Please enable JavaScript.
Coggle requires JavaScript to display documents.
การพยาบาลผู้ป่วยวิกฤตในระบบหัวใจและการไหลเวียนโลหิต - Coggle Diagram
การพยาบาลผู้ป่วยวิกฤตในระบบหัวใจและการไหลเวียนโลหิต
Hypertensive crisis
ภาวะความดันโลหิตสูงอย่างเฉียบพลันสูงกว่า 180/120 มม.ปรอท และทำให้เกิดการทำลายของอวัยวะเป้าหมาย (target organ damage, TOD)
สาเหตุ
การหยุดยาลดความดันโลหิตทันที (Sudden withdrawal of antihypertensive medications)
Acute or chronic renal disease
Exacerbation of chronic hypertension
การใช้ยาบางชนิดที่มีผลทาให้ความดันโลหิตสูง เช่น ยาคุมกำเนิด ยาต้านการอักเสบที่ไม่ใช่สเตียรอยด์
อาการและอาการแสดง
hypertensive encephalopathyจะมีอาการ ปวดศรีษะ การมองเห็นผิดปกติ สับสน คลื่นไส้ อาเจียน
กลุ่มอาการโรคหลอดเลือดหัวใจเฉียบพลัน (Acute cardiovascular syndromes) กล้ามเนื้อหัวใจตาย (Myocardial infarction) เจ็บแน่นหน้าอกแบบเฉียบพลัน/แบบไม่คงที่ (Unstable angina)
น้ำท่วมปอด (Pulmonary edema)
ภาวะเลือดเซาะในผนังหลอดเลือดเอออร์ต้า (Aortic dissection)
การตรวจร่างกาย
วัดสัญญาณชีพ โดยเฉพาะความดันโลหิตเปรียบเทียบกันจากแขนซ้ายและขวา น้ำหนัก ส่วนสูง ดัชนีมวลกาย เส้น รอบเอว รวมถึงตรวจหาความผิดปกติที่เกิดจาก TOD ได้แก่
โรคหลอดเลือดสมอง จะมีอาการ แขนขาชาหรืออ่อนแรงครึ่งซีก มองเห็นไม่ชัดหรือตามัวชั่วขณะ (blurred vision) ระดับความรู้สึกตัวผิดปกติ (change in level of consciousness) หมดสติ(Coma)
ตรวจจอประสาทตา ถ้าพบ Papilledema ช่วยประเมินภาวะ increased intracranial pressure
ตรวจ retina ถ้าพบ cotton-wool spots and hemorrhages แสดงว่า มีการแตกของ retina blood vessels และ retina nerves ถูกทาลาย
Chest pain บอกอาการของ acute coronary syndrome or aortic dissection
อาการของ oliguria or azotemia (excess urea in the blood) แสดงถึงภาวะไตถูกทำลาย
การตรวจทางห้องปฏิบัติการและการตรวจพิเศษ
ตรวจ CBC ประเมินภาวะ microangiopathic hemolytic anemia (MAHA)
ตรวจการทางานของไตจากค่า Creatinine และ Glomerular filtration rate (eGFR) และค่าอัลบูมินในปัสสาวะ ประเมินหาความผิดปกติของหัวใจและหลอดเลือดจากการตรวจคลื่นไฟฟ้าหัวใจ (12-lead ECG) และ chest X- ray
ในรายที่สงสัยความผิดปกติของสมอง ส่งตรวจเอ๊กซเรย์คอมพิวเตอร์หรือคลื่นแม่เหล็กไฟฟ้าสมอง
กรรักษา
ผู้ป่วย Hypertensive crisis ต้องให้การรักษาทันทีใน ICU และให้ยาลดความดันโลหิตชนิดฉีดเข้าหลอด เลือดดำ
เป้าหมายเพื่อลดความดันโลหิตให้อยู่ในระดับที่ต้องการโดยป้องกันอวัยวะต่างๆไม่ให้ถูกทำลายมากขึ้น และไม่มีภาวะแทรกซ้อนจากการรักษา คือลดความดันโลหิตเฉลี่ย (mean arterial pressure) ลงจากระดับเดิม 20-30% ภายใน2ชั่วโมงแรกและ160/100มม.ปรอทใน2-6ชั่วโมงเมื่อควบคุมความดันโลหิตได้คงที่แล้ว เป้าหมายการรักษาจะเป็นการรักษาสาเหตุที่ทำให้เ กิด Hy pert ens ive cris is
การพยาบาล
ในระยะเฉียบพลัน เฝ้าติดตามอย่างใกล้ชิดเกี่ยวกับอาการและอาการแสดงของระบบต่างๆ ได้แก่ neurologic, cardiac, and renal systems
ในระหว่างได้รับยา ประเมินและบันทึกการตอบสนองต่อยาโดยติดตามความดันโลหิตอย่างใกล้ชิดเพื่อป้องกัน การลดลงของความดันโลหิตอย่างรวดเร็ว ผู้ป่วยที่เป็นโรคหัวใจและหลอดเลือด ไม่ควรลด SBP ลงมาต่ากว่า 120 มม.ปรอท ความดันโลหิต DBP ที่เหมาะสม คือ 70-79 มม.ปรอท
3.การรักษาด้วยshort-actingintravenousantihypertensiveagents ได้แก่sodiumnitroprussideแพ ททย์จะเริ่มให้ขนาด 0.3-0.5 mcg/kg/min และเพิ่มครั้งละ 0.5 mcg/kg/minทุก 2-3 นาทีจนสามารถคุมความ ดันโลหิตได้ ขนาดยาสูงสุดให้ไม่เกิน 10 mcg/kg/min ผสมยาใน D5W และ NSS หลังจากผสมแล้วยาคงตัว 24 ชั่วโมง
ช่วยเหลือผู้ป่วยในการทำกิจกรรม เช่นการจัดท่านอนให้สุขสบาย การปฏิบัติกิจวัตรประจาวันต่างๆ และจัด สิ่งแวดล้อมให้สงบ เช่นปิดไฟหัวเตียง เพื่อส่งเสริมการพักผ่อนนอนหลับ
ให้ความรู้/ข้อมูลแก่ผู้ป่วยเกี่ยวกับวัตถุประสงค์ของการรักษาเพื่อควบคุมความดันโลหิต และเหตุผลที่ต้องติด อุปกรณ์ที่ใช้เฝ้าระวังต่างๆ
ข้อวินิจฉัยทางการพยาบาล
💊เสี่ยงต่อเลือดไปเลี้ยงสมองไม่เพียงพอ (Risk for ineffective cerebral tissue perfusion) เสี่ยงต่อ
💊เลือดไปเลี้ยงเนื้อเยื่อส่วนปลายไม่เพียงพอ (Risk for ineffective peripheral tissue perfusion)
💊วิตกกังวล (Anxiety related to threat to biologic, psychologic, or social integrity)
💊พร่องความรู้ (Deficient knowledge related to lack of previous exposure to information)
Cardiac dysrhythmias
💙
Atrial fibrillation (AF)
คือภาวะหัวใจห้องบนเต้นสั่นพริ้วเกิดจากจุดปล่อยกระแสไฟฟ้า(ectopic focus) ใน atrium ส่งกระแสไฟฟ้าออกมาถี่และไม่สม่ำเสมอและไม่ประสานกัน ทำให้ atrium บีบตัวแบบสั่นพริ้ว และคลื่นไฟฟ้าไม่สามารถผ่านไปยัง ventricle ได้ทั้งหมด ลักษณะ ECG ไม่สามารถบอก P wave ได้ชัดเจน จังหวะไม่สม่ำเสมอ QRS complex ไม่เปลี่ยนแปลง อัตราการเต้นของ atrial มากกว่า 350 ครั้ง/นาที อัตราการ เต้นของ ventricle
สาเหตุ
พบบ่อยในผู้ป่วยที่เป็นโรคหัวใจขาดเลือด โรคหัวใจรูห์มาติก ภาวะหัวใจล้มเหลว ความดันโลหิตสูง เยื่อหุ้มหัวใจ อักเสบ ผู้ป่วยหลังผ่าตัดหัวใจ (open heart surgery), hyperthyrodism
อาการและอาการแสดง
ใจสั่น อ่อนเพลีย เหนื่อยเวลาออกแรง คลาชีพจรที่ข้อมือได้เบา
การพยาบาล
ประเมินการเปลี่ยนแปลงของสัญญาณชีพและคลื่นไฟฟ้าหัวใจอย่างต่อเนื่อง
สังเกตอาการและอาการแสดงของการเกิดลิ่มเลือดอุดตัน สมอง ปอด แขนและขา
ดูแลให้ได้รับยาควบคุมการเต้นของหัวใจ เช่น digoxin, beta-blocker, calcium channel blockers, amiodarone
ดูแลให้ได้รับยาต้านการแข็งตัวของเลือดตามแผนการรักษาในผู้ป่วยที่มีข้อบ่งชี้ว่ามีลิ่มเลือดเกิดขึ้น
เตรียมผู้ป่วยและอุปกรณ์ในการทำCardioversion เพื่อให้หัวใจกลับมาเต้นในจังหวะปกติ
เตรียมผู้ป่วยในการจี้ด้วยคลื่นไฟฟ้าความถี่สูง (Radiofrequency Ablation) ในผู้ป่วยที่เป็น AF และไม่ สามารถควบคุมด้วยยาได้
Ventricular tachycardia (VT)
หมายถึง ภาวะหัวใจเต้นผิดจังหวะ ชนิดที่ ventricle เป็นจุดกำเนิดการเต้นของ หัวใจ ในอัตราที่เร็วมากแต่สม่าเสมอ 150-250 ครั้ง/นาที ซึ่งจุดกำเนิดอาจมีตำแหน่งเดียวหรือหลายตำแหน่ง ลักษณะ ECG ไม่พบ P wave ลักษณะ QRS complex มีรูปร่างผิดปกติกว้างมากกว่า 0.12 วินาที VT อาจ เปลี่ยนเป็น VF ได้ในทันทีและทำให้เสียชีวิต
ประเภท VT
NonsustainedVTคือVTที่เกิดต่อเนื่องกันเป็นเวลาน้อยกว่า30วินาที
Sustained VT คือ VT ที่เกิดต่อเนื่องกันเป็นเวลานานกว่า 30วินาที ซึ่งมีผลทำให้ระบบไหลเวียนโลหิตใน ร่างกายลดลง
Monomorphic VT คือ VT ลักษณะของ QRS complex เป็นรูปแบบเดียว
PolymorphicVTหรือTorsadeคือVTลักษณะของQRScomplexเป็นรูปแบบเดียว
สาเหตุ
พบบ่อยในผู้ป่วยกล้ามเนื้อหัวใจตายบริเวณกว้าง (Myocardial infarction) โรคหัวใจรูห์มาติก (Rheumatic heart disease) ถูกไฟฟ้าดูดภาวะโพแทสเซียมในเลือดต่าพิษจากยาดิจิทัลลิส(Digitalis toxicity) และ กล้ามเนื้อหัวใจถูกกระตุ้นจากการตรวจสวนหัวใจ
อาการและอาการแสดง
อาการเกิดทันที ผู้ป่วยจะรู้สึกใจสั่น ความดันโลหิตต่า หน้ามืด เจ็บหน้าอก หายใจลาบาก หัวใจหยุดเต้น
การพยาบาล
นำเครื่อง Defibrillator มาที่เตียงผู้ป่วยและรายงานแพทย์ทันที และเปิดหลอดเลือดดำเพื่อให้ยาและสารน้ำ
คลำชีพจร ประเมินสัญญาณชีพ ระดับความรู้สึกตัว เจ็บหน้าอก ภาวะเขียว จำนวนปัสสาวะ เพื่อประเมิน ภาวะเลือดไปเลี้ยงสมอง และอวัยวะสำคัญลดลง
ร่วมกับแพทย์ในการดูแลให้ได้รับยาและแก้ไขสาเหตุหัวใจเต้นผิดจังหวะ
ในผู้ป่วยที่เกิดVTและคลำชีพจรได้ร่วมกับมีอาการของการไหลเวียนโลหิตในร่างกายลดลงให้เตรียม ผู้ป่วยในการทำsynchronized cardioversion
ในผู้ป่วยที่เกิด VT และคลำชีพจรไม่ได้ (Pulseless VT) ให้เตรียมเครื่อง Defibrillator เพื่อให้แพทย์ทำการช็อกไฟฟ้าหัวใจ ในระหว่างเตรียมเครื่องให้ทำการกดหน้าอกจนกว่าเครื่องจะพร้อมปล่อยกระแสไฟฟ้า
ทำCPR ถ้าหัวใจหยุดเต้น
Ventricular fibrillation (VF)
หมายถึง ภาวะหัวใจเต้นผิดจังหวะ ชนิดที่ ventricle เป็นจุดกำเนิดการเต้นของ หัวใจตำแหน่งเดียวหรือหลายตำแหน่ง เต้นรัวไม่เป็นจังหวะ ไม่สม่ำเสมอ ลักษณะ ECG จะไม่มี P wave ไม่เห็น รูปร่างของ QRS complex ระบุไม่ได้ว่าส่วนไหนเป็น QRS complex ถ้าไม่ได้รับการแก้ไขผู้ป่วยจะหัวใจหยุดเต้น ทันที
สาเหตุ
Hypovolemia
Hypoxia
Hydrogen ion (acidosis)
Hypokalemia
Hyperkalemia
Hypothermia
Tension pneumothorax
Cardiac tamponade
9.Toxins
10.Pulmonary thrombosis
11.Coronary thrombosis
อาการและอาการแสดง
อาการเกิดทันที คือ หมดสติ ไม่มีชีพจร รูม่านตาขยาย เนื่องจากหัวใจไม่สามารถสูบฉีดโลหิตออกมาได้ และ เสียชีวิต
การพยาบาล
เตรียมเครื่งมือ อุปกรณ์และยาที่ใช้ในการช่วยฟื้นคืนชีพให้พร้อมและทา CPR ทันที เนื่องจากการรักษา VF และ Pulseless VT สิ่งที่สาคัญคือ การช็อกไฟฟ้าหัวใจทันที และการกดหน้าอก
ข้อวินิจฉัยทางการพยาบาล
ปริมาณเลือดออกจากหัวใจในหนึ่งนาทีลดลงเนื่องจากความผิดปกติของ อัตรา และจังหวะการเต้นของหัวใจ
การพยาบาล
ป้องกันภาวะ tissue hypoxia โดยให้ออกซิเจนตามแผนการรักษา ในกรณีที่ค่าความอิ่มตัวของออกซิเจนใน เลือดแดงที่วัดจากปลายนิ้ว (O2 saturation หรือSpO2) น้อยกว่า 93% ในผู้ป่วยที่เป็น Stroke หรือ Acute MI ระดับ SpO2 ที่ปลอดภัยในผู้ป่วยวิกฤตทั่วไปอยู่ระหว่าง 90-94% ในผู้ป่วยท่ีเสี่ยงต่อการมีคาร์บอนไดออกไชด์คั่ง อยู่ระหว่าง 88-92%
ติดตามค่าเกลือแร่ในเลือด เพื่อหาสาเหตุนาของการเกิดภาวะหัวใจเต้นผิดจังหวะ
ติดตามผลข้างเคียงของยาที่ใช้ในการรักษาผู้ป่วยว่ามียาชนิดใดที่มีผลต่อ อัตรา และจังหวะการเต้นของหัวใจ หรือไม่ ถ้าพบให้รายงานแพทย์ทันที
ติดตามและบันทึกอาการแสดงของภาวะอวัยวะและเนื้อเยื่อได้รับเลือดไปเล้ียง (Tissue perfusion) ลดลง จาก ระดับความรู้สึกตัวลดลง ความดันโลหิตลดลง สีของผิวหนังเขียว อุณหภูมิของผิวหนังเย็นลง จานวนปัสสาวะลดลง และ capillary refill time นาน
ติดตามและบันทึกการเปลี่ยนแปลงของ สัญญาณชีพ คลื่นไฟฟ้าหัวใจ โดยเฉพาะ ST segment เพื่อประเมิน ภาวะ Myocardial tissue perfusion และป้องกันการเกิด Myocardial ischemia
ให้ยา antidysrhythmia ตามแผนการรักษาและเตรียมอุปกรณ์สาหรับทา synchronized cardioversion ใน ผู้ป่วยที่เกิดภาวะหัวใจเต้นผิดจังหวะชนิดไม่รุนแรง (Nonlethal dysrhythmias) ถ้าอัตราการเต้นของหัวใจช้ากว่า 60 ครั้งต่อนาที ให้เตรียมอุปกรณ์สาหรับใส่ temporary pacing
ทา CPR ร่วมกับทีมรักษาผู้ป่วย ในกรณีเกิดภาวะหัวใจเต้นผิดจังหวะชนิดรุนแรง (lethal dysrhythmias)
หัวใจล้มเหลว (Heart failure)
ชนิดของหัวใจล้มเหลว
ชนิดของหัวใจล้มเหลวที่แบ่งตามเวลาการเกิดโรค
1) Newonset:หวัใจล้มเหลวที่เกิดขึ้นครั้งแรกโดยอาจเป็นแบบเฉียบพลัน(Acuteonset)หรือเกิดขึ้นช้า (Slow onset)
2) Transient:หัวใจล้มเหลวที่มีอาการชั่วขณะเช่นเกิดขณะมีภาวะหัวใจขาดเลือด
3) Chronic: หัวใจล้มเหลวที่มีอาการเรื้อรัง โดยอาจมีอาการคงที่ (Stable) หรือ อาการมากขึ้น (Worsening หรือ Decompensation)
ชนิดของหัวใจล้มเหลวที่แบ่งตามการทํางานของกล้ามเนื้อหัวใจ
1) Systolic heart failure หรือ Heart failure with reduced EF (HFREF) : หัวใจล้มเหลวที่เกิดร่วมกับ การบีบตัวของหัวใจห้องซ้ายล่าง (Left ventricle) ลดลง โดยทั่วไปใช้ค่า Left ventricular ejection fraction (LVEF) ต่ํากว่าร้อยละ 40
2) Diastolic heart failure หรอื Heart failure with preserved EF (HFPEF): หัวใจล้มเหลวที่เกิดร่วมกับ การบีบตัวของหัวใจห้องล่างซ้ายปกติ โดยทั่วไป ใช้ค่า LVEF มากกว่าร้อยละ 40-50 โดยทั่วไปมักเรียกว่า
ชนิดของหัวใจล้มเหลวที่แบ่งตามอาการและอาการแสดงของหัวใจที่ผิดปกติ
1) Leftsided-heartfailure:เป็นอาการของหัวใจล้มเหลวที่มีอาการหรืออาการแสดงที่เกิดจากปัญหาของ หัวใจห้องล่างซ้าย หรือห้องบนซ้าย เช่น Orthopnea หรือ Paroxysmal nocturnal dyspnea (PND) ซึ่งเกิดจากความ ดันในหัวใจห้องบนซ้ายหรือห้องล่างซ้ายสูงขึ้น
2) Right sided-heart failure: เป็นอาการของหัวใจล้มเหลวที่มีอาการ หรืออาการแสดงที่เกิดจากปัญหา ของหัวใจห้องล่างขวา (Right ventricle) หรือ ห้องบนขวา (Right atrium) เช่น อาการบวม ตับโต
ชนิดของหัวใจล้มเหลวที่แบ่งตามลักษณะของ Cardiac output
1) High-outputheartfailure:คือภาวะที่อาการและอาการแสดงของหัวใจล้มเหลวเกิดจากการที่ร่างกาย ต้องการปริมาณเลือดที่ออกจากหัวใจ (Cardiac output) มากกว่าปกติ โดยที่การทํางานของหัวใจอาจจะ ปกตไิ ด้ เช่น ผู้ป่วย ไทรอยด์เป็นพิษ ซีด ภาวะขาดวิตามินบี1 (Beri Beri heart disease) เป็นต้น
2) Low-output heart failure: คือ ภาวะที่หัวใจบีบเลือดออกจากหัวใจได้ น้อยลง (Low cardiac output) จนเกิดภาวะหัวใจล้มภาวะหัวใจล้มเหลวสามารถแบ่งได้หลายชนิด แต่หากใช้การแบ่งตามระยะเวลาที่มี อาการสามารถแบ่งได้เป็น 2 กลุ่ม คือ
I. ภาวะหัวใจล้มเหลวเฉียบพลัน (Acute heart failure) เ
2.ภาวะหัวใจล้มเหลวเรื้อรัง (Chronic heart failure)
สาเหตุของภาวะหัวใจล้มเหลว
o ความผิดปกติแต่กําเนิด (Congenital heart disease)
o ความผิดปกติของลิ้นหัวใจ (Valvular heart disease) เช่น ลิ้นหัวใจตีบหรือลิ้นหัวใจรั่ว
o ความผิดปกติของกล้ามเนื้อหัวใจ (Myocardial disease) เช่น หัวใจ ห้องล่างซ้ายบีบตัวลดลง (Left ventricular systolic dysfunction) หรือกล้ามเนื้อหัวใจหนา (Hypertrophic cardiomyopathy)
o ความผิดปกติของเยื่อหุ้มหัวใจ เช่น เยื่อหุ้มหัวใจหนาบีบรัดหัวใจ (Constrictive pericarditis)
o ความผิดปกติของหลอดเลือดหัวใจ (coronary artery disease) เช่น Myocardial ischemia
อาการและอาการแสดงของหัวใจล้มเหลว
อาการเหนื่อย (Dyspnea) เป็นอาการสําคัญของผู้ป่วยภาวะหัวใจล้มเหลว
อาการบวมในบริเวณที่เป็นระยางส่วนล่างของร่างกาย (Dependent part) เช่นเท้า ขา เป็นลักษณะบวม กดบุ๋ม
อ่อนเพลีย(Fatigue)เนื่องจากการที่มีเลือดไปเลี้ยงร่างกายลดลงทําให้สมรรถภาพของร่างกายลดลง
แน่นท้อง ท้องอืด เนื่องจากตับโตจากเลือดคั่งในตับ (Hepatic congestion)
การวินิจฉัย
1) การตรวจทางห้องปฏิบัติการเพื่อการวินิจฉัย ภาพถ่ายรังสีทรวงอก (Chest X-ray, CXR)
2) คลื่นไฟฟ้าหัวใจ (electrocardiography)
3) การตรวจเลือด
4) การตรวจคลื่นเสียงสะท้อนความถี่สูงหัวใจ (Echocardiography)
แนวทางเวชปฏิบัติเพื่อการวินิจฉัยและการดูแลรักษาผู้ป่วยภาวะหัวใจล้มเหลวเฉียบพลันมีดังนี้
ผู้ป่วยภาวะหัวใจล้มเหลวเฉียบพลันควรได้รับการประเมินหาสาเหตุหรือปัจจัยกระตุ้นภาวะหัวใจ ล้มเหลวตามและแก้ไขสาเหตุเหล่านั้นอย่างทันท่วงทีโดยเฉพาะความผิดปกติทางหัวใจ
ให้ยาขับปัสสาวะทางหลอดเลือดดําชนิด Loop diuretic เพื่อลดอาการและอาการแสดงของภาวะคั่ง น้ํา (Congestion) ซึ่งได้แก่ Pulmonary congestion และหรือ Venous congestion
เมื่อใช้ยาขับปัสสาวะทางหลอดเลือดดําชนิด Loop diuretic แล้วผู้ป่วยไม่ตอบสนองหรือไม่สามารถ บรรเทาภาวะคั่งน้ําได้ตามเป้าหมาย
ชั่งน้ําหนักผู้ป่วยและวัดปริมาตร Intake และ output ทุกวันอย่างน้อยวันละหนึ่งครั้ง
ควรติดตามค่าการทํางานของไต (BUN, creatinine) ซีรั่มโซเดียมและซีรั่มโพแทสเซียมทุกวันอย่างน้อย วันละ 1 ครั้งในผู้ป่วยได้รับ Intravenous loop diuretics หรือการรักษาบรรเทาภาวะน้ําคั่งในผู้ป่วยวิกฤติด้วยวิธี อื่นดังข้อ 3
พิจารณาให้ยาช่วยกระตุ้นหัวใจ (Intravenous inotropes) เช่น Dobutamine หรือ Milrinone ใน กรณี Refractory heart failure
ไม่แนะนําให้ยาช่วยกระตุ้นหัวใจ (Intravenous inotrope) ในผู้ป่วย Acute heart failure เป็น Routine ทุกรายโดยเฉพาะผู้ป่วยที่ไม่ทราบ Left ventricular filling pressure
พิจารณาใช้ยาขยายหลอดเลือด ได้แก่ Sodium nitroprusside หรือ Nitroglycerine ในกรณีที่มี Pulmonary edema และความดันซิสโตลิกมากกว่า 110 มิลลิเมตรปรอทและไม่มีภาวะลิ้นหัวใจเอออร์ติกหรือ ไมทรัลตีบชนิดรุนแรงร่วม เพื่อเร่งการบรรเทาอาการหรือภาวะน้ําคั่งโดยเฉพาะในผู้ป่วยที่ไม่ตอบสนองต่อการ รักษาด้วยการบรรเทาภาวะน้ําคั่ง
ให้ Tolvaptan (V2-receptor antagonist) ในระยะเวลาสั้น (ไม่เกิน 1-2 สัปดาห์) ในผู้ป่วยซึ่งมีภาวะ
คั่งน้ําและภาวะซีรั่มโซเดียมต่ําซึ่งไม่ตอบสนองด้วยการรักษามาตรฐาน
ไม่ควรใช้การสวนหัวใจห้องขวาเพื่อวัดความดัน (Right heart catheterization) หรอื ใช้ Invasive monitoring ในผู้ป่วยเป็น Routine ทุกราย
ให้ Oxygen supplement ในผู้ป่วยที่ความอิ่มตัวของออกซิเจนในเลือด (Oxygen saturation) น้อย กว่าร้อยละ 90 หรือ pO2 น้อยกว่า 60 มิลลิเมตรปรอท
ไม่แนะนําให้ Oxygen supplement ในผู้ป่วย Acute heart failure เป็น Routine ทุกราย
แนะนํา Noninvasive ventilation เช่น Continuous positive airway pressure (CPAP) ใน ผู้ป่วย Pulmonary edema ที่มีอัตราการหายใจมากกว่า 20 ครั้งต่อนาทีโดยที่ผู้ป่วยยังมีความดันโลหิตมากกว่า 85 มิลลิเมตรปรอทและมีการรับรู้ปกติเพื่อลดความลําบากของการหายใจ
พิจารณา Mechanical circulatory support device (MCSD) ในผู้ป่วยที่มีภาวะช็อคแม้ได้รับการ รักษาด้วยวิธีมาตรฐานข้างต้นอย่างเต็มที่แล้ว
ควรยึดแนวทางปฏิบัติและคําแนะนําในการดูและรักษาผู้ป่วยภาวะหัวใจล้มเหลวเรื้อรัง (Chronic heart failure)
พิจารณาการสวนหัวใจเพื่อวัดความดันโลหิต (Right heart catheterization)
บทบาทพยาบาล
1) ผู้ป่วยอาการหัวใจล้มเหลวดีขึ้น(Improvesymptoms,especiallycongestionandlow-output symptoms)
2) ผู้ป่วยไม่มีภาวะน้ําเกินหรือขาดน้ํา (Optimize volume status)
3) ผู้ป่วยได้รับการวินิจฉัยโรคเบื้องต้นที่เป็นสาเหตุ (Identify etiology)
4) ผู้ป่วยได้รับการค้นหาสาเหตุหรือปัจจัยที่ทําให้อาการกําเริบ (identify precipitating factors)
การพยาบาล
ช่วยเพิ่มประสิทธิภาพในการทํางานของหัวใจในการบีบเลือดไปเลี้ยงเนื้อเยื่อและอวัยวะต่างๆ ได้ดีขึ้น มี การคั่งของน้ําในร่างกายลดลง ดูแลให้ผู้ป่วยได้ Bed rest โดยช่วยเหลือทํากิจกรรมให้ผู้ป่วยในระยะที่ ผู้ป่วยมีอาการเหนื่อย
จัดท่านั่งศีรษะสูง 30-90 องศา (Fowler’s position) หรือนั่งฟุบบนโต๊ะข้างเตียง เพื่อช่วยลดปริมาตร เลือดที่ไหลกลับเข้าสู่หัวใจและช่วยให้ปอดขยายตัวได้ดีขึ้น ลดอาการเหนื่อยหอบ
ประเมิน V/S ทุก 1 ชั่วโมง : ควรประเมินจนกว่าอาการจะปกติ - PR ที่เร็วบ่งบอกว่าต้องการออกซิเจน เพิ่มขึ้น และ CO จะลดลง - BP ต่ําบ่งบอกว่า CO น้อย Afterload มาก >>น้ําคั่งในปอดมากขึ้น - RR เร็ว หอบเหนื่อยบ่งบอกว่าออกซิเจนไม่เพียงพอ
ดูแลให้ได้รับยาตามแผนการรักษาและมีการติดตามประเมินผลของยาด
ชั่งนํ้าหนักผู้ป่วยทุกวันในเวลาเดิมคือตอนเช้าหลังถ่ายปัสสาวะเพื่อประเมินภาวะน้ําเกินหากมีนํ้าหนัก เพิ่มขึ้น 2 กิโลกรัมใน 1 วัน แสดงว่าขณะนั้นมีนํ้าเกินอยู่ในร่างกายประมาณ 2 ลิตร และประเมินอาการ บวมบริเวณ แขน-ขา ก้นกบ และรอบกระบอกตา ซึ่งจะบ่งชี้ถึงภาวะนํ้าเกินจากการเสียหน้าที่ของไต
จํากัดนํ้าในแต่ละวันตามแนวทางการรักษาโดยในรายที่ไม่รุนแรงให้ จํากัดประมาณ 800-1,000 ซีซี/วัน เพื่อช่วยลดปริมาตรสารน้ําที่มากเกิน
ช่วยให้ผู้ป่วยสามารถเผชิญกับความเจ็บป่วยด้วยภาวะหัวใจวายได้ดังนี้ประเมินความรู้สึกและปัญหาต่างๆ ของผู้ป่วยพร้อมทั้งซักถามความต้องการของผู้ป่วยโดยพยาบาลควรให้เวลาและตั้งใจรับฟังปัญหาอย่าง ต่อเนื่องเพื่อทําให้ทราบและเข้าใจปัญหาที่แท้จริงของผู้ป่วย
เพื่อช่วยให้ผู้ป่วยปรับเปลี่ยนวิถีชีวิตในการควบคุมอาการของภาวะหัวใจวายได้อย่างถูกต้องและเหมาะสม ดังนี้ประเมินความพร้อมในการรับรู้ข้อมูลของผู้ป่วย ญาติ มีการประเมินวิถีชีวิตของผู้ป่วยโดยพิจารณา ตามอายุ อาชีพ บุคลิกภาพ แรงจูงใจ ลักษณะครอบครัวรวมไปถึงความร่วมมือ ในการรักษา
Shock
ภาวะช็อก หมายถึง ภาวะที่เลือดไปเลี้ยงเนื้อเยื่อต่างๆ ไม่เพียงพอ (Poor tissue perfusion) หากรักษา ไม่ทันท่วงทีจะส่งผลให้อวัยวะต่างๆ ล้มเหลว (Organ failure) ตามมา
การแบ่งประเภทของช็อก (Classification of shock)
Low cardiac output shock (Hypodynamic shock)
1) Hypovolemic shock
2) Cardiogenic shock
3) Obstructive shock ไดแก่ Cardiac tamponade, massive pulmonary embolism, tension pneumothorax, severe pulmonary artery hypertension
High cardiac output shock (Distributive shock, hyperdynamic shock)
1) Septic shock
2) Anaphylactic shock
3) Endocrinologic shock ได้แก่ Adrenal crisis, thyroid storm
4) Neurogenic shock
5) Drug and toxin ได้แก่ ยาที่มีฤทธิ์ทําให้หลอดเลือดขยายตัว (Vasodilatation effect)
6) อื่นๆ เช่น Post-resuscitation syndrome ทีตามหลัง Return of spontaneous circulation (ROSC) จาก Cardiac arrest
Shock management
การรักษาจําเพาะ (Specific treatment) สําหรับภาวะช็อกแต่ละประเภท
การรักษาประคับประคอง (Supportive treatment)
Supportive treatment
Airway: กรณีที่มี Upper airway obstruction ควรทําการเปิดทางเดินหายใจให้โล่ง
Breathing: ในผู้ป่วยที่อยู่ในภาวะช็อกควรให้ออกซิเจนร่วมด้วย เพื่อเพิ่ม Oxygen delivery โดยอาจใช้ Oxygen cannula, mask, mask with bag ในกรณีที่มี Respiratory failure ให้พิจารณาใส่ท่อช่วยหายใจ ไม่ ควรใช้ Non-invasive positive pressure ventilation เนืองจากพลศาสตร์การไหลเวียนเลือดไม่คงที่ (Hemodynamic instability)
Circulation: พิจารณาการให้สารน้ําหรือ Vasopressors / inotropes ตามสาเหตุของช็อกแต่ละประเภท
Fluid therapy
Hypovolemic shock
Right side cardiogenic shock
Obstructive shock
Distributive shock (High cardiac output shock)
ตําแหน่งของหลอดเลือดในการให้สารน้ํา
การให้สารน้ําทาง Peripheral vein ทําได้สะดวกกว่าการให้สารน้ําทาง Central venous catheter
การให้สารน้ําทาง Peripheral vein เมื่อให้ไประยะเวลาหนึ่งหลอดเลือดดําซึ่งเดิมมี Vasoconstriction จะค่อยๆขยายตัว เนื่องจากหลอดเลือดดํามีคุณสมบัติในการรับสารน้ําหรือเลือด (Venous capacitance) ได้ดี ซึ่ง คุณสมบัตินี้ไม่มีใน Central venous catheter
สารน้ําที่ให้ทาง Peripheral vein จะใช้เวลานานกว่าไปถึงหัวใจ ทําให้สารน้ําที่ไปถึงหัวใจใกล้เคียงกับ Core temperature
Vasoactive drug
Positive inotropic effect เป็นฤทธิ์ที่ทําให้การบีบตัวของหัวใจ (Cardiac contractility) ดีขึ้น
Positive chronotropic effect เป็นฤทธิ์ที่ทําให้อัตราการเต้นของหัวใจ (Heart rate) เพิ่มขึ้น
Vasopressor effect เป็นฤทธิ์ที่ทําให้ความต้นทานของหลอดเลือดส่วนปลาย (Systemic vascular resistance, SVR) เพิ่มขึ้น ทําให้ Afterload เพิ่มขึ้น
การเลือกใช้ Vasoactive drugs ในช็อกประเภทต่างๆ
Hypovolemic shock โดยทั่วไปไม่มีที่ใช้ของ Vasoactive drugs
Cardiogenic shock ในขณะที่ความดันโลหิตยังต่ำอยู่ ควรเลือกใช้ Dopamine หากความดันโลหิตต่ำมาก เช่น Systolic BP ต่ำกว่า 70 มม. ปรอท อาจเลือก Norepinephrine ได้ (Selected case) หากความดัน โลหิตขึ้นแล้ว อาจใช้ Dobutamine เพื่อเพิ่ม Cardiac contractility ไม่ควรใช้ Dobutamine เป็นตัวแรกใน ขณะที่เกิด Cardiogenic shock
Obstructive shock ควรให้สารน้ําก่อน ถ้ามีหลักฐานว่า Right ventricle บีบตัวได้ไม่ดี กรณีที่ความ ดันโลหิตยังต่ำอยู่ พิจารณาใช้ Dopamine หากความดันโลหิตต่ำมาก เช่น Systolic BP ต่ำกว่า 70 มม. ปรอทอาจ เลือก Norepinephrine ได้ (Selected case) ถ้าความดันโลหิตขึ้นแล้วอาจใช้ Dobutamine
Septic shock ควรให้สารน้ําก่อน ถ้าให้สารน้ําเพียงพอแล้วความดันโลหิตยังไม่ขึ้น อาจให้ Dopamine หรือ Norepinephrine ควรเลือก Norepinephrine ก่อน ส่วนการเลือก Dopamine ถือเป็นข้อยกเว้นในผู้ป่วยที่ มีปัญหา Cardiac contractility และในกลุ่มผู้ป่วยที่ไม่เสี่ยงต่อการเกิด Cardiac arrhythmia ส่วน Dobutamine ใน Septic shock จะเลอกใช้ต่อเมือ Resuscitate ได้ Mean arterial pressure แล้วโดยที่ CVP สูง และ Hematocrit ได้มากกว่าหรือเท่ากับ 30% แล้ว แต่ ScvO2 น้อยกว่า 70%
Endocrinologic shock ได้แก่ Adrenal crisis และ Thyroid storm ควรให้สารน้ําและให้การรักษา ทดแทนทางฮอร์โมน หรือให้ยาต้านธัยรอยด์ใน Thyroid storm ถ้าความดันโลหิตยังต่ำอยู่ พิจารณาให้ Norepinephrine
Anaphylactic shock เลือก Epinephrine (Adrenaline) ก่อนเสมอ เนื่องจากการรักษาต้องการฤทธิ์ ที่กระตุ้น Alpha receptor และ beta receptor
Neurogenic shock เลือก Dopamine ก่อน เนื่องจาก Neurogenic shock เป็นช็อกที่เกิดจากการ ทํางานของระบบประสาท Sympathetic บกพร่อง จึงทําให้มี Vasodilatation และ Heart rate ช้า จึงต้องเลือก ยาที่มีฤทธิ์ Vasopressor และ Positive chronotropic effect
ข้อวินิจฉัยทางการพยาบาล (Nursing diagnosis)
ผู้ป่วยอยู่ในภาวะปริมาณเลือดออกจากหัวใจต่อนาทีต่ำลงเนื่องจากผู้ป่วยมีภาวะช็อค
1) ประเมินและบันทึกสัญญาณชีพอาการอาการแสดงของShockและระดับความรู้สึกตัวของผู้ป่วยทุก10นาที
2) ดูแลให้ได้รับสารน้ํา0.9%NSSloadจนครบ
3) ดูแลให้ยาปฏิชีวนะ Ceftriazone 2 gm Intravenous drip in 1 hr (Septic shock)
4) บันทึกจํานวนปัสสาวะที่ออกเพื่อประเมินหน้าที่การทํางานของไตผู้ป่วยปัสสาวะได้เอง
อาจเกิดภาวะแทรกซ้อนจากการได้รับยาLevophedอาจเกิดภาวะยาดังเฉพาะที่หรือรั่วซึมออกนอก หลอดเลือดเกิดเนื้อตายได้
1) เพื่อเพิ่มความดันโลหิตและผู้ป่วยปลอดภัยจากภาวะแทรกซ้อนดังกล่าวข้างต้น โดยดูแลให้ได้รับยา ตามแผนการรักษาเข้าทางหลอดเลือดดําใหญ่ตรง Antecubital vein โดยใช้ infusion pump
2) ตรวจวัดความดันโลหิตและอัตราหัวใจเต้นทุก 10 นาที เมื่อ IV ครบ 1,000 ml ความดันโลหิต อัตรา การเต้นของหัวใจปกติ จึงค่อย Titrate Levophed เพิ่มทีละ 5 ml / hr. ร่วมกับให้สารน้ําจนครบ 1,500 ml
3) ประเมินผลความดันโลหิตอัตราหัวใจเต้นและไม่มีภาวะแทรกซ้อนดังกล่าวข้างต้น
เสี่ยงต่อภาวะเนื้อเยื่อพร่องออกซิเจนเนื่องจากประสิทธิภาพการหายใจลดล
2) ObserveO2Saturationเพื่อให้เนื้อเยื่อได้รับออกซิเจนและการแลกเปลี่ยนก๊าซอย่างเพียงพอ
3) ประเมินสัญญาณชีพO2Saturationทุก15นาที
1) ดูแลส่งเสริมการไหลเวียนของเลือดโดยจัดท่านอนและให้ออกซิเจน
ผู้ป่วยและญาติมีสีหน้าวิตกกังวล
1) เพื่อบรรเทาความวิตกกังวลของผู้ป่วยและญาติโดยให้การดูแลอย่างใกล้ชิด
2) ให้คําอธิบายตอบข้อซักถามเกี่ยวกับภาวะโรคและแผนการรักษา
มีไข้จากมีการติดเชื้อในกระแสเลือด (Septic shock)
1) ลดไข้และให้ผู้ป่วยมีความสุขสบายโดยดูแลเช็ดตัวลดไข้
2) ประเมินภาวะไข้