Please enable JavaScript.

Coggle requires JavaScript to display documents.

เรื่องการพยาบาลทารกแรกเกิดที่มีภาวะเสี่ยง, นางสาวปิยธิดา จุ่นเจิม รุ่น36/1…

- - - - Hypothermia อุณหภูมิ < 36.5 องศาเซลเซียส
      - ผลกระทบ
        
        การเพิ่มการเผาผลาญและภาวะกรด
        
        น้ำตาลในเลือดต่ำ (Hypoglycemia)
        
        ภาวะขาดน ้ำ (Dehydration)
        
        ภาวะเลือดออก (Bleeding Disorder)
        
        น้ำหนักลด (Poor Weight Gain)
        
        ภาวะลำไส้เน่า (NEC)
        
        ภาวะหยุดหายใจ(Apnea)
        
        อัตราการตายเพิ่มขึ้น
      - ภาวะอุณหภูมิกายต่ำ
        
        อาการและอาการแสดง ใบหน้าแดงผิวหนังเย็น เขียวคล้ำ หยุดหายใจ หายใจลำบาก ปลายมือปลายเท้าเย็น
        
        ภาวะแทรกซ้อน น้ำตาลในเลือดต่ำ ภาวะเลือดเป็นกรด ความต้องการออกซิเจนเพิ่มขึ้นน้ำหนักไม่ขึ้น ท้องอืด เลือดออกใน โพรงสมอง เลือดออกในปอด ไตวาย DIC และ PPHN
        
        การวินิจฉัย อุณหภูมิกายแกนกลางของทารก < 36.5o C (วัดทางทวารหนัก)
      - การวัดอุณหภูมิทารก
        
        ทางทวารหนัก
        
        ทารกเกิดก่อนกำหนด วัดนาน 3 นาที ลึก 2.5 ซม.
        
        ทารกครบกำหนด วัดนาน 3 นาที ลึก 3.0 ซม.
        
        ทางรักแร้
        
        ทารกเกิดก่อนกำหนด วัดนาน 5 นาที
        
        ทารกครบกำหนด วัดนาน 8 นาที
      - การดูแล
        
        วัดอุณภูมิเด็ก Body temperature เด็ก 36.8-37.2 องศาเซลเซียส
        
        ใช้ warmer, incubator หรือผ้าห่มห่อตัว
        
        จัดให้อยู่ในที่อุณภูมิเหมาะสม (NTE) 32 - 34 องศาเซลเซียส
        
        หลีกเลี่ยงอยู่ใกล้แอร์ พัดลม ระวัง “Cold stress”
      - การพยาบาลทารกที่ได้รับการรักษาในตู้อบ
        
        ป้องกันการสูญเสียความร้อนของร่างกายทารก 4 ทาง
        
        ตรวจสอบอุณหภูมิร่างกายทุก 4 ชม.และปรับให้เหมาะสมกับสภาพของทารก
        
        ไม่เปิดตู้อบโดยไม่จำเป็นให้การพยาบาลโดยการสอดมือเข้าทางหน้าต่างตู้อบ
        
        เช็ดทำความสะอาดตู้ทุกวัน
      - การควบคุมอุณหภูมิทารกที่อยู่ใน Incubator
        
        กรณีทารกอยู่ในตู้อบปรับอุณหภูมิด้วยมือ หรือ ปรับอุณหภูมิอัตโนมัติ (Air Servocontrol mode)
        
        ปรับอุณหภูมิตู้อบเริ่มที่36 o C
        
        ปรับอุณหภูมิตู้อบเพิ่มขึ นครั งละ 0.2 ๐ C ทุก 15 – 30 นาที (max 38o C)
        
        ลดการสูญเสียความร้อน เช่น ครอบพลาสติกที่ตัวทารก
        
        (กรณีไม่ได้ใช้ตู้อบผนัง2 ชั้น) สวมหมวกไหม พรม หรือหมวกที่หนา 2 ชั้น พันร่างกายด้วย plastic wrap
        
        ถ้าวัดอุณหภูมิกายได้36.8 o C -37.2o C เป็นเวลา2ครั้งติดกันให้ปรับอุณหภูมิตู้อบตาม Neutral thermal environment (NTE) แล้วติดตามอุณหภูมิกายต่อทุก 15 -30 นาทีอีก 2 ครั้งและต่อไปทุก 4 ชม.
        
        ควรใส่ปรอทสำหรับวัดอุณหภูมิตู้อบ
        
        เป้าหมายให้อุณหภูมิกายทารกอยู่ในเกณฑ์ปรกติคือ 37 o C (+/-0.2o C)
        
        กรณีทารกอยู่ในตู้อบปรับอุณหภูมิอัตโนมัติ Skin Servocontrol mode
        
        ติด Skin probe บริเวณหน้าท้อง โดยหลีกเลี่ยงบริเวณตับและ bony prominence
        
        ปรับอุณหภูมิตู้อบเริ่มที่36.5 o C
        
        ปรับอุณหภูมิตู้อบเพิ่มขึ นครั งละ 0.1 ๐ C ทุก 15 – 30 นาที (max 38๐ C)
        
        ลดการสูญเสียความร้อน เช่น ครอบพลาสติกที่ตัวทารก(กรณีไม่ได้ใช้ตู้อบผนัง2 ชั้น ) สวมหมวกไหม พรม หรือหมวกที่หนา 2 ชั น พันร่างกายดว้ย plastic wrap
        
        ถ้าวัดอุณหภูมิกายได้36.8o C -37.2o C เป็นเวลา 2 ครั้งติดกัน ให้ปรับอุณหภูมิตู้อบตาม Neutral thermal environment (NTE) แล้วติดตามอุณหภูมิกายต่อทุก 15 -30 นาทีอีก 2 ครั งและต่อไปทุก4 ชม.
    - - AOP (Apnea of Prematurity)
        
        central apnea ภาวะหยุดหายใจที่ไม่มีการเคลื่อนไหวของทรวงอกหรือกะบังลมและไม่มีอากาศไหลผ่านจมูกโดยมีสาเหตุมาจากศูนย์การหายใจที่บริเวณก้านสมองทำงานไม่ดี
        
        obstruction apnea ภาวะหยุดหายใจที่มีการเคลื่อนไหวของทรวงอกหรือกะบังลม แต่ไม่มีอากาศไหลผ่านจมูก เกิดจากการงอหรือการเหยียดลำคอเกิน ทำให้ช่องในลำคอไม่เปิดกว้างเกิดการอุดกั้นทางเดินหายใจ
        
        สาเหตุ
        
        Prematurity
        
        Drug
        
        CNS problems
        
        Gastroesophageal reflux
        
        Impaired oxygenation
        
        Metabolic disorder
        
        Infection
        
        การดูแลระบบทางเดินหายใจ
        
        สังเกตอาการขาดออกซิเจน หายใจเร็ว เขียว ปีกจมูกบาน อกบุ๋ม (chest wall retraction) , ABG
        
        suction เมื่อจ้าเป็น
        
        จัดท่านอนที่เหมาะสม ศีรษะสูง เงยคอเล็กน้อย
        
        ระวัง การส้าลัก
        
        ให้การพยาบาลทารกขณะใช้เครื่องช่วยหายใจ
      - BPD (Bronchopulmonary Dysplasia)
      - RDS (Respiratory Distress Syndrome)
        
        ความหมาย
        
        ภาวะหายใจล าบากเนื่องจากการขาดสารลดแรงตึงผิว (surfactant) ของถุงลม
        
        อาการและอาการแสดง
        
        มีอาการหายใจลำบาก (Dyspnea) หายใจเร็วกว่า 60 ครั้ง/ นาที มีปีกจมูกบาน หายใจมีการดึงรั้งของกล้ามเนื้อทรวงอก (retraction) ,หายใจมีเสียง Grunting
        
        อาการเขียว (Cyanosis)
        
        ภาพถ่ายรังสีปอด มีลักษณะ ground glass appearance
        
        อาจมีอันตรายจากการหายใจล้มเหลวได้ภายใน 24 ชั่วโมงแรกเกิด
        
        การตรวจทางห้องปฏิบัติการพบว่ามีภาวะเลือดเป็นกรด
        
        การป้องกัน
        
        มารดาที่มีความเสี่ยงจะคลอดก่อนกำหนดแต่ถุงน้ำคร่ำยังไม่แตก โดยเฉพาะอายุครรภ์ 24-34 สัปดาห์ ควรได้antenatal corticosteroids อย่างน้อย 24 ชั่วโมงก่อนคลอด เพื่อกระตุ้นให้มีการสร้างสารลดแรงตึงผิว และปอดมีความสมบูรณ์มากขึ้น ที่นิยมใช้ในปัจจุบันมี 2 ชนิดคือ
        
        Betamethazone 12 มิลลิกรัมทางกล้ามเนื้อทุก 24 ชั่วโมงจนครบ 2 ครั้ง
        
        Dexamethazone 6 มิลลิกรัมทางกล้ามเนื้อทุก 12 ชั่วโมงจนครบ 4 ครั้ง
        
        การป้องกันไม่ให้ทารกขาดออกซิเจนในระยะแรกเกิด ซึ่งจะทำให้เลือดเป็นกรด ขัดขวางการทำงานของการสร้างสารลดแรงตึงผิว
        
        การรักษา
        
        ป้องกันไม่ให้เกิดภาวะแทรกซ้อนจากการได้รับออกซิเจน โดยการปรับลดความเข้มข้นและอัตราไหลของออกซิเจนภาวะแทรกซ้อนจากการได้รับออกซิเจน เช่น ภาวะปอดอุดกั้นนเรื้อรัง (BPD) ภาวะจอประสาทตาพิการจากการเกิดก่อนกำหนด `(ROP)
        
        รักษาแบบประคับประคองตามอาการ
        
        ให้ได้รับสารน้ำอย่างเพียงพอ
        
        รักษาสมดุลน้ำ อิเลคโตรไลท์สมดุลกรด ด่างในเลือด
        
        รักษาระดับฮีโมโกลบินในเลือดและความเข้มข้นของเม็ดเลือดแดงให้อยู่ในเกณฑ์ปกติ
        
        ให้ยาปฏิชีวนะในรายที่สงสัยว่ามีการติดเชื้อร่วมด้วย
        
        ทารกบางรายอาจจ้าเป็นต้องปิด PDA ด้วย indomethacin หรือ ibuprofen
        
        การให้ออกซิเจน ตามความต้องการของทารก เช่น การให้โดยใช้เครื่องช่วยหายใจ หรือ CPAP
        
        ให้สารลดแรงตึงผิวเพื่อทำให้ความยืดหยุ่นของปอดดีขึ้น ลดความรุนแรงของภาวะหายใจลำบาก
      - ROP (Retinopathy of Prematurity)
        
        เป็นความผิดปกติ ในทารกในทารกคลอดกอนกำหนดที่มีน าาหนักนอยโดยมีลักษณะสำคัญคือ การงอกผิดปกติของเส้นเลือด (neovascularization) บริเวณรอยต่อระหว่างจอประสาทตาที่มีเลือดไปเลี ยงและจอประสาทตา ที่ขาดเลือด(หลอดเลือดจอประสาทตาเริ่มสร้างเมื่ออายุครรภ์ 16 สัปดาห์ โดยเริ่มต้นที่ขั วประสาทตา (optic disc) ไปยังบริเวณขอบด้านนอก หลอดเลือดจะเจริญจนถึงด้าน nasal เมื่ออายุครรภ์ 36 สัปดาห์ และถึงด้าน temporal เมื่ออายุครรภ์ 40 สัปดาห์ )
        
        ระยะเวลาการตรวจหาROP
        
        ตรวจครั้งแรกเมื่อทารกอายุ 4 – 6 สัปดาห์ หรือเมื่อทารกอายุครรภ์รวมอายุหลังเกิด 32 สัปดาห์
        
        ถ้าไม่พบการดำเนินของโรค ตรวจซ ้าทุก 4 สัปดาห์
        
        ถ้าพบว่ามีการดำเนินของโรคอยู่ตรวจซ้ำทุกอาทิตย์หรือตามแผนการติดตามประเมินของแพทย์
        
        ถ้าพบว่ามีการดำเนินของโรคอยู่ตรวจซ้ำทุกอาทิตย์หรือตามแผนการติดตามประเมินของแพทย์
        
        ถ้าพบ ROP ควรนัดมาตรวจซ้ำทุก ๆ 1 – 2 สัปดาห์
        
        การวินิจฉัย
        
        ตำแหน่ง (Zone) มี 3 zone Zone I ระยะวงกลมซึ่งมีรัศมีเป็นสองเท่าของระยะทางระหว่างขั้วประสาทตา(optic disc) และศูนย์กลาง จอประสาทตา (macula)โดยมีจุดศูนย์กลางอยู่ที่ขั้วประสาทตา
        
        Zone II จอประสาทตาจากขอบนอกของ Zone Iจนถึง nasal ora serrata
        
        Zone III จอประสาทตาจากขอบนอกของ Zone IIจนถึง temporal ora serrata
        
        ความรุนแรง
        
        Stage 3 Ridge with extraretinal fibrovascular proliferation
        
        Stage 4 Subtotal retinal detachment: (a) extrafoveal detachment (b) foveal detachment
        
        Stage 2 Ridge between vascularized and avascular retina
        
        Stage 5 Total retinal detachment
        
        stage1 Demarcation line between vascularized and avascular retina
      - Perinatal asphyxia
        
        Mild asphyxia คะแนนแอพการ์ 5 – 7
        
        Moderate asphyxia คะแนนแอพการ์ 3 – 4
        
        No asphyxia คะแนน แอพการ์ 8 –10
        
        Severe asphyxia คะแนนแอพการ์ 0-2
  - - - การได้รับอาหารไม่เหมาะสม เร็วเกินไป
      - ลำไส้ขาดเลือดมาเลี้ยง
      - เป็นผลมาจากภาวะพร่องออกซิเจน
      - การย่อยและการดูดซึมไม่ดี
    - - NPO
      - ห้ามวัดปรอททางทวารหนัก
      - แยกจากเด็กติดเชื้อ / แยกผู้ดูแล
      - ดูแลให้ยาปฏิชีวนะตามแผนการรักษา
      - ให้การพยาบาลโดยยึดหลัก aseptic technique
      - เฝ้าระวังสังเกตภาวะติดเชื้อ เฝ้าระวังภาวะลำไส้ทะลุ
  - - - ขนาดที่ให้ 0.1-0.2 มก./กก.ทุก 8 ชม. X 3 ครั้ง
      - ข้อห้ามใช้
        
        BUN > 30 mg/dl , Cr > 1.8 mg/dl
        
        Plt. < 60,000 /mm3
        
        urine < 0.5 cc/Kg/hr นานกว่า 8 hr
        
        มีภาวะ NEC
    - - เพื่อช่วยยับยั้งการสร้างprostaglandin ซึ่งจะทำให้ PDA ปิด
      - ให้ทุก 12-24 ชั่วโมง จำนวน 3-4 ครั้ง
      - สามารถปิดได้ร้อยละ 70
      - ได้ผลดีในทารกน้ำหนักตัว 500-1500 กรัม อายุครรภ์น้อยกว่า 32 สัปดาห์ และอายุไม่เกิน 10 วัน
      - ภาวะแทรกซ้อน NEC ไตวาย ไม่ให้ยาในทารกที่มี มากกว่า serum creatinine 1.6มิลลิกรัม/เดซิลิตรและ BUNมากกว่า20 มิลลิกรัม/เดซิลิตร
  - - - ให้อาหารอย่างเหมาะสมกับสภาพของทารก
      - gavage feeding (OG tube) ในเด็กเหนื่อยง่าย ดูดกลืนไม่ดี
      - IVF ให้ได้ตามแผนการรักษา
      - ระวังภาวะ NEC: observe อาการท้องอืด content ที่เหลือ
      - ประเมินการเจริญเติบโตชั่งน้ำหนักทุกวัน (เพิ่มวันละ 15-30กรัม)
  - - - ต่อมเหงื่อไม่เจริญจึงระบายความร้อนออกทางผิวหนังไม่ได้
      - พื้นที่ผิวของร่างกายมากเมื่อเทียบกับน้ำหนักตัว, ไขมันใต้ผิวหนังมีน้อย ทำให้สูญเสียความร้อนออกจากร่างกายได้ง่าย
      - ร่างกายผลิตความร้อนได้น้อย จากไขมันสีน้ำตาล (Brown fat) มีน้อย พัฒนาการกล้ามเนื อไม่ดีจึงมีการเคลื่อนไหวน้อย การสะสมของไกลโคเจนที่ตับน้อย ไม่มีการสั่นของกล้ามเนื้อ (shivering)
      - การมีอุณหภูมิร่างกายต่ำมากๆ "Cold stress" จะทำให้ เกิดภาวะแทรกซ้อน ที่ส้าคัญ ได้แก่ Hypoxia, Hypoglycemia, Metabolic acidosis, PFC, Right toleft shunt, Intraventricular hemorrhage (IVH) เป็นต้น
      - ศูนย์ควบคุมความร้อนในสมองส่วน Hypothalamus ยังทำหน้าที่ไม่สมบูรณ์
      - การพยาบาล
        
        จัดให้อยู่ในสิ่งแวดล้อมที่มีอุณหภูมิที่ทำให้ทารกมีการใช้ออกซิเจนและสารน้ำน้อยที่สุดโดยที่อุณหภูมิร่างกายไม่เปลี่ยนแปลง (Neutral thermal environment, NTE) เช่น ให้อยู่ในตู้อบ การใช้เครื่องให้รังสีความอบอุ่น (Radiant heat warmer)
        
        ป้องกันการสูญเสียความร้อนออกากร่างกายทั้งโดยการนำ การพาความร้อน การแผ่รังสีและการระเหย
        
        ประเมินอุณหภูมิร่างกายตามอาการของทารก พร้อมทั้งสังเกตอาการทางคลีนิกของการมีอุณหภูมิร่างการต่ำหรือสูงกว่าปกติ เช่น มีเขียวตามปลายมือปลายเท้า เมื่อทารกมีภาวะHypothermia หรือ สีผิวแดงร้อน หายใจเร็วเมื่อทารกมีภาวะ Hyperthermia
    - - ฮีโมโกลบินของทารกเป็น Hb-F ซึ่งรับออกซิเจนได้ดี แต่ปล่อยให้เซลได้น้อย
      - รีเฟล็กซ์เกี่ยวกับการไอมีน้อย และหายใจทางปากยังไม่ได้
      - ทารกเกิดก่อนก้าหนดมีความไม่สมบูรณ์ของการหายใจจาก
        
        Apnea : กลั้นหายใจเกิน 20 วินาที หัวใจเต้นช้าลง เขียว มักจะเกิดในระยะหลับ ชนิด Rapid Eye movement หรือ Active sleep
        
        ปอดพัฒนาไม่เต็มที่ เส้นเลือดฝอยมีน้อย Surfactant ยังสร้างไม่สมบูรณ์ ทำให้ถุงลมขยายตัวได้น้อยและช้า เมื่อหายใจเข้า แฟบได้ง่ายเมื่อหายใจออก มีอาการหายใจลำบาก
        
        ศูนย์ควบคุมการหายใจใน medulla ยังไม่เจริญเต็มที่ กล้ามเนื้อช่วยการหายใจไม่สมบูรณ์ทำให้เกิด periodic breathing หายใจเร็วตื้นไม่สม่้าเสมอ กลั้นหายใจบ่อย
      - การพยาบาล
        
        ประเมินการหายใจ อัตรา การใช้แรง retraction สีผิว ปีกจมูกและการกลั้นหายใจ บ่อยครั้งตามอาการของทารก
        
        ดูลทางเดินหายใจให้โลง ควรกระตุ้นโดยการเขี่ยหรือเขย่าที่ใบหน้าหรือลำตัว ถ้ากลั้นหายใจบ่อยๆรายงานให้แพทย์ทราบ
        
        ดูแลให้ได้รับยา Theophylline ตามแผนการรักษาเพื่อลดอัตราการเกิดภาวะ Apnea
        
        ดูแลให้ได้รับออกซิเจนตามแผนการรักษา
        
        ให้ทารกได้พัก หลีกเลี่ยงการจับต้องทารกเกินความจำเป็น (over handling)
        
        ดูแลให้ได้รับความอบอุ่นแก่ทารก ป้องกันการเกิด cold stress
        
        ดูแลให้ทางเดินหายใจให้โล่ง ดูดเสมหะจัดท่านอนให้คอ ตรงไม่ก้มหรือเงยเกินไป
    - - มีการสะสมอาหารขณะอยู่ในครรภ์มารดาน้อย
      - อาการทั่วไปไม่เอื้อให้ได้รับสารอาหารจ้านวนตามต้องการ เช่น หายใจลำบาก ท้องอืด
      - ความต้องการสารอาหารประจ้าวัน (daily requirement) สูงกว่าทารกเกิดครบกำหนด
      - ความสมบูรณ์ของระบบทางเดินอาหารมีน้อย
        
        รีเฟล็กซ์ของการดูดและกลืนมีน้อยหรือไม่มี
        
        Cardiac sphincter ไม่ดี ปิดไม่สนิท ทารกเกิดการสำรอก อาเจียนได้ง่าย
        
        น้ำย่อยในกระเพาะอาหารมีน้อย ตับสร้างน้ำดีได้น้อย การย่อยอาหารโดยเฉพาะพวกไขมันทำได้ไม่ดีจึงท้องอืดได้ง่าย
      - เกิดภาวะที่ทำให้มีการใช้พลังงานในร่างกายมากกว่าปกติเช่น ภาวะหายใจลำบากอุณหภูมิร่างกายต่ำ หรือ น้ำตาลในเลือดต่ำ
      - การพยาบาล
        
        ประเมินความสามารถในการรับนมได้ของทารกเช่น จำนวน ลักษณะของgastric content อาการท้องอืด สำรอกนม หายใจลำบากหลังให้นม มีเลือดปนในอุจจาระหรือมี occult blood
        
        ดูแลการได้รับสารน้ำและสารอาหารตามหลอดเลือดดำตามแผนการรักษา
        
        การให้นมแก่ทารก พยาบาลควรส่งเสริมให้ทารกได้รับนมมารดาให้มากที่สุดเพราะมีภูมิคุ้มกันโรคและสามารถป้องกันโรค Necrotizing enterocolits ได้ กรณีที่มารดาไม่สามารถให้นมได้ ให้นมชนิด Premature formula
        
        ชั่งน้ำหนักทุกวัน ในสัปดาห์แรกทารกจะมี physiological weight loss ประมาณ 10-20% ของน้ำหนักแรกเกิด หลังจากนั้นถ้าได้รับสารอาหารเพียงพอหรือไม่มีความเจ็บป่วยรุนแรง น้ำหนักของทารกจะเพิ่มขึ้นวันละ 20-30 กรัม
        
        ดูแลให้อาหารทางปาก ซึ่งแพทย์จะพิจารณาการให้อาหารทางปากแก่ทารกเมื่อภาวะการหายใจค่อนข้างคงที่ ฟังได้ยินเสียงการเคลื่อนไหวของลำไส้ไม่มีอาการท้องอืด gastric content มีมากหรือผิดปกติ รวมทั้งสีผิว กำลังของกล้ามเนื้อปกติ โดยจะเริ่มด้วยนมจำนวนน้อยๆ ก่อนแล้วค่อยๆ เพิ่มจำนวน
        
        เมื่อทารกอาการดีขึ้นจะสามารถรับนมได้มากขึ้น จนกระทั่งไม่ต้องยังคงให้สารน้ำและะสารอาหารทางงหลอดเลือดดำต่อไป
        
        ใน 1 –2 วันแรกหลังเกิดดูแลงดน้ำและนม ตามแผนการรักษา โดยแพทย์จะให้สารน้ำและสารอาหารรทางหลอดเลือดดำในช่วงนี้
        
        ป้องกันหรือหลีกเลี่ยงภาวะที่จะทำให้ทารกมีการใช้พลังงานในร่างกายมากกว่าปกติ
    - - ทารกเกิดก่อนกำหนดมีโอกาสเกิดการติดเชื้อได้ง่าย
        
        เม็ดเลือดขาวน้อยและทำหน้าที่ไม่สมบูรณ์
        
        ผิวหนังและเยื่อบุปกป้องการติดเชื้อได้น้อย
        
        การสร้าง IgM ไม่สมบูรณ์และได้รับ IgG จากมารดามาน้อย ไม่ได้รับ Ig A จากน้ำนมมารดา
      - การพยาบาล
        
        อุปกรณ์ที่ใช้กับทารกต้องใช้เฉพาะคน
        
        ดูแลความสะอาดทั่วไปของร่างการและสิ่งแวดล้อม
        
        เครื่องมือและสิ่งของที่ใช้กับทารกต้องสะอาดหรือผ่านการทำลายเชื้อโรค
        
        ในรายที่มีปัจจัยเสี่ยงที่จะทำให้เกิดการติดเชื้อเช่น ได้รับการช่วยเหลือฟื้นคืนชีพ(CPR) เป็นเวลานาน มารดามีถุงน้ำคร่ำแตกก่อนกำหนด คลอดในสถานที่ไม่สะอาด เป็นต้น
        
        ล้างมือให้สะอาดด้วยน้ำยาฆ่าเชื้อโรคก่อนและหลังให้การพยาบาลทุกครั้ง
    - - ทารกเกิดก่อนก้าหนด เกิดน้ำตาลในเลือดต่ำได้ง่ายในทารกแรกเกิดน้ำตาลในเลือดต่ำหมายถึงระดับ น้ำตาลในพลาสมาต่ำกว่า 40 mg% เนื่องจากสาเหตุ
        
        glycogen ที่ตับสะสมไว้น้อยจึงสร้างกลูโคสได้จ้ากัด รวมทั้งการสร้างกลูโคส (glucogenesis) เองที่ตับก็ทำได้น้อย
        
        มีภาวะเครียดทั้งขณะอยู่ในครรภ์ ขณะคลอดและหลังคลอด เช่น การขาดออกซิเจน อุณหภูมิกายต่ำทำให้มีการใช้น้ำตาลมาก
        
        ไม่ได้รับกลูโคสจากมารดาอีกต่อไป
      - การพยาบาล
        
        ดูแลให้ทารกได้รับน้ำและนมทางปาก และ/หรือสารน้ำ สารอาหารทางหลอดเลือดดำ ตามแผนการรักษา
        
        แก้ไขและป้องกันไม่ให้เกิดสาเหตุส่งเสริมให้มีภาวะน้ำตาลในเลือดต่ำ เช่น ภาวะที่มีอุณหภูมิร่างกายต่ำภาวะหายใจล้าบาก
        
        ติดตามผล dextrostix หรือ blood sugar และประเมินอาการทางคลินิกของการมีภาวะน ้าตาลในเลือดต่ำ เช่น มีสั่นระรัวของมือและเท้า (Prolonged tremor) ซึม กลั้นหายใจ เขียว ชักเกร็ง
    - - ทารกเกิดก่อนก้าหนดมีแนวโน้มที่จะเกิดเลือดออกในสมองและภาวะโลหิตจางได้ง่าย
        
        Prothrombin และ Hematogenous-factor ต่ำ ขาดวิตามินเค เลือดจึงแข็งตัวได้ยาก
        
        เหล็กที่ได้รับจากมารดาใน 3 เดือนสุดท้ายของการตั้งครรภ์มีจ้านวนน้อย
        
        ผนังเส้นเลือดพัฒนาไม่สมบูรณ์และขาด connective tissuse จึงเปราะบางง่าย
        
        Hb-F ของทารกมีชีวิตสั่น
        
        มีเส้นเลือดมาเลี่ยงที่ ventricle ของสมองมากมาย เสี่ยงต่อการเกิด Intra ventricular hemorrhage (IVH) ได้ เมื่อทารกมีภาวะความดันโลหิตเปลี่ยนแปลงอย่างรวดเร็วหรือเมื่อทารกมีภาวะการเป็นกรด หรืออุณหภูมิกายต่ำ เป็นต้น
      - การพยาบาล
        
        ดูแลการได้รับ Vit. E และ FeSO4 ทางปากตามแผนการรักษา
        
        ขณะดูดเสมหะหรือขณะใส่สายยางเข้าไปในทางเดินอาหาร ควรจะใส่อย่างระมัดระวัง นุ่มนวล
        
        หลีกเลี่ยงการฉีดยาเข้ากล้ามเนื้อ ควรจะฉีดเข้าทางหลอดเลือดด้า ถ้าจำเป็นต้องฉีดเข้ากล้ามเนื้อ ควรใช้เข็มที่คม หลังฉีดยาหรือ off IV.fluid ควรกดบริเวณที่แทงเข็มไว้นานๆ
        
        ติดตามและรายงานผล CBC ดูแลการได้รับเลือดในรายที่มี platelet หรือ Hematocrit ต่ำ
        
        ดูแลให้ทารกได้รับการฉีด Vit K1 เข้ากล้ามเนื้อตามแผนการรักษา
        
        สังเกตและรายงานอาการที่แสดงว่ามีเลือดออกในอวัยวะต่าง ๆ เช่น gastric content มีเลือดปน มีจุดเลือดบริเวณผิวหนัง อุจจาระมีเลือดปน มีอาการซึม ชัก ในรายที่เลือดออกในสมอง (IVH) เป็นต้น
        
        ดูแลให้ทารกได้รับธาตุเหล็กตามแผนการรักษา
    - - ไตยังไม่สมบูรณ์เต็มที่ Glomerular filtration rate ต่ำทำให้ความสามารถในการควบคุมสมดุลของน้ำกรด-ด่าง อิเลคโทรลัยต์และการขับสารต่างๆ ออกจากร่างกายมีขีดจ้ากัด
      - การพยาบาล
        
        ดูแลการได้รับสารน้ำและอิเลคโทรลัยต์ให้เพียงพอตามแผนการรักษา โดยเฉพาะอย่างยิ่งการได้รับ ทางหลอดเลือดดำ ต้องตรวจเช็คชนิด จ้านวนสารน้ำ อิเลคโทรลัยต์ที่ได้รับอย่างเคร่งครัด
        
        จดบันทึก Intake และ output อย่างละเอียดและถูกต้อง ควรบันทึกปัสสาวะเป็นซีซี. มากกว่านับจ้านวนครั งในทารกที่ต้องการติดตามอย่างใกล้ชิด ทารกแรกเกิดควรจะมีปัสสาวะ 2 – 3 มล. / กก. /ชม. ถ้าปัสสาวะออกมากกว่า 4 มล. / กก. / ชม. ถือว่าปัสสาวะออกมาก หากน้อยกว่า 1 มล. / กก. /ชม. ถือว่าปัสสาวะออกน้อย
        
        ติดตามผล blood gas BUN electrolyte urine specific gravity
        
        สังเกตอาการและอาการแสดงของการมีภาวะไม่สมดุลย์ของน้ำ กรด-ด่าง และอิเลคโทรลัยต์โดยเฉพาะอย่างยิ่งในทารกที่อยู่ในภาวะเสี่ยงที่จะเกิด
    - - ผิวหนังของทารกเกิดก่อนก้าหนดยังพัฒนาไม่สมบูรณ์ มีชั้น stratum corneum น้อยชั้นกว่าทารกครบกำหนดผิวหนงชั้น epidermis และ dermis อยู่กันอย่างหลวม ๆ และมี keratin เคลือบผิวหนังน้อยท้าให้มีผิวหนังบางเพิ่มการซึมซ่านผ่าน ( permeability ) ของผิวหนังและเพิ่มการสูญเสียน้ำทางผิวหนัง ผิวหนังบาดเจ็บ แตกทำลาย (Skin breakdown)ได้ง่าย
      - การพยาบาล
        
        การแกะพลาสเตอร์ หรือ เทปออกจากผิวหนัง จะต้องใช้ความระมัดระวังเป็นอย่างมาก และสังเกต อาการแพ้หรือการแตกทำลายของผิวหนังจากการใช้พลาสเตอร์
        
        ระมัดระวังการรั่วของสารน้ำออกจากหลอดเลือดในรายที่ได้รับสารน้ำ, สารอาหารทางหลอดเลือดดำ
        
        หลีกเลี่ยงการใช้พลาสเตอร์กับทารกเกินความจำเป็น ถ้าจำเป็นพลาสเตอร์ที่ใช้กับทารกเหล่านี ควรใช้แบบที่ไม่ติดแน่นจนเกินไป
        
        การติด probe หรือ electrode ต่างๆ ไม่ควรติดแน่นเกินไปและเปลี่ยนตำแหน่งการติดรวมทั้งเปลี่ยนท่านอนบ่อย ๆ ตามความเหมาะสมและอาการของทารก
        
        ระมัดระวังการใช้สารละลาย สารเคมี กับผิวหนังทารก เช่น น้ำยาฆ่าเชื้อทางผิวหนัง
    - - การเกิดROPในทารกเกิดก่อนก้าหนด เกิดจากปัจจัยสำคัญคือพัฒนาการของหลอดเลือดที่ไปเลี่ยง retina ยังไม่สมบูรณ์ โดยมีปัจจัยส่งเสริมคือการได้รับออกซิเจนมากเกินไปจึงมีการเกิดหลอดเลือดใหม่ (neovascularization)ที่ผิดปกติส่งผลให้เกิดการหลุดลอกของจอตา ( retinal detachment ) ได้ในระยะต่อมาท้าให้ทารกมีสายตาเลือนราง หรือตาบอด
      - การพยาบาล
        
        ดูแลให้ทารกรับออกซิเจนเท่าที่จำเป็น
        
        ในทารกที่ได้รับออกซิเจน ควรใช้ pulse oximeter ติดตามO2 saturation ตลอดเวลา ดูแลให้ทารกมีระดับ O2 saturation อยู่ระหว่าง 88 – 95 %
        
        ดูแลให้ทารกได้รับยาวิตามินอีตามแผนการรักษา
        
        ดูแลให้ทารกมีภาวะ ROP รุนแรงและอยู่ในเกณฑ์บ่งชี ให้ได้รับการรักษาโดย ใช้แสงเลเซอร์
        
        เตรียมทารกแรกเกิดที่มีอายุในครรภ์น้อยกว่า 35 สัปดาห์ หรือน้ำหนักแรกเกิดต่ำกว่า 1,800 กรัมที่ได้รับการรักษาโดยออกซิเจนและทารกแรกเกิดที่ไม่ได้รับการรักษาโดยออกซิเจนแต่มีอายุในครรภ์น้อยกว่า 30 สัปดาห์ น้ำหนักแรกเกิดต่ำกว่า 1,300 กรัม ให้ได้รับการตรวจหาภาวะ ROP ตั้งแต่อายุหลังปฏิสนธิ 31 สัปดาห์ เป็นต้นไป
    - - เนื่องจากทารกเหล่านี จะมีการสะสมแคลเซียม ฟอสฟอรัส และวิตามินอี น้อยรวมทั้งความสามารถในการดูดซึมวิตามินที่ละลายในน้ำมีน้อย จึงมีโอกาสขาดวิตามิน และเกลือแร่ได้
    - - ทารกเกิดก่อนกำหนดเสี่ยงต่อการเกิดความผิดปกติของพัฒนาการระบบประสาทและพฤติกรรม
        
        ความเจ็บป่วยของทารกทำให้ได้รับการรักษาที่ส่งผลต่อพัฒนาการ เช่น อยู่ในตู้อบเปิดเผยร่างกาย, จับต้องมากเกินจำเป็น เจ็บปวดจากการตรวจรักษา
        
        สิ่งแวดล้อมในหอผู้ป่วยไม่เหมาะสม เช่น แสง เสียง ที่มากเกินไป
        
        ช่วงเวลาที่อยู่ในครรภ์มารดา ซึ่งมีความเหมาะสมต่อพัฒนาการด้านต่างๆ มีน้อย
      - การพยาบาล
        
        การจัดท่า
        
        หลีกเลี่ยงการเหยียดแขนขา (extension) พยายามให้ทารกอยู่ในท่าแขน ขางอเข้าหากลางล้าตัว (flexion)ไม่ว่าในขณะอุ้ม เคลื่อนย้ายและนอน ล้าคอตรงไม่ก้มหรือเงยมากเกินไป
        
        ห่อตัวทารกให้แขนงอ มือสองข้างอยู่ใกล้ๆ ปาก (hand to mouth) หลีกเลี่ยงการห่อตัวแบบเก็บแขน(mummy restraint) เพื่อให้ทารกสามารถปลอบโยนตนเองได้
        
        ใช้ผ้าอ้อมหรือผ้าห่มผืนเล็กม้วนๆ วางรอบๆ กายของทารกเสมือนเป็นรังนก
        
        การจับต้องทารก
        
        จับต้องทารกเท่าที่จำเป็น, ให้การพยาบาลด้วยสัมผัสที่นุ่มนวล ( gentle touch ) พยายามจัดกิจกรรมการพยาบาลต่างๆ ให้อยู่ในเวลาเดียวกัน (cluster nursing care) ควรสัมผัสทารกก่อนการจับต้อง
        เพื่อให้การรักษาพยาบาล การเคลื่อนย้ายทารก ควรจัดให้อยู่ในทางแขน ขา งอ และอยู่ในแนวกลางลำตัว
        
        จัดสภาพแวดล้อมในหอผู้ป่วยให้มีการกระตุ้นทางแสงและเสียงน้อยที่สุด
        
        ก่อน ขณะ และหลังให้การพยาบาลควรประเมิน สัญญาณ (cues) ของทารกว่าทารกอยู่ในภาวะเครียด สงบและผ่อนคลาย หรืออยากมีปฏิสัมพันธ์ และตอบสนองตามสื่อสัญญาณที่ประเมินได้ ในทารกที่มีภาวะเครียดอาจช่วยโดย
        ให้ดูดจุกนมหลอก (pacifier) ซึ่งเป็นการดูดที่ไม่ได้สารอาหารหรือใช้สองมือของผู้ดูแลรวบแขน ขา ของทารกเข้าหากึ่งกลางลำตัว มืออยู่ใกล้ปาก ซึงเรียกวิธีนี ว่า tucking หรือให้ทารกจับนิ้วมือผู้ดูแลหรือสิ่งของ
        
        ถ้าทารกแสดงสื่อสัญญาณว่าอยากมีปฏิสัมพันธ์ พูดคุยด้วยเสียงเบา นุ่มนวล (soft voice) มองสบตา (eye contact)
    - - เมื่อบิดามารดาเข้าเยี่ยมทารก ให้ข้อมูลเกี่ยวกับความเจ็บป่วย การรักษาพยาบาลที่ทารกได้รับใน
        ขอบเขตความรับผิดชอบของพยาบาลที่จะทำได้
      - เปิดโอกาสให้บิดามารดาซักถาม ระบายความรู้สึก
      - ส่งเสริม, กระตุ้นให้มารดามาเยี่ยมทารกให้เร็วที่สุด (ถ้ามารดาไม่มีข้อจ้ากัด) โดยการประสานงานหรือร่วมมือกับพยาบาลแผนกมารดาหลังคลอด
      - ส่งเสริมการเลี้ยงทารกด้วยนมมารดา เพราะนมมารดาทารกเกิดก่อนกำหนดเหมาะสมกับทารกเกิด
        ก่อนกำหนดมากกว่านมมารดาปกติเพราะมีโปรตีนและเกลือแร่สูงกว่า
- - - - เกิดจาก ทารกแรกเกิดมีการสร้างบิลิรูบินมากกว่าผู้ใหญ่ เนื่องจากเม็ดเลือดแดงอายุสั่นกว่า
      - ความไม่สมบูรณ์ในการทำงานของตับจึงทำให้กระบวนการในการขับบิริลูบินออกยังทำได้ช้า พบในช่วงวันที่ 2 – 4 หลังคลอด หายไปเองใน 1 – 2 สัปดาห์
    - - เป็นภาวะที่ทารกมีบิลลิรูบินในเลือดสูงมากผิดปกติ และเหลืองเร็ว ภายใน 24 ชั่วโมงแรกหลังเกิด เกิดได้จากหลายสาเหตุ
      - มีการดูดซึมของบิลิรูบินจากลำไส้เพิ่มขึ้น เช่น ทารกดูดนมได้น้อย ภาวะลำไส้อุดตัน
      - ตับกำจัดบิลิรูบินได้น้อยลงเนื่องจากภาวะต่างๆ
      - มีการสร้างบิลิรูบินเพิ่มขึ นกว่าปกติ เช่น G6PD deficiency ABO incompatability, RH incompatability cephallhematoma, polycythemia,thalassemia
  - - - มีการแตกทำลายของเม็ดเลือดแดงจากหมู่เลือดของแม่ลูกไม่เข้ากัน ที่พบบ่อย ABO incompatability แม่มีเลือกลุ่ม Oลูกมีเลือดกลุ่ม Aหรือ B
      - มีความผิดปกติเยื่อหุ้มเม็ดเลือดแดง ทำให้เม็ดเลือดแดงแตกง่ายกว่าปกติ เช่น congenital spherocytosis
      - มีความผิดปกติของเอนไซด์ในเม็ดเลือดแดง เช่น G6PD deficiency
      - มีเลือดออกในร่างกาย เช่น cephalhematoma ecchymosis hemangioma หรือมีเลือดออกในลำไส้
      - เม็ดเลือดแดงเกิน (polycythemia ) จากการที่ทารกในครรภ์ขาดออกซิเจนเรื้อรัง
      - โรคธาลัสซีเมีย
    - - Breastfeeding jaundice เกิดจากได้รับน้ำนมช้า ไม่เพียงพอ การกำจัดขี้เทาช้า ทำให้มีการดูดซึมกลับของบิลิรุบิน
      - Breastmilk jaundice syndrome พบในทารกอายุ 4-7 วัน สาเหตุที่ชัดเจนยังไม่ทราบแน่นอน
  - - - ระดับบิลิรูบิน direct bilirubin indirect bilirubin
      - หมู่เลือด ABO Rh
      - Direct Coombs’test เพื่อดู blood group incompatibility
      - CBC เพื่อดูการติดเชื้อ
      - peripheral blood smear เพื่อดูลักษณะของเม็ดเลือดแดง ที่ผิดปกติและดูการติดเชื้อ
      - Reticulocyte count เพื่อสนับสนุนว่ามีการแตกของเม็ดเลือดแดง
      - G-6-PD เพื่อดูภาวะพร่องเอนไซด์
  - - - ภาวะแทรกซ้อนของการรักษาด้วยการส่องไฟ
        
        Increases metabolic rate พบว่าทารกอาจมีน้ำหนักตัวลดลง
        
        Increased water loss / dehydration ทารกมีภาวะเสียน้ำมากจากการระเหยของน้ำ เพราะว่าอุณหภูมิรอบตัวของทารกสูงขึ้น จึงจะต้องมีการทดแทนโดยให้น้ำมากขึ้นกว่าเดิม
        
        Diarrhea ทารกอาจถ่ายเหลวจากการที่แสงที่ใช้ในการรักษา ทำให้มีการบาดเจ็บของเยื่อบุลำไส้ ทำให้มีการขาด enzyme lactase เป็นการชั่วคราว และจะดีขึ้นเมื่อหยุดการรักษาควรให้ทารกดูดนมมากๆ
        
        Retinal damage ถ้าไม่ได้ปิดตาทารกให้มิดชิด อาจมีการบาดเจ็บเนื่องจากถูกแสงส่องนานทำให้ตาบอดได้
        
        Bronze baby หรือ tanning ทารกอาจจะมีสีผิวคล้ำขึ้นจากการที่ต้องถูกแสงอัลตราไวโอเลตเป็นเวลานาน
        
        Disturb of mother-infant interaction เนื่องจากต้องให้ทารกรักษาด้วยการส่องไฟอาจทำให้มารดามีโอกาสได้อุ้มและ สัมผัสทารกน้อยลง
        
        Thermodynamic unstable ทารกอาจมีอุณหภูมิร่างกายสูงหรือต่ำกว่าปกติ ประเมินสัญญาณชีพอย่างสม่ำเสมอทุก 4 ชั่วโมง
        
        non-specific erythrematous rash อาจมีผื่นขึ้นตามตัวเป็นการชั่วคราว
      - การพยาบาล
        
        ดูแลให้ทารกได้นอนอยู่บริเวณตรงกลางของแผงหลอดไฟ ในระยะห่างจากหลอดไฟ ประมาณ 35-50 เซนติเมตร
        
        บันทึกและรายงานการเปลี่ยนแปลงของสัญญาณชีพทุก 2-4 ชม. ถ้าพบว่าอุณหภูมิกายของทารกต่ำมาก ปลายมือปลายเท้าเย็น ใช้เครื่องทำความอุ่น(Radiant warmer) หรืออยู่ในตู้อบ ให้อุ่นขึ้น ส่วนทารกที่มีอุณหภูมิสูงอาจมีสาเหตุเนื่องมาจากการขาดน้ำ ต้องตรวจดูความตึงตัวของผิวหนัง กระหม่อม และการชั่งน้ำหนักตัวทุกวัน
        
        ถอดเสื้อผ้าทารกออกและจัดให้ทารกอยู่ในท่านอนหงาย หรือนอนคว่ำและเปลี่ยนท่านอนทุก 2-4 ชม.เพื่อให้ผิวทุกส่วนได้สัมผัสแสง
        
        สังเกตลักษณะอุจจาระ ระหว่างการส่องไฟทารกอาจถ่ายอุจจาระบ่อยขึ้นอาจจะมีอาการถ่ายเหลวสีเขียวปนเหลืองจากบิลิรูบินและน้ำดี
        
        ปิดตาทารกด้วยผ้าปิดตา (eyes patches) เพื่อป้องกันการกระคายเคืองของแสงต่อตา เช็ดทำความสะอาดตา และตรวจตาของทารกทุกวันเพราะอาจมีการระคายเคืองจากผ้าปิดตา ทำให้ตาอักเสบ ควรเปิดตาทุก 4 ชม.และเปลี่ยนผ้าปิดตาทุก 8-12 ชม.ระหว่างให้นมควรเปิดผ้าปิดตาเพื่อให้ทารกได้สบตากับมารดา เป็นการกระตุ้นความรักผูกพันกันระหว่างมารดากับทารก
        
        ดูแลให้ทารกได้รับการตรวจเลือดหาระดับบิลิรูบินในเลือดอย่างน้อยทุก 12 ชม. เพื่อติดตามความก้าวหน้าของโรคอย่างต่อเนื่องและได้ผลชัดเจน จนกว่าบิลิรูบินจะลดลงเป็นปกติ
        
        สังเกตภาวะแทรกซ้อนจากการได้รับการส่องไฟรักษา ได้แก่ ภาวะขาดน้ำ ถ่ายเหลว ดูดนมไม่ดี มีผื่นที่ผิวหนัง หรือภาวะแทรกซ้อนที่ตา
    - - การพยาบาล
        
        ดูแลให้ร่างกายทารกอบอุ่น
        
        ในขณะเปลี่ยนถ่ายเลือดต้องบันทึกปริมาณเลือดเข้า ออก ตรวจวัดสัญญาณชีพ
        
        เตรียมอุปกรณ์ช่วยฟื้นคืนชีพให้พร้อม
        
        สังเกตภาวะแทรกซ้อน เช่น หัวใจวาย แคลเซียมในเลือดต่ำน้ำตาลในเลือดต่ำ ตัวเย็น ติดเชื้อ
        
        อธิบายให้บิดามารดาทราบ
        
        ภายหลังการเปลี่ยนถ่ายเลือดตรวจวัดสัญญาณชีพ ทุก 15 นาที ทุก 30 นาที จนกระทั่งคงที่
- - - - แรกเกิด-อายุ 4 ชั่วโมง ให้นมภายใน 1 ชั่วโมงแรก ติดตามระดับน้ำตาลในเลือด 30 นาทีหลังให้นม
        มื้อแรกถ้าระดับน้ำตาลน้อยกว่า 25 มก/ดล. ให้นมและติดตามระดับน้ำตาลในเลือด 1 ชั่วโมง
        
        ถ้าน้อยกว่า 25 มก/ดล. ให้สารละลายกลูโคสทางหลอดเลือด
        
        25-40 มก/ดล. ให้นมหรือสารละลายกลูโคสทางหลอดเลือด
      - อายุ 4-24 ชั่วโมง ให้นมทุก 2-3 ชั่วโมง ติดตามระดับน้ำตาลในเลือดก่อนมื้อนม ถ้าระดับน้ำตาลน้อย
        กว่า 35 มก/ดล. ให้นมและติดตามระดับน้ำตาลในเลือด 1 ชั่วโมง
        
        ถ้าน้อยกว่า 35 มก/ดล. ให้สารละลายกลูโคสทางหลอดเลือด
        
        35-45 มก/ดล. ให้นมหรือสารละลายกลูโคสทางหลอดเลือด