังคลอด และติดตามทุก 1-2 ชม.ใน 6-8 ชม.แรกหรือจนระดับน้ำตาลจะปกติ รีบให้ 5,10 %D/W ทางปาก หรือ NG tube ใน 1-2 มื้อแรก แล้วให้นม
สังเกตอาการเปลี่ยนแปลง
MAS
ภาวะตื่นตัวของทารกเมื่อ แรกเกิดเรียกว่า vigorous ได้จากการประเมินทารกเกิดเมื่อ 10 ถึง 15 วินาทีหลังเกิด
อาการ
มีกำลังกล้ามเนื้อดี
อัตราการเต้นของหัวใจ>100 ครั้ง/นาที
มีแรงหายใจด้วยตนเองได้ดี
หากทารกแรกเกิดมีความผิดปกติอย่างใดอย่างหนึ่งในข้อที่ กล่าวมาทารกจะได้รับการประเมินว่าไม่ตื่นตัว เรียกว่า non vigorous
ทารกที่ไม่ตื่นตัวเมื่อแรกเกิดเสี่ยงต่อการ สูดส าลักขี เทา และมักต้องการการกู้ชีพโดยเฉพาะการ ช่วยหายใจด้วยแรงดันบวก
โดยปกติกลไกของร่างกายทารกในครรภ์จะป้องกันไม่ให้เกิดการถ่ายขี้เทาออกมาปนในน้ำคร่ำขณะที่ทารกยังอยู่ในครรภ์มารดา
การถ่ายขี้เทาออกมาปนใน น้ำคร่ำขณะที่ทารกอยู่ในครรภ์เกิดได้2ลักษณะคือ
การเคลื่อนตัวของลำไส้ที่พัฒนาสมบูรณ์แล้วของทารกในครรภ์
เช่น ทารกในครรภ์ที่มีอายุครรภ์เกินกำหนด ทำให้เกิดการถ่ายขี เทาออกมาปนในน้ำคร่ำ
รกและทารกในครรภ์ที่ตอบสนองต่อความเครียดที่เกิด จากความผิดปกตินั้น เช่น ภาวะรกทำงานผิดปกติ ภาวะน้ำคร่ำน้อย
ภาวะติดเชื้อในครรภ์ โรคในมารดาที่เกิดจากการตั้งครรภ์ เช่น เบาหวานขณะ ตั้งครรภ์ ความดันโลหิตสูงขณะตั้งครรภ์และทารกที่คลอดท่าผิดปกติ เช่น คลอดท่าก้น
ความรุนแรง 3 ระดับ
อาการรุนแรงปานกลาง อาการหายใจเร็วมีความรุนแรงมากขึ้น มีการดึงรั้งของช่องซี่โครง และมีความรุนแรงสูงสุดเมื่ออายุ 24ชั่วโมง
อาการรุนแรงมาก ทารกจะมีระบบหายใจล้มเหลวทันที หรือภายใน 2-3 ชั่วโมงหลังเกิด
อาการรุนแรงน้อย ทารกมีอาการหายใจเร็วระยะสั้นๆ เพียง24-72ชั่วโมง ทำให้แรงดันลดลง และมีค่าความเป็นกรด-ด่างปกติ อาการมักหายไปใน 24-72ชั่วโมง
การพยาบาล
เป้าหมาย เพื่อให้ทารกได้รับออกซิเจนเพียงพอ เฝ้าระวังการติดเชื้อ
รบกวนทารกให้น้อยที่สุด
สังเกตอาการติดเชื้อและดูแลตามอาการ
วัดความดันโลหิตทุก2- 4 ชั่วโมง เฝ้าระวังการเกิดความดันต่ าจาก PPHN
ดูแลให้ได้รับออกซิเจน ติดตามอาการแสดงของการขาดออกซิเจน
ได้แก่ หายใจเร็ว อกบุ๋ม ปีกจมูกบาน ใช้กล้ามเนื้อช่วยในการหายใจมากขึ้น เขียว
การดูแลที่จำเป็นสำหรับทารก
ประเมินการขับถ่ายอุจจาระและปัสสาวะ
ประเมินการแหวะนมและการอาเจียน
ดูแลภาวะน้ำหนักตัวแรกเกิดลด
เฝ้าระวังภาวะแทรกซ้อน เช่น ภาวะตัวเหลือง
การช่วยการดูแลทางเดินหายใจและการรักษาระบบทางเดินหายใจอย่างเหมาะสม
การดูแลทางโภชนาการ
การควบคุมอุณหภูมิอย่างเหมาะสม
การติดตามภาวะความผิดปกติที่อาจเกิดขึ้นทั้งระยะสั้นและระยะยาว
การควบคุมและการป้องกันการติดเชื้อ
นางสาวรติมา มณีคำ เลขที่ 17 รุ่น 36/2 รหัสนักศึกษา 612001097