Please enable JavaScript.
Coggle requires JavaScript to display documents.
สตรีตั้งครรภ์อายุ 35 ปี G1P0 GA 31 สัปดาห์ รกเกาะต่ำ (placenta previa) -…
สตรีตั้งครรภ์อายุ 35 ปี G1P0 GA 31 สัปดาห์ รกเกาะต่ำ (placenta previa)
ความหมาย
ภาวะที่รกเกาะต่ำกว่าปกติ โดยเกาะลงมาถึงบริเวณส่วนล่างของผนังมดลูก (lower uterine segment) ซึ่งรกอาจเกาะใกล้หรือคลุมปากมดลูกด้านใน (internal os) เพียงบางส่วนหรือทั้งหมด
แบ่งได้ 4ชนิด หรือระดับ (degree)ตามตำแหน่งการเกาะของรกกับปากมดลูกด้านใน และความรุนแรง
รกเกาะติดขอบ (marginal placenta previa or placenta previa type 2)
รกเกาะต่ำชนิดที่ ขอบรกเกาะที่ขอบของปากมดลูกด้านในพอดี
1.รกเกาะอยู่ต่ำ (low-lying placenta or placenta previa type 1)
รกที่ฝังตัวบริเวณ ส่วนล่างของมดลูก ซึ่งขอบของรกยังไม่ถึงปากมดลูก ด้านใน แต่อยู่ใกล้ชิดมาก อาจเรียกว่า lateral placenta previa หรือรกเกาะที่มดลูกส่วนล่าง โดยเกณฑ์ที่ใช้ พิจารณาคือ ขอบล่างของรกอยู่ห่างจากปากมดลูกด้านใน ไม่เกิน 2เซนติเมตร หากเกาะเกิน 2เซนติเมตรถือว่าเป็น รกเกาะในตำแหน่งปกติ
รกเกาะต่ำบางส่วน (partial placenta previa or placenta previa type 3)
รกเกาะต่ำที่ขอบ รกคลุมปากมดลูกด้านในเพียงบางส่วน
รกเกาะต่ำอย่างสมบูรณ์ (total placenta previa or placenta previa type 4 or major previa)
รกเกาะต่ำที่ขอบรกคลุมปิดปากมดลูกด้านในทั้งหมด
สาเหตุ
ปัจจัยทางด้านมารดา
อายุในกลุ่มสตรีตั้งครรภ์ที่มีอายุเกิน 35 ปี
ปัจจัยที่ท่าให้หล่อเลี้ยงรกเสียไป ซึ่งการที่เลือดมาเลี้ยงรกน้อยลงจะท าให้รกแผ่กว้างลงมายังผนังมดลูก
ส่วนล่าง
3.1 จากการอักเสบติดเชื้อ
3.2 มีแผลบาดเจ็บหรือเป็นแผลเป็นจากการขูดมดลูกการผ่าตัดที่ตัวมดลูกผ่าตัดเอาเนื้องอกมดลูกออก
3.3 การสูบบุหรี่ (มากกว่า 20 มวนต่อวัน) จะเพิ่มอุบัติการณ์เป็นสองเท่าเนื่องจากก๊าซคาร์บอนมอนนอก
ไซด์ท าให้ทารกในครรภ์เกิดภาวะขาดออกซิเจน (hypoxia) จึงกระตุ้นให้เกิดการปรับตัวให้รกมีขนาดใหญ่ขึ้น
การผ่าท้องท่าคลอดในครรภ์ก่อน เช่น มีโอกาสเป็นรกเกาะต่ำในครรภ์ต่อมาถึงร้อยละ 4 ถ้าเคยผ่าตัดคลอดมาก 4 ครั้งหรือมากกว่าจะมีอุบัติการณ์ของรกเกาะต่ าสูงถึงร้อยละ 10 เป็นต้น
จ่านวนครั้งของการคลอด (parity) จ านวนครั้งยิ่งมากยิ่งมีโอกาสพบรกเกาะต่ าได้มากขึ้น
รกแผ่กว้างผิดปกติเช่น รกขนาดใหญ่ของจากการฝังตัวที่ผิดปกติ รกขนาดใหญ่ หรือมีหลายอันของการ
ตั้งครรภ์แฝดหรือรกแผ่กว้างแบบ placenta membranacea เหล่านี้ย่อมมีโอกาสแผ่กว้างลงมายังผนังมดลูกส่วนล่าง
ปัจจัยทางด้านทารกในครรภ์
เป็นสาเหตุมาจากการพยายามเพิ่มออกซิเจนไปยังทารกในครรภ์ทำให้รกมีขนาดใหญ่และอาจแผ่ขยายไปเกาะถึงด้านล่างของมดลูก เช่น ทารกมีภาวะซีดจากธาลัสซีเมีย และภาวะเลือดของมารดาและทารกไม่เข้ากัน (Blood type incompatibility) เป็นต้น
อาการ
ส่วนนำทารกไม่ลงอุ้งเชิงกราน
ทารกอาจอยู่ในท่าผิดปกติ เช่น ท่าก้น หรือ ท่าขวาง
เสียงหัวใจทารกส่วนใหญ่จะปกติ
เลือดออกทางช่องคลอด มักไม่เจ็บครรภ์ ไม่มีการหดรัดตัวของมดลูก หรือมดลูกแข็งเกร็ง กดไม่เจ็บ
การวินิจฉัยยืนยันด้วยการตรวจอัลตราซาวด์ (ทางหน้าท้อง หรือ ทางช่องคลอด)
การตรวจภายใน เป็นวิธีที่วินิจฉัยโรคได้แม่นยำที่สุด แต่อาจทำให้เกิดการตกเลือดอย่างรุนแรงได้ จึงต้องทำการตรวจแบบ double setup ในห้องผ่าตัด โดยเตรียมพร้อมที่จะทำการผ่าตัดได้ทันที ซึ่งโดยทั่วไปมีน้อยรายมากที่จำเป็นต้องทำการตรวจวินิจฉัยด้วยวิธีนี้ เนื่องจากการตรวจอัลตราซาวด์สามารถวินิจฉัยรกเกาะต่ำได้อย่างถูกต้องถึงร้อยละ 96
พยาธิรีภาพ
รกเกาะต่ำเกิดจาก blastocyst ฝังตัวบริเวณส่วนล่างของมดลูก การมีเลือดออกเกิดจากในไตรมาส 3ของการตั้งครรภ์ มดลูกส่วนล่างมีการยืดขยาย ปากมดลูกมีการเปลี่ยนแปลงและเมื่อมดลูกมีการหดรัดตัว ทำให้เกิดแรงดึงรั้ง ตรงบริเวณที่รกเกาะระหว่างมดลูกส่วนล่างที่ยืดขยายกับรกที่ไม่ได้ยืดขยาย ส่งผลให้หลอดเลือดของรกฉีกขาด ปริมาณเลือดที่ออกขึ้นอยู่กับระดับการเกาะต่ำของรก ขณะเลือดออกมักไม่มีอาการเจ็บครรภ์ เลือดที่ออกมักหยุดได้เอง แต่อาจจะออกซ้ำได้อีก และเลือดมักออกเพิ่มมากขึ้น ระยะหลังคลอดมีความเสี่ยงของการตกเลือดหลังคลอดเพิ่มขึ้น เนื่องจากมดลูกส่วนล่างหดรัดตัวไม่ดี
การวินิจฉัยภาวะรกเกาะต่่า
จากประวัติอาการ และอาการแสดง
1.1 เลือดออกทางช่องคลอดโดยไม่เจ็บ (painless)
1.2 อาการซีด จะสัมพันธ์กับปริมาณเลือดที่ออก
1.3 มักจะไม่เจ็บครรภ์ หน้าท้องนุ่มไม่แข็งตึง คล าทารกได้
1.4 ทารกอยู่ในท่าผิดปกติ เช่น ท่าก้น ท่าขวาง ซึ่งบางรายงานพบมากถึง 1 ใน 3 หรือถ้าเป็นท่าศีรษะ ก็
มักพบว่าส่วนน าไม่เข้าสู่อุ้งเชิงกราน
1.5 ฟังเสียงหัวใจทารกได้ และมีอัตราอยู่ในเกณฑ์ปกติ
การตรวจหาตำแหน่งรกเกาะโดย
2.1 ตรวจด้วยคลื่นเสียงความถี่สูง
2.2 การถ่ายภาพด้วยคลื่นแม่เหล็ก (MRI)
2.3 Placentography โดยอาศัยการถ่ายภาพรังสี
การตรวจทางช่องคลอด
ผลกระทบของภาวะตกเลือดก่อนคลอด
ผลกระทบต่อทารกในครรภ์
ทารกแรกเกิดหายใจลำบาก เกิดการแลกเปลี่ยนกาซไม่เพียงพอ ทารกเกิดการเสียชีวิตได้
ทารกในครรภ์เกิดภาวะ Fetal distress
ทารกตายในครรภ์ จาการขาดออกซิเจน
ภาวะอุณหภูมิร่างกายต่่ำในรายที่ทารกคลอดก่อนก าหนด
ผลกระทบต่อมารดา
การตกเลือดก่อนคลอดในปริมาณมากส่งผลให้มารดามีภาวะแทรกซ้อนต่าง ๆ ตามมา
ภาวะแทรกซ้อน
การติดเชื้อ
ปัจจัยการแข็งตัวของเลือดผิดปกติ
ภาวะเหนื่อยอ่อนเพลีย
ภาวะไตวาย
ภาวะพร่องออกซิเจน
การกลับคืนสู่ภาวะปกติหลังคลอดช้า
ผลกระทบทางด้านร่างกาย จิตใจ สังคม และเศรษฐกิจต่อสตรีตั้งครรภ์และครอบครัว
การรักษา
การรักษาแบบเฝ้าคลอดหรือแบบประคับประคอง (expectant management)
อายุครรภ์น้อย ปริมาณเลือดออกน้อยและ
สภาวะของมารดาและทารกในครรภ์ปกติ
กรณีอายุครรภ์ยังน้อยแต่มีอาการเจ็บครรภ์คลอดร่วมด้วย
แพทย์อาจพิจารณาให้ยายับยั้งการหดรัดตัวของมดลูก
กรณีอายุครรภ์24-34 สัปดาห์ แพทย์อาจพิจารณาให้ยาคอร์ติโคสเตยรอยด์เพื่อช่วยเร่งการเจริญเต็มที่ของปอดทารกในครรภ์
การสิ้นสุดการตั้งครรภ์ (termination of pregnancy)
ปริมาณเลือดออกมากจนอาจเป็นอันตรายต่อ
มารดาและทารกในครรภ์โดยไม่คำนึงถึงอายุครรภ์
สภาวะของมารดาและทารกในครรภ์ไม่ปกติ
อาจเป็นอันตรายโดยไม่คำนึงถึงอายุครรภ์
อายุครรภ์ครบกำหนดหรือปอดทารกในครรภ์
เจริญเต็มที่ (อายุครรภ์ 37 สัปดาห์เป็นต้นไป)
การพยาบาล
กรณีที่มีเลือดออกไม่มาก
1) อธิบายให้สตรีตั้งครรภ์และครอบครัวทราบเข้าใจถึงภาวะผิดปกติที่เกิดขึ้น
5) ให้ NPO ดูแลให้ได้รับสารน้ าทางหลอดเลือดด าตามแผนการรักษาของแพทย์
3) จัดให้นอนพักบนเตียงเพื่อลดการกระตุ้นการหดรัดตัวของมดลูก
4) ใส่ผ้าอนามัยเพื่อประเมินเลือดที่ออกทางช่องคลอด
6) งดการตรวจ PV และ PR
7) เจาะเลือดส่งตรวจหาระดับความเข้มข้นของเลือดทั้ง Hemoglobin, Hct, blood group, และอื่น ๆ
ตามแผนการรักษา และเตรียมเลือดไว้เพื่อทดแทนในกรณีที่สตรีตั้งครรภ์มีการสูญเสียเลือดปริมาณมาก
8) ฟังเสียง FHS ทุก 1 ชั่วโมง หรือ mornitor EFM เพื่อเฝ้าระวังภาวะ Fetal distress
9) ตอบสนองความต้องการของสตรีตั้งครรภ์เพื่อลดความวิตกกังวล
2) ประเมินอาการผิดปกติอย่างใกล้ชิด
กรณีเลือดออกมาก
1) ให้นอนพักแบบ absolute bed rest เพื่อลดการใช้พลังงาน ออกซิเจน
3) ประเมิน vital sign เพื่อประเมินภาวะช็อค
2) ช่วยเหลือในการท ากิจวัตรประจ าวันตามความเหมาะสม
5) ประเมินเสียงหัวใจทารกในครรภ์
4) ประเมินปริมาณเลือดที่ออกทางช่องคลอด
6) เตรียมผ่าตัดคลอดทางหน้าท้องไว้ให้พร้อม
เสี่ยงต่อการเกิดภาวะHypovolemic shock เนื่องจากมีเลือดออกทางช่องคลอดจากพยาธิสภาพของรกเกาะต่ำ
1.ประเมินอาการผิดปกติอย่างใกล้ชิด เช่น อาการและอาการแสดงของภาวะ Hypovolemic shock
ประเมินสัญญาณชีพทุก 4 ชั่วโมง
3.จัดให้นอนพักบนเตียงควรให้มีกิจกรรมเท่าที่จำเป็น
4.ดูแลให้ใส่ผ้าอนามัย
5.ให้งดน้ำและอาหารทางปาก ดูแลให้ได้สารน้ำและอาหารทางหลอดเลือดดำตามแผนการรักษา
6.งดการตรวจภายในทางช่องคลอดหรือทางทวารหนัก และงดการสวนอุจจาระและการใช้ยาระบาย และงดการสวนอุจจาระในระยะ ก่อนคลอด
7.ฟังเสียงหัวใจทารกในครรภ์ (fetal heart sound [FHS]) ทุก 1 ชั่วโมง ระวังไม่ต้องกดและคลำหน้าท้องมาก
8.เจาะเลือดส่งตรวจหาระดับความเข้มข้นของเลือดทั้ง ฮีโมโกลบิน ฮีมาโตคริต การนับเม็ดเลือดทุกชนิด การนับเกล็ดเลือด กลุ่มเลือด และอื่น ๆ ตามแผนการรักษาของแพทย์ และเตรียมเลือดไว้
9.ดูแลให้สตรีตั้งครรภ์รู้สึกผ่อนคลาย และได้รับ การตอบสนองตามความต้องการ
10.รับฟังสิ่งที่สตรีตั้งครรภ์พูดคุยด้วยท่าทีที่สนใจเป็นกันเอง ปลอบโยน ให้เกิดกำลังใจ และความมั่นใจตอบข้อซักถามด้วยข้อมูลที่ถูกต้อง