Please enable JavaScript.

Coggle requires JavaScript to display documents.

บทที่ 9 การพยาบาลแบบองค์รวมในทารกแรกเกิดที่มีภาวะเสี่ยงและปัญหาสุขภาพ …

- - - - เกิดจากแรงที่กดลงบนศีรษะทารกระหว่างการคลอดท่าศีรษะทำให้มีของเหลวไหลซึมออกมานอกหลอดเลือดในชั้นเยื่อหุ้มหนังสือศีระ
      - การคลอดโดยใช้ V/E
    - - ▪ จากการคลำศีรษะทารก พบก้อนบวมโน นุ่ม กดบุ๋ม ขอบเขตไม่ชัดเจนข้าม suture พบทันทีภายหลังคลอด
    - - ▪ พบได้ด้านข้างของศีรษะ การบวมของก้อนโนนี้จะมีความกว้างและมีขนาดโตประมาณไข่ห่าน ทำให้ศีรษะมีความยาวมากกว่าปกติ
    - - ▪ หายไปได้เอง ประมาณ 2 -3 วันหลังคลอด
      - ▪ ถ้าเกิดจาก V/E จะหายได้ช้ากว่า
    - - สังเกตลักษณะ ขนาด การเปลี่ยนแปลงของก้อนบวมโนที่ศีรษะ
      - สังเกตอาการเปลี่ยนแปลงทางระบบประสาทของทารก
      - อธิบายให้มารดาและบิดาเข้าใจถึงอาการ
      - บันทึกอาการและการพยาบาล
    - - มารดาและบิดาวิตกกงัวลเกี่ยวกับก้อนบวมน้ำที่ใต้ศีรษะทารก
  - - - ▪ ระยะเวลาการคลอดยาวนาน
      - ▪ ศีรษะทารกถูกกดจากช่องทางคลอด
      - ▪ การใช้ V/E
    - - ในรายที่มีอาการรุนแรง ก้อนโนเลือดมีขนาดใหญ่ จะเกิดภาวะ hyperbilirubinemia ได้
      - ▪ อาจเกิดการติดเชื้อจากการดูดเลือดออกจากก้อนโนเลือดในกรณีมีแผนการรักษา
    - - ▪ ประวัติเบ่งคลอดนาน ช่วยคลอดโดยใช้ V/E
      - ▪ ตรวจพบศีรษะมีกอ้นบวมโนบนกระดูกกะโหลกศีรษะช้ินใดช้ินหนึ่งลักษณะแข็งหรือค่อนข้างตึง คล าขอบเขตได้ชัดเจน กดไม่บุ๋ม
    - - อาการจะชัดเจนหลัง 24 hr. ไปแล้ว เนื่องจากเลือดจะค่อย ๆ ซึมออกมานอกหลอดเลือด
      - ในรายที่รุนแรง จะพบทันทีหลังคลอดสีีดำหรือสีน้ำเงินคล้ำ อาจพบทารกซีดร่วมด้วยได้
    - - ▪ ถ้าไม่มีภาวะแทรกซ้อน จะค่อยๆหายไปเองภายใน 2 เดือน
      - ▪ ถ้ามีภาวะตัวเหลืองร่วมด้วยและมีระดับบิลลิรูบินในเลือดสูงจำเป็นต้องได้รับการส่องไฟ (phototherapy)
      - ▪ ในรายที่ก้อนเลือดขนาดใหญอาจรักษาโดยการดูดเลือดออก
    - - ▪ สังเกตลักษณะ ขนาด การเปลี่ยนแปลงเกี่ยวกับภาวะเลือดออกในสมอง
      - ▪ :red_flag: ให้ทารกนอนตะแคงด้านตรงข้ามกับก้อนโนเลือด
      - ▪ สังเกตอาการซีด เจาะ Hct และให้เลือดตามแผนการรักษา
      - ▪ ตรวจ MB ถา้ตวัเหลืองรายงานแพทยเ์พื่อพิจารณาส่องไฟ(phototherapy)
      - ▪ อธิบายมารดาและบิดาให้เข้าใจถึงอาการของทารก
      - ▪ :red_flag: แนะนำไม่ใช้ใช้ยาทา ยานวด ประคบหรือเจาะเอาเลือดออกเอง
  - - - มีขอบเขตจากหน้าไปหลังเริ่มจากขอบเบ้าตา ไปยังท้ายทอยและด้านข้างจากหูไปอีกหูอีกข้าง
      - ก้อนมีลักษณะน่วม และข้ามแนวประสานกระดูก ก้อนมีขนาดเพิ่มขึ้นช้าๆ หรือเร็ว อาจทำทารกช็อคจากการเสียเลือดได้
      - ▪ Subgaleal hematoma อันตรายมากกว่า
        Cephalhematoma ทำให้ทารกเสียเลือดมาก
        จนเกิด hypovolemia
  - - - ▪ Preterm
      - ▪ ภาวะขาดออกซิเจนเป็นเวลานานในขณะคลอดหรือเกิดภายหลังคลอด
      - ▪ การได้รับอันตรายรุนแรงจาการคลอด
    - - ▪ เลือดออกกดศูนย์หายใจทำให้ทารกหายใจลำบาก
      - ▪ ทารกอาจเกิดปัญญาอ่อน (mental retardation)
    - - จากประวัติการคลอดเพื่อค้นพบสาเหตุ
    - - • Reflex ลดน้อยลงหรือไม่มี โดยเฉพาะ moro reflex จะเสียไป
      - • กำลังกล้ามเนื้อไม่ดี มีอาการอ่อนแรง
      - • มีภาวะซีด หรือมีอาการเขียว (cyanosis)
      - • ซึม ดูดนมไม่ดี หรือไม่ยอมดูดนม
      - • ร้องเสียงแหลม
      - • การหายใจผิดปกติมีหายใจเร็ว ตื้น ช้า ไม่สม่ำเสมอ หรือหยุดหายใจ
      - • กระหม่อมโป่งตึง
      - • ชัก (Convulsion)
    - - ▪ ถ้ามีความดันในกะโหลกศีรษะสูง อาจได้รับการรักษาโดยเจาะน้ำไขสันหลังเพื่อบรรเทาอาการความดันในสมอง
      - ▪ ให้ความอบอุ่นแก่ร่างกายทารกถ้าตัวเย็น
      - ▪ ดูแลให้ได้รับยาระงับการชักและให้วิตามินเค
      - ▪ ดูแลให้ออกซิเจนถ้าทารกมีภาวะพร่องออกซิเจน
      - ▪ ดูแลให้ได้รับนมและน้ำอย่างเพียงพอ
    - - นอนราบ ตะแคงหน้าไปด้านข้าง ยกหัวเตียงสูงเล็กน้อย
      - suction
      - .- ให้ออกซิเจนที่มีความชื้นเพื่อละลายเสมหะ
      - ดูแลให้ได้รับน้ำและนมอย่างเพียงพอ
      - ให้ทารกอยู่ในตู้อบ
      - v/s ทุก 2-4 hr.
      - ให้วิตามินเค 1mg IM
      - ประคับประคองจิตใจมารดาและบิดา
- - - - ▪ การคลอดท่าก้นผู้ทำคลอดดึงทารกออกมาแขนเหยียด
      - ▪ การคลอดท่าศีรษะที่ไหล่คลอดยาก
    - - moro reflex พบว่า ทารกจะไม่งอแขน
      - เมื่อจับแขนทารกขยับทารกจะร้องไห้
    - - ในรายที่หักสมบูรณ์อาจได้ยินเสียง
        กระดูกหักขณะคลอด
      - แขนข้างหักจะมีอาการบวม ไม่เคลื่อนไหว
    - - ▪ ถ้าเป็นเพียงกระดูกแขนเดาะ จะรักษาโดยการตรึงแขนให้แนบกับลำตัวเพื่อไม่ใหแ้ขนเคลื่อนไหว 1-2 wks.
      - ▪ แต่ถ้ากระดูกแขนหักสมบูรณ์ จะรักษาโดยการจับแขนตรึงกับผนังทรวงอก ศอกงอ 90 องศา แขนส่วนล่างและมือทาบขวางลำตัวใช้ผ้าพันรอบแขนและลำตัว หรือใส่เฝือกอ่อนจากหัวไหล่ถึงสันหมัด
  - - - ▪ การคลอดท่าก้น
      - ▪ ผู้ทำคลอดดึงขาทารกขณะที่ติดอยู่ที่ทางเข้าเชิงกราน(pelvicinlet)
    - - ▪ ทดสอบโมโรรีเฟลกซ์ทารกไม่ยกขาข้างที่กระดูกหัก
      - ▪ สังเกตว่าทารกจะไม่เคลื่อนไหวขาข้างที่หัก
    - - ▪ อาจได้ยินเสียงกระดูกหักขณะทารกคลอด
      - ▪ อาจไม่ทราบว่ากระดูกหักจนเวลาผ่านไปหลายวัน จะพบว่าขาทารกมีอาการบวม
    - - ▪ ถ้ากระดูกไม่หักแยกจากกัน (incomplete) รักษาโดยการใส่เฝือกขายาว ประมาณ 3 -4 สัปดาห์
      - ▪ ถ้ากระดูกหักแยกจากกัน (complete) รักษาโดยการห้อยขาทั้งสองข้างไว้กับราวที่ขวางปลายเตียง ขาเหยียดตรง ให้ก้นและสะโพกลอยจากพื้นเตียง ดึงขาไว้นาน 2-3 สัปดาห์
  - - - ▪ ส่วนใหญ่หายได้เองค่อนข้างเร็ว
        มักเกิดกระดูกงอกใหม่ภายใน 1สัปดาห์
      - ▪ ให้แขนข้างที่กระดูกไหปลาร้าหักอยู่นิ่งๆ โดยการกลัดแขนเสื้อติดกับตัวเสื้อประมาน 10-14 วัน
    - - การคลอดทารกท่าศีรษะที่ไหล่คลอดยาก
      - ทารกตัวโตหรือคลอดท่าก้นที่เหยียดแขนซึ่งผู้ทำคลอดดึงแขนออกมา
    - - ▪ ทดสอบโมโรรีเฟลกซ์แขนทารกทั้งสองข้างเคลื่อนไหวไม่เท่ากัน
      - ▪ คลำบริเวณที่หักอาจได้ยินเสียงกรอบแกรบ
    - - -ทารกเคลื่อนไหวแขนข้างที่กระดูกไหปลาร้าหักน้อยหรือไม่เคลื่อนไหวเลย
      - -อาจพบว่ามีอาการบวมห้อเลือด (ecchymosis) ตรงที่บาดเจ็บ
      - -อาจพบปมประสาทใต้ไหปลาร้า (brachial plexus) ของทารกอาจได้รับฃอันตรายร่วมด้วย
    - - ไม่ให้ส่วนที่หักเคลื่อนไหว จัดท่าที่ถูกต้องตามแผนการรักษา
      - จัดกิจกรรมการพยาบาลไม่เคลื่อนไหวทารกบ่อยๆ
      - ดูแลให้ทารกได้รับอาหารและน ้าอย่างเพียงพอ
      - ดูแลการขับถ่าย ป้องกันการระคายเคืองจากอุจจาระและปัสสาวะ
      - ดูแลให้ความอบอุ่นทางด้านจิตใจแก่ทารก
      - ดูแลบรรเทาความวิตกกังวลของมารดาและบิดา
- - - - ▪ การคลอดยาก
      - ▪ การใช้คีมช่วยคลอดทำให้กดเยื่อประสาทสมองคู่ที่ 7
    - - ถ้าเพียงถูกกดอาจหายได้เองภายใน 2-3 วัน ถึงสัปดาห์
      - แต่ถ้าเส้นประสาทขาดต้องได้รับการทำศัลยกรรมซ่อมประสาท
    - - ▪ จากสังเกตสีหน้าของทารกเวลานอน เวลาร้องไห้หรือแสดงสีหน้าท่าทาง
    - - กล้ามเนื้อด้านที่เป็นอัมพาตจะไม่เคลื่อนไหว
      - รุปหน้าสองด้านไม่เท่ากัน
      - ลืมตาได้ครึ่งเดียว ปิดตาไม่สนิท
      - มุมปากข้างที่เป็นตก
      - ไม่มีรอยย่นที่หน้าผาก
    - - ล้างตา หยอดตาตามแผนการรักษา เพื่อไม่ให้เยื่อบุตาขาว กระจกตาแห้ง
      - ดูแลให้ได้รับนมให้เพียงพอกับความต้องการของร่างกายและเฝ้าระวงัการสำลักเนื่องจากกล้ามเน้ื้อใบหน้าเป็นอัมพาต
        
        มารดาควรอุ้มทารกให้ศีรษะสูงตลอดเวลาขณะให้นม
        
        เมื่อทารกสำลักให้รีบจับทารกตะแคงหน้าหนีทันที
        
        แต่ถ้าทารกไม่สามารถดูดนมมารดาจากเต้าได้โดยตรงมารดาควรบีบนมใส่ขวดให้กับทารก
        
        การให้นมกับทารกต้องให้ทีละน้อย ๆ รอให้ทารกกลืนนมให้หมดก่อนแล้ว
        จึงให้ต่อ
  - - - เกิดจากข่ายประสาท Brachial ถูกดึงหรือกด
      - ทารกที่คลอดโดยมีส่วนนำเป็นก้นหรือคลอดยากบริเวรแขนหรือไหล่จากการที่ดึงไหล่ออกไปจากศีรษะในระหว่างการคลอด
    - - บาดเจ็บจากเส้นประสาทกระดูกสันหลังคอ C5-C6
      - ▪ แขนข้างนั้นส่วนบนไม่ขยับ
      - ▪ แขนจะอยู่ในท่าชิดตัวและหมุนเข้าข้างใน
      - ▪ บริเวณข้อมือยังขยับ
      - ▪ กำมือได้ตามปกติ
      - การตรวจร่างกาย
        
        ทดสอบ moro reflex พบว่า แขนข้างที่เป็นยกขึ้นไม่ได้หรือยกได้น้อย
        
        การเคลื่อนไหวและการงอของแขนลดลง
        
        การตอบสนองต่อการกำมือ (grasp reflex) ปกติ
    - - บาดเจ็บจากเส้นประสาทกระดูกสันหลังคอ C7-C8 และ T1
      - ▪ แขนข้างนั้นส่วนล่างไม่ขยับ
      - ▪ แขนอยู่ในท่าชิดตัวและหมุนเข้าข้างใน
      - ▪ บริเวณข้อมือไม่ขยับ
      - ▪ กำมือไม่ได้
      - การตรวจร่างกาย
        
        ทดสอบ moro reflex พบว่า ไหล่และแขนส่วนบนเหยียดกางออกเป็นปกติ แต่ข้อมือ นิ้วมือตกไม่มีแรง
        
        การตอบสนองต่อการกำมือ (grasp reflex) ผิดปกต
    - - ให้แขนไม่เคลื่อนไหว ในทา่กางหมุนแขนออก ข้อศอกตั้งฉากกับลำตัว
      - ทำกายภาพบำบัด
      - ถ้าไม่หายอาจต้องทำศัลยกรรมซ่อมประสาท
    - - ดูแลให้ส่วนที่ไี่ด้รับอันตรายไม่เคลื่อนไหว โดยจัดแขนให้อยูใ่นท่าตามแผนการรักษา ให้มืออยู่ในท่าหงาย ไม่อุ้มทารกลงจากเตียงบ่อย ๆ
      - ดูแลให้แขนที่ไี่ดัรับอันตรายได้ออกกำลัง หลังจากการรักษาพยาบาลในช่วงแรกดีขึ้น และส่งกายภาพบำบัดโดยพยาบาลมีส่วนร่วม
      - ดูแลความสุขสบายและการผ่อนคลายให้ทารกที่ต้องตรึงแขน สำรวจมือ ปลายนิ้วเพื่อดูว่าเย็นซีดหรือไม่
      - ทำความสะอาดร่างกายด้วยความนุ่มนวล ถอดเสื้อจากแขนด้านดีก่อนและสวมเส้ือด้านที่เจ็บก่อน
      - ตอบสนองความต้องการทั้งด้านร่างกายและจิตใจควรเพิ่มความรัก แตะต้องสัมผัสมากกว่าทารกปกติ
      - ช่วยให้มารดาและบิดามั่นใจในการดูแลทารก