Please enable JavaScript.
Coggle requires JavaScript to display documents.
บทที่ 9 การพยาบาลแบบองค์รวมในทารกแรกเกิดที่มีภาวะเสี่ยงและปัญหาสุขภาพ…
บทที่ 9 การพยาบาลแบบองค์รวมในทารกแรกเกิดที่มีภาวะเสี่ยงและปัญหาสุขภาพ ทารกแรกเกิดติดเชื้อ
กลุ่มมารดาที่มีโอกาสให้กำเนิด ทารกที่มีการติดเชื้อ ได้แก่
▪ มารดาที่มีประวัติการเจ็บป่วยโดยไม่ทราบสาเหตุในระหว่างตั้งครรภ์โดยเฉพาะมีอาการไข้หรือออกผื่น
▪ ถุงน้ำคร่ำแตกก่อนคลอดเป็นเวลานานกว่า 24 ชั่วโมง
▪ มีสิ่งคัดหลั่งผิดปกติออกจากช่องคลอดในระยะก่อนคลอด
ทารกแรกเกิดติดเชื้อ Treponema pallidum
Treponema pallidum เป็นเชื้อที่ทำให้เกิดโรคซิฟิลิส ถ้าติดเชื้อภายหลัง 16 สัปดาห์ Langhan’s epithelial layer จะหายไป ทำให้ทารกเสี่ยงต่อ ภาวะ congenital syphilis ดังนั้น ถ้ารักษาในมารดาก่อนอายุครรภ์ 16 สัปดาห์ สามารถป้องกันทารกจากภาวะ congenital syphilis ได้
อาการแสดงของภาวะ congenital syphilis
▪ น้ำหนักตัวน้อย
▪ ศีรษะเป็นรูปสี่เหลี่ยม หน้าผากโหนก
▪ ตั้งจมูกแบน จมูกบี้
▪ ตาอักเสบ
▪ ตับโต ม้ามโต
▪ ต่อมน้ำเหลืองโต้ทั่วตัว
▪ ซีดผิวหนังที่ฝ่ามือฝ่าเท้าอัก เสบและลอกเป็นขุย
▪ ถ้าติดเชื้อรุนแรงทารกจะเสียชีวิตจากภาวะ Hydrop fetalis คือ บวมทั่วตัว ซีด ตับ ม้ามโต หายใจลำบากหรือไม่หายใจหลังคลอด มีน้ำในช่องท้องและปอด โดยรกจะหนา น้ำหนักรกมากกว่าปกติ
แนวทางการรักษาทารกแรกเกิดติดเชื้อ Treponema
• ทารกที่คลอดจากมารดาที่เป็นโรคซิฟิลิส พยาบาลจะต้องสังเกตภาวะ congenital syphilis
• ส่ง cord blood for VDRL ติดตามผลเลือด
• แยกทารกออกจากทารกคนอื่น ๆ
• ดูแลให้ยาตามแผนการรักษา
แนวทางการรักษาด้วยยาในทารกแรกคลอดจากมารดาเป็นซิฟิลิส
• ดูแลให้ยา Aqueous penicillin G 50,000 ยูนิต/กก.ทางหลอดเลือดดำ และให้Procaine penicillin G 50,000 ยูนิต/กก. ทางกล้ามเนื้อ
• ดูแลให้ยา Benzathine penicillin G 50,000 ยูนิต/กก. ฉีดเข้ากล้ามเนื้อ 1 ครั้ง
โรคเริม
▪ เกิดจากเชื้อ Herpes simplex virus
▪ ทารกหลังคลอดอาจมีการติดเชื้อจากมารดา
▪ อาการของทารก :
✓ ไข้ อ่อนเพลีย
✓ การดูดนมไม่ดี
✓ ตัวเหลือง ตับ ม้ามโต
✓ ชัก
✓ บางรายพบมีตุ่มน้ำพองใสเล็ก ๆที่ผิวหนังตามร่างกาย
แนวทางการรักษาทารกแรกเกิดจากมารดาเป็นโรคเริม
▪ แยกทารกออกจากทารกคนอื่นๆ และดูแลอย่างใกล้ชิด เพื่อดูอาการของการติดเชื้อเริม อย่างน้อย 7-10 วัน
▪ ดูแลให้ได้รับยา Acyclovir ตามแผนการรักษาในการติดเชื้อเริมจากการคลอดทางช่องคลอด
การติดเชื้อระหว่างอยู่ในครรภ์
▪ เกิดขึ้นโดยเชื้อจะผ่านจากมารดาไปสู่ทารกทางรกหรือช่องคลอดเข้าสู่โพรงมดลูกซึ่งอาจทำให้เกิดการแท้งตายคลอด คลอดก่อนกำหนด หรอพิการแรกคลอดก็ได้ โดยเชื้อที่พบบ่อย ได้แก่
➢ กลุ่มเชื้อไวรัส คือ cytomegalovirus, หัดเยอรมัน
➢ กลุ่มเชื้อปาราสิต คือ Toxoplasma gondii
➢ กลุ่มเชื้อแบคทีเรีย คือ Group B streptococcus, Mycobacterium tuberculosis, Treponema pallidum
การติดเชื้อในระยะคลอด
ทารกจะได้รับเชื้อที่ปนเปื้อนยู่บริเวณช่องคลอดและเลือดของมารดาทาให้ติดเชื้อได้ เชื้อที่พบได้บ่อย ได้แก่ หนองใน เริม เอดส์ ตับอักเสบบี เป็นต้น
▪ การติดเชื้อในระยะหลังคลอด พบได้บ่อย ได้แก่
เยื่อหุ้มสมองอักเสบ (Meningitis)
ภาวะติดเชื้อในกระแสเลือด(Neonatal sepsis)
ปอดอักเสบ (Pneumonia)
หัดเยอรมันกับการตั้งครรภ์
ความหมาย
▪ เกิดจากเชื้อ Rubella Virus
▪ ทารกสามารถติดต่อได้ตั้งแต่อยู่ในครรภ์ผ่านทางรก
▪ การติดเชื้อไตรมาสแรก พบว่า ทารกมีโอกาสติดเชื้อถึงร้อยละ 80และส่งผลให้เกิด congenital rubella syndrome (CRS)
congenital rubella syndrome: CRS
▪ ความผิดปกติทางตา (ต้อกระจก ต้อหิน)
▪ ความผิดปกติของหัวใจ เช่น PDA
▪ ความบกพร่องทางการได้ยิน (หูหนวก)
▪ สมองพิการและปัญญาอ่อน
▪ ภาวะเจริญเติบโตช้าในครรภ์
▪ เกร็ดเลือดต่ำ ซีด ตับม้ามโต
▪ รวมทั้งความผิดปกติของโครโมโซม
▪ หญิงตั้งครรภ์ที่ได้รับเชื้อหัดเยอรมันในช่วง 4 เดือนแรกของการตั้งครรภ์ (แม้จะมีผื่นหรือไม่มีผื่นขึ้นก็ตาม)
➢เชื้อจะเข้าไปยับยังการแบ่งตัวของ cell ทารกในครรภ์ และทำให้โครโมโซมของทารกแตก
➢ส่งผลให้ทารกแท้ง ตายคลอด หรือพิการแต่กำเนิดได้
➢กรณีที่ Titer > 1:8 ในระหว่าง GA 1- 16 สัปดาห์ ควรให้ข้อมูลในการยุติการตั้งครรภ์
แนวทางการรักษาทารกแรกเกิดจากมารดาติดเชื้อหัดเยอรมัน
▪ ทารกแรกเกิดจากมารดาที่ติดเชื้อหัดเยอรมันในระยะตั้งครรภ์ แม้ไม่มีอาการแสดงใด ๆ ควรได้รับการแยกจากทารกปกติ เพื่อสังเกตอาการและประเมินความผิดปกติที่อาจเกิดขึ้นภายหลัง
▪ เก็บเลือดทารกส่งตรวจเพื่อยืนยันการติดเชื้อและตรวจ
โรคหนองในแท้ (Gonorrhea)
▪ เกิดจากเชื้อ Neisseria gonorrhea
▪ ทารกจะได้รับเชื้อโดยตรงจากมีถุงน้ำคร่ำแตกหรือผ่านช่องทางคลอดที่ติดเชื้อพบในวัน ที่ 1-4 หลังคลอด
• เชื้อจะเข้าสู่ตาทารกเป็นส่วนใหญ่ ทำให้ติดเชื้อบริเวณตาของทารก(gonococcal ophthalmia neonatorum) ทำให้ตาบอดได้
• ป้องกัน การติดเชื้อที่ตาโดยการป้ายตาหลังทารกคลอดทันที เช่น0.5% erythromycinหรือ 1% tetracyclin oinmentหรือ หยอดตาด้วย 1% silver nitrate
แนวทางการรักษาทารกแรกเกิดจากมารดาเป็นหนองใน
ดูแลให้ได้รับยา Cefixin 1 mg/kg ฉีดเข้าทางหลอดเลือดดำหรือฉีดเข้าทางกล้ามเนื้อของทารกวันละ 1 ครั้งติดต่อกัน 7 วัน
ต้องเช็ดตาของทารกด้วย NSS หรือล้างตาทุก 1 ชั่วโมงจนกว่าหนองจะแห้ง
โรคสุกใส (Chickenpox)
➢เกิดจากเชื้อไวรัส varicella virus
➢ระยะติดต่อ : ตั้งแต่ 24 ชม.ก่อนผื่นขึ้นและ 6 วันหลังผื่นขึ้น
➢ถ้ามีการติดเชื้อในระยะตั้งครรภ์ กรณีดังนี้
ระยะ 3 เดือนแรกของการตั้งครรภ์ อาจทให้ทารกในครรภ์พิการ
GA 6-12 wks. เกิดความผิดปกติของแขน ขามากที่สุด เช่น แขนขาลีบ
GA 16-20 wks. จะมีผลต่อการพัฒนาการทางสมอง และตา
ถ้าหญิงตั้งครรภ์เป็นสุกใสระยะก่อนคลอด 5 วัน หรือหลังคลอด 2 วัน
แนวทางการรักษาทารกแรกเกิดจากมารดาเป็นโรคสุกใส
ถ้ามารดามีอาการขณะคลอด มารดาและทารกควรได้รับการแยกกันดูแลจนกระทั้งมารดามีการตกสะเก็ดของตุ่มสุกใสจนหมด และทารกควรได้รับการแยกจากทารกที่คลอดจากมารดาปกติ
ทารกที่คลอดจากมารดาที่ติดเชื้อสุกใสภายใน 5 วันก่อนคลอดหรือ 2 วันหลังคลอด ควรได้รับ varicella-zoster immunoglobulin (VZIG) ทันทีที่คลอด
มีบางรายงานแนะนำว่าควรให้ยา Acyclovir ร่วมกับ VZIG ในทารกแรกคลอด เนื่องจากได้ผลการรักษาดีกว่า การให้ VZIG เพียงตัวเดียว
บทบาทการพยาบาลทารกแรกเกิดที่มีภาวะติดเชื้อ
ประเมินสัญญาณชีพ
ดูแลให้ได้รับนมมารดาและน้ำอย่างเพียงพอ แต่ต้องดูแลเรื่องความสะอาด แนะนำให้ล้างมือก่อนสัมผัสทารก และป้องกันมิให้ทารกสัมผัสกับรอยโรค ยกเว้นในรายที่มารดาติดเชื้อ HIVจะต้องงดเลี้ยงบุตรด้วยนมมารดาและให้นมผสมแทน
สังเกตอาการผิดปกติเกี่ยวกับ การหายใจและให้การช่วยเหลือเมื่อทารกมีภาวะหายใจลำบาก หรือขาดออกซิเจน
ดูแลและแนะนาเกี่ยวกับการรักษาความสะอาดของร่างกายทารก
แยกของใช้ของมารดากับทารกและมีการท าลายเชื้ออย่างเหมาะสม
ดูแลให้ได้รับยาตามแผนการรักษา
โรคเอดส์ (AIDS)
▪ เกิดจากการติดเชื้อ HIV
▪ การติดต่อจากมารดาไปสู่ทารก : ทางรก การสัมผัสเลือดและสารคัดหลั่งจากมารดาขณะคลอด และหลังคลอด และการเลี้ยงบุตรด้วยนมมารดา (ร้อยละ 80 เกิดขึ้นในระยะคลอดและหลังคลอด)
▪ การให้ยาต้านไวรัสและการผ่าตัดคลอดก่อนการเจ็บครรภ์สามารถป้องกันการถ่ายทอดเชื้อไวรัส HIV จากมารดาสู่ทารกได้
แนวทางการรักษาทารกที่คลอดจากมารดาเป็นโรคเอดส์
▪ หลีกเลี่ยงการใส่สายยางสวนอาหารในกระเพาะอาหารทารกโดยไม่จำเป็น
▪ ทารกที่คลอดจากมารดาที่ติดเชื้อจะต้องได้รับยา NVP ชนิดน้ำขนาด 6มิลลิกรัมทันทีหรือภายใน 8 -12 ชั่วโมงหลังคลอดร่วมกับ AZT 2มิลลิกรัมต่อกิโลกรัม หลังจากนั้นจะให้ยา AZT ต่อทุก 2 ชั่วโมง
▪ ตรวจหาการติดเชื้อเพื่อหา viral load ด้วยวิธี real time PCR assay ถ้าพบเชื้อ HIV-RNA ใน 48 ชั่ว โมงแรกหลัง คลอด แสดงว่าทารกติดเชื้อตั้งแต่ในครรภ์ ถ้าตรวจพบใน 6 สัปดาห์ แสดงว่าติดเชื้อในระยะคลอด
▪ เมื่อทารกครบ 12 เดือน ควรตรวจหาภูมิต้านทานชนิด IgG และ IgMและควรตรวจอีกครั้ง เมื่อ 18 เดือน
โรคตับอักเสบบี
▪ เกิดจาก hepatitis B virus
▪ การถ่ายทอดเชื้อ : ผ่านเลือด น้ำลาย อสุจิ สิ่งคัดหลั่ง ทางชองคลอด น้ำนม และผ่านทางรก
▪ ทารกติดเชื้อจากมารดาได้ตั้งแต่ในระยะตั้งครรภ์ คลอด จนถึงหลังคลอด
▪ หญิงตั้งครรภ์ที่มีผล HBeAg positive จะมีอัตราการถ่ายทอดเชื้อไปสู่ทารกสูงถึงร้อยละ 90 และหญิงตั้งครรภ์ที่มีผล HBeAg negative จะมีอัตราการถ่ายทอดเชื้อไปสู่ทารกเพียงร้อยละ 10 - 20
แนวทางการรักษาทารกแรกเกิดจากมารดาเป็นตับอักเสบบี
▪ เมื่อแรกคลอดดูดมูกและเลือดออกจากปากและจมูกของทารกออกมาให้มากที่สุด และทาความสะอาดทารกทันทีที่คลอด
▪ ทารกดูดนมมารดาได้ทันทีหลังคลอดโดยไม่จำเป็นต้องรอให้ทารกได้รับวัคซีนก่อน แต่หากมารดามีหัวนมแตกให้งดให้บุตรดูดนมเพราะอาจแพร่การกระจายเชื้อสู่ทารกได้
▪ ดูแลให้ทารกแรกเกิดได้รับ HBIG เข้ากล้ามเนื้อโดยเร็วที่สุด ร่วมกับHBV เข็มที่ 1 เข้ากล้ามเนื้อโดยเร็วที่สุภายใน 12 ชั่วโมงหลังคลอด โดยฉีดคนละตำแหน่ง แล้วควรนัดให้มารับวัคซีน HBV ตามกำหนดเข็มที่ 2ตอนอายุ 1 เดือน และให้วัคซีน DTP-HB ตอนอายุ 2, 4, 6 เดือน
ทารกที่มารดาติดยาเสพติด
ผลกระทบของสุราต่อทารก Fetal AlcoholSyndrome (FAS)
มารดาที่ดื่มสุรา 6 แก้วต่อวันในไตรมาสแรกของการตั้งครรภ์หรือ 3 ออนซ์ต่อวันตลอดการตั้งครรภ์
มีการเจริญเติบโตช้าในครรภ์ น้ำหนักตัวน้อยความยาวสั้นกว่าปกติ
การเจริญเติบโตของกล้ามเนื้อและระบบประสาททำงานไม่ดี
การกลืนมีปัญญา หลังดูดนมจะอาเจียน - ระดับสติปัญญาต่ำกว่าปกติ
มีลักษณะผิดรูปของใบหน้าชัดเจน ศีรษะเล็ก - เป็นโรคหัวใจแต่กำเนิด
spina bifida - แขนขาผิดปกติ อวัยวะสืบพันธุ์ผิดปกติ (พบน้อย)
ริมฝีปากบางคล้ายปากปลา ขากรรไกรเล็กกว่าปกติ
ตาเล็กผิดปกติ หนังตาบนสั้น ตาปิดไม่สนิทจมูกสั้น สันจมูกแบน บางรายพบตาเหล่
ผลกระทบของการสูบบุหรี่ต่อทารก
เนื้อเยื่อขาดออกซิเจนเรื้อรัง
คลอดก่อนกำหนด และเกิดภาวะหายใจลำบาก
หลั่ง catecholamine มากขึ้น
uteroplacental blood flow ลดลง
หัวใจทารกเต้นผิดปกติ
ทารกได้รับสารอาหารน้อย
ทารกได้รับออกซิเจนน้อย
ทำให้หัวใจเต้นเร็ว ความดันโลหิตสูง
มีสติปัญญาต่ำ
การเจริญเติบโตช้า มีน้ำหนักน้อย
ผลกระทบของเฮโรอีนต่อทารก
ทารกในครรภ์ขาดสารอาหารทุกชนิด
ทารกได้รับสารเสพติดติดต่อกันตลอดระยะของการตั้งครรภ์ เกิดการติดสารเสพติด
ทารกแรกเกิดจึงมีอาการที่แสดงถึงการขาดสารเสพติดหรือที่เรียกว่า อาการถอนยา
ทารกมีภาวะออกซิเจนในเลือดตำเนื่องจากเฮโรอีนยับยั้งการน า O2 เข้าสู่เซลล์
ทารกคลอดก่อนกำหนด
ผลกระทบของแอมเฟตามีน
น้ำหนักแรกเกิดน้อย
มีความผิดปกติของหัวใจแต่กำเนิด
ภาวะเลือดออกในสมอง ภาวะสมองตาย
เด็กมีปัญหาพฤติกรรมในระยะยาว
ผลกระทบของสารเสพติดต่อทารก
น้ำหนักแรกคลอดต่ำ (low birth weight)
ทารกแรกคลอดมีอาการของการขาดยา
โอกาสเกิด sudden infant death syndrome (SIDS) สูง
ทารกเจริญเติบโตช้า
ทารกเสียชีวิตในครรภ์
ทารกติดเชื้อในครรภ์ หรือติดเชื้อตั้งแต่กำเนิด (congenital infection)
ทารกพิการแต่กำเนิด (congenital anomaly)
neonatal abstinence syndrome (NAS)
อาการของ NAS คือ
ทารกจะร้องเสียงแหลม
ไม่ยอมดูดนม
หายใจผิดปกติ suckingและ swallowing เสียไป
การรักษา
Phenobarbital 2 – 4 mg/kg ทุก 8 ชั่วโมง เป็นยาที่แนะนำให้ใช้
Methadone 1 – 2 mg วันละ 2 ครั้ง
Paregoric 0.1 – 0.5 mg/kg ทุก 4 ชั่วโมง
diazepam 1 – 2 mg วันละ 2 ครั้ง
อาการถอนยาเสพติดในทารกแรกเกิด
หงุดหงิด ร้องกวนตลอดเวลา
ระบบประสาทถูกกระตุ้น
ระบบประสาทถูกกด
สารละลายในเลือด
ถ่ายเป็นน้ำ และถ่ายบ่อย อาเจียน
แนวทางการรักษาทารกแรกเกิดที่มารดาติดสารเสพตด
การรักษาแบบประคับประคอง โดยการรักษาตามอาการ เช่น ระวังภาวะขาดน้ำและอาหาร ดังนั้น จึงอาจพิจารณาให้นมผสมได้
การรักษาแบบจำเพาะ คือ การบรรเทาอาการขาดยา และ/หรือ ใช้ร่วมกับยาที่ทำให้ทารกสงบ ได้แก่ Phenobarbital,Chlorpromazine, Diazepam เป็นต้น