Please enable JavaScript.

Coggle requires JavaScript to display documents.

6.2 การพยาบาลผู้ป่วยวิกฤตในระบบหัวใจ และการไหลเวียนโลหิต, จิดาภา…

- - - - ในผู้ป่วยที่มีสมองขาดเลือด ควรควบคุมความดันโลหิตให้ต่ากว่า 180/105 มม. ปรอทใน 24 ชั่วโมงแรก แต่ไม่เกินร้อยละ 15 ของ
        ค่าความดันโลหิตเริ่มต้น
      - สังเกตอาการและอาการแสดงของภาวะเลือดไปเลี้ยงสมองลดลง
      - ผู้ป่วยที่เป็นโรคหัวใจและหลอดเลือด ไม่ควรลด SBP ลงมาต่ากว่า 120 มม.ปรอท ความดันโลหิต DBP ที่เหมาะสม คือ 70-79 มม.ปรอท
      - ประเมินการไหลเวียนโลหิตมาเลี้ยงเนื้อเยื่อส่วนปลาย
      - ประเมินการไหลเวียนโลหิตมาเลี้ยงไต
- - - - หน้ามืด
      - เจ็บหน้าอก
      - ความดันโลหิตตำ่
      - หายใจลำบาก
      - หัวใจหยุดเต้น
      - ใจสั่น
    - - ร่วมกับแพทย์ในการดูแลให้ได้รับยาและแก้ไขสาเหตุหัวใจเต้นผิดจังหวะ
      - ในผู้ป่วยที่เกิดVTและคลาชีพจรได้ร่วมกับมีอาการของการไหลเวียนโลหิตในร่างกายลดลงให้เตรียม ผู้ป่วยในการทำ synchronized cardioversion
      - คลำชีพจร ประเมินสัญญาณชีพ ระดับความรู้สึกตัว เจ็บหน้าอก ภาวะเขียว จำนวนปัสสาวะ เพื่อประเมินภาวะเลือดไปเลี้ยงสมอง และอวัยวะสำคัญ
        ลดลง
      - ในผู้ป่วยที่เกิด VT และคลาชีพจรไม่ได้ (Pulseless VT) ให้เตรียมเครื่อง Defibrillator เพื่อให้แพทย์ทำการช็อกไฟฟ้าหัวใจ ในระหว่างเตรียมเครื่องให้ทำการกดหน้าอกจนกว่าเครื่องจะพร้อมปล่อยกระแสไฟฟ้า
      - นำเครื่อง Defibrillator มาที่เตียงผู้ป่วยและรายงานแพทย์ทันที
        และเปิดหลอดเลือดดำเพื่อให้ยาและสารนำ้
      - ทำ CPR ถ้าหัวใจหยุดเต้น
    - - ถูกไฟฟ้าดูด
      - ภาวะโพแทสเซียมในเลือดตำ่
      - Rheumatic heart disease
      - Digitalis toxicity
      - Myocardial infarction
      - กล้ามเนื้อหัวใจถูกกระตุ้นจากการตรวจสวนหัวใจ
    - - Sustained VT
        
        VT ที่เกิดต่อเนื่องกันเปน็ เวลานานกว่า 30วินาที ซึ่งมีผลทำให้
        ระบบไหลเวียนโลหิตในร่างกายลดลง
      - Monomorphic VT
        
        VT ที่ลักษณะของ QRS complex เป็นรูปแบบเดียว
      - Nonsustained VT
        
        VTที่เกิดต่อเนื่องกันเป็นเวลาน้อยกว่า30วินาที
      - Polymorphic VT
        
        VTที่ลักษณะของ QRS complex เป็นรูปแบบเดียว
  - - - การช็อกไฟฟ้าหัวใจทันที
      - การกดหน้าอก
      - เตรียมเครื่งมือ อุปกรณ์และยาที่ใช้ในการช่วยฟื้นคืนชีพให้พร้อม
        และทำ CPR ทันที
    - - ไม่มีชีพจร
      - รูม่านตาขยาย
      - หมดสติ
      - เสียชีวิต
    - - Hypothermia
      - Tension pneumothorax
      - Hyperkalemia
      - Cardiac tamponade
      - Hypokalemia
      - Toxins
      - Hydrogen ion (acidosis)
      - Pulmonary thrombosis
      - Hypoxia
      - Coronary thrombosis
      - Hypovolemia
  - - - ดูแลให้ได้รับยาควบคุมการเต้นของหัวใจ เช่น digoxin, beta-blocker, calcium channel blockers, amiodarone
      - ดูแลให้ได้รับยาต้านการแข็งตัวของเลือดตามแผนการรักษาในผู้ป่วยที่มีข้อบ่งชี้ว่ามีลิ่มเลือดเกิดขึ้น
      - สังเกตอาการและอาการแสดงของการเกิดลิ่มเลือดอุดตัน สมอง
        ปอด แขนและขา
      - เตรียมผู้ป่วยและอุปกรณ์ในการทำ Cardioversion เพื่อให้หัวใจกลับมาเต้นในจังหวะปกติ
      - ประเมินการเปลี่ยนแปลงของสัญญาณชีพและคลื่นไฟฟ้าหัวใจ
        อย่างต่อเนื่อง
      - เตรียมผู้ป่วยในการจี้ด้วยคลื่นไฟฟ้าความถี่สูง (Radiofrequency Ablation) ในผู้ป่วยที่เป็น AF และไม่ สามารถควบคุมด้วยยาได้
      - ควบคุมอัตราการเต้นของหัวใจ(rate control)และจังหวะ (rhythm control)ให้กลับไปสู่sinus rhythm และให้ยา Anticoagulation เพื่อป้องกันการเกิดลิ่มเลือด (thromboembolism)
    - - อ่อนเพลีย
      - เหนื่อยเวลาออกแรง
      - ใจสั่น
      - คลำชีพจรที่ข้อมือได้เบา
    - - ภาวะหัวใจล้มเหลว
      - ความดันโลหิตสูง
      - โรคหัวใจรูห์มาติก
      - เยื่อหุ้มหัวใจอักเสบ
      - โรคหัวใจขาดเลือด
      - hyperthyrodism
      - ผู้ป่วยหลังผ่าตัดหัวใจ
    - - Permanent AF
        
        AF ที่เป็นนานติดต่อกันกว่า 1 ปีโดยไม่เคยรักษาหรือเคยรักษาแต่ไม่หาย
      - RecurrentAF
        
        AFทีเกิดซำ้มากกว่า1ครั้ง
      - Persistent AF
        
        AF ที่ไม่หายได้เองภายใน7วันหรือหายได้ดัวยการรักษาด้วยยา
        หรือการช็อค ไฟฟ้า
      - Lone AF
        
        AF ที่เป็นในผู้ป่วยอายุน้อยกว่า 60 ปี ที่ไม่มีความผิดปกติของหัวใจ
        โรคความดันโลหิต สูง
      - Paroxysmal AF
        
        AF ที่หายได้เองภายใน7วันโดยไม่ต้องใช้ยา
- - - - สามารถบอกว่ามีความผิดปกติของหัวใจ เช่น หัวใจโต
    - - Renal function
        
        เพื่อประเมินการทํางานของไต ซึ่งการ ทํางานของไตที่ลดลงอาจ
        ทําให้เกิดภาวะน้ําเกิน
      - Liver function test
        
        ตรวจทํางานของตับ ผิดปกติเนื่องจากมีการคั่งของเลือดในตับ
        อาจมีอาการบวมละเหนื่อยง่าย
      - Complete blood count
        
        เพื่อตรวจหาภาวะซีด ซึ่งอาจทําให้มีอาการเหนื่อยและอาจเป็นปัจจัย กระตุ้นให้ภาวะหัวใจล้มเหลวแย่ลง
    - - เพื่อยืนยันการวินิจฉัยภาวะหัวใจล้มเหลวและบอกถึงสาเหตุของ
        หัวใจล้มเหลว
    - - เพื่อยืนยันภาวะเลือดคั่งในปอด (Pulmonary congestion)
  - - - End-organ hypoperfusion
      - ไม่ตอบสนองต่อการรักษาด้วยยาขับปัสสาวะ
      - ความดันซิสโตลิกตำ่กว่า 85 มิลลิเมตรปรอท
      - ควรติดตามความดันโลหิตและคลื่นไฟฟ้าหัวใจอย่างใกล้ชิด
      - Cardiogenic shock
    - - เปลี่ยนการบริหารยาเป็นแบบ Continuous infusion
      - เพิ่มยาขับปัสสาวะที่ออกฤทธิ์แตกต่าง
      - เพิ่มขนาดของยาขับปัสสาวะทางหลอดเลือดดําชนิด Loop diuretic
      - พิจารณาให้ยากระตุ้นหัวใจทางหลอดเลือด
      - ประเมินผู้ป่วยใหม่
      - เมื่อใช้แนวทางปฏิบัติข้างต้น แล้วไม่ได้ผลให้พิจารณา Ultrafiltration
    - - ใช้ Nitroglycerine โดยให้ติดตามความดันโลหิตและอาการผู้ป่วย
        อย่างใกล้ชิด
      - ใช้ Sodium nitroprusside และไม่ควรใช้ Sodium nitroprusside
        ในผู้ป่วย Acute myocardial ischemia หรือผู้ป่วยที่มีทํางานของไตลดลง
    - - ไม่ตอบสนองต่อการรักษาด้วยยา
      - เพื่อประเมินภาวะ Pulmonary hypertension
      - ความดันซิสโตลิกน้อยกว่า 85 มิลลิเมตรปรอทและ / หรือมี
        ภาวะการทํางานของไตเสื่อม
  - - - Right sided-heart failure
        
        อาการบวม ตับโต
      - Left sided-heart failure
        
        Orthopnea หรือ Paroxysmal nocturnal dyspnea (PND) ซึ่งเกิดจากความ ดันในหัวใจห้องบนซ้ายหรือห้องล่างซ้ายสูงขึ้น
    - - High-output heart failure
        
        หัวใจล้มเหลวเกิดจากการที่ร่างกาย ต้องการปริมาณเลือดที่ออกจากหัวใจ (Cardiac output) มากกว่าปกติ
      - Low-output heart failure
        
        ภาวะที่หัวใจบีบเลือดออกจากหัวใจได้ น้อยลง (Low cardiac output) จนเกิดภาวะหัวใจล้มภาวะหัวใจล้มเหลว
        
        ภาวะหัวใจล้มเหลวเฉียบพลัน (Acute heart failure)
        
        ภาวะหัวใจล้มเหลวที่มีอาการเกิดขึ้น ใหม่อย่างรวดเร็วหรือมีภาวะหัวใจล้มเหลวที่มีอาการคงที่แต่กลับแย่ลงในเวลาไม่นาน
        
        ภาวะหัวใจล้มเหลวเรื้อรัง (Chronic heart failure)
        
        ภาวะหัวใจล้มเหลวและ/หรือมีการทํางานที่ผิดปกติไปของหัวใจคงอยู่เป็นเวลานาน
    - - Diastolic heart failure หรือ
        Heart failure with preserved EF
        
        หัวใจล้มเหลวที่เกิดร่วมกับ การบีบตัวของหัวใจห้องล่างซ้ายปกติ โดยทั่วไป ใช้ค่า LVEF มากกว่าร้อยละ 40-50 โดยทั่วไป
      - Systolic heart failure หรือ
        Heart failure with reduced EF
        
        หัวใจล้มเหลวที่เกิดร่วมกับการบีบตัวของหัวใจห้องซ้ายล่างลดลง โดยทั่วไปใช้ค่า Left ventricular ejection fraction (LVEF) ตำ่กว่าร้อยละ 40
    - - Transient
        
        หัวใจล้มเหลวที่มีอาการชั่วขณะเช่นเกิดขณะมีภาวะหัวใจขาดเลือด
      - Chronic
        
        หัวใจล้มเหลวที่มีอาการเรื้อรัง โดยอาจมีอาการคงที่ หรือ อาการมากขึ้น
      - New onset
        
        หัวใจล้มเหลวที่เกิดขึ้นครั้งแรกโดยอาจเป็นแบบเฉียบพลันหรือเกิดขึ้นช้า
- - - - Breathing: ในผู้ป่วยที่อยู่ในภาวะช็อกควรให้ออกซิเจนร่วมด้วย
      - Circulation: พิจารณาการให้สารน้ําหรือ Vasopressors / inotropes
      - Airway: ควรทําการเปิดทางเดินหายใจให้โล่ง
  - - - Cardiogenic shock
      - Hypovolemic shock
      - Obstructive shock
    - - Endocrinologic shock
      - Neurogenic shock
      - Anaphylactic shock
      - Drug and toxin
      - Septic shock
      - อื่นๆ เช่น Post-resuscitation syndrome
  - - - เนื่องจาก Saline มี Na 154 mEq/L ในขณะที่ plasma
    - - เกิดจาก การให้ Saline เป็นการให้ Chloride ที่มีปริมาณมากกว่าใน Plasma และร่างกายต้องการรักษา Anion gap
    - - เกิดจากการให้สารน้ําที่เร็วจนเกินไป ในขณะที่ผู้ป่วยไม่มี Concurrent loss หรือ Continuous leakage แล้ว
  - - - เนื่องจากการให้ RLS ในผู้ป่วยที่ไม่เป็นโรคตับ Lactate ใน RLS จะถูกเปลี่ยนเป็น HCO3- โดยอาศัยตับ
    - - RLS มี K+ 4 mEq / L ซึ่งต้องมีความระมัดระวังในผู้ป่วยที่ปัสสาวะไม่ออก หรือมีแนวโน้มว่า Potassium ในเลือดสูง
    - - เกิดจากการให้สารน้ําที่เร็วจนเกินไป ในขณะที่ผู้ป่วยไม่มี Concurrent loss หรือ Continuous leakage แล้ว
    - - LS มี Ca2+ 3 mEq/L ในผู้ป่วยที่มีแนวโน้มของการเกิด Hypercalcemia ที่เกิดจาก Squamous cell carcinoma, granulomatous disease อาจเกิด Hypercalcemia
  - - - อาจทําให้เกิด Acute kidney injury
    - - ความผิดปกติจากการตรวจทางห้องปฏิบัติการ หรือทําให้เกิดอาการทางคลินิก คือ เลือดออก
    - - สารน้ําประเภท Colloids เป็นสารประเภท โปรตีน ซึ่งเป็นสารแปลกปลอม เมื่อให้เข้าไปในร่างกายจึงอาจก่อให้เกิดการแพ้ได้
  - - - ออกฤทธิ์ที่ทําให้อัตราการเต้นของหัวใจ (Heart rate) เพิ่มขึ้น
    - - ออกฤทธิ์ที่ทําให้ความต้นทานของหลอดเลือดส่วนปลาย (Systemic vascular resistance, SVR) เพิ่มขึ้น ทําให้ Afterload เพิ่มขึ้น
    - - ออกฤทธิ์ที่ทําให้การบีบตัวของหัวใจ (Cardiac contractility) ดีขึ้น
  - - - ใช้ Norepinephrine ได้ ถ้าความดันโลหิตขึ้นแล้วอาจใช้ Dobutamine
      - ใช้ Dopamine หากความดันโลหิตตำ่มาก
    - - ควรเลือก Dopamine ถือเป็นข้อยกเว้นในผู้ป่วยที่ มีปัญหา Cardiac contractility และในกลุ่มผู้ป่วยที่ไม่เสี่ยงต่อการเกิด Cardiac arrhythmia
      - Dobutamine ใน Septic shock จะเลือกใช้ต่อเมื่อ Resuscitate ได้
      - ถ้าให้สารน้ําเพียงพอแล้วความดันโลหิตยังไม่ขึ้น อาจให้ Dopamine หรือ Norepinephrine ควรเลือก Norepinephrine ก่อน
      - ควรให้สารน้ําก่อน
    - - ควรเลือก Norepinephrine ได้ หากความดันโลหิตขึ้นแล้ว
      - อาจใช้ Dobutamine เพื่อเพิ่ม Cardiac contractility
        ไม่ควรใช้ Dobutamine เป็นตัวแรกใน ขณะที่เกิด Cardiogenic shock
      - ควรเลือกใช้ Dopamine หากความดันโลหิตตำ่มาก เช่น Systolic BP ตำ่กว่า 70 มม. ปรอท
    - - ถ้าความดันโลหิตยังตำ่อยู่ พิจารณาให้ Norepinephrine
      - ควรให้สารน้ําและให้การรักษา ทดแทนทางฮอร์โมน
    - - ไม่มีใช้ Vasoactive drugs
    - - เลือก Epinephrine ก่อนเสมอ เนื่องจากการรักษาต้องการฤทธิ์ ที่กระตุ้น Alpha receptor และ beta receptor
    - - เลือก Dopamine ก่อน เนื่องจาก Neurogenic shock เป็นช็อกที่เกิดจากการ ทํางานของระบบประสาท Sympathetic บกพร่อง จ