Please enable JavaScript.
Coggle requires JavaScript to display documents.
การพยาบาลทารกที่มีภาวะเสี่ยง, นางสาวภัทราภรณ์ ครโสภา เลขที่ 14 รุ่น 36/2 -…
การพยาบาลทารกที่มีภาวะเสี่ยง
การพยาบาลทารกคลอดก่อนกำหนดที่มีปัญหา
1.ปัญหาเกี่ยวกับการควบคุมอุณหภูมิ
Hypothemia อุณหภูมิ < 36.5 องศาเซลเซียส
ผลกระทบ
น้ำตายในเลือดต่ำ
ภาวะหยุดหายใจ
ภาวะเลือดออก
ภาวะลำไส้เน่า
อัตราการตายเพิ่มขึ้น
น้ำหนักลด
ภาวะขาดน้ำ
การเพิ่มการเผาผลาญเเละภาวะกรด
การวินิจฉัย
อุณหภูมิกายเเกนกลางของทารก < 36.5 องศาเซลเซียส (วัดทางทวารหนัก)
อาการเเละอาการเเสดง
ใบหน้าเเดง ผิวหนังเย็น เขียวคล้ำ หยุดหายใจ หายใจลำบาก ปลายมือปลายเท้าเย็น
ภาวะเเทรกซ้อน
น้ำตาลในเลือดต่ำ ภาวะเลือดเป็นกรด ความต้องการออกซิเจนเพิ่มขึ้น น้ำหนักไม่ขึ้น ท้องอืด เลือดออกในโพรงสมอง เลือดออกในปอด ไตวาย DIC เเละ PPHN
การวัดอุณหภูมิทารก
ทางทวารหนัก
ทารกเกิดก่อนกำหนด วัดนาน 3 นาที ลึก 2.5 ซม.
ทารกครบกำหนด วัดนาน 3 นาที ลึก 3 ซม.
ทางรักเเร้
ทารกเกิดก่อนกำหนด วัดนาน 5 นาที
ทารกครบกำหนด วัดนาน 8 นาที
การดูเเล
วัดอุณหภูมิเด็ก Body temperature เด็ก 36.8-37.2 องศาเซลเซียส
ใช้ warmer, incubator หรือผ้าห่มห่อตัว
จัดให้อยู่ในที่อุณหภูมิเหมาะสม (NTE) 32-34 องศาเซลเซียส
หลีกเลี่ยงอยู่ใกล้เเอร์ พัดลม ระวัง "Cold stress"
การพยาบาลทารกที่ได้รับการรักษาในตู้อบ
ป้องกันการสูญเสียความร้อนของร่างกายทารก 4 ทาง
ตรวจสอบอุณหภูมิร่างกายทุก 4 ชั่วโมง เเละปรับให้เหมาะสมกับสภาพของทารก
ไม่เปิดตู้อบโดยไม่จำเป็นให้การพยาบาลโดยสอดมือเข้าทางหน้าต่างตู้อบ
เช็ดทำความสะอาดตู้ทุกวัน
การควบคุมอุณหภูมิทารกที่อยู่ใน Incubator
เป้าหมายให้อุณหภูมิกายทารกอยู่ในเกณฑ์ปกติคือ 37 องศาเซลเซียส (+/-0.2 องศาเซลเซียส)
กรณีทารกอยู่ในตู้อบปรับอุณหภูมิด้วยมือ หรือปรับอุณหภูมิอัตโนมัติ (Air Servocontrol mode)
ปรับอุณหภูมิตุ้อบเริ่มที่ 36 องศาเซลเซียส
ปรับอุณหภูมิตู้อบเพิ่มขึ้นครั้งละ 0.2 องศาเซลเซียส ทุก 15-30 นาที (max 38 องศาเซลเซียส)
ลดการสูญเสียความร้อน เช่น ครอบพลาสติกที่ตัวทารก
กรณีไม่ได้ใช้ตู้อบผนัง 2 ชั้น สวมหมวกไหมพรม หรือหมวกที่หนา 2 ชั้น พันร่างกายด้วย plastic wrap
ถ้าวัดอุณหภูมิกายได้ 36.8-37.2 องศาเซลเซียส เป็นเวลา 2 ครั้งติดกันให้ปรับอุณหภูมิตู้อบตาม Neutral thermal environment (NTE) เเล้วติดตามอุณหภูมิกายต่อทุก 15-30 นาที อีก 2 ครั้งเเละต่อไป ทุก 4 ชั่วโมง
ควรใส่ปรอทสำหรับวัดอุณหภูมิตู้อบ
กรณีทารกอยู่ในตู้อบปรับอุณหภูมิอัตโนมัติ Skin Servocontrol mode
ติด Skin probe บริเวณหน้าท้อง โดยหลีกเลี่ยงบริเวณตับเเละ bony prominence
ปรับอุณหภูมิตู้อบเริ่มที่ 36.5 องศาเซลเซียส
ปรับอุณหภูมิตู้อบเพิ่มขึ้นครั้งละ 0.1 องศาเซลเซียส ทุก 15-30 นาที (max 38 องศาเซลเซียส)
2.ปัญหาทางระบบทางเดินหายใจเเละพิษออกซิเจน
Respiratory Distress Syndrome (RDS)
ความหมาย
ภาวะหายใจลำบาก เนื่องจากการขาดสารลดเเรงตึงผิว (surfactant) ของถุงลม
อาการเเละอาการเเสดง
อาการเขียว (Cyanosis)
ภาพถ่ายรังสีปอด มีลักษณะ ground glass appearance
มีอาการหายใจลำบาก (Dyspnea) หายใจเร็วกว่า 60 ครั้ง/นาที มีปีกจมูกบาน หายใจมีการดึงรั้งของกล้ามเนื้อทรวงอก (retraction) หายใจมีเสียง Grunting
การตรวจทางห้องปฏิบัติการพบว่ามีภาวะเลือดเป็นกรด
อาจมีอันตรายจากการหายใจล้มเหลวได้ภายใน 24 ชั่วโมง
การป้องกัน
มารดาที่มีความเสี่ยงจะคลอดก่อนกำหนดเเต่ถุงน้ำคร่ำยังไม่เเตก โดยเฉพาะอายุครรภ์ 24-34 สัปดาห์ ควรได้ antenatal corticosteroids อย่างน้อย 24 ชั่วโมงก่อนคลอด เพื่อกระตุ้นให้มีการสร้างสารลดเเรงตึงผิว เเละปอดมีความสมบูรณ์มากขึ้น
Betamethazone 12 มิลลิกรัมทางกล้ามเนื้อทุก 24 ชั่วโมงจนครบ 2 ครั้ง
Dexamethazone 6 มิลลิกรัมทางกล้ามเนื้อทุก 12 ชั่วโมงจนครบ 4 ครั้ง
การป้องกันไม่ให้ทารกขาดออกซิเจนในระยะเเรกเกิด ซึ่งจะทำให้เลือดเป็นกรด ขัดขวางการทำงานของการสร้างสารลดเเรงตึงผิว
การรักษา
ให้ออกซิเจน ตามความต้องการของทารก เช่น การให้โดยใช้เครื่องช่วยหายใจ หรือ CPAP
ป้องกันไม่ให้เกิดภาวะเเทรกซ้อนจากการได้รับออกซิเจน โดยการปรับลดความเข้มข้น เเละอัตราการไหลของออกซิเจน ภาวะเเทรกซ้อนจากการได้รับออกซิเจน เช่น ภาวะปอดอุดกั้นเรื้อรัง (BPD) ภาวะจอประสาทตาพิการจากการเกิดก่อนกำหนด (ROP)
การรักษาเเบบประคับประคอง
ให้ได้รับสารน้ำอย่างเพียงพอ
รักษาสมดุลน้ำ อิเลคโตรไลท์ สมดุลกรด-ด่างในเลือด
รักษาระดับฮีโมโกลบินในเลือดเเละความเข้มข้นของเม็ดเลือดเเดงให้อยู่ในเกณฑ์ปกติ
ให้ยาปฏิชีวนะในรายที่สงสัยว่ามีการติดเชื้อร่วมด้วย
ทารกบางรายอาจจำเป็นต้องปิด PDA ด้วย indomethacin หรือ ibuprofen
ให้สารลดเเรงตึงผิวเพื่อทำให้ความยืดหยุ่นของปอดดีขึ้น ลดความรุนเเรงของภาวะหายใจลำบาก
Apnea of prematurity
คือ
หยุดหายใจนานกว่า 20 วินาที มี Cyanosis
เเบ่งเป็น
Central apnea ภาวะหยุดหายใจที่ไม่มีการคเลื่อนไหวของทรวงอกหรือกระบังลม เเละไม่มีอากาศไหลผ่านรูจมูกโดยมีสาเหตุมาจากศูนย์การหายใจที่บริเวณก้ามสมองทำงานได้ไม่ดี
Obstruction apnea ภาวะหยุดหายใจที่มีการเคลื่อนไหวของทรวงอกหรือกระบังลม เเต่ไม่มีอากาศไหลผ่านรูจมูก เกิดจากการงอหรือการเหยียดลำคอเกิน ทำให้ช่องภายในหลอดคอ ไม่เปิดกว้างเกิดการอุดกั้นทางเดินหายใจ
สาเหตุ
Prematurity, Infection, Drug, Metabolic disorder, CNS problems (IVH,seizures), Impaired oxygenation, Gastroesophageal reflux
การดูเเลระบบทางเดินหายใจ
สังเกตอาการขาดออกซิเจน หายใจเร็ว เขียว ปีกจมูกบาน อกบุ๋ม (chest wall retraction), ABG
suction เมื่อจำเป็น
ระวังการสำลัก
ให้การพยาบาลทารกขณะใช้เครื่องช่วยหายใจ
จัดท่านอนที่เหมาะสม ศีรษะสูง เงยคอเล็กน้อย
Retinopathy of Prematurity Retinopathy (ROP)
คือ
เป็นความผิดปกติในทารกคลอดก่อนกำหนดที่มีน้ำหนักน้อย โดยมีลักษณะสำคัญ คือ การงอกผิดปกติของเส้นเลือดบริเวณนอยต่อระหว่างจอประสาทที่มีเลือดไปเลี้ยงเเละจอประสาทตาที่ขาดเลือด
ระยะเวลาตรวจหา ROP
ถ้าไม้พบการดำเนินของโรค ตรวจซ้ำทุก 4 สัปดาห์
ถ้าพบว่ามีการดำเนินของโรคอยู่ตรวจซ้ำทุกอาทิตย์หรือตามแผนการติดตามประเมินของเเพทย์
ตรวจครั้งเเรกเมื่อทารกอายุ 4-6 สัปดาห์ หรือเมื่อทารกอายุครรภ์รวมอายุหลังเกิด 32 สัปดาห์
หลังจากทารกกลับบ้านเเล้วถ้าไม่มีการดำเนินของโรค นัดมาตรวจซ้ำ
ถ้าพบ ROP ควรนัดมาตรวจซ้ำทุกๆ 1-2 สัปดาห์
การวินิจฉัย
ตำเเหน่ง(Zone) มี 3 zone
Zone II จอประสาทตาจากขอบนอกของ Zone I จนถึง nasal ora serrata
Zone III จอประสาทตาจากขอบนอกของ Zone II จนถึง temporal ora serrata
Zone I ระยะวงกลมซึ่งมีรัศมีเป็นสองเท่าของระยะทางระหว่างขั้วประสาทตา (optic disc) เเละศูนย์กลางจาประสาทตา (macula) โดยมีจุดศูนย์กลางอยู่ที่ขั้วประสาทตา
ความรุนเเรง
Stage 3 Ridge with extraretinal fibrovascular proliferation
Stage 4 Subtotal retina detachment : (a) extrafoveal detachment (b) foveal detachment
Stage 2 Ridge between vascularized and avascular retina
Stage 5 Total retina detachment
Stage 1 Demarcation line between vascularized and avascular retina
3.ปัญหาการติดเชื้อ
Necrotizing Enterocolitis
สาเหตุ
การได้รับอาหารไม่เหมาะสม เร็วเกินไป
ลำไส้ขาดเลือดมาเลี้ยง
เป็นผลมาจากภาวะพร่องออกซิเจน
การย่อยเเละการดูดซึมไม่ดี
การพยาบาล
NPO
ห้ามวัดปรอททางทวารหนัก
เเยกจากเด้กติดเชื้อ/เเยกผู้ดูเเล
ดูเเลให้ยาปฏิชีวนะตามแผนการรักษา
ให้การพยาบาลโดยยึดหลัก aseptic technique
เฝ้าระวังสังเกตภาวะติดเชื้อ เฝ้าระวังภาวะลำไส้ทะลุ
4.ปัญหาระบบหัวใจ, เลือด
Patent Ductus Ateriosus (PDA)
รักษาโดยใช้ยา Indomethacin
ขนาดที่ให้ 0.1-0.2 มก./กก. ทุก 8 ชม. 3 ครั้ง
ข้อห้ามใช้
BUN > 30 mg/dl, Cr > 1.8 mg/dl
Plt. < 60,000/mm3
urine < 0.5 cc/Kg/hr นานกว่า 8 hr
มีภาวะ NEC
รักษาโดยใช้ยา ibuprofen
เพื่อช่วยยับยั้งการสร้าง prostaglandin ซึ่งจะทำให้ PDA ปิด
ให้ทุก 12-24 ชั่วโมง จำนวน 3-4 ครั้ง
สามารถปิดได้ร้อยละ 70
ได้ผลดีในทารกน้ำหนักตัว 500-1,500 กรัม อายุครรภ์น้อยกว่า 32 สัปดาห์ เเละอายุไม่เกิน 10 วัน
ภาวะเเทรกซ้อน NEC ไตวาย ไม่ให้ยาในทารกที่มีมากกว่า serum creatinine 1.6 มิลลิกรัม/เดซิลิตรเเละ BUN มากกว่า 20 มิลลิกรัม/เดซิลิตร
5.ปัญหาเลือดออกในช่องสมอง
IVH (Intraventricular Hemorrhage)
Hydrocephalus
6.ปัยหาทางโภชนาการเเละการดูดกลืน
NEC (Necrotizing Enterocolitis)
GER (Gastroesophageal Reflux)
Hypoglycemia
การพยาบาล
IVF ให้ไดเตามแผนการรักษา
ระวังภาวะ NEC : observe อาการท้องอืด content ที่เหลือ
gavage feeding (OG tube) ในเด็กเหนื่อยง่าย ดูด กลืนได้ไม่ดี
ประเมินการเจริญเติบโตชั่งน้ำหนักทุกวัน (เพิ่มวันละ 15-30 กรัม)
ให้อาหารอย่างเหมาะสมกับสภาพของทารก
7.ปัญหาพัฒนาการล้าช้า
ส่งเสริมสายสัมพันธ์พ่อเเม่ลูก
Eye to eye contact
Skin to skin contact
บทนำ
ประเภทของทารก
เเบ่งตามน้ำหนัก
Low birth weight infant (LBW infant)
ทารกที่มีน้ำหนักเเรกเกิดต่ำกว่า 2,500 กรัม
Very low weight คือ น้ำหนักต่ำกว่า 1,500 กรัม
Extremely low birth weight (ELBW) คือน้ำหนักต่ำกว่า 1,000 กรัม
Normal birth weight infant (NBW infant)
ทารกที่มีน้ำหนักเเรกเกิด 2,500 กรัม ถึงประมาณ 3,800-4,000 กรัม ประมาณร้อยละ 60 ของทารกเสียชีวิตในระยะ 28 วันเเรก เป็นทารกที่มีน้ำหนักต่ำกว่า 2,500 กรัม ซึ่งนับว่าเป็นกลุ่มที่มีความเสี่ยงสูง
ตามอายุครรภ์
ทารกเกิดครบกำหนด (Term or mature infant)
ทารกเเรกเกิดที่มีอายุครรภ์มากกว่า 37 สัปดาห์ ถึง 41 สัปดาห์
ทารกเกิดหลังกำหนด (Posterm infant)
ทารกเเรกเกิดที่มีอายุครรภ์มากกว่า 41 สัปดาห์
ทารกเกิดก่อนกำหนด (Preterm infant)
ทารกเเรกเกิดที่มีอายุครรภ์น้อยกว่า 37 สัปดาห์
ทารกคลอดก่อนกำหนด
สาเหตุ/ปัจจัยส่งเสริม
ตั้งครรภ์แฝด มารดาติดยาเสพติด
เศรษฐานะไม่ดี
มารดาป่วยเป็นโรคหัวใจ เบาหวาน ไต ติดเชื้อ
อายุน้อยกว่า 16 ปี หรือมากกว่า 35 ปี
มารดามีภาวะเเทรกซ้อน เช่น ความดันโลหิตสูง รกลอกตัวก่อนกำหนด เเท้งคุกคามในไตรมาสเเรก มีเลือดออกไตรมาสที่ 2 หรือ 3 การติดเชื้อในครรภ์ เช่น หัดเยอรมัน
ลักษณะของทารกเกิดก่อนกำหนด
ความตึงตัวของกล้ามเนื้อไม่ดี ทารกมักจะเหยียดเเขนเเละขาขณะนอนหงาย มีการเคลื่อนไหวน้อย การเคลื่อนไหวสองข้างไม่พร้อมกัน เเละมักเป็นเเบบกระตุก
เสียงร้องเบา เเละร้องน้อยกว่าทารกเเรกเกิดครบกำหนด reflex ต่างๆ มีน้องหรือไม่มีเลย
หายใจไม่สม่ำเสมอ มีการกลั้นหายใจเป็นระยะ เขียว เเละหยุดหายใจได้ง่าย
หัวนมมีขนาดเล็ก หรือมองไม่เห็นหัวนม
มีกล้ามเนื้อเเละไขมันใต้ผิวหนังน้อย ผิวหนังเหี่ยวย่นกล้ามเนื้อระหว่างกระดูกซี่โครงยังเจริญไม่ดี กระดูกซี่โครงค่อนข้างอ่อนนิ่ม ขณะหายใจอาจถูกกระบังลมดึงรั้งเข้าไปเกิด Intercostal retraction
ท้องป่อง เพราะกล้ามเนื้อหน้าท้องไม่เเข็งเเรง
ลายฝ่ามือฝ่าเท้ามีน้อยเเละเรียบ เล็บมือเล็บเท้าอ่อนนิ่มเเละสั้น
ขนาดของอวัยวะเพศค่อนข้างเล็ก ในเพศชายลูกอัณฑะยังไม่ลงในถุงอัณฑะ รอยย่นบริเวณถุงมีน้อย ในเพศหญิงเห็นเเคมเล็กชัดเจน
ผิวหนังบางสีเเดงเเละเหี่ยวย่น มองเห็นเส้นเลือดใต้ผิวหนังได้ชัดเจน มักบวมตามมือเเละเท้า ไขมันคลุมตัวมีน้อยหรือไม่มีเลย พบขนอ่อนได้ที่บริเวณใบหน้า หลังเเละเเขน ส่วนผมมีน้อย
น้ำหนักน้อย รูปร่างรวมทั้งเเขนขามีขนาดเล็ก ศีรษะจะมีขนาดใหญ่เมื่อเทียบกับลำตัว กะโหลกศีรษะนุ่ม รอยต่อกะโหลกศีรษะเเละกะหม่อมกว้าง เปลือกตาบวมเเละนูนออกมา ตามักปิดตลอดเวลา การเจริญของกระดูกหูมีน้อย ใบหูอ่อนนิ่มเป็นแผ่นเรียบ งอพับได้ง่าย
การพยาบาลทารกคลอดก่อนกำหนด
1.การควบคุมอุณหภูมิของร่างกายให้อยู่ในระดับปกติ (36.8-37.2 ํC)
ต่อมเหงื่อไม่เจริญจึงระบายความร้อนออกทางผิวหนังได้ไม่ได้
พื้นที่ผิวขิงร่างกายมากเมื่อเทียบกับน้ำหนักตัว, ไขมันใต้ผิวหนังมีน้อย ทำให้สูญเสียความร้อนออกจากร่างกายได้ง่าย
ร่างกายผลิตความร้อนได้น้อย จากไขมันสีน้ำตาล(Brown fat) มีน้อย พัฒนาการกล้ามเนื้อไม่ดีจึงมีการเคลื่อนไหวน้อย การสะสมของไกลโคเจนที่ตับน้อย ไม่มีการสั่นของกล้ามเนื้อ(shivering)
การมีอุณหภูมิร่างกายต่ำมากๆ "Cold stress" จะทำให้เกิดภาวะเเทรกซ้อนที่สำคัญ ได้เเก่ Hypoxia, Hypoglycemia, Metabolic acidosis, PFC, Right to left shunt, Intraventricular hemorrhage (IVH) เป็นต้น
ศูนย์ควบคุมความร้อนในสมองส่วน Hypothalamus ยังทำหน้าที่ไม่สมบูรณ์
การพยาบาล
ป้องกันการสูญเสียความร้อนออกจากร่างกายทั้งโดยการนำ การพาความร้อน การแผ่รังสีเเละการระเหย
ประเมินอุณหภูมิร่างกายตามอาการของทารก พร้อมทั้งสังเกตอาการทางคลินิกของการมีอุณหภูมิร่างกายต่ำหรือสูงกว่าปกติ เช่น มีเขียวตามปลายมือปลายเท้า เมื่อทารกมีภาวะ Hypothermia หรือ มีผิวเเดงร้อน หายใจเร็วเมื่อทารกมีภาวะ Hyperthermia
จัดให้อยู่ในสิ่งเเวดล้อมที่มีอุณหภูมิที่ทำให้ทารกมีการใช้ออกซิเจนเเละสารอาหารน้อยที่สุดโดยที่อุณหภูมิของร่างกายไม่เปลี่ยนแปลง เช่น ให้อยู่ในตู้อบ การใช้เครื่องให้รังสีความอบอุ่น
2.การดูเเลด้านการหายใจให้ได้รับออกซิเจนอย่างเพียงพอ
รีเฟล็กซ์เกี่ยวกับการไอมีน้อย เเละหายใจทางปากยังไม่ได้
ฮีโมโกลบินของทารกเป็น Hb-F ซึ่งรับออกซิเจนได้ดี เเต่ปล่อยให้เซลล์ได้น้อย
ทารกเกิดก่อนกำหนดมีความไม่สมบูรณ์ของการหายใจ
ศูนย์ควบคุมการหายใจใน medulla ยังไม่เจิญเต็มที่ กล้ามเนื้อช่วยการหายใจไม่สมบูรณ์ทำให้เกิด periodic breathing หายใจเร็วตื้นไม่สม่ำเสมอ กลั้นหายใจบ่อย
Apnea : กลั้นหายใจเกิน 20 วินาที หัวใจเต้นช้าลง เขียว มักจะเกิดในระยะหลับ ชนิด Rapid Eye movement หรือ Active sleep
ปอดพัฒนาไม่เต็มที่ เส้นเลือดฝอยมีน้อย Surfactant ยังสร้างไม่สมบูรณ์ ทำให้ถุงลมขยายตัวได้น้อยเเละช้า เมื่อหายใจเข้า เเฟบได้ง่ายเมื่อหายใจออก มีอาการหายใจลำบาก
การพยาบาล
ดูเเลทางเดินหายใจให้โล่ง ดูดเสมหะ(ถ้ามี) จัดท่านอนให้คอตรงไม่ก้มหรือเงยเกินไป
ขณะมีการกลั้นหายใจ ควรกระตุ้นด้วยการเขี่ยหรือเขย่าที่ใบหน้าหรือลำตัว ถ้ากลั้นหายใจบ่อยๆรายงานเเพทย์ให้ทราบ
ประเมินการหายใจ อัตรา การใช้เเรง retraction สีผิว ปีกจมูก เเละการกลั้นหายใจ บ่อยครั้งตามอาการของทารก
ดูเเลให้ได้รับยา Theophyline ตามแผนการรักษาเพื่อลดอัตราการเกิดภาวะ Apnea
ดูเเลให้ได้รับออกซิเจนตามแผนการรักษา
ดูเเลให้ความอบอุ่นเเก่ทารก ป้องกันการเกิด cold stress
ให้ทารกได้พัก หลีกเลี่ยงการจับต้องทารกเกินความจำเป็น (over handing)
3.การให้สารน้ำเเละอาหารอย่างเพียงพอ
อาการทั่วไปไม่เอื้อให้ได้รับสารอาหารจำนวนตามต้องการ เช่น หายใจลำบาก ท้องอืด
ความสมบูรณ์ของระบบทางเดินอาหารมีน้อย
รีเฟล็กซ์ของการดูดเเละกลืนมีน้อยหรือไม่มี
Cardiac sphincter ไม่ดี ปิดไม่สนิท ทารกเกิดการสำรอก อาเจียนได้ง่าย
น้ำย่อยในกระเพาะอาหารมีน้อย ตับสร้างน้ำย่อยได้น้อย การย่อยอาหารโดยเฉพาะพวกไขมันทำได้ไม่ดีจึงท้องอืดได้ง่าย
มีการสะสมอาหารขณะอยู่ในครรภ์มารดาน้อย
เกิดภาวะที่ทำให้มีการใช้พลังงานในร่างกายมากกว่าปกติ เชาน ภาวะหายใจลำบาก อุณหภูมิร่างกายต่ำ หรือน้ำตาลในเลือดต่ำ
ความต้องการสารอาหารประจำวัน (daily requirement) สูงกว่าทารกเกิดครบกำหนด
การพยาบาล
ประเมินความสามารถในการรับนมได้ของทารก เช่น จำนวน ลักษณะของ gastric centent อาการท้องอืด สำรอกนม หายใจลำบากหลังให้นม มีเลือดปนในอุจจาระ หรือมี occult blood
ดูเเลการได้รับสารน้ำเเละสารอาหารทางหลอดเลือดดำตามแผนการรักษา (Hyperalimentation หรือ Total parenteral Nutrition, TPN)
การให้นมเเก่ทารก พยาบาลควรส่งเสริมให้ทารกได้รับนมมารดาให้มากที่สุด เพราะมีภูมิคุ้มกันโรคเเละสามารถป้องกันโรค Premature formula ทั้งนี้จำนวนนม จำนวนมื้อ เเละวิธีการให้ขึ้นอยู่กับอายุ สภาพร่างกายทั่วไป เเละความสามารถในการรับนมของทารก
ชั่งน้ำหนักทุกวันในสัปดาห์เเรกทารกจะมี physiological weight loss ประมาณ 10-20% ของน้ำหนักเเรกเกิด หลังจากนั้นถ้าได้รับสารอาหารเพียงพอหรือไม่มีความเจ็บป่วยรุนเเรง น้ำหนักของทารกจะเพิ่มขึ้นวันละ 20-30 กรัม
ดูเเลการให้อาหารทางปาก ซึ่งเเพทย์จะพิจารณาเริ่มให้อาหารทางปากเเก่ทารกเมื่อภาวะการหายใจค่อนข้างคงที่ ฟังได้ยินเสียงการเคลื่อนไหวของลำไส้ ไม่มีอาการท้องอืด gastric content มีมากหรือผิดปกติ รวมทั้งสีผิว กำลังของกล้ามเนื้อปกติ โดยจะเริ่มด้วยนมจำนวนน้อยๆ ก่อนเเล้วค่อยๆ เพิ่มจำนวน โดยเเพทย์จะยังคงให้สารน้ำเเละสารอาหารทางหลอดเลือดดำร่วมด้วยอยู่
เมื่อทารกอาการดีขึ้นจะสามารถรับนมได้มากขึ้น จนกระทั่งไม่ต้องยังคงใให้สารน้ำเเละสารอาหารทางหลอดเลือดดำต่อไป เหลือเเต่การให้นมทางปากอย่างเดียว ซึ่งในระยะนี้ทารกต้องการสารอาหารประมาณ 130 เเคลอรี่/กก./วัน หากเเคลอรี่ที่ได้จากนมมารดาไม่เพียงพอ เเพทย์มักจะให้เติมนมผง premature formula ลงในนมมารดาด้วย
ป้องกันหรือหลีกเลี่ยงภาวะที่จะทำให้ทารกมีการใช้พลังงานในร่างกายมากกว่าปกติ เช่น การมีอุณหภูมิร่างกายต่ำ หายใจลำบาก มีการติดเชื้อ
ใน 1-2 วันเเรกหลังเกิดดูเเลให้งดน้ำเเละนม ตามแผนการรักษา โดยเเพทย์จะให้สารน้ำเเละสารอาหารทางหลอดเลือดดำในช่วงนี้
4.การป้องกันการติดเชื้อ
เม็ดเลือดขาวมีน้อยเเละทำหน้าที่ไม่สมบูรณ์
ผิวหนังเเละเยื่อบุปกป้องการติดเชื้อได้น้อย
การสร้าง IgM ยังไม่สมบูรณ์ เเละได้รับ IgG จากมารดามาน้อย ไม่ได้รับ IgA จากน้ำนมมารดา
การพยาบาล
อุปกรณ์ที่ใช้กับทารกต้องใช้เฉพาะคน
ดูเเลความสะอาดทั่วไปของร่างกายเเละสิ่งเเวดล้อม
เครื่องมือเเละสิ่งของที่ใช้กับทารกต้องสะอาดหรือผ่านการทำลายเชื้อโรค
ในรายที่มีปัจจัยเสี่ยงที่จะทำให้เกิดการติดเชื้อ เช่น ได้รับการช่วยเหลือฟื้นคืนชีพเป็นเวลานาน มารดามีถุงน้ำคร่ำเเตกก่อนกำหนด คลอดในสถานที่ไม่สะอาด เป็นต้น ช่วยเเพทย์ทำ septic work up เเละติดตามผล รวมทั้งสังเกตอาการของการติดเชื้อ เเละดูเเลให้ยาปฏิชีวนะ ตามแผนการรักษา
ล้างมือให้สะอาดด้วยน้ำยาฆ่าเชื้อโรคก่อนเเละหลังให้การพยาบาลทุกครั้ง
5.การป้องกันการเกิดน้ำตาลในเลือดต่ำ
glycogen ที่ตับสะสมไว้น้อยจึงสร้างกลูโคสได้จำกัด รวมทั้งการสร้างกลูโคสเองที่ตับก็ทำได้น้อย
มีภาวะเครียดทั้งขณะอยู่ในครรภ์ ขณะคลอดเเละหลังคลอด เช่น การขาดออกซิเจน อุณหภูมิร่างกายต่ำ ทำให้มีการใช้น้ำตาลมาก
ไม่ได้รับกลูโคสจากมารดาอีกต่อไป
การพยาบาล
เเก้ไขเเละป้องกันไม่ให้เกิดสาเหตุส่งเสริมให้มีภาวะน้ำตาลในเลือดต่ำ เช่น ภาวะที่มีอุณหภูมิร่างกายต่ำ ภาวะหายใจลำบาก
ติดตามผล dextrostix หรือ blood sugar เเละประเมินอาการทางคลินิกของการมีภาวะน้ำตาลในเลือดต่ำ เช่น มีสั่นระรัวของมือเเละเท้า (Prolonged tremor) ซึม กลั้นหายใจ เขียว ชักเกร็ง
ดูเเลให้ทารกได้รับน้ำนมเเละนมทางปาก เเละ/หรือสารน้ำ สารอาหารทางหลอดเลือดดำ ตามแผนการรักษา
6.การป้องกันการเกิดเลือดออกเเละโลหิตจาง
Prothombin เเละ Hematogenous-factor ต่ำ ขาดวิตามินเค เลือดจึงเเข็งตัวได้ยาก
เหล็กที่ได้รับจากมารดาใน 3 เดือนสุดท้ายของการตั้งครรภ์มีจำนวนน้อย
ผนังเส้นเลือดพัฒนาไม่สมบูรณ์เเละขาด connective tissuse จึงเปราะบางง่าย
Gb-F ของทารกมีชีวิตสั้น
มีเส้นเลือดมาเลี้ยงที่ ventricle ของสมองมากมาย เสี่ยงต่อการเกิด intra ventricular hemorrhage (IVH) ได้ เมื่อทารกมีภาวะความดันโลหิตเปลี่ยนแปลงอย่างรวดเร็วหรือเมื่อทารกมีภาวะการเป็นกรด หรืออุณหภูมิกายต่ำ เป็นต้น
การพยาบาล
ขณะดูดเสมหะหรือขณะใส่สายยางเข้าไปในทางเดินอาหาร ควรจะใส่อย่างระมัดระวัง นุ่มนวล
ติดตามเเละรายงานผล CBC ดูเเลการได้รับเลือดในรายที่มี platelet หรือ hematocrit ต่ำ
ดูเเลการได้รับ Vit E เเละ FeSO4 ทางปากตามแผนการรักษา
สังเกตเเละรายงานอาการที่เเสดงว่ามีเลือดออกในอวัยวะต่างๆ เช่น gastric content มีเลือดปน มีจุดเลือดบริเวณผิวหนัง อุจจาระมีเลือดปน มีอาการซึม ชัก ในรายที่เลือดออกในสมอง (IVH) เป็นต้น
หลีกเลี่ยงการฉีดยาเข้ากล้ามเนื้อ ควรจะฉีดเข้าทางหลอดเลือดดำ ถ้าจำเป็นต้องฉีดเข้ากล้ามเนื้อควรใช้เข็มที่คม หลังฉีดยาหรือ off IV.fluid ควรกดบริเวณที่เเทงเข็มไว้นานๆ
ดูเเลให้ทารกได้รับธาตุเหล็กตามแผนการรักษา
ดูเเลให้ทารกได้รับการฉีด Vit K1 เข้ากล้ามเนื้อตามแผนการรักษา
7.การคงไว้ซึ่งความสมดุลของน้ำ กรด-ด่าง เเละอิเลคโทรลัยต์
ไตยังไม่สมบูรณ์เต็มที่ Glomerular filtration rate ต่ะทำให้ความสามารถในการควบคุมสมดุลของน้ำ กรด-ด่าง อิเลคโทรลัยต์ เเละการขับสารต่างๆ ออกจากร่างกายที่มีขีดจำกัด
การพยาบาล
จดบันทึก intake เเละ output อย่างละเอียดเเละถูกต้อง ควรบันทึกปัสสาวะเป็นซีซี มากกว่านับจำนวนครั้งในทารกที่ต้องการติดตามอย่างใกล้ชิด ทารกเเรกเกิดควรจะมีปัสสาวะ 2-3 มล./กก./ชม. ถ้าปัสสาวะออกมากกว่า 4 มล./กก./ชม. ถือว่าปัสสาวะออกมาก หากน้อยกว่า 1 มล./กก./ชม. ถือว่าปัสสาวะออกน้อย
ติดตามผล blood gas BUN electrolyte urine specific gravity
ดูเเลการได้รับสารน้ำเเละอิเลคโทรลัยต์ให้เพียงพอตามแผนการรักษา โดยเฉพาะอย่างยิ่งการได้รับทางหลอดเลือดดำ ต้องตรวจเช็คชนิด จำนวนสารน้ำ อิเลคโทรลัยต์ ที่ได้รับอย่างเคร่งครัด
สังเกตอาการเเละอาการเเสดงของการมีภาวะไม่สมดุลของน้ำ กรด-ด่าง เเละอิเลคโทรลัยต์ โดยเฉพาะอย่างยิ่งในทารกที่อยู่ในภาวะเสี่ยงที่จะเกิด เช่น ได้รับการส่องไฟ มีอาการท้องอืดต้องดูด gastric content ออกทิ้งบ่อยๆ
8.การป้องกันการเกิดการเเตกทำลายของผิวหนัง
การพยาบาล
ระมัดระวังการรั่วของสารน้ำออกจากหลอดเลือดในรายที่ได้รับสารน้ำ สารอาหารทางหลอดเลือดดำ
การติด probe หรือ electrode ต่างๆไม่ควรติดเเน่นเกินไปเเละเปลี่ยนตำเเหน่งการติดรวมทั้งเปลี่ยนท่านอนบ่อยๆตามความเหมาะสมเเละอาการของทารก
การเเกะพลาสเตอร์ หรือเทปออกจากผิวหนัง จะต้องใช้ความระมัดระวังเป็นอย่างมาก เเละสังเกตอาการเเพ้ หรือการเเตกทำลายของผิวหนังจากการใช้พลาสเตอร์
ระมัดระวังการใช้สารละลาย สารเคมี กับผิวหนังทารก เช่น น้ำยาฆ่าเชื้อทางผิวหนัง
หลีกเลี่ยงการใช้พลาสเตอร์กับทารกเกินความจำเป็น ถ้าจำเป็นพลาสเตอร์ที่ใช้กับทารกหล่านี้ควรใช้เเบบที่ไม่ติดเเน่นจนเกินไป
9.การป้องกันการเกิด Retinopathy of Prematurity (ROP)
การพยาบาล
ดูเเลให้ทารกได้รับยาวิตามินอีตามแผนการรักษา
เตรียมทารกเเรกเกิดที่มีอายุในครรภ์น้อยกว่า 35 สัปดาห์ หรือน้ำหนักต่ำกว่า 1,800 กรัมที่ได้รับการรักษาโดยออกซิเจนเเละทารกเเรกเกิดที่ไม่ได้รับการรักษาโดยออกซิเจนเเต่มีอายุในครรภ์น้อยกว่า 30 สัปดาห์ น้ำหนักเเรกเกิดต่ำกว่า 1,300 กรัม ให้ได้รับการตรวจหาภาวะ ROP ตั้งเเต่อายุหลังปฏิสนธิ 31 สัปดาห์เป็นต้นไป
ในทารกที่ได้รับออกซิเจน ควรใช้ pulse oximeter ติดตาม O2 saturation ตลอดเวลา ดูเเลทารกมีระดับ O2 saturation อยู่ระหว่าง 88-95% สำหรับโรคทั่วๆไป เเละ 98-99% สำหรับทารกที่มีภาวะสูดสำลักขี้เทา
ดูเเลให้ทารกมีภาวะ ROP รุนเเรงเเละอยู่ในเกณฑ์บ่งชี้ให้ได้รับการรักษาโดยใช้เเสงเลเซอร์
ดูเเลให้ทารกรับออกซิเจนเท่าที่จำเป็น
10.การดูเเลการได้รับวิตามินเเละเกลือเเร่
เนื่องจากทารกเหล่านี้จะมีการสะสมเเคลเซียม ฟอสฟอรัส เเละวิตามินอีน้อย รวมทั้งความสามารถในการดูดซึมวิตามินที่ละลายในน้ำมีน้อย จึงมีโอกาสขาดวิตามิน เเละเกลือเเร่ได้
11.การดูเเลเพื่อส่งเสริมพัฒนาการของทารกเเรกเกิด (Developmental care)
จัดสภาพเเวดล้อมในหอผู้ป่วยให้มีการกระตุ้นทางเเสงเเละเสียงดังน้อยที่สุด
ก่อน ขณะ เเละหลังให้การพยาบาลควรประเมินสัญญาณของทารกว่าทารกอยู่ในภาวะเครียด สงบเเละผ่อนคลาย หรืออยากมีปฏิสัมพันธ์ เเละตอบสนองตามสื่อสัญญาณที่ประเมินได้ ในทารกที่มีภาวะเครียดอาจช่วยโดยดูดจุกนมหลอก ซึ่งเป็นการดูดที่ไม่ได้สารอาหาร หรือใช้สองมือของผู้ดูเเลรวบเเขน ขา ของทารกเข้าหากึ่งกลางลำตัว มืออยู่ใกล้ปาก ซึ่งเรียกวิธีนี้ว่า tucking หรือให้ทารกจับนิ้วมือผู้ดูเเลหรือสิ่งของ
การจับทารก
จับต้องทารกเท่าที่จำเป็น ให้การพยาบาลด้วยสัมผัสที่นุ่มนวล พยายามจัดกิจกรรมการพยาบาลต่างๆให้อยู่ในเวลาเดียวกัน ควรสัมผัสทารกก่อนการขับต้องเพื่อให้การรักษาพยาบาล การเคลื่อนย้ายทารก ควรจัดให้อยู่ในทางเเขนขางอเเละอยู่ในเเนวกลางลำตัว
ถ้าทารกเเสดงสื่อสัญญาณว่าอยากมีปฏิสัมพันธ์ พูดคุยด้วยเสียงเบา นุ่มนวล มองสบตา
การจัดท่า
ห่อตัวทารกให้เเขนงอ มือสองข้างอยู่ใกล้ๆปาก หลีกเลี่ยงการห่อตัวเเบบเก็บเเขน เพื่อให้ทารกสามารถปลอบโยนตัวเองได้
ใช้ผ้าอ้อมหรือผ้าห่มผืนเล็กๆม้วน วางรอบๆกายของทารกเสมือนเป็นรังนก
หลีกเลี่ยงการเหยียดเเขนขา พยายามให้ทารกอยู่ในท่าเเขน ขา งอเข้าหากลางลำตัว ไม่ว่าในขณะอุ้ม เคลื่อนย้ายเเละนอน ลำคอตรงไม่ก้มหรือเงยมากเกินไป
12.ส่งเสริมสัมพันธภาพบิดามารดา-ทารก (bonding,attachment)
เมื่อบิดามารดาเข้าเยี่ยมทารก ให้ข้อมูลเกี่ยวกับความเจ็บป่วย การรักษาพยาบาลที่ทารกได้รับในขอบเขตหรือตำหนิถ้ามารดายังไม่พร้อมที่จะทำ นอกจากนี้ให้บิดามารดามีส่วนร่วมในการตัดสินใจ หรือดูเเลทารกตามความเหมาะสม
เปิดโอกาสให้บิดามารดาซักถาม ระบายความรู้สึก
ส่งเสริม, กระตุ้นให้มารดามาเยี่ยมทารกให้เร็วที่สุด (ถ้ามารดาไม่มีข้อจำกัด) โดยการประสานงานหรือร่วมมือกับพยาบาลเเผนกมารดาหลังคลอด
ส่งเสริมการเลี้ยงทารกด้วยนมมารดา เพราะนมมารดาทารกเกิดก่อนกำหนดเหมาะสมกับทารกเกิดก่อนกำหนดมากกว่านมมารดาปกติเพราะมีโปรตีนเเละเกลือเเร่สูงกว่า นมมารดาที่ให้กับทารกมักเป็นนมที่บีบออกจากเต้าโดยใช้มือบีบหรือเครื่องปั๊มนม พยายามให้นมมารดาที่เป็นนมที่ออกมาทีหลัง เพราะมีไขมันสูงกว่านมที่ออกมาช่วงเเรกของการบีบ
ในกรณีให้นมกับทารกทางสายยาง ให้ใช้สายยางขนาดสั้นเพื่อลดการสูญเสียไขมันในนมไปเกาะติดกับสายยาง เเละตั้งปลายกระบอก syringe ชี้ขึ้นให้ไขมันที่เเยกชั้นเเละลอยอยู่ส่วนบนเข้าสู่ทารกก่อน
การพยาบาลทารกครบกำหนดที่มีปัญหา
ภาวะตัวเหลืองในทารกเเรกเกิด (Hyperbilirubinemia)
เกิดจาก
บิลลิรูบินในเลือดสูงกว่าปกติ ถ้าระดับบิลลิรูบินสูงมากอาจจะทำให้เกิดภาวะ Kernicterrus
เเบ่งออกเป็น
ภาวะตัวเหลืองจากสรีรภาวะ (Physiological jaundice) เกิดจากทารกเเรกเกิดมีการสร้างบิลลิรูบินมากกว่าผู้ใหญ่ เนื่องจากเม็ดเลือดเเดงอายุสั้นกว่า เเละความไม่สมบูรณ์ในการทำงานของตับจึงทำให้กระบวนการในการขับบิลลิรูบินออกยังทำได้ช้า พบในช่วงวันที่ 2-4 หลังคลอด หายไปเองใน 1-2 สัปดาห์
ภาวะตัวเหลืองจากพยาธิภาวะ (Pathological jaundice) เป็นภาวะที่ทารกมีบิลลิรูบินในเลือดสูงมากผิดปกติ เเละเหลืองเร็วภายใน 24 ชั่วโมงเเรกหลังเกิด
ตับกำจัดบิลลิรูบินได้น้อยลงเนื่องจากภาวะต่างๆ
มีการสร้างบิลลิรูบินเพิ่มขึ้นกว่าปกติ เช่น G6PD deliciency ABO incompatability, RH incompatability cephallhematoma, polycythemua, thalassemia
มีการดูดซึมของบิลลิรูบินจากลำไส้เพิ่มมากขึ้น เช่น ทารกดูดนมได้น้อย ภาวะลำไส้อุดตัน
สาเหตุ
มีการดูดซึมของบิลลิรูบินจากลำไส้มากขึ้น จากภาวะต่างๆ เช่น ภาวะลำไส้อุดตัน
มีการสร้างบิลลิรูบินเพิ่มมากขึ้น ร่วมกับการกำจัดได้น้อยลง ได้เเก่ การติดเชื้อ
มีการดูดซึมของบิลลิรูบินได้น้อยลง จากท่อน้ำดีอุดตัน การขาดเอนไซม์บางชนิดเเต่กำเนิด
มีการดูดซึมของบิลลิรูบินจากลำไส้มากขึ้น จากภาวะที่เกี่ยวข้องกับการเลี้ยงลูกด้วยนมเเม่
มีการสร้างบิลลิรูบินเพิ่มขึ้นมากกว่าปกติ จากภาวะต่างๆที่มีการทำลายเม็ดเลือดเเดง
มีการเเตกทำลายของเม็ดเลือดเเดงจากหมู่เลือดของเเม่ลูกไม่เข้ากัน ที่พบบ่อย ABO incompatability เเม่มีเลือดกลุ่ม O ลูกมีเลือดกลุ่ม A หรือ B
ความผิดปกติเยื่อหุ้มเม็ดเลือดเเดง ทำให้เม็ดเลือดเเดงเเตกง่ายกว่าปกติ เช่น congenital spherocytosis
มีความผิดปกติของเอนไซม์ในเม็ดเลือดเเดง เช่น G6PD deficiency
มีเลือดออกในร่างกาย เช่น cephalhematoma ecchymosis hemangioma หรือมีเลือดออกในลำไส้
เม็ดเลือดเเดงเกิน จากการที่ทารกในครรภ์ขาดออกซิเจนเรื้อรัง
โรคธาลัสซีเมีย
อันตราย
ทำให้เกิด kernicterus เข้าสู่เซลล์สมอง เเละทำให้สมองได้รับบาดเจ็บเเละมีการตายของเซลล์ประสาท ทำให้ทารกมีความพิการของสมองเกิดขึ้นอย่างถาวร
การวินิจฉัย
การตรวจร่างกาย ซีด เหลือง ตับม้ามโตหรือไม่ มีจุดเลือดออกบริเวณใดหรือไม่
การตรวจทางห้องปฏิบัติการ
ระดับบิลลิรูบิน, หมู่เลือด, direct Coombs'test, CBC, peripheral blood smear, Reticulocyte count, G-6-PD
ประวัติมีบุคคลในครอบครัวมีโรคเม็ดเลือดเเดงเเตกง่ายหรือไม่ มารดามีโรคประจำตัว การได้รับยา การติดเชื้อระหว่างตั้งครรภ์หรือไม่ ประวัติการคลอดของทารก คะเเนน apgar การได้รับบาดเจ็บในระยะคลอด
การรักษา
การส่องไฟ (phototherapy)
ภาวะเเทรกซ้อน
diarrhea ทารกอาจถ่ายเหลวจากการที่เเสงที่ใช้ในการรักษา ทำให้มีการบาดเจ็บของเยื่อบุลำไส้ ทำให้มาการขาด enzyme lactase เป็นการชั่วคราว เเละจะดีขึ้นเมื่อหยุดการรักษาควรให้ทารกดูดนมมากๆ เเละบ่อยๆเพื่อลดการเสียน้ำเเละเพิ่มการถ่ายอุจจาระ ถ้าทารกดูดหรือรับนมไม่ได้หรือได้ไม่ดีก็คสรจะให้สารน้ำทางหลอดเลือด
retinal damage ถ้าไม่ได้ปิดตาทารกให้มิดชิด อาจมีการบาดเจ็บเนื่องจากถูกเเสงส่องนานทำให้ตาบอดได้
increased water loss/dehydration ทารกมีภาวะเสียน้ำมากจากการระเหยของน้ำ เพราะว่าอุณหภูมิรอบตัวของทารกสูงขึ้น จึงจะต้องมีการทดเเทนโดยให้น้ำมากขึ้นกว่าเดิม หรือโดยการให้สารน้ำทางหลอดเลือด
bronze baby หรือ tanning ทารกอาจจะมีสีผิวคล้ำขึ้นจากการที่ต้องถูกเเสงอัลตราไวโอเลตเป็นเวลานาน
increases metabolic rate พบว่าทารกอาจมีน้ำหนักตัวน้อย
disturb of mother-infant interaction เนื่องจากต้องให้ทารกรักษาด้วยการส่องไฟอาจทำให้มารดามีโอกาสได้อุ้มเเละสัมผัสทารกน้อยลง ควรให้มารดาเป็นผู้ป้อนนมเเก่ทารกเพื่อใช้ช่วงเวลาให้นมเป็นการสร้างสัมพันธภาพ
thermodynamic unstable ทารกอาจมีอุณหภูมิร่างกายสูงหรือต่ำกว่าปกติ ประเมินสัญญาณชีพอย่างสม่ำเสมอทุก 4 ชั่วโมง
non-specific erythrematous rash อาจมีผื่นขึ้นตามตัวเป็นการชั่วคราว
การพยาบาล
สังเกตภาวะเเทรกซ้อนจากการได้รับการส่องไฟรักษา ได้เเก่ ภาวะขาดน้ำถ่ายเหลว ดูดนมไม่ดี มีผื่นที่ผิวหนัง หรือภาวะเเทรกซ้อนที่ตา
ดูเเลให้ทารกได้นอนอยู่บริเวณตรงกลางของแผงหลอดไฟ ในระยะห่างจากหลอดไฟ ประมาณ 35-50 เซนติเมตร
ปิดตาทารกด้วยผ้าปิดตา เพื่อป้องกันการระคายเคืองของเเสงต่อตา เช็ดทำความสะอาดตา เเละตรวจตาของทารกทุกวัน เพราะอาจมีการระคายเคืองจากผ้าปิดตา ทำให้ตาอักเสบ ควรปิดตาทุก 4 ชม. เเละเปลี่ยนผ้าปิดตาทุก 8-12 ชม. ระหว่างให้นมควรเปิดผ้าปิดตา เพื่อให้ทารกได้สบตากับมารดา เป็นการกระตุ้นความรักผูกพันธ์ กันระหว่างมารดากับทารก
บันทึกเเละรายงานการเปลี่ยนเเปลงของสัญญาณชีพทุก 2-4 ชม. ถ้าพบว่าอุณหภูมิกายของทารกต่ำมาก ปลายมือปลายเท้าเย็น ใช้เครื่องทำความอุ่น หรืออยู่ในตู้อบ เพื่อช่วยให้อุ่นขึ้น ส่วนทารกที่มีอุณหภูมิสุงอาจมีสาเหตเนื่องจากการขาดน้ำ ต้องตรวจความตึงตัวของผิวหนัง กระหม่อม เเละการชั่งน้ำหนักตัวทุกวัน หรือถ้ามีภาวะติดเชื้อ ประเมินอาการผิดปกติ เช่น ดูดนมไม่ดี ซึมลง เคลื่อนไหวน้อย มีอาเจียนหลังดูดนม รายงานเเพทย์ทราบ
สังเกตลักษณะอุจจาระ ระหว่างการส่องไฟทารกอาจถ่ายอุจจาระบ่อยขึ้นอาจจะมีอาการถ่ายเหลวสีเขียวปนเหลืองจากบิลลิรูบินเเละน้ำดี ให้บันทึกลักษณะเเละจำนวนอุจจาระอย่างละเอียดเพื่อประเมินภาวะสูญเสียน้ำ เเละดูเเลอย่างเหมาะสม
ถอดเสื้อผ้าทารกออกเเละจัดให้ทารกอยู่ในท่านอนหงาย หรือนอนคว่ำเเละเปลี่ยนท่านอนทุก 2-4 ชม. เพื่อให้ผิวทุกส่วนได้สัมผัสเเสง
ดูเเลให้ทารกได้รับการตรวจเลือดหาระดับบิลลิรูบินในเลือดอย่างน้อยทุก 12 ชม. เพื่อติดตามความก้าวหน้าของโรคอย่างต่อเนื่องเเละได้ผลชัดเจน จนกว่าบิลลิรูบินจะลดลงเป็นปกติ
การเปลี่ยนถ่ายเลือด (exchange transfusion)
การพยาบาล
ดูเเลให้ร่างกายทารกอบอุ่น
ในขณะเปลี่ยนถ่ายเลือดต้องบันทึกปริมาณเลือดเข้า ออก ตรวจวัดสัญญาณชีพ
เตรียมอุปกรณ์ช่วยฟื้นคืนชีพให้พร้อม
สังเกตภาวะเเทรกซ้อน เช่น หัวใจวาย เเคลเซียมในเลือดต่ำ น้ำตาลในเลือดต่ำ ตัวเย็น ติดเชื้อ
อธิบายให้บิดามารดาทราบ
ภายหลังการเปลี่ยนถ่ายเลือดตรวจวัดสัญญาณชีพ ทุก 15 นาที ทุก 30 นาที จนกระทั้งคงที่
ปัญหาน้ำตาลในเลือดต่ำ
คือ
ระดับน้ำตาลในพลาสมาต่ำกว่า 40 mg%
อาการเเสดง
ซึม ไม่ดูดนม มีสะดุ้งผวา อาการสั่น ซีดหรือเขียว หยุดหายใจ ตัวอ่อนปวกเปียก อุณหภูมิกายต่ำ ชักกระตุก
สาเหตุ
Glycogen ที่ตับสะสมไว้น้อยจึงสร้างกลูโคสได้จำกัด รวมทั้งการสร้างกลูโคสที่ตับก็ทำได้น้อย
มีภาวะเครียดทั้งขณะอยู่ในครรภ์ ขณะคลอดเเละหลังคลอด เช่น การขาดออกซิเจนอุณหภูมิกายต่ำทำให้มีการใช้น้ำตาลมาก
อาการเเสดง : ซึม ไม่ดูดนม มีสะดุ้งผวา อาการสั่น ซีดหรือเขียว หยุดหายใจ ตัวอ่อนปวกเปียก อุณหภูมิกายต่ำ ชักกระตุก
ไม่ได้รับกลูโคสจากมารดาอีกต่อไป
การรักษา
ทารกครบกำหนดที่มีอาการร่วมกับระดับน้ำตาลน้อยกว่า 40 มก./ดล. ให้สารละลายกลูโคสทางหลอดเลือด
ทารกไม่มีอาการ
เเรกเกิด-อายุ 4 ชั่วโมง ให้นมภายใน 1 ชั่วโมงเเรก ติดตามระดับน้ำตาลในเลือด 30 นาทีหลังให้นมมื้อเเรกถ้าระดับน้ำตาลน้อยกว่า 25 มก./ดล. ให้นมเเละติดตามระดับน้ำตาลในเลือด 1 ชั่วโมง
อายุ 4-24 ชั่วโมงให้นมทุก 2-3 ชั่วโมง ติดตามระดับน้ำตาลในเลือดก่อนมื้อนม ถ้าระดับน้ำตาลน้อยกว่า 35 มก./ดล. ให้นมเเละติดตามระดับน้ำตาลในเลือด 1 ชั่วโมง
การดูเเล
ควบคุมอุณหภูมิห้องเเละดูเเลให้ความอบอุ่นเเก่ทารก
กรณีที่มีน้ำตาลในเลือดต่ำ ตรวจติดตามทุก 30 นาที ในรายไม่เเสดงอาการ ให้กินนมหรือสารละลายกลูโคส ถ้ากินไม่ได้ให้สารละลายกลูโคสทางหลอดเลือดดำ
สังเกตอาการเปลี่ยนแปลง
กรณีทารกเสี่ยงต่อระดับน้ำตาลในเลือดต่ำ จะต้องตรวจหาระดับน้ำตาล ภายใน 1-2 ชม. หลังคลอด เเละติดตามทุก 1-2 ชม. ใน 6-8 ชม. เเรกหรือจนระดับน้ำตาลจะปกติ รีบให้ 5,10%D/W ทางปาก หรือ NG tube ใน 1-2 มื้อเเรก เเล้วให้นม
MAS
คือ
ภาวะตื่นตัวของทารกเมื่อเเรกเกิดเรียกว่า vigorous ได้จากการประเมินทารกโดยการเเพทย์ที่ดูเเลทารกเเรกเกิดเมื่อ 10 ใน 15 วินาทีหลังเกิด
อาการ
มีกำลังกล้ามเนื้อดี
อัตราการเต้นของหัวใจมากกว่า 100 ครั้งต่อนาที
มีเเรงหายใจด้วยตนเองได้ดี
ลักษณะ
ลักษณะทางพยาธิสรีรวิทยาปกติที่เกิดจากการเคลื่อนตัวของลำไส้ที่พัฒนาสมบูรณ์เเล้วของทารกในครรภ์ เช่น ทารกในครรภ์ที่มีอายุครรภ์เกินกำหนด ทำให้เกิดการถ่ายขี้เทาออกมาปนกับน้ำคร่ำ
ลักษณะความผิดปกติทางพยาธิสภาพของรกเเละทารกในครรภ์ที่ตอบสนองต่อความเครียดที่เกิด จากความผิดปกตินั้นเช่นภาวะรกทำงานผิดปกติ ภาวะน้ำคร่ำน้อย ภาวะติดเชื้อในครรภ์ โรคในมารดาที่เกิดจากการตั้งครรภ์ เช่น เบาหวานขณะตั้งครรภ์ ความดันโลหิตสูงขณะตั้งครรภ์ มารดาที่สูบบุหรี่เรื้อรังเเละใช้สารเสพติดชนิดโคเคน ทารกในครรภ์เติบโตไม่สมวัย เเละทารกที่คลอดทำผิดปกติ เช่น คลอดท่าก้น
ความรุนเเรง
อาการรุนเเรงปานกลาง อาการหายใจเร็วมีความรุนเเรงมากขึ้น มีการดึงรั้งของช่องซี่โครง เเละมีความรุนเเรงสูงสุดเมื่ออายุ 24 ชั่วโมง
อาการรุนเเรงมาก ทารกจะมีระบบหายใจล้มเหลวทันที หรือภายใน 2-3 ชั่วโมงหลังเกิด
อาการรุนเเรงน้อย ทารกมีอาการหายใจเร็วระยะสั้นๆ เพียง 24-72 ชั่วโมง ทำให้เเรงดันลดลง เเละมีค่าความเป็นกรด-ด่างปกติ อาการมักหายไปใน 24-72 ชั่วโมง
การดูเเลที่จำเป็นสำหรับทารก
ประเมินการเเหวะนมเเละอาการอาเจียน
ประเมินการขับถ่ายอุจจาระเเละปัสสาวะ
ดูเเลภาวะน้ำหนักตัวเเรกเกิดลด
เฝ้าระวังภาวะเเทรกซ้อน เช่น ภาวะตัวเหลือง
การช่วยการดูเเลทางเดินหายใจเเละการรักษาระบบทางเดินหายใจอย่างเหมาะสม
การดูเเลทางโภชนาการ
การควบคุมอุณหภูมิอย่างเหมาะสม
การติดตามภาวะความผิดปกติที่อาจเกิดขึ้นทั้งระยะสั้นเเละระยะยาว
การควบคุมเเละการป้องกันการติดเชื้อ
การพยาบาล
วัดความดันโลหิตทุก 2-4 ชั่วโมง เฝ้าระวังการเกิดความดันต่ำจาก PPHN
รบกวนทารกให้น้อยที่สุด
ดูเเลให้ได้รับออกซิเจน ติดตามอาการเเสดงของการขาดออกซิเจน ได้เเก่ หายใจเร็ว อกบุ๋ม ปีกจมูกบาน ใช้กล้ามเนื้อช่วยในการหายใจมากขึ้น เขียว
สังเกตอาการติดเชื้อ
ดูเเลตามอาการ
นางสาวภัทราภรณ์ ครโสภา เลขที่ 14 รุ่น 36/2