Please enable JavaScript.
Coggle requires JavaScript to display documents.
บทที่6 6.2 การพยาบาลผู้ป่วยวิกฤตในระบบหัวใจและการไหลเวียนโลหิต -…
บทที่6
6.2 การพยาบาลผู้ป่วยวิกฤตในระบบหัวใจและการไหลเวียนโลหิต
Hypertensive crisis
ความดันโลหิตสูง(Hypertension)
Target organ damage (TOD)
Cardiovascular disease (CVD)
Hypertensive urgency
Hypertensive emergency
อาจเกิดใน Pt.ท่ไม่มีประวัติเป็น HT มาก่อน เช่น
acute kidney failure, intracerebral hemorrhage, pregnancy-induced, pheochromocytoma, drug-induced HT, และ medication-food interactions
อาการและอาการแสดง
hypertensive encephalopathy
Acute cardiovascular syndromes
Myocardial infarction
Unstable angina
Pulmonary edema
Aortic dissection
การซักประวัติ
โรคความดันโลหิตสูง
รับประทานยา
สมาชิกครอบครัว
ความดันโลหิตสูงขณะตั้งครรภ์
โรคไทรอยด์เป็นพิษ
โรค ของต่อมหมวกไต
การตรวจร่างกาย
ตรวจหาความผิดปกติที่เกิดจากTOD
การตรวจทางห้องปฏิบัติการและการตรวจพิเศษ
CBC ประเมินภาวะmicroangiopathic hemolytic anemia (MAHA)
12-lead ECG และ chest X-ray
Creatinine และ Glomerular filtration rate (eGFR) และค่าอัลบูมินในปัสสาวะ
การรักษา
mean arterial pressure) ลงจากระดับเดิม
20-30% ภายใน 2 ชั่วโมงแรก และ 160/100 มม.ปรอท ใน 2 - 6 ชั่วโมง
ยาลดความดันโลหิตที่พึงประสงค์ควรออกฤทธิ์เร็วและหมดฤทธิ์เร็วเมื่อหยุดยา
sodium nitroprusside,nitroglycerin
การพยาบาล
1.ในระยะเฉียบพลัน เฝ้าติดตามอย่างใกล้ชิดเกี่ยวกับอาการและอาการแสดงของระบบต่างๆ ได้แก่neurologic, cardiac, and renal systems
2.ประเมินและบันทึกการตอบสนองต่อยาโดยติดตามความดันโลหิตอย่างใกล้ชิดSBPไม่ควรลดลงมาต่ำกว่า 120 มม.ปรอท ความดันโลหิตDBP ที่เหมาะสม คือ79 - 70 มม.ปรอท
ประเมินการไหลเวียนโลหิตมาเลี้ยงเนื้อเยื่อส่วนปลายได้แก่ชีพจรcapillary refill อุณหภูมิของผิวหนัง
sodium nitroprusside เก็บยาให้พ้นแสง ให้ยาทางinfusion pump
ข้อวินิจฉัยทางการพยาบาล
เสี่ยงต่อเลือดไปเลี้ยงสมองไม่เพียงพอ(Risk for ineffective cerebral tissue perfusion)
เสี่ยงต่อเลือดไปเลี้ยงเนื้อเยื่อส่วนปลายไม่เพียงพอRiskforineffective( peripheral tissue perfusion)
วิตกกังวล(Anxiety related to threat to biologic, psychologic, or social integrity)
พร่องความรู้Deficient( knowledge related to lack of previous exposure to information)
Cardiac dysrhythmias
Atrial fibrillation (AF)
ECG ไม่สามารถบอกP wave ได้ชัดเจน
ventricle 60-100 ครั้ง/นาที เรียกว่าcontrolled response ถ้าอัตราการเต้นของventricle มากกว่า100 ครั้ง/ นาที เรียกว่าrapid ventricular response
สาเหตุ
โรคหัวใจขาดเลือดรูห์มาติกภาวะหัวใจล้มเหลว ความดันโลหิตสูง เยื่อหุ้มหัวใจ อักเสบผู้ป่วยหลังผ่าตัดหัวใจ(openheart surgery), hyperthyrodism
อาการและอาการแสดง
ใจสั่น อ่อนเพลีย เหนื่อยเวลาออกแรงคลาชีพจรที่ข้อมือได้เบา
การพยาบาล
1.ประเมินการเปลี่ยนแปลงของสัญญาณชีพและคลื่นไฟฟ้าหัวใจอย่างต่อเนื่อง
2.สังเกตอาการและอาการแสดงของการเกิดลิ่มเลือดอุดตัน สมอง ปอด แขนและขา
3.ดูแลให้ได้รับยาควบคุมการเต้นของหัวใจdigoxin,เช่นbeta-blocker, calcium channel blockers, amiodarone
4.ดูแลให้ได้รับยาต้านการแงตัวของเลือดตามแผนการรักษาในผู้ป่วยที่มีข้อบ่งชี้ว่ามีลิ่มเลือดเกิดขึ้น
5.เตรียมผู้ป่วยและอุปกรณ์ในการทำCardioversion เพื่อให้หัวใจกลับมาเต้นในจังหวะปกติ
6.เตรียมผู้ป่วยในการจี้ด้วยคลื่นไฟฟ้าความถี่สูง(Radiofrequency Ablation) ในผู้ป่วยที่เป็นAFและไม่ สามารถควบคุมด้วยยาได้:
V
entricular tachycardia (VT)
ไม่พบ P wave ลักษณะQRS complex มีรูปร่างผิดปกติกว้างมากกว่า 0.12 วินาทีVT อาจ เปลี่ยนเป็นVF ได้ในทันที
1.Nonsustained VT คือVT ที่เกิดต่อเนื่องกันเป็นเวลาน้อยกว่า 30วินาที
2.Sustained VT คือVT ที่เกิดต่อเนื่องกันเป็นเวลานานกว่า 30วินาทีซึ่งมีผลทระบบไหลเวียนโลหิตในาให้ ร่างกายลดลง
3.Monomorphic VT คือVT ที่ลักษณะของQRS complex เป็นรูปแบบเดียว
4.Polymorphic VT หรือTorsade คือVT ที่ลักษณะของQRS complex เป็นรูปแบบเดียว
สาเหตุ
Myocardial infarction
Rheumatic heart disease
Digitalis toxicity
กล้ามเนื้อหัวใจถูกกระตุ้นจากการตรวจสวนหัวใจ
อาการและอาการแสดง
ใจสั่นความดันโลหิตต่ำ หน้ามืด เจ็บหน้าอก หายใจลำบาก หัวใจหยุดเต้น
การพยาบาล
ในผู้ป่วยที่เกิดVTและคลำชีพจรได้ร่วมกับมีอาการของการไหลเวียนโลหิตในร่างกายลดลง ให้เตรียมผู้ป่วยในการทำ synchronized cardioversion
ในผู้ป่วยที่เกิดVTและคลำชีพจรไม่ได้(Pulseless VT) ให้เตรียมเครื่อง Defibrillator เพื่อให้แพทย์ทำการช็อกไฟฟ้าหัวใจในระหว่างเตรียมเครื่องให้ท าการกดหน้าอกจนกว่าเครื่องจะพร้อมปล่อยกระแสไฟฟ้า
สาเหตุที่ทำให้เกิดVFและ Pulseless VT
1.Hypovolemia
2.Hypoxia
3.Hydrogen ion (acidosis)
4.Hypokalemia
5.Hyperkalemia
6.Hypothermia
7.Tension pneumothorax
8.Cardiac tamponade
9.Toxins
10.Pulmonary thrombosis
11.Coronary thrombosis
อาการและอาการแสดง
อาการเกิดทันทีคือหมดสติไม่มีชีพจร รูม่านตาขยายเนื่องจากหัวใจไม่สามารถสูบฉีดโลหิตออกมาได้และ เสียชีวิต
ข้อวินิจฉัยทางการพยาบาล
ปริมาณเลือดออกจากหัวใจในหนึ่งนาทีลดลงเนื่องจากความผิดปกติของ อัตรา และจังหวะการเต้นของหัวใจ
การพยาบาล
1.ป้องกันภาวะtissue hypoxia
2.ติดตามค่าเกลือแร่ในเลือด
3.ติดตามผลข้างเคียงของยา
Tissueperfusion
5.ติดตามและบันทึกการเปลี่ยนแปลงของ สัญญาณชีพ คลื่นไฟฟ้าหัวใจST โดยเฉพาะsegment
6.ให้ยาantidysrhythmia ตามแผนการรักษา
7.ทำ CPR
หัวใจล้มเหลวHeart failure
ชนิดของหัวใจล้มเหลวที่แบ่งตามเวลาการเกิดโรค
1) New onset: หัวใจล้มเหลวที่เกิดขึ้นครั้งแรก โดยอาจเป็นแบบเฉียบพลัน(Acuteonset)หรือเกิดขึ้นช้า (Slow onset)
2) Transient: หัวใจล้มเหลวที่มีอาการชั่วขณะ เช่น เกิดขณะมีภาวะหัวใจขาดเลือด
3) Chronic: หัวใจล้มเหลวที่มีอาการเรื้อรัง โดยอาจมีอาการคงที่Stable)( หรือ อาการมากขึ้นWorsening( หรือDecompensation)
ชนิดของหัวใจล้มเหลวที่แบ่งตามการทำงานของกล้ามเนื้อหัวใจ
1) Systolic heart failure หรือHeart failure with reduced EF (HFREF) : หัวใจล้มเหลวที่เกิดร่วมกับการบีบตัวของหัวใจห้องซ้ายล่างLeftventricle
2) Diastolic heart failure หรือHeart failure with preserved EF (HFPEF): หัวใจล้มเหลวที่เกิดร่วมกับ การบีบตัวของหัวใจห้องล่างซ้ายปกติ
ชนิดของหัวใจล้มเหลวที่แบ่งตามอาการและอาการแสดงของหัวใจที่ผิดปกติ
1) Left sided-heart failure Orthopnea
2) Right sided-heart failureอาการบวม ตับโต
ชนิดของหัวใจล้มเหลวที่แบ่งตามลักษณะของCardiac output
1) High-output heart failure
2) Low-output heart failure
Acute heart failure:ADHF
Chronic heart failure:Stablechronicheart failure
อาการและอาการแสดงของหัวใจล้มเหลว
อาการเหนื่อยDyspnea
อาการบวมในบริเวณที่เป็นระยางส่วนล่างของร่างกาย
อ่อนเพลียFatigue
แน่นท้อง ท้องอืด เนื่องจากตับโต
อาการแสดงที่ตรวจพบบ่อย
หัวใจเต้นเร็วTachycardia
Jugular vein distention
หัวใจโต
พบเสียงS3 หรือS4 gallop หรือCardiac murmur
Lung crepitation
Hepatomegaly Assites
Pitting edema
การวินิจฉัย
Echocardiography
แนวทางเวชปฏิบัติเพื่อการวินิจฉัยและการดูแลรักษาผู้ป่วยภาวะหัวใจล้มเหลวเฉียบพลันมีดังนี้
ประเมินหาสาเหตุหรือปัจจัยกระตุ้น
ยาขับปัสสาวะทางหลอดเลือดดำชนิดLoop diuretic
บรรเทาภาวะคั่งน้ำได้ตามเป้าหมาย
ประเมินผู้ป่วยใหม่
เพิ่มขนาดของยาขับปัสสาวะทางหลอดเลือดดำชนิดLoopdiuretic
เปลี่ยนการบริหารยาเป็นแบบContinuous infusion
เพิ่มยาขับปัสสาวะที่ออกฤทธิ์แตกต่างThiazideได้แก่หรือaldosterone antagonist, low-dose dopamine (ขนาดต่ำกว่า5 ไมโครกรัม / กิโลกรัม / นาที)
พิจารณาให้ยากระตุ้นหัวใจทางหลอดเลือด
I/O
BUN, creatinine
พิจารณาให้ยาช่วยกระตุ้นหัวใจIntravenous inotropes
ไม่แนะนำให้ยาช่วยกระตุ้นหัวใจIntravenous inotropeในผู้ป่วยAcute heart failure
Tolvaptan (V2-receptor antagonist) ในระยะเวลาสั้น (ไม่เกิน1-2สัปดาห์)
พิจารณาการสวนหัวใจเพื่อวัดความดันโลหิตRightheart( catheterization)
ให้Oxygen supplement ในผู้ป่วยที่ความอิ่มตัวของออกซิเจนในเลือดOxygensaturation)( น้อย กว่าร้อยละ90 หรือpO2 น้อยกว่า60 มิลลิเมตรปรอท
บทบาทพยาบาล
1) ผู้ป่วยอาการหัวใจล้มเหลวดีขึ้นImprove symptoms,( especially congestion and low-output symptoms)
2) ผู้ป่วยไม่มีภาวะน้ำเกินหรือขาดน้ำOptimizevolume( status)
3) ผู้ป่วยได้รับการวินิจฉัยโรคเบื้องต้นที่เป็นสาเหตุIdentifyetiology
4) ผู้ป่วยได้รับการค้นหาสาเหตุหรือปัจจัยที่ทำให้อาการกำเริบ(identifyprecipitating factors)
การพยาบาล
จัดท่านั่งศีรษะสูง30-90องศา (Fowler’s position) หรือนั่งฟุบบนโต๊ะข้างเตียง เพื่อช่วยลดปริมาตร เลือดที่ไหลกลับเข้าสู่หัวใจและช่วยให้ปอดขยายตัวได้ดีขึ้น ลดอาการเหนื่อยหอบ
ประเมินV/S ทุก1 ชั่วโมง
1) ฟังเสียงหัวใจทุก2-4ชั่วโมง
2) ดูแลให้ได้รับออกซิเจนตามแผนการรักษา
ดูแลให้ได้รับยาตามแผนการรักษาและมีการติดตามประเมินผลของยา
1) ยาดิจิทาลิสDigitalis
2) ยาโดปามีน Dopamine
ยาไนโตรกลีเซอรีนNitroglycerine
4) ยากลุ่มACE inhibitor
5) ยาขับปัสสาวะ
ชั่งนํ้าหนักผู้ป่วยทุกวันในเวลาเดิม
จํากัดนํ้าในแต่ละวันตามแนวทางการรักษา
ช่วยให้ผู้ป่วยเผชิญกับปัญหาความเจ็บป่วยได้
shock
1.Low cardiac output shock (Hypodynamic shock)
1) Hypovolemic shock
2) Cardiogenic shock
3) Obstructive shock
2.High cardiac output shock (Distributive shock, hyperdynamic shock)
1) Septic shock
2) Anaphylactic shock
3) Endocrinologic shock ได้แก่Adrenal crisis, thyroid storm
4) Neurogenic shock
5) Drug and toxin
Supportive treatment
Airway: กรณีที่มีUpper airway obstruction ควรทำการเปิดทางเดินหายใจให้โล่ง
Breathing: ในผู้ป่วยที่อยู่ในภาวะช็อกควรให้ออกซิเจนร่วมด้วยเพื่อเพิ่มOxygen delivery
Circulation: พิจารณาการให้สารน้ำหรือVasopressors / inotropes ตามสาเหตุของช็อกแต่ละประเภท
Fluid therapy
1.Hypovolemic shock
2.Right side cardiogenic shock
3.Obstructive shock
4.Distributive shock (High cardiac output shock)
เส้นเลือดดำที่เป็นPeripheral vein
Crystalloids ที่ใช้ในการResuscitation คือNormal saline, Ringer's lactate solution, Ringer's acetate solution
Normal saline เป็นสารน้ำที่นิยมใช้กันมากที่สุดในการแก้ไขภาวะช็อกอย่างไรก็ตามการให้มีข้อพึงระวัง
ดังนี้
1.Volume overload
2.Hypernatremia เนื่องจากSaline มีNa 154 mEq/L
3.Hyperchlorermic metabolic acidosis (Normal anion gap metabolic acidosis) มักเกิดจาก การให้Saline เป็นจำนวนมากในการResuscitate
Vasoactive drug
1.Positive inotropic effect เป็นฤทธิ์ที่ทำให้การบีบตัวของหัวใจCardiaccontractility)( ดีขึ้น
2.Positive chronotropic effect เป็นฤทธิ์ที่ทำให้อัตราการเต้นของหัวใจHeartrate)( เพิ่มขึ้น
3.Vasopressor effect เป็นฤทธิ์ที่ทำให้ความต้นทานของหลอดเลือดส่วนปลายSystemicvascular( resistance, SVR) เพิ่มขึ้นทำให้Afterload เพิ่มขึ้น
การเลือกใช้Vasoactive drugs ในช็อกประเภทต่างๆ
1.Hypovolemic shock โดยทั่วไปไม่มีที่ใช้ของVasoactive drugs
2.Cardiogenic shock ในขณะที่ความดันโลหิตยังต่ำอยู่ควรเลือกใช้Dopamine หากความดันโลหิตต่ำมาก
3.Obstructive shock ควรให้สารน้ำก่อนถ้ามีหลักฐานว่าRight ventricle บีบตัวได้ไม่ดีกรณที่ความ ดันโลหิตยังต่ำอยู่พิจารณาใช้Dopamine
4.Septic shock ควรให้สารน้ำก่อนถ้าให้สารน้ำเพียงพอแล้วความดันโลหิตยังไม่ขึ้นอาจให้DopamineหรือNorepinephrine
5.Endocrinologic shock ได้แก่Adrenal crisis และ Thyroid storm ควรให้สารน้ำและให้การรักษา ทดแทนทางฮอร์โมนหรือให้ยาต้านธัยรอยด์ในThyroid storm ถ้าความดันโลหิตยังต่ำอยู่พิจารณาให้
Norepinephrine
6.Anaphylactic shock เลือกEpinephrine (Adrenaline) ก่อนเสมอ
7.Neurogenic shock เลือกDopamine ก่อนเนื่องจากNeurogenic shock เป็นช็อกที่เกิดจากการ ทำงานของระบบประสาท Sympathetic
ข้อวินิจฉัยทางการพยาบาลNursing( diagnosis)
1.ผู้ป่วยอยู่ในภาวะปริมาณเลือดออกจากหัวใจต่อนาทีต่ำลงเนื่องจากผู้ป่วยมีภาวะช็อค
2.อาจเกิดภาวะแทรกซ้อนจากการได้รับยาLevophed อาจเกิดภาวะยาดังเฉพาะที่หรือรั่วซึมออกนอก หลอดเลือดเกิดเนื้อตายได้
3.เสี่ยงต่อภาวะเนื้อเยื่อพร่องออกซิเจนเนื่องจากประสิทธิภาพการหายใจลดลง
4.ผู้ป่วยและญาติมีสีหน้าวิตกกังวล
5.มีไข้จากมีการติดเชื้อในกระแสเลือด(Septic shock)