บทที่2การประเมินสัญญาณชีพ
สัญญาณชีพ(Vital signs)
ความหมาย
ข้อบ่งชี้
ค่าปกติ
อุณหภูมิของร่างกาย
ปัจจัย
1)กลไกของร่างกาย(Physiological mechanisms)
2)กลไกของการเกิดพฤติกรรม(Behavioral mechanism)
ปัจจัยที่มีผลต่ออุณหภูมิของร่างกาย
การประเมิน
ภาวะอุณหภูมิร่างกายผิดปกติและการพยาบาล
ชีพจร
ความหมาย
ปัจจัย
การประเมินชีพจร
ลักษณะชีพจรที่ผิดปกติ
การหายใจ
ความหมาย
ปัจจัย
การประเมิน
ลักษณะการหายใจที่ผิดปกติ
ความดันโลหิต
ความหมาย
ปัจจัยที่มีผลต่อความดันโลหิต
การประเมิน
ลักษณะความดันโลหิตที่ผิดปกติ
การประเมินสัญญาณชีพ
แสดงให้ทราบถึงการมีชีวิตสามารถสังเกตและตรวจพบได้จากอุณหภูมิชีพจรการหายใจและความดันโลหิต
1)เมื่อแรกรับผู้ป่วย
2) วัดตามตามแผนการรักษาของแพทย์
3) ก่อนและหลังการผ่าตัด
4) ก่อนและหลังการตรวจวินิจฉัยโรคที่ต้องใส่เครื่องมือ
5) ก่อนและหลังให้ยาบางชนิด
6) เมื่อสภาวะทั่วไปมีการเปลี่ยนแปลง
7) ก่อนและหลังการให้การพยาบาลที่มีผลต่อสัญญาณชีพ
ชีพจร=60-100ครั้ง/นาที
หายใจ=12-20ครั้ง/นาที
ความดันโลหิต
อุณหภูมิ=36.5-37.5องศาเซลเซียส
Systolic=90-140mmHg
Diastolic=60-90mmHg
(1) การนําความร้อน (Conduction)
(2) การพาความร้อน (Convection)
(3)การแผ่รังสี (Radiation)
(4)การระเหยเป็นไอ (Evaporation)
ทางผิวหนัง ร้อยละ 87.5
ทางลมหายใจ ร้อยละ 10.7
อุจจาระปัสสาวะ ร้อยละ1.7
เช่นปัสสาวะน้ําจะนําความร้อนออกจากร่างกาย
เช่น การเช็ดตัว
ไม่มีการสัมผัสกันของทั้ง 2 พื้นผิว เช่นการยืนผิงไฟ
เช่น การถอดเสื้อผ้า
1)ความผันแปรในรอบวัน
2)อายุอุณหภูมิร่างกายของเด็กทารกแรกเกิดจะไม่คงที่
3)การออกกําลังกาย
4) อารมณ์ผู้ที่มีความเครียด ผลทําให้มีการผลิตความร้อนเพิ่มมากขึ้น
5)ฮอร์โมนเพศหญิงโปรเจสเตอโรนมาก(Ovulation) ซึ่งจะเพิ่มอุณหภูมิ
6)สิ่งแวดล้อม
7)ภาวะโภชนาการและชนิดของอาหารที่รับประทาน
8)การติดเชื้อในร่างกาย
ปรอท
Oral temperature
Axillary temperature
Rectal temperature เด็กเล็ก
Electronic temperature
ทางหู
ทางผิวหนัง
มีอุปกรณ์
(1)เทอร์โมมิเตอร์
(2)ถาดพร้อมแก้วที่บรรจุปรอท น้ําสบู่ และน้ํายาฆ่าเชื้อ ตามลําดับ
(3)วาสลินสําหรับหล่อลื่น
(4)นาฬิกาที่มีเข็มวินาที
(5)ภาชนะใส่สําลีและกระดาษชําระที่สะอาด
(6)ชามรูปไต
(7)ปากกาน้ําเงินและแดง
(8)กระดาษบันทึก
วิธีการ
(1)ล้างมือ
(2)บอกให้ผู้ป่วยทราบ
(3)ตรวจสอบการทํางานของปรอท
(4)จัดท่าของผู้ป่วย
ทางปากและรักแร้ จัดให้นั่งหรือนอน
ทางทวารหนัก จัดให้นอนเปิดเฉพาะส่วนทวารหนัก
(5)วัดอุณหภูมิร่างกาย
-ทางปาก 2-3 นาที
-ทางรักแร้ 5 นาที
-ทางทวารหนัก ทาวาสลินนาน 1-2 นาที จับเทอร์โมมิเตอร์ไว้ขณะวัดในเด็ก
-ทางหู ระวังโดนผิวหนังรอบ ๆ รูหู รอสัญญาณดัง
-ทางผิวหนัง
(6)เอาออก เช็ด
(7)อ่านค่า
(8)บันทึก
(9)ทำความสะอาดและเก็บ
ข้อควรระวัง ⚠
กดื่มน้ําเย็นหรือร้อน
เทอร์โมมิเตอร์ที่วัดทางทวารหนักไปวัดทางปาก
ปรอทแต่ละประเภทแยกภาชนะใส่และแยกทําความสะอาด
วัดทางรักแร้ ต้องเช็ดรักแร้ให้แห้
ดทางทวารหนัก ต้องทาวาสลินให้ลื่น
สลัดเทอร์โมมิเตอร์ให้ต่ํากว่าระดับ 35 ̊C ก่อน
เช็ดเทอร์โมมิเตอร์ทันที
ห้ามวางไว้นอกภาชนะ
วัดได้สูงหรือต่ํากว่าปกติมาก ให้วัดซ้ํา ผิดปกติรายงาน
ต้องบันทึกทุกครั้ง
Hyperthermia
“ไข้”
(1) ระยะเริ่มต้น อัตราการเต้นของชีพจรและการหายใจ เพิ่มขึ้น หนาวสั่น ซีด ผิวหนังเย็น และเหงื่อออกน้อย
(2) ระยะไข้ อุณหภูมิสูงมากๆจะสับสน ถ้าเป็นในเด็กอาจจะชัก
(3) ระยะสิ้นสุดไข้ อาจเกิดภาวะขาดน้ําได้
การลูบตัว
น้ําธรรมดา(Tepid sponge)
ด้วยน้ําเย็นจัด(Cold sponge) 1:1
ด้วยน้ําอุ่น (Warm sponge)
ด้วยแอลกอฮอล์ (Alcohol sponge) 25% *ผิวแห้งแตก
การพยาบาล
จัดดสภาพแวดล้อม
พักผ่อน
ระบายความร้อน
ดูแลให้ผู้ป่วย
เช็ดตัว
ให้ยา
วัดอุณหภูมิหลังรับยาหรือเช็ดตัว
ให้ออกซิเจน
อาหารและน้ำ
บันทึกปริมาณน้ําเข้า-น้ําออก (I/O)
ช่องปาก
เตรียมเสื้อผ้า
ติดตามการเปลี่ยนแปลงของอุณหภูมิ
Hypothermia
การพยาบาล
จัดสิ่งแวดล้อมให้อบอุ่น เพิ่มผ้าห่ม
โพกศรีษะ
ดื่มน้ําหรือเครื่องดื่มอุ่นๆ
ถูและนวดผิวหนัง
ถ้าเป็นเด็กเล็กอาจใช้การโอบกอดเ
ให้ความมั่นใจแก่ผู้ป่วย
สังเกตอาการอย่างใกล้ชิด
การหดและขยายตัวของผนังหลอดเลือด ซึ่งเกิดจากการบีบตัวของหัวใจห้องล่างซ้าย ทําให้คลื่นความดันเลือดไปดันผนังเส้นเลือดแดงให้ขยาย
1)อายุเมื่ออายุเพิ่มขึ้นอัตราการเต้นของชีพจรจะลดลง
2)เพศหญิงจะเร็วกว่าชาย
3)การออกกําลังกาย
4)ภาวะไข้อัตราการเต้นของชีพจรเพิ่มขึ้น
5)ยา ยาบางชนิด ลดอัตราการเต้นของชีพจร เช่น ยา Digitalis
6)อารมณ์เช่น ความกลัว ความโกรธ กระตุ้นระบบซิมพาเทติก
7)ท่าทาง
ท่านอนชีพจรจะช้าลง
ในท่ายืนหรือนั่งชีพจรจะเต้นเร็วขึ้น
8)ภาวะเสียเลือด
อัตราการเต้นของชีพจรสูงขึ้น
ชีพจรเบาเร็วเป็นอาการช็อก
ตำแหน่งของหลอดเลือดที่จับได้
1)Temporal pulse
2)Carotid pulseอยู่ด้านข้างของคอ
3)Brachial pulse ข้อพับแขน
4)Radial pulse ด้านหัวแม่มือ นิยม
5)Femoral pulse ขาหนีบ
6)Popliteal pulse กลางข้อพับเข่า
7)Dorsalis pedis pulseกลางหลังเท้าระหว่างนิ้วหัวแม่เท้ากับนิ้วชี้
8)Apical pulseอยู่ที่ยอดของหัวใจ
9)Posterior tibial pulseอยู่บริเวณหลังปุ่มกระดูกข้อเท้าใน
วัตถุประสงค์
ประเมินชีพจรใน1นาที
ตรวจการทำงานของหัวใจ
อุปกรณ์
นาฬิกาที่มีเข็ม
ปากกาน้ําเงินและแดง
กระดาษและแบบฟอร์มบันทึก
วิธีการปฏิบัติ
(1)ล้างมือให้สะอาด
(2)บอกให้ผู้ป่วยทราบและขออนุญาต
(3) พยาบาลวางปลายนิ้วชี้ นิ้วกลาง นิ้วนาง กดลงเบาๆตรงRadialartery
(4)ประเมินชีพจรใช้เวลา 1 นาที
(5)การนับอัตราการเต้นของหัวใจใ(เด็กอาจฟังแทน)
(6)บันทึก
(7)ล้างมือให้สะอาด
ข้อควรจํา ⚠
(1)พยาบาลไม่ควรใช่นิ้วหัวแม่มือ
(2)วัดชีพจรผู้ป่วยหลังทํากิจกรรม 5-10 นาที
(3)อธิบายแนะนําให้ผู้ป่วยไม่ควรพูดขณะวัดชีพจร
1)อัตรา(Rate)
Tachycardiaมากกว่า100ครั้ง/นาที
Bradycardiaน้อยกว่า 60 ครั้ง/นาที
2)จังหวะ(Rhythm)
ปกติ จะมีช่วงพักระหว่างจังหวะเท่ากัน
ผิดปกติ ชีพจรที่เต้นไม่เป็นจังหวะ
3)Volume
วัดเป็นระดับ 0ถึง 4
0ไม่มีชีพจรคลําชีพจรไม่ได้
1Threadyมีลักษณะชีพจรแผ่วเบา
2 Weak ชีพจรแรงกว่าระดับ 1 ค่อนข้างเบา
3Regular ลักษณะชีพจรเต้นจังหวะสม่ําเสมอ
4 Bounding pulseลักษณะชีพจรเต้นแรง
4)ความยืดหยุ่น
ปกติ ผนังตรงเรียบ ยืดหยุ่น
ผิดปกติ ผนังขรุขระ ไม่สม่ำเมอ(คนแก่)
การนําออกซิเจนจากอากาศเข้าสู่ร่างกาย และขับคาร์บอนไดออกไซด์ออก โดยผ่านปอดตามลมหายใจเข้าออก
เป็นการทํางานแบบอัตโนมัติ
บางขณะก็สามารถควบคุมได้เป็นพักๆ
การนับการหายใจจึงไม่ควรให้ผู้ป่วยรู้สึกตัวโดยมากนิยมนับต่อจากการคลําชีพจร
1)อุปกรณ์
2) วิธีการปฏิบัติ
(1)นาฬิกาที่มีเข็มวินาที
(2)ปากกาน้ําเงินและแดง
(3)กระดาษและแบบฟอร์มการบันทึก
(1)ล้างมือให้สะอาด
(2)บอกให้ผู้ป่วยทราบและขออนุญาต
(3)เริ่มนับการหายใจหลังจากการนับชีพจรเสร็จ
(4)นับอัตราการหายใจ สังเกตความลึก จังหวะ และลักษณะ
ผู้ใหญ่ สังเกตทรวงอก
เด็กสังเกตท้อง
(5)ประเมินการหายใจเต็ม 1 นาที
(6)บันทึก
(7)ล้างมือให้สะอาด
1)อัตราเร็วของการหายใจ
Tachypnea มากกว่า 24ครั้ง/นาที
Bradypnea น้อยกว่า 10ครั้ง/นาที
Apnea
2)ความลึกของการหายใจ
(1)Hypoventilation ช้าตื้น
(2)Hyperventilation เร็ว ลึก
3)จังหวะของการหายใจ
(1)Cheyne stokes ไม่สม่ำเสมอ
(2)Biotปตสลับเร็วลึก
4การหายที่ผิดปกติ
Dyspnea
Orthopnea เป็นอาการหายใจลําบากในท่านอนราบ
Paroxysmal nocturnal dyspnea
Paroxysmal dyspnea
Air hunger
5)ลักษณะเสียงหายใจที่ผิดปกติ
Stridor
Wheeze
6)Cyanosis
แรงดันของเลือดที่ไปกระทบกับผนังเส้นเลือดแดงมีหน่วยเป็นมิลลิเมตรปรอท(มม.ปรอทหรือmm.Hg.)
1)อายุ
เด็ก sys 40-70 มิลลิเมตรปรอท
ผู้ใหญ่Syง90-140 มิลลิเมตรปรอทDiasระหว่าง60-90 มิลลิเมตรปรอท
ผู้สูงอายุSysไม่ควรเกิน100 + อายุ
2)อิริยาบถ
นิยมวัดในท่านอนและนั่ง
3)ความเครียดและการเปลี่ยนแปลงทางอารมณ์
4)ลักษณะของร่างกายและปัจจัยอื่นๆ
คนอ้วนความดันโลหิตมักสูงกว่า
ยา
เพศชายมักมีความดันโลหิตสูงกว่า
1) ทางตรง
2)ทางอ้อม
ขั้นตอน
(4)ไล่ลมออก
(2)จัดท่า
(1) แจ้งให้ผู้ป่วยทราบ
(5)คลําชีพจรที่ข้อพับแขน
(6)พันผ้าพันรอบแขนเหนือข้อพับขึ้นไป1 นิ้ว
(7)เหน็บปลาย
8)ใส่หูฟังและวางแป้น
(9)บีบลูกยาง
3)วางเครื่องวัดให้อยู่ในระดับเดียวกับหัวใจ
(10)ปล่อยลมออกจากผ้าพันแขนได้ค่า dias
(11)ปล่อยลมออกจากลูกยางช้าๆKorotkoff’s sound ได้ค่า sys
(12)วัดเสร็จแล้วปล่อยลมออก
(13)ทําความสะอาด
(14)ล้างมือให้สะอาด
(15)บันทึกผล
ข้อควรระวัง ⚠
(1)การรัดผ้าพันแขน
(3)ขนาดผ้าพันแขน
(2)ขณะปล่อยลมออกสายตาควรจับอยู่ที่เครื่องวัดตลอดเวลา
1.5 นิ้วใช้กับเด็กอายุไม่เกิน1 ปี
3 นิ้วใช้กับเด็กอายุ2-8 ปี
4 นิ้วใช้กับเด็กอายุ7-12 ปี
1)Hypertension
บทบาทพยาบาล
-จํากัดอาหาร
-จํากัดเกลือ หรืออาหารเค็ม
-พักผ่อนให้เพียงพอ และหลีกเลี่ยงภาวะเครียด
-ออกกําลังกาย
2)Hypotension
3)Orthostatic hypotension
บทบาทพยาบาล
-จัดให้ผู้ป่วยนอนพัก
-ควรมีการตรวจสัญญาณชีพ และตรวจร่างกาย
-ป้องกันภาวะวิงเวียนขณะลุก
-การออกกําลังกายและการกิน
1 การประเมินสภาพ
2 ข้อวินิจฉัยทางการพยาบาล
3 การวางแผนการพยาบาล
4 การปฏิบัติการพยาบาล
5 การประเมินผลสัญญาณชีพ