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Miastenia gravis y trastornos relacionados con la unión neuromuscular -…
Miastenia gravis y trastornos relacionados con la unión neuromuscular
Enfermedad de la unión neuromuscular más frecuente.
Es un trastorno adquirido de base autoinmune, en el que se detectan diferentes anticuerpos contra elementos del receptor muscular postsináptico.
Síntomas iniciales
Aparecen en un grupo muscular aislado, preferentemente en la musculatura ocular con aparición de ptosis y diplopía.
Afectación muscular generalizada, apareciendo una afectación bulbar con síntomas de disfagia y disartria, debilidad de la musculatura cervical y a nivel proximal de las extremidades.
La sospecha clínica es clave tras reconocer este patrón clínico y confirmar el diagnóstico, principalmente con la determinación en sangre de los anticuerpos característicos de la MG acompañada del estudio neurofisiológico.
El avance en el conocimiento de la inmunopatología subyacente ha permitido la optimización de las estrategias terapéuticas, combinando inhibidores de la acetilcolinesterasa, inmunosupresores y timectomía, con la consiguiente disminución en su morbimortalidad.
Trastorno adquirido de la unión neuromuscular (UNM) más frecuente. Se trata de una enfermedad autoinmune que altera la transmisión nerviosa en la sinapsis neuromuscular, produciendo clínicamente debilidad fluctuante.
En la mayoría de los pacientes, se detecta la presencia de anticuerpos (Ac).
Epidemiología
Entre 0,5 y 20,4 casos por 100.000 habitantes, con una incidencia anual de 0,3 por 100.000 habitantes.
La distribución de la MG es bimodal para ambos sexos
Un inicio temprano predominan las mujeres y en el grupo de inicio tardío los varones.
Patogenia
La presencia de Ac, principalmente Ac anti-RACh (A-RACh), la interacción acetilcolina-receptor no se produce de manera adecuada, dificultando el funcionamiento muscular con la consiguiente aparición de los síntomas cardinales de debilidad y fatigabilidad característicos de la MG.
El timo
Es un órgano inmune, tiene un papel clave en la inducción de la producción de A-RACh en pacientes con MG4, como lo demuestra que un 10-15% de todos los casos de MG son diagnosticados de timoma.
En los casos de MG asociada a timoma, se considera como síndrome paraneoplásico.
Los pacientes con MG
Desarrollan una patología tímica no tumoral, hasta un 70% de los pacientes con MG generalizada presentan hiperplasia tímica, siendo más fre- cuentes en pacientes jóvenes.
Manifestaciones clínicas
Produce un cuadro motor indoloro de debilidad, transitorio o permanente, acompañado de fatigabilidad en cualquiera de los músculos esqueléticos de la economía.
La ptosis palpebral uni o bilateral acompañada o no de diplopía es la clínica de inicio más frecuente, llegando a alcanzar hasta tres cuartas partes de los pacientes.
Un 10% de los pacientes presentan clínica de comienzo en forma de debilidad de los miembros inferiores
Solo un 5% de los casos, los pacientes refieren como queja inicial disfagia, disartria, dificultad en la masticación o en la flexión del cuello.
Los síntomas motores es muy característico, siendo una pieza clave para el diagnóstico.
La debilidad es menor por las mañanas, y va empeorando a lo largo del día.
Empeora tras el ejercicio o en relación con procesos infecciosos, calor o estrés emocional.
Este patrón característico de debilidad fluctuante va modificándose hacia una debilidad fija con la progresión clínica de la MG
Miastenia ocular
Casi todos los pacientes con formas de MG ocular presentan también síntomas por afectación del músculo orbicular de los ojos.
20% de los pacientes se estabiliza clínicamente en una forma ocular.
Se presenta una generalización progresiva de los síntomas: un tercio de los pacientes comienzan con clínica generalizada tras un mes de clínica ocular, la mitad de los pacientes son diagnosticados de formas generalizadas en 6 meses y hasta un 80% en dos años
Afecta de forma predominante a la musculatura ocular
Menor densidad de RACh acompañada de una alta tasa de activación de las motoneuronas que inervan los músculos oculares y una mayor susceptibilidad al daño por el sistema del complemento en estos músculos.
Enfermedades asociadas
Un 10% de los pacientes presentan afectación tiroidea, que puede inducir un empeoramiento de la clínica miasténica, siendo un 3% en forma de hipertiroidismo
Secundaria a enfermedad de Graves.
Es imprescindible realizar un estricto control de la función tiroidea.
La MG se asocia a otras enfermedades con similar base inmune, un 20% de los pacientes presentan otra enfermedad autoinmune, siendo las más frecuentes: polimiositis, artritis reumatoide y lupus eritematosos sistémico.
Los pacientes presentan con frecuencia una elevación asintomática de determinados autoanticuerpos relacionados con otras enfermedades autoinmunes como los Ac anti-ADN, anticuerpos antinucleares o antimúsculo estriado.
Diagnóstico
ENFERMEDADES DEL SISTEMA NERVIOSO (VII)
via craneal o la ptosis asociada a miosis característica del síndrome de Horner tras una lesión simpática.
Diagnóstico diferencial de la disartria y la disfagia
Comienzan con un síndrome bulbar es imprescindible establecer un diagnóstico diferencial con otros procesos neuromusculares, principalmente la enfermedad de la motoneurona, donde se aprecian atrofia y fasciculaciones linguales.
Ante un síndrome bulbar también hay que descartar procesos del sistema nervioso central, donde aparecen otros síntomas motores, sensitivos o cerebelosos.
Diagnóstico diferencial del cansancio o la fatiga
Es el más difícil de establecer, por lo que es fundamental buscar datos clínicos objetivos de debilidad que puedan indicar la presencia de una MG.
La aparición de debilidad con la realización de maniobras de fatigabilidad en la consulta puede permitir descartar otras entidades asociadas a fatiga pero sin debilidad, como son el síndrome de fatiga crónica o enfermedades psiquiátricas como la depresión.
Pronóstico
Las muertes en relación con la MG han descendido de un 30% a mediados de siglo pasado hasta menos de un 5% en la actualidad, lo que significa 0,89 fallecidos por MG por cada millón de habitantes en un año.
Indicaciones farmacológicas
Inhibidores de la acetilcolinesterasa
Esteroides
Miastenia generalizada
Se añade debilidad en la musculatura bulbar, cervical, de las extremidades y/o del tronco. Esta constelación de síntomas aparece tanto en las formas de MG de inicio precoz.
La debilidad del orbicular de los ojos se asocia con dificultad para cerrar los ojos contra resistencia, apareciendo el signo de Bell.
A esto se añade una debilidad del músculo orbicular inferior con dificultad para sonreír, soplar, silbar o beber por una paja.
La debilidad de la musculatura maseterina dificulta la oclusión voluntaria de la boca, por lo que, en ocasiones, el paciente se tiene que ayudar con la mano para cerrarla o masticar.
Historia natural
A medio y largo plazo se ha modificado con el uso de nuevas terapias. De estudios antiguos es bien conocido que, en la mayoría de los pacientes, tras la aparición de síntomas oculares, la debilidad progresa afectando a otras regiones musculares.
Los síntomas se van intensificando
Hasta llegar a un cénit de empeoramiento clínico alrededor de los 3 años desde el inicio de los síntomas; aunque, en un tercio de los pacientes, este empeoramiento se produce antes de los 6 meses.
Complicaciones. Crisis miasténica
Durante los tres primeros años de la enfermedad
Los pacientes pueden desarrollar exacerbaciones que, en ocasiones, están relacionadas claramente con desencadenantes como infecciones, cambios de medicación, embarazo, traumatismos o estrés emocional; aunque en muchas de las ocasiones no se encuentra un factor desencadenante
Si la progresión de los síntomas de la MG continúa, se puede desarrollar una crisis miasténica con fallo respiratorio que obliga al ingreso en la Unidad de Cuidados Intensivos e intubación orotraqueal.
Se han asociado muchos fármacos con el empeora. La decisión sobre la prescripción debe tomarse con precaución, teniendo en cuenta la gravedad de la patología, por lo que se indica la medicación y la posibilidad de alternativas terapéuticas.
Manejo diagnóstico
Prueba del hielo
Prueba de edrofonio
Determinación de anticuerpos
Estudio neurofisiológico
Azatioprina
Es el inmunosupresor de toma crónica más ampliamente utilizado, permite reducir la dosis o, incluso, la retirada de los esteroide.
Su principal problema consiste en presentar un efecto clínico retardado que comienza entre 6 y 18 meses después de su inicio.
Su indicación está clara en la MG generalizada, sin que exista evidencia científica que apoye su utilización en la MG ocular
Solo se utiliza en formas oculares que precisen tratamiento inmunosupresor pero presenten intolerancia a los esteroides.
Otros inmunosupresores y alternativas de Tx
Se han utilizado otros inmunosupresores, en caso de falta de eficacia o intolerancia a AZA, como son: micofenolato mofetilo, ciclosporina, tacrolimus, metotrexate o ciclofosfamida.
Su utilización depende de la experiencia en el manejo del fármaco, el perfil de tolerancia y los posibles efectos secundarios.
Recambio plasmático
Inmunoglobulinas endovenosas
Rituximab
Cirugía del timo
Otros trastornos de la unión neuromuscular
Síndrome Eaton-Lambert
Síndromes miasténicos congénitos
Botulismo