Please enable JavaScript.
Coggle requires JavaScript to display documents.
ANC - Coggle Diagram
ANC
ข้อมูลผู้ป่วย
หญิงตังครรภ์ อายุ37 ปี G2P1001 GA 19+6 wks
LMP:12 พ.ย. 62 x 5 วัน
EDC: 18/8/63
ประวัติการเจ็บป่วย : ปฏิเสธ
ประวัติการเจ็บป่วยในครอบครัว : มาดาผู้ป่วยเป็นความดันโลหิตสูง
ประวัติการแพ้ยา : ปฏิเสธ
ระวัติการผ่าตัด : ปฏิเสธ
ประวัติการตังครรภ์ : G1 term คลอด NL เพศหญิง น้ำหนัก 3340 g ปัจจุบันทารกแข็งแรงดี
การตรวจร่างกาย
ศีรษะ ไม่พบก้อน ไม่มีรอยแผล
ตา เยื่อบุตาไม่ซีด
จมูก ไม่บวมแดงไม่มีการอักเสบ
ช่องปาก ไม่มีฟันผุ ไม่มีเหงือกบวมไม่มีเลือดออกตามไรฟัน
คอ ไม่พบต่อมไทรอยโต ต่อมน้ำเหลืองไม่โต
เต้านมปกติ ไม่มีบอดแบนบุ๋ม
แขนขาไม่บวม
การตรวจครรภ์ : ระดับยอดมดลูก อยู่ระดับสะดือ
Lap
Hb 12.5 g/dl
Hct 39.1 %
MCV 82.9 fL
Rh neg
VDRL neg
HIV neg
Problem list
มารดามีความเครียด ประเมินความเครียดได้ 10 คะแนน
การพยาบาล
ประเมินระดับความวิตกกังวล
แสดงความเป็นมิตร ปลอบโยนผู้ป่วยให้รู้สึกอบอุ่น คลายความกลัว และความ วิตกกังวล
ซักถามและเปิดโอกาสให้ผู้ป่วยได้เล่าถึงสาเหตุของความกลัว และความวิตกกังวล
สร้างสัมพันธภาพ และเปิดโอกาสให้ระบายความรู้สึก โดยพูดคุยด้วย น้ำเสียงงที่นุ่มนวล
อธิบายให้ทราบถึง ผลของโรคต่อการตั้งครรภ์ผลของการตั้งครรภ์ในมารดาอายุมาก
สังเกต พร้อมประเมินความสนใจ และการยอมรับของผู้ป่วยเพื่อให้ได้ทราบข้อมูล
ให้กำลังใจมารดาและญาติ โดยใช้คำพูดที่สุภาพ
ยกตัวอย่างให้ผู้ป่วยทราบว่าเคยมีหญิงตั้งครรภ์ที่อายุมาก สามารถตั้งครรภ์และคลอดได้บุตรสมบูรณ์แข็งแรง
ให้สามีและญาติมีส่วนร่วมในการดูแลผู้รับบริการ
มารดาชอบทานหวาน
การพยาบาล
ประเมินภาวะเสี่ยง และตรวจคัดครองระดับน้ำตาลในเลือด เพื่อป้องกันการเกิดเบาหวานขณะตั้งครรภ์
แนะนำเกี่ยวกับการปฏิบัติตัวที่สำคัญในการควบคุมน้ำตาลในเลือด เพื่อป้องไม่ให้มารดาเสี่ยงเป็นเบาหวานป้องกันการเกิดภาวะแทรกซ้อน ดังนี้
ให้รับประทานอาหารที่มีแคลอรี่อย่างเพียงพอกับความต้องการของร่างกายประมาณ 2,000-2,300 กิโลแคลอรี่ต่อวัน
แนะนำให้งดอาหารที่มีน้ำตาลสูง เช่น น้ำผึ้ง นมหวาน ขนมหวาน เครื่องดื่มที่มี แอลกอฮอล์ ผลไม้ที่มีรสหวาน เช่น ทุเรียน ลำไย
แนะนำเกี่ยวกับการออกกำลังกาย ให้ออกกำลังกายอย่างสม่ำเสมอ
แนะนําให้สตรีตั้งครรภ์ บริโภคอาหารเพื่อสุขภาพ
รับประทานผัก ผลไม้ ที่มีเส้นใยสูง ธัญพืช ปลา ไก่ และอาหารที่มีกรดโฟลิกสูง
ลดการบริโภค อาหารมัน เค็ม และอาหารหวาน
แนะนำให้นับการดิ้นของทารกในครรภ์
น้ำหนักมารดาลด 1 kg
การพยาบาล
แนะนำให้มารดาทานอาหารให้ครบ 5 หมู่ ได้แก่ คาร์โบไฮเดรต โปรตีน วิตามิน เกลือแร่ ไขมัน ในปริมาณที่เพียงพอต่อร่างกาย
หลีกเลี่ยงเครื่องดื่ม ประเภทแอลกอฮอลยาดอง เหล้า ทุกชนิด เครื่องดื่มที่มีคาเฟอีน เช่น ชา กาแฟ
งดอาหารรสจัด เช่น หวานจัด เค็มจัด เปรี้ยวจัด เผ็ดจัด
ดื่มน้ำให้สะอาดเพียงพอต่อร่างกาย
พักผ่อนให้เพียงพอ
ออกกำลังกายพอประมาณ
กินยาบำรุงตามแพทย์สั่ง
เมื่อมีอาการผิดปกติให้รีบมาพบแพทย์
งดสูบบุรี่
notify
Elderly pregnancy
ผลกระทบต่อภาวะสุขภาพสตรี
preteem
อาการและอาการแสดง
ปวดถ่วงบริเวณช่องคลอด
ปวดหลัง
ปวดท้องน้อยคล้ายปวดประจำเดือน
มีเลือดออกทางช่องคลอด
มีมูกเลือดออกทางช่องคลอด
การวินิจฉัย
1.มีการหดรัดตัวของมดลูกอย่างน้อย 4 ครั้งใน 20 นาทีหรือ 8 ครั้งใน 60 นาที
ปากมดลูกเปิดอย่างน้อย 1 ซม.
ปากมดลูกบางตัวอย่างน้อย 80%
การรักษา
เกณฑ์ตัดสินใจยับยั้งการคลอด
มดลูกหดรัดตัวอย่างน้อย 1 ครั้งใน 10 นาที นาน 30 วินาทีขึ้นไป
Effacement < 50% และ dilatation < 4 cms.
GA 20 สัปดาห์ขึ้นไป แต่น้อยกว่า 34 weeks หรือL : S ratio < 2 : 1
ไม่มีภาวะแทรกซ้อน เช่น Infection, PIH
ไม่มีข้อห้ามให้ยายับยั้งการคลอด
ไม่มีภาวะ fetal distress
การยับยั้งการคลอด
การรักษาทั่วไป
bed rest
ในสารน้ำ
การรักษาด้วยยา
ยายับยั้งการหดรัดตัวของมดลูก (Tocolytic agents)
ให้ยากระตุ้นปอดเด็ก
ให้ Antibiotic
การพยาบาล
ให้ความรู้ ซักถามอาการ และกิจกรรมก่อนเจ็บครรภ์ก่อนกำหนด
สอนเทคนิคผ่อนคลาย
หลีกเลี่ยงการทํางาน และการออกกําลังกายที่ต้องออกแรง
หลีกเลี่ยงการมีเพศสัมพันธ์ และการกระตุ้นหัวนมหรือเต้านม
แนะนําให้นอนพักให้เพียงพอ ในท่านอนตะแคงซ้าย
เปิดโอกาสให้ระบายความรู้สึกกังวลใจ
เน้นให้เห็นความสําคัญของการมาตรวจตามนัด
สาธิตวิธีการประเมินการหดรัดตัวของมดลูกด้วยตนเอง ถ้ามดลูกหดรัดตัวบ่อยครั้งหรือเจ็บครรภ์ ให้รีบมา รพ.ทันที
เบาหวานขณะตั้งครรภ์
มารดาตรวจ bs 50 g ได้ 150
ต่อมาตรวจ OGTT ได้80,146,107,102 ปกติ
ความเสี่ยงนี้หมด
ตกเลือดหลังคลอด
ความดันสูงขณะตั้งครรภ์
ให้ผู้ป่วยสังเกตอาการปวดหัว ความดันโลหิตสูง บวม
ผลกระทบต่อทารก
down syndrome
การป้องกัน
การให้คำปรึกษาแนะนำทางพันธุศาสตร์ในรายที่มีภาวะเสี่ยง มีขั้นตอนดังนี้
ก่อนการตั้งครรภ์ ในรายที่มีภาวะเสี่ยงจะให้คำปรึกษาแนะนำทางพันธุศาสตร์ ก่อนเริ่มมีการตั้งครรภ์ โดยซักประวัติความผิดปกติทางพันธุศาสตร์
ทั้งสามีภรรยา ตรวจร่างกาย ตรวจเลือด (ทาลัสซีเมีย)
เมื่อตั้งครรภ์จะตรวจวินิจฉัยก่อนคลอด เพื่อ
หาความพิการ เช่น เจาะเลือดหา alpha-fetoprotein การเจาะถุง
น้ำคร่ำเพื่อหาโครโมโซม การตัดชิ้นเนื้อรกไปตรวจ และการตรวจสารเคมีในเลือด
2.การให้คำปรึกษาหลังจากการตรวจวินิจฉัยก่อนคลอดและพบว่าทารกพิการ เพื่อให้
ครอบครัวสามารถเผชิญกับปัญหาและตัดสินใจเกี่ยวกับการมีลูกและทางเลือกเพื่อหลีกเลี่ยงการ
มีลูกผิดปกติ
การดูแล
ไตรมาส 1,2
เจาะน้ำคว่ำ ตรวจชิ้นเนื้อรก
2, เจาะเลือดมารดาเพื่อหาระดับ ฮอร์โมน
ไตรมาส 3
ประเมินสุขภาพทารก
Rh - ในหญิงตั้งครรภ์
ภรรยามีหมู่เลือดแบบ Rh- สามีมีหมู่เลือดแบบ Rh+ และหากลูกที่เกิดมามีหมู่เลือดแบบ Rh+ ในครรภ์แรกเลือดของทารกที่ปนเปื้อนสู่เลือดของมารดาจะกระตุ้นให้ระบบภูมิคุ้มกันของมารดาสร้างแอนติบอดีต่อแอนติเจน RhD ซึ่งในครั้งแรกจะสร้างแอนติบอดีอายุสั้น IgM ซึ่งไม่สามารถผ่านรกได้จึงยังไม่ส่งผลต่อทารกในครรภ์นั้น แต่หลังจากนั้นระบบภูมิคุ้มกันจะจดจำแอนติเจนดังกล่าวไว้ หากมีการกระตุ้นในครั้งต่อไป หรือหากในครรภ์ที่สองของมารดาที่มีหมู่เลือดแบบ Rh- มีลูกที่มีหมู่เลือดแบบRh+ อีก จะทำให้ร่างกายของมารดาสร้างแอนติบอดีระยะยาว IgG ปริมาณมาก โดยแอนติบอดี IgG นี้สามารถผ่านรกได้และอยู่ในร่างกายได้นาน ดังนั้นจึงส่งผลต่อทารกทำให้เกิดเม็ดเลือดแดงทารกแตกและเกิดภาวะซีดตามมา ได้ หากรุนแรงมากอาจเกิดภาวะทารกบวมน้ำและเสียชีวิตได้ อย่างไรก็ดี หากในครรภ์ที่สองของมารดาที่มีหมู่เลือดแบบ Rh- แต่มีลูกที่มีหมู่เลือดแบบRh- เช่นเดียวกันก็ไม่มีปัญหาเกิดขึ้น
การตรวจทางห้องปฏิบัติการ
การตรวจในมารดา
การตรวจหาการปนเปื้อนของเลือดทารกในมารดา
เพื่อประเมินโอกาสที่มารดาจะถูกกระตุ้นให้สร้างแอนติบอดีจึงมีการตรวจ rosette test หากให้ผลบวก แปลได้ว่า มีภาวะ feto-maternal hemorrhage ขึ้น ควรจะทำการตรวจหาปริมาณเลือดทารกที่ปนเปื้อนนั้นต่อด้วยวิธี Kleihauer-Betke (acid/elution) test หรือ flow cytometry ใช้สำหรับการประเมินขนาดยา RhIG ที่จะฉีดให้ในกรณีมารดา Rh(D) ลบ กำลังตั้งครรภ์ทารก Rh(D) บวกอยู่ เพื่อป้องกันการสร้าง anti-D
Antibody screening และ antibody identification
คือการคัดกรองหาแอนติบอดีต่อเม็ดเลือดแดงในมารดาด้วยหลักการ indirect antiglobulin test มีความสำคัญมาก จะต้องอาศัย screening cellที่มีแอนติเจนของหมู่เลือดให้ครอบคลุมที่สุด เพื่อหาแอนติบอดีที่มีความสำคัญทางคลินิกให้ได้ เช่น แอนติบอดีต่อหมู่เลือดระบบ Rh และต่อแอนติเจน ควรตรวจในการฝากครรภ์ครั้งแรกหรือช่วงอายุครรภ์ 10-16 wks หากให้ผลเป็นบวกจะต้องทดสอบต่อเพื่อระบุชนิดของแอนติบอดีนั้นและพิจารณาว่ามีความสำคัญต่อภาวะเม็ดเลือดแดงแตกในทารกหรือไม่ ถ้าไม่พบแอนติบอดีควรตรวจอย่างน้อยอีก1 ครั้งที่อายุครรภ์ 28-32 สัปดาห์
Antibody titer
ถ้า titer ที่ 32 ขึ้นไปจะมีโอกาสพบภาวะเม็ดเลือดแดงแตกในทารกได้
การอัลตร้าซาวด์ (ultrasonography)
สามารถวินิจฉัยทารกที่มีภาวะบวมน้ำ อาการซีด และการหนาตัวของรก
การตรวจ middle cerebral artery Doppler
รกเพื่อวัดระดับฮีโมโกลบินและบิลิรูบินในทารกโดยตรง หาก MCA peak velocity มีค่าสูงขึ้นแสดงว่าทารกมีภาวะเลือดจาง
การตรวจในทารก
Fetal genotyping
โดยตรวจหาหมู่เลือดจากสิ่งส่งตรวจที่มาจากการเจาะน้ำครำ่(amniocentesis) หรือจากการเจาะ
ตรวจรก (chorionic villus sampling) แล้วนำไปทำ PCR เพื่อหาหมู่เลือด
DAT (direct antiglobulin test)
การตรวจหาแอนติบอดีต่อเม็ดเลือดแดงชนิด IgG ที่อยู่
บนผิวเม็ดเลือดแดงของทารก โดยใช้น้ำยา anti-human globulinมาทดสอบหากให้ผลบวกแสดงว่าเม็ดเลือดแดงของทารกถูกsensitized ด้วยแอนติบอดี
Elution test
การรักษา
1.Intrauterine transfusion
กรณีทารกในครรภ์มีอาการซีดรุนแรงจากภาวะเม็ดเลือดแดงแตกควรรักษาด้วยการให้เลือดในทารกเพื่อทดแทนเม็ดเลือดแดง ที่ถูกทำลายไปและยับยั้ง erythropoiesis ของทารกเอง โดยการใช้เข็มเจาะผ่าน umbilical vein อาศัย color Doppler ultrasound
การส่องไฟ (phototherapy)
ทารกหลังคลอดที่มีอาการตัวเหลืองจากภาวะเม็ดเลือดแดงแตก
การให้ intravenous immunoglobulin (IVIG)
การถ่ายเลือด (exchange transfusion)
การถ่ายเลือดใช้เพื่อป้องกันทารกจากภาวะ kernicterus
การป้องกันการสร้าง anti-D ในมารดา
การให้ RhIG ในมารดาหมู่เลือด Rh(D) ลบ ที่ยังไม่สร้างแอนติบอดีนั้น ขนาดที่แนะนำคือ 300 µg ฉีดเข้ากล้าม ครั้งแรกในช่วงอายุครรภ์ 28 สัปดาห์ และอีกครั้งหลังคลอดบุตร Rh(D)บวกภายใน 72 ชั่วโมง