Please enable JavaScript.
Coggle requires JavaScript to display documents.
6.2 ระบบหัวใจและการไหลเวียนโลหิต, นางสาวสลิลทิพย์ สุวรรณประสิทธิ์…
6.2 ระบบหัวใจและการไหลเวียนโลหิต
หัวใจล้มเหลว (Heart failure)
กลุ่มอาการที่ประกอบด้วยอาการและอาการแสดงที่เกิดจากความผิดปกติของโครงสร้างหรือการทำ
งานของหัวใจ
ชนิดของหัวใจล้มเหลว
กล้ามเนื้อหัวใจ หรือปริมาณของเลือดที่ออกจากหัวใจ (Cardiac output)
ชนิดของหัวใจล้มเหลวที่แบ่งตามเวลาการเกิดโรค
New onset: หัวใจล้มเหลวที่เกิดขึ้นครั้งแรก โดยอาจเป็นแบบเฉียบพลัน (Acute onset) หรือเกิดขึ้นช้า
(Slow onset)
Transient: หัวใจล้มเหลวที่มีอาการชั่วขณะ เช่น เกิดขณะมีภาวะหัวใจขาดเลือด
Chronic: หัวใจล้มเหลวที่มีอาการเรื้อรัง โดยอาจมีอาการคงที่ (Stable) หรือ อาการมากขึ้น (Worsening
หรือ Decompensation)
ชนิดของหัวใจล้มเหลวที่แบ่งตามการทำงานของกล้ามเนื้อหัวใจ
Systolic heart failure หรือ Heart failure with reduced EF (HFREF)
Diastolic heart failure หรือ Heart failure with preserved EF (HFPEF)
ชนิดของหัวใจล้มเหลวที่แบ่งตามอาการและอาการแสดงของหัวใจที่ผิดปกต
Left sided-heart failure: เป็นอาการของหัวใจล้มเหลวที่มีอาการ หรืออาการแสดงที่เกิดจากปัญหาของ
หัวใจห้องล่างซ้าย หรือห้องบนซ้าย
Orthopnea
Right sided-heart failure: เป็นอาการของหัวใจล้มเหลวที่มีอาการ หรืออาการแสดงที่เกิดจากปัญหาของหัวใจห้องล่างขวา (Right ventricle) หรือ ห้องบนขวา (Right atrium)
อาการบวม ตับโต
ชนิดของหัวใจล้มเหลวที่แบ่งตามลักษณะของ Cardiac output
High-output heart failure: คือ ภาวะที่อาการและอาการแสดงของ หัวใจล้มเหลวเกิดจากการที่ร่างกาย
ต้องการปริมาณเลือดที่ออกจากหัวใจ (Cardiac output) มากกว่าปกต
Low-output heart failure: คือ ภาวะที่หัวใจบีบเลือดออกจากหัวใจได้น้อยลง (Low cardiac output)
ภาวะหัวใจล้มเหลวเฉียบพลัน (Acute heart failure)
ภาวะหัวใจล้มเหลวเรื้อรัง (Chronic heart failure)
สาเหตุของภาวะหัวใจล้มเหลว
ความผิดปกติแต่กำเนิด (Congenital heart disease)
ผนังกั้น ห้องหัวใจรั่ว (Atrial septal
defect หรือ Ventricular septal defect)
ความผิดปกติของลิ้นหัวใจ (Valvular heart disease)
ลิ้นหัวใจตีบหรือลิ้นหัวใจรั่ว
ความผิดปกติของกล้ามเนื้อหัวใจ (Myocardial disease)
หัวใจ ห้องล่างซ้ายบีบตัวลดลง (Left
ventricular systolic dysfunction) หรือกล้ามเนื้อหัวใจหนา (Hypertrophic cardiomyopathy)
ความผิดปกติของเยื่อหุ้มหัวใจ
เยื่อหุ้มหัวใจหนาบีบรัดหัวใจ (Constrictive pericarditis)
ความผิดปกติของหลอดเลือดหัวใจ (coronary artery disease)
Myocardial ischemia
induced heart failure
อาการและอาการแสดง
อาการเหนื่อย (Dyspnea)
อาการหายใจไม่สะดวกขณะนอนหลับและต้องตื่นขึ้นเนื่องจากอาการหายใจไม่สะดวก
อาการเหนื่อยขณะที่ออกแรง (Dyspnea on exertion)
อาการเหนื่อย หายใจไม่สะดวกขณะนอนราบ (Orthopnea)
อ่อนเพลีย (Fatigue) เนื่องจากการที่มีเลือดไปเลี้ยงร่างกายลดลง
แน่นท้อง ท้องอืด เนื่องจากตับโตจากเลือดคั่งในตับ (Hepatic congestion) มีน้ำในช่องท้อง (Ascites)
อาการบวมในบริเวณที่เป็นระยางส่วนล่างของร่างกาย (Dependent part)
อาการแสดงที่ตรวจพบบ่อย
หัวใจเต้นเร็ว (Tachycardia) หายใจเร็ว (Tachypnea)
เส้นเลือดดำ ที่คอโป่งพอง (Jugular vein distention)
หัวใจโต โดยตรวจพบว่ามีApex beat หรือ Point of Maximum Impulse (PMI)
เสียงหัวใจผิดปกติโดยอาจตรวจพบเสียง S3 หรือ S4 gallop หรือ Cardiac murmur
เสียงปอดผิดปกติ (Lung crepitation) จากการที่มีเลือดคั่งในปอด (Pulmonary congestion)
(Wheezing)
ตับโต (Hepatomegaly) หรือน้ำ ในช่องท้อง (Ascites)
บวมกดบุ๋ม (Pitting edema)
การวินิจฉัย
ภาพถ่ายรังสีทรวงอก (Chest X-ray, CXR)
คลื่นไฟฟ้าหัวใจ (electrocardiography)
หัวใจโต (Chamber enlargement)
การตรวจเลือด
Complete blood count (CBC): เพื่อตรวจหาภาวะซีด
การทำงานของไต (Renal function)การตรวจ BUN, creatinine เพื่อประเมินการทำงานของไต
การตรวจการทำงานของตับ (Liver function test)
ผู้ป่วยตับแข็ง (Cirrhosis)
การตรวจคลื่นเสียงสะท้อนความถี่สูงหัวใจ (Echocardiography)
บอกถึงสาเหตุของหัวใจล้มเหลว
แนวทางเวชปฏิบัติเพื่อการวินิจฉัย
ผู้ป่วยภาวะหัวใจล้มเหลวเฉียบพลันควรได้รับการประเมินหาสาเหตุหรือปัจจัยกระตุ้นภาวะหัวใจ
ล้มเหลวตามและแก้ไขสาเหตุเหล่านั้นอย่างทันท่วงทีโดยเฉพาะความผิดปกติทางหัวใจ
ให้ยาขับปัสสาวะทางหลอดเลือดดำชนิด Loop diuretic เพื่อลดอาการและอาการแสดงของภาวะคั่งน้ำ (Congestion) ซึ่งได้แก่ Pulmonary congestion และหรือ Venous congestion
เมื่อใช้ยาขับปัสสาวะทางหลอดเลือดดำชนิด Loop diuretic
ประเมินผู้ป่วยใหม
เพิ่มขนาดของยาขับปัสสาวะ
เปลี่ยนการบริหารยาเป็นแบบ Continuous infusion
เพิ่มยาขับปัสสาวะที่ออกฤทธิ์แตกต่าง
พิจารณาให้ยากระตุ้นหัวใจทางหลอดเลือด (Intravenous inotrope)
พิจารณา Ultrafiltration
ชั่งน้ำหนักผู้ป่วยและวัดปริมาตร Intake และ output
ติดตามค่าการทำงานของไต (BUN, creatinine)
พิจารณาให้ยาช่วยกระตุ้นหัวใจ (Intravenous inotropes)
Dobutamine หรือ Milrinone
ไม่แนะนำให้ยาช่วยกระตุ้นหัวใจ (Intravenous inotrope) ในผู้ป่วย Acute heart failure เป็นRoutine
พิจารณาใช้ยาขยายหลอดเลือด ได้แก่ Sodium nitroprusside หรือ Nitroglycerine ในกรณีที่มี
Pulmonary edema
ให้ Tolvaptan (V2-receptor antagonist) ในระยะเวลาสั้น (ไม่เกิน 1-2 สัปดาห์) ในผู้ป่วยซึ่งมีภาวะคั่งน้ำ
พิจารณาการสวนหัวใจเพื่อวัดความดันโลหิต (Right heart catheterization) และใช้ Invasive
monitoring
ให้ Oxygen supplement ในผู้ป่วยที่ความอิ่มตัวของออกซิเจนในเลือด (Oxygen saturation) น้อย
กว่าร้อยละ 90 หรือ pO2 น้อยกว่า 60 มิลลิเมตรปรอท
ไม่แนะนำให้ Oxygen supplement ในผู้ป่วย Acute heart failure เป็น Routine ทุกราย
แนะนำ Noninvasive ventilation เช่น Continuous positive airway pressure (CPAP) ใน
ผู้ป่วย Pulmonary edema
พิจารณา Mechanical circulatory support device (MCSD) ในผู้ป่วยที่มีภาวะช็อคแม้ได้รับการ
รักษาด้วยวิธีมาตรฐานข้างต้นอย่างเต็มที่แล้ว
ควรยึดแนวทางปฏิบัติและคำแนะนำในการดูและรักษาผู้ป่วยภาวะหัวใจล้มเหลวเรื้อรัง (Chronic
heart failure)
บทบาทพยาบาล
ผู้ป่วยอาการหัวใจล้มเหลวดีขึ้น (Improve symptoms, especially congestion and lowoutput symptoms)
ผู้ป่วยไม่มีภาวะน้ำเกินหรือขาดน้ำ (Optimize volume status)
ผู้ป่วยได้รับการวินิจฉัยโรคเบื้องต้นที่เป็นสาเหตุ (Identify etiology)
ผู้ป่วยได้รับการค้นหาสาเหตุหรือปัจจัยที่ทำให้อาการกำเริบ (identify precipitating factors)
Shock
ภาวะช็อก หมายถึง ภาวะที่เลือดไปเลี้ยงเนื้อเยื่อต่างๆ ไม่เพียงพอ (Poor tissue perfusion) หากรักษา
ไม่ทันท่วงทีจะส่งผลให้อวัยวะต่างๆ ล้มเหลว (Organ failure)
การแปลผลความดันโลหิต
Systolic blood pressure (SBP)
เป็นค่าความดันของหลอดเลือดขณะหัวใจบีบตัว บ่งบอกถึง
Systolic function ถ้าค่า SBP สูง แสดงว่า Systolic function ดีถ้าค่า SBP ต่ำ
Diastolic blood pressure (DBP)
ค่าความดันของหลอดเลือดขณะหัวใจคลายตัว บ่งบอกถึง
Diastolic function หรือ afterload
Mean arterial pressure (MAP)
MAP = 1/3 SBP + 2/3 DBP
ภาวะช็อกเป้าหมายของการรักษาอยู่ที่การรักษา Mean arterial pressure ให้อยู่ที่ 65 มม. ปรอท ใน
ผู้ป่วยที่มีความดันโลหิตปกติมาก่อน
การแบ่งประเภท (Classification of shock)
Low cardiac output shock (Hypodynamic shock)
Hypovolemic shock
Cardiogenic shock
Obstructive shock
High cardiac output shock (Distributive shock, hyperdynamic shock)
Septic shock
Anaphylactic shock
Endocrinologic shock
Neurogenic shock
Drug and toxin
Shock management
การรักษาจำเพาะ (Specific treatment) สำหรับภาวะช็อกแต่ละประเภท
การรักษาประคับประคอง (Supportive treatment)
Fluid therapy
Hypovolemic shock
Right side cardiogenic shock
Obstructive shock
Distributive shock
ตำแหน่งของหลอดเลือดในการให้สารน้ำ
การให้สารน้ำทาง Peripheral vein ทำได้สะดวกกว่าการให้สารน้ำทาง Central venous catheter
กหลอดเลือดดำมีคุณสมบัติในการรับสารน้ำหรือเลือด (Venous capacitance) ได้ดี
ให้สารน้ำจำนวนมากเข้าทางหัวใจโดยตรงจึงอาจเกิด
Cardiac arrhythmia ได้
Volume overload เกิดจากการให้สารน้ำที่เร็วจนเกินไป ในขณะที่ผู้ป่วยไม่มี Concurrent loss หรือ
Continuous leakage แล้ว
Hypernatremia เนื่องจาก Saline มี Na 154 mEq/L ในขณะที่ plasma มี Na 135-145 mEq/L
Hyperchlorermic metabolic acidosis (Normal anion gap metabolic acidosis) มักเกิดจาก
การให้ Saline เป็นจำนวนมากในการ Resuscitate
การให้ Ringer's lactate solution มีข้อควรระวัง
Volume overload เกิดจากการให้สารน้ำที่เร็วจนเกินไป ในขณะที่ผู้ป่วยไม่มี Concurrent loss หรือ
Continuous leakage
Lactic acidosis โดยเฉพาะในผู้ป่วยโรคตับ
Hyperkalemia
ีความระมัดระวังในผู้ป่วยที่ปัสสาวะไม่ออก
Hypercalcemia
Vasoactive drug
Positive inotropic effect เป็นฤทธิ์ที่ทำให้การบีบตัวของหัวใจ (Cardiac contractility) ดีขึ้น
Positive chronotropic effect เป็นฤทธิ์ที่ทำให้อัตราการเต้นของหัวใจ (Heart rate) เพิ่มขึ้น
Vasopressor effect เป็นฤทธิ์ที่ทำให้ความต้นทานของหลอดเลือดส่วนปลาย (Systemic vascular
resistance, SVR) เพิ่มขึ้น ทำให้ Afterload เพิ่มขึ้น
การเลือกใช้ Vasoactive drugs ในช็อกประเภทต่างๆ
Hypovolemic shock โดยทั่วไปไม่มีที่ใช้ของ Vasoactive drugs
Cardiogenic shock ในขณะที่ความดันโลหิตยังต่ำอยู่ ควรเลือกใช้ Dopamine
Obstructive shock ควรให้สารน้ำก่อน ถ้ามีหลักฐานว่า Right ventricle บีบตัวได้ไม่ดีกรณีที่ความ
ดันโลหิตยังต่ำอยู่ พิจารณาใช้ Dopamine
Septic shock ควรให้สารน้ำก่อน ถ้าให้สารน้ำเพียงพอแล้วความดันโลหิตยังไม่ขึ้น อาจให้ Dopamine
Endocrinologic shock ได้แก่ Adrenal crisis และ Thyroid storm ควรให้สารน้ำและให้การรักษา
ทดแทนทางฮอร์โมน
Anaphylactic shock เลือก Epinephrine (Adrenaline) ก่อนเสมอ เนื่องจากการรักษาต้องการฤทธิ์
ที่กระตุ้น Alpha receptor และ beta receptor
Neurogenic shock เลือก Dopamine ก่อน
ข้อวินิจฉัยทางการพยาบาล (Nursing diagnosis)
ผู้ป่วยอยู่ในภาวะปริมาณเลือดออกจากหัวใจต่อนาทีต่ำลงเนื่องจากผู้ป่วยมีภาวะช็อค
อาจเกิดภาวะแทรกซ้อนจากการได้รับยา Levophed อาจเกิดภาวะยาดังเฉพาะที่หรือรั่วซึมออกนอก
หลอดเลือดเกิดเนื้อตายได้
เสี่ยงต่อภาวะเนื้อเยื่อพร่องออกซิเจนเนื่องจากประสิทธิภาพการหายใจลดลง
ผู้ป่วยและญาติมีสีหน้าวิตกกังวล
มีไข้จากมีการติดเชื้อในกระแสเลือด (Septic shock)
นางสาวสลิลทิพย์ สุวรรณประสิทธิ์ 6001211054 Sec B เลขที่ 45