Please enable JavaScript.
Coggle requires JavaScript to display documents.
การพยาบาลผู้ป่วยวิกฤตในระบบหัวใจและการไหลเวียนโลหิต - Coggle Diagram
การพยาบาลผู้ป่วยวิกฤตในระบบหัวใจและการไหลเวียนโลหิต
Hypertensive crisis
โรคความดันโลหิตสูงจำนวนมากขึ้นตามอายุที่เพิ่มขึ้น และส่วนใหญ่ควบคุมความดันโลหิตให้ลดลงตามเกณฑ์ไม่ได้เนื่องจากผู้ป่วยไม่ตระหนักว่าเป็นโรค ความดันโลหิตสูงเป็นปัจจัยเสี่ยงของการเกิดโรค cardiovascular diseases
ผู้ป่วยที่ควบคุมความดันโลหิตสูงไม่ได้มีโอกาสเกิดภาวะความดันโลหิตสูงวิกฤต (Hypertensive crisis)
สาเหตุ
การหยุดยาลดความดันโลหิตทันที (Sudden withdrawal of antihypertensive medications)
Acute or chronic renal disease
Exacerbation of chronic hypertension
การใช้ยาบางชนิดที่มีผลทำให้ความดันโลหิตสูง เช่น ยาคุมกำเนิด ยาต้านการอักเสบที่ไม่ใช่สเตียรอยด์
อาการและอาการแสดง
ความดันโลหิตสูงขั้นวิกฤตที่ทำให้เกิดอาการทางสมอง เรียกว่า hypertensive encephalopathy จะมีอาการ ปวดศรีษะ การมองเห็นผิดปกติ สับสน คลื่นไส้ อาเจียน
กลุ่มอาการโรคหลอดเลือดหัวใจเฉียบพลัน (Acute cardiovascular syndromes)
กล้ามเนื้อหัวใจตาย (Myocardial infarction)
เจ็บแน่นหน้าอกแบบเฉียบพลัน/แบบไม่คงที่ (Unstable angina)
น้ำท่วมปอด (Pulmonary edema)
ภาวะเลือดเซาะในผนังหลอดเลือดเอออร์ต้า (Aortic dissection)
การซักประวัติ
ซักประวัติการเป็นโรคประจำตัว
สอบถามอาการของอวัยวะที่ถูกผลกระทบจากโรคความดันโลหิตสูง (target organ damage, TOD)
การตรวจร่างกาย
วัดสัญญาณชีพ
ตรวจจอประสาทตา
ตรวจ retina
Chest pain
การตรวจทางห้องปฏิบัติการและการตรวจพิเศษ
ตรวจ CBC ประเมินภาวะ microangiopathic hemolytic anemia (MAHA)
ตรวจการทำงานของไตจากค่า Creatinine และ Glomerular filtration rate (eGFR) และค่าอัลบูมินในปัสสาวะ
ประเมินหาความผิดปกติของหัวใจและหลอดเลือด
การรักษา
ผู้ป่วย Hypertensive crisis ต้องให้การรักษาทันทีใน ICU และให้ยาลดความดันโลหิตชนิดหยดเข้าหลอดเลือดดา
การพยาบาล
ในระยะเฉียบพลัน เฝ้าติดตามอย่างใกล้ชิดเกี่ยวกับอาการและอาการแสดงของระบบต่างๆ ได้แก่ neurologic, cardiac, and renal systems
ในระหว่างได้รับยา ประเมินและบันทึกการตอบสนองต่อยาโดยติดตามความดันโลหิตอย่างใกล้ชิดเพื่อป้องกันการลดลงของความดันโลหิตอย่างรวดเร็ว
การรักษาด้วย short-acting intravenous antihypertensive agents
ช่วยเหลือผู้ป่วยในการทำกิจกรรม เช่น การจัดท่านอนให้สุขสบาย การปฏิบัติกิจวัตรประจำวันต่างๆ
ให้ความรู้/ข้อมูลแก่ผู้ป่วยเกี่ยวกับวัตถุประสงค์ของการรักษาเพื่อควบคุมความดันโลหิต
Cardiac dysrhythmias
Atrial fibrillation (AF) คือ ภาวะหัวใจห้องบนเต้นสั่นพริ้ว เกิดจากจุดปล่อยกระแสไฟฟ้า (ectopic focus) ใน atrium ส่งกระแสไฟฟ้าออกมาถี่และไม่สม่ำเสมอและไม่ประสานกัน
ประเภทของ AF
Paroxysmal AF
Persistent AF
Permanent AF
Recurrent AF
Lone AF
สาเหตุ
ผู้ป่วยที่เป็นโรคหัวใจขาดเลือด โรคหัวใจรูห์มาติก ภาวะหัวใจล้มเหลว ความดันโลหิตสูง เยื่อหุ้มหัวใจอักเสบ ผู้ป่วยหลังผ่าตัดหัวใจ (open heart surgery), hyperthyrodism
อาการและอาการแสดง
ใจสั่น อ่อนเพลีย เหนื่อยเวลาออกแรง คลาชีพจรที่ข้อมือได้เบา
การพยาบาล
ประเมินการเปลี่ยนแปลงของสัญญาณชีพและคลื่นไฟฟ้าหัวใจอย่างต่อเนื่อง
สังเกตอาการและอาการแสดงของการเกิดลิ่มเลือดอุดตัน สมอง ปอด แขนและขา
ดูแลให้ได้รับยาควบคุมการเต้นของหัวใจ เช่น digoxin, beta-blocker, calcium channel blockers, amiodarone
ดูแลให้ได้รับยาต้านการแข็งตัวของเลือดตามแผนการรักษาในผู้ป่วยที่มีข้อบ่งชี้ว่ามีลิ่มเลือดเกิดขึ้น
เตรียมผู้ป่วยและอุปกรณ์ในการทำ Cardioversion เพื่อให้หัวใจกลับมาเต้นในจังหวะปกติ
เตรียมผู้ป่วยในการจี้ด้วยคลื่นไฟฟ้าความถี่สูง (Radiofrequency Ablation) ในผู้ป่วยที่เป็น AF และไม่สามารถควบคุมด้วยยาได้
Ventricular tachycardia (VT) หมายถึง ภาวะหัวใจเต้นผิดจังหวะ ชนิดที่ ventricle เป็นจุดกาเนิดการเต้นของหัวใจ ในอัตราที่เร็วมากแต่สม่าเสมอ 150 250 ครั้ง/นาที
ประเภทของ VT
Nonsustained VT
Sustained VT
Monomorphic VT
Polymorphic VT
สาเหตุ
ผู้ป่วยกล้ามเนื้อหัวใจตายบริเวณกว้าง (Myocardial infarction)
โรคหัวใจรูห์มาติก (Rheumatic heart disease)
ถูกไฟฟ้าดูด
ภาวะโพแทสเซียมในเลือดต่ำ
พิษจากยาดิจิทัลลิส (Digitalis toxicity)
กล้ามเนื้อหัวใจถูกกระตุ้นจากการตรวจสวนหัวใจ
อาการและอาการแสดง
อาการเกิดทันที ผู้ป่วยจะรู้สึกใจสั่น ความดันโลหิตต่ำ หน้ามืด เจ็บหน้าอก หายใจลำบาก หัวใจหยุดเต้น
การพยาบาล
นำเครื่อง Defibrillator มาที่เตียงผู้ป่วยและรายงานแพทย์ทันที และเปิดหลอดเลือดดำเพื่อให้ยาและสารน้ำ
คลำชีพจร ประเมินสัญญาณชีพ ระดับความรู้สึกตัว เจ็บหน้าอก ภาวะเขียว จำนวนปัสสาวะ เพื่อประเมินภาวะเลือดไปเลี้ยงสมอง และอวัยวะสำคัญลดลง
ร่วมกับแพทย์ในการดูแลให้ได้รับยาและแก้ไขสาเหตุหัวใจเต้นผิดจังหวะ
ในผู้ป่วยที่เกิด VT และคลำชีพจรได้ร่วมกับมีอาการของการไหลเวียนโลหิตในร่างกายลดลง ให้เตรียมผู้ป่วยในการทำ synchronized cardioversion
ในผู้ป่วยที่เกิด VT และคลำชีพจรไม่ได้ (Pulseless VT) ให้เตรียมเครื่อง Defibrillator เพื่อให้แพทย์ทำการช็อกไฟฟ้าหัวใจ ในระหว่างเตรียมเครื่องให้ทำการกดหน้าอกจนกว่าเครื่องจะพร้อมปล่อยกระแสไฟฟ้า
ทำ CPR ถ้าหัวใจหยุดเต้น
Ventricular fibrillation (VF) หมายถึง ภาวะหัวใจเต้นผิดจังหวะ ชนิดที่ ventricle เป็นจุดกำเนิดการเต้นของหัวใจตำแหน่งเดียวหรือหลายตำแหน่ง เต้นรัวไม่เป็นจังหวะ ไม่สม่ำเสมอ
อาการและอาการแสดง
อาการเกิดทันที คือ หมดสติ ไม่มีชีพจร รูม่านตาขยาย เนื่องจากหัวใจไม่สามารถสูบฉีดโลหิตออกมาได้ และเสียชีวิต
การพยาบาล
เตรียมเครื่งมือ อุปกรณ์และยาที่ใช้ในการช่วยฟื้นคืนชีพให้พร้อมและทำ CPR ทันที เนื่องจากการรักษา VF และ Pulseless VT สิ่งที่สำคัญคือ การช็อกไฟฟ้าหัวใจทันที และการกดหน้าอก
หัวใจล้มเหลว (Heart failure)
ชนิดของหัวใจล้มเหลว
ชนิดของหัวใจล้มเหลวที่แบ่งตามเวลาการเกิดโรค
ชนิดของหัวใจล้มเหลวที่แบ่งตามการทำงานของกล้ามเนื้อหัวใจ
ชนิดของหัวใจล้มเหลวที่แบ่งตามอาการและอาการแสดงของหัวใจที่ผิดปกติ
ชนิดของหัวใจล้มเหลวที่แบ่งตามลักษณะของ Cardiac output
สาเหตุของภาวะหัวใจล้มเหลว
ความผิดปกติแต่กำเนิด (Congenital heart disease) เช่น ผนังกั้น ห้องหัวใจรั่ว
ความผิดปกติของลิ้นหัวใจ (Valvular heart disease) เช่น ลิ้นหัวใจตีบหรือลิ้นหัวใจรั่ว
ความผิดปกติของกล้ามเนื้อหัวใจ (Myocardial disease) เช่น หัวใจ ห้องล่างซ้ายบีบตัวลดลง
ความผิดปกติของเยื่อหุ้มหัวใจ เช่น เยื่อหุ้มหัวใจหนาบีบรัดหัวใจ
ความผิดปกติของหลอดเลือดหัวใจ (coronary artery disease) เช่น Myocardial ischemia induced heart failure
อาการและอาการแสดงของหัวใจล้มเหลว
อาการเหนื่อย (Dyspnea)
อาการเหนื่อยขณะที่ออกแรง (Dyspnea on exertion)
อาการเหนื่อย หายใจไม่สะดวกขณะนอนราบ (Orthopnea)
อาการหายใจไม่สะดวกขณะนอนหลับและต้องตื่นขึ้นเนื่องจากอาการหายใจไม่สะดวก (Paroxysmal nocturnal dyspnea, PND) PND
อาการบวมในบริเวณที่เป็นระยางส่วนล่างของร่างกาย (Dependent part)
อ่อนเพลีย (Fatigue)
แน่นท้อง ท้องอืด
อาการแสดงที่ตรวจพบบ่อย
หัวใจเต้นเร็ว (Tachycardia) หายใจเร็ว (Tachypnea)
เส้นเลือดดำ ที่คอโป่งพอง (Jugular vein distention)
หัวใจโต โดยตรวจพบว่ามี Apex beat หรือ Point of Maximum Impulse (PMI)
เสียงหัวใจผิดปกติโดยอาจตรวจพบเสียง S3 หรือ S4 gallop หรือ Cardiac murmur
เสียงปอดผิดปกติ (Lung crepitation) จากการที่มีเลือดคั่งในปอด (Pulmonary congestion)
ตับโต (Hepatomegaly) หรือน้ำ ในช่องท้อง (Ascites)
บวมกดบุ๋ม (Pitting edema)
การวินิจฉัย
1) การตรวจทางห้องปฏิบัติการเพื่อการวินิจฉัย ภาพถ่ายรังสีทรวงอก (Chest X-ray, CXR)
2) คลื่นไฟฟ้าหัวใจ (electrocardiography)
3) การตรวจเลือด
4) การตรวจคลื่นเสียงสะท้อนความถี่สูงหัวใจ (Echocardiography)
บทบาทพยาบาล
1) ผู้ป่วยอาการหัวใจล้มเหลวดีขึ้น (Improve symptoms, especially congestion and low-output symptoms)
2) ผู้ป่วยไม่มีภาวะน้ำเกินหรือขาดน้ำ (Optimize volume status)
3) ผู้ป่วยได้รับการวินิจฉัยโรคเบื้องต้นที่เป็นสาเหตุ (Identify etiology)
4) ผู้ป่วยได้รับการค้นหาสาเหตุหรือปัจจัยที่ทำให้อาการกำเริบ (identify precipitating factors)
การพยาบาล
ช่วยเพิ่มประสิทธิภาพในการทำงานของหัวใจในการบีบเลือดไปเลี้ยงเนื้อเยื่อและอวัยวะต่างๆ ได้ดีขึ้น
จัดท่านั่งศีรษะสูง 30-90 องศา (Fowler’s position) หรือนั่งฟุบบนโต๊ะข้างเตียง
ประเมิน V/S ทุก 1 ชั่วโมง
ดูแลให้ได้รับยาตามแผนการรักษาและมีการติดตามประเมินผลของยา
ชั่งนํ้าหนักผู้ป่วยทุกวันในเวลาเดิม
จำกัดนํ้าในแต่ละวันตามแนวทางการรักษาโดยในรายที่ไม่รุนแรงให้ จำกัดประมาณ 800-1,000 ซีซี/วัน
ช่วยให้ผู้ป่วยสามารถเผชิญกับความเจ็บป่วยด้วยภาวะหัวใจวาย
เพื่อช่วยให้ผู้ป่วยปรับเปลี่ยนวิถีชีวิตในการควบคุมอาการของภาวะหัวใจวายได้อย่างถูกต้องและเหมาะสม
Shock
การแบ่งประเภทของช็อก (Classification of shock)
Low cardiac output shock (Hypodynamic shock)
High cardiac output shock (Distributive shock, hyperdynamic shock)
Shock management
การรักษาจำเพาะ (Specific treatment) สำหรับภาวะช็อกแต่ละประเภท
การรักษาประคับประคอง (Supportive treatment)
Supportive treatment
Circulation: พิจารณาการให้สารน้ำหรือ Vasopressors / inotropes ตามสาเหตุของช็อกแต่ละประเภท
Breathing: ในผู้ป่วยที่อยู่ในภาวะช็อกควรให้ออกซิเจนร่วมด้วย เพื่อเพิ่ม Oxygen delivery
Airway: กรณีที่มี Upper airway obstruction ควรทำการเปิดทางเดินหายใจให้โล่ง
Fluid therapy
Hypovolemic shock
Right side cardiogenic shock
Obstructive shock
Distributive shock (High cardiac output shock)
Vasoactive drug
Positive inotropic effect เป็นฤทธิ์ที่ทำให้การบีบตัวของหัวใจ (Cardiac contractility) ดีขึ้น
Positive chronotropic effect เป็นฤทธิ์ที่ทำให้อัตราการเต้นของหัวใจ (Heart rate) เพิ่มขึ้น
Vasopressor effect เป็นฤทธิ์ที่ทำให้ความต้นทานของหลอดเลือดส่วนปลาย (Systemic vascular resistance, SVR) เพิ่มขึ้น ทำให้ Afterload เพิ่มขึ้น
การเลือกใช้ Vasoactive drugs ในช็อกประเภทต่างๆ
Hypovolemic shock โดยทั่วไปไม่มีที่ใช้ของ Vasoactive drugs
Cardiogenic shock ในขณะที่ความดันโลหิตยังต่ำอยู่ ควรเลือกใช้ Dopamine
Obstructive shock ควรให้สารน้ำก่อน
Septic shock ควรให้สารน้ำก่อน
Endocrinologic shock ได้แก่ Adrenal crisis และ Thyroid storm ควรให้สารน้ำและให้การรักษาทดแทนทางฮอร์โมน หรือให้ยาต้านธัยรอยด์ใน Thyroid storm
Anaphylactic shock เลือก Epinephrine (Adrenaline) ก่อนเสมอ
Neurogenic shock เลือก Dopamine ก่อน เนื่องจาก Neurogenic shock เป็นช็อกที่เกิดจากการทำงานของระบบประสาท Sympathetic บกพร่อง