Please enable JavaScript.

Coggle requires JavaScript to display documents.

บทที่ 6.2 การพยาบาลผู้ป่วยระบบหัวใจและการไหลเวียนโลหิต - Coggle Diagram

- - - - ภาวะหัวใจห้องบนเต้นสั่นพริ้ว เกิดจากจุดปล่อยกระแสไฟฟ้า (ectopic
        focus) ใน atrium ส่งกระแสไฟฟ้าออกมาถี่และไม่สม่ำเสมอและไม่ประสานกัน ทำให้atrium บีบตัวแบบสั่นพริ้วและคลื่นไฟฟ้าไม่สามารถผ่านไปยัง ventricle ได้ทั้งหมด
      - ลักษณะ ECG ไม่สามารถบอก P wave ได้ชัดเจน จังหวะไม่สม่ำเสมอ QRS complex ไม่เปลี่ยนแปลง อัตราการเต้นของ atrial มากกว่า 350 ครั้ง/นาที
    - - 1.Paroxysmal AF หมายถึง AF ที่หายได้เองภายใน 7 วันโดยไม่ต้องใช้ยา หรือการช็อคไฟฟ้า (Electrical Cardioversion)
      - 2. Persistent AF หมายถึง AF ที่ไม่หายได้เองภายใน 7 วัน หรือหายได้ดัวยการรักษาด้วยยา หรือการช็อคไฟฟ้า
      - Permanent AF หมายถึง AF ที่เป็นนานติดต่อกันกว่า 1 ปีโดยไม่เคยรักษาหรือเคยรักษาแต่ไม่หาย
      - 4.Recurrent AF หมายถึง AF ที่เกิดซ้ ามากกว่า 1 ครั้ง
      - 5.Lone AF หมายถึง AFที่เป็นในผู้ป่วยอายุน้อยกว่า 60 ปี ที่ไม่มีความผิดปกติของหัวใจ โรคความดันโลหิตสูง
    - - ผู้ป่วยที่เป็นโรคหัวใจขาดเลือด
      - โรคหัวใจรูห์มาติก
      - ภาวะหัวใจล้มเหลว
      - ความดันโลหิตสูง
      - เยื่อหุ้มหัวใจอักเสบ
      - ผู้ป่วยหลังผ่าตัดหัวใจ (open heart surgery), hyperthyrodism
    - - ใจสั่น อ่อนเพลีย เหนื่อยเวลาออกแรง คลำชีพจรที่ข้อมือได้เบา
    - - 1.ประเมินการเปลี่ยนแปลงของสัญญาณชีพและคลื่นไฟฟ้าหัวใจอย่างต่อเนื่อง
      - สังเกตอาการและอาการแสดงของการเกิดลิ่มเลือดอุดตัน สมอง ปอด แขนและขา
      - ดูแลให้ได้รับยาควบคุมการเต้นของหัวใจ เช่น digoxin, beta-blocker, calcium channel blockers, amiodarone
      - ดูแลให้ได้รับยาต้านการแข็งตัวของเลือดตามแผนการรักษาในผู้ป่วยที่มีข้อบ่งชี้ว่ามีลิ่มเลือดเกิดขึ้น
      - 5.เตรียมผู้ป่วยและอุปกรณ์ในการท า Cardioversion เพื่อให้หัวใจกลับมาเต้นในจังหวะปกติ
      - เตรียมผู้ป่วยในการจี้ด้วยคลื่นไฟฟ้าความถี่สูง (Radiofrequency Ablation) ในผู้ป่วยที่เป็น AF และไม่สามารถควบคุมด้วยยาได้
  - - - ภาวะหัวใจเต้นผิดจังหวะ ชนิดที่ ventricle เป็นจุดกำเนิดการเต้นของ
        หัวใจตำแหน่งเดียวหรือหลายตำแหน่ง เต้นรัวไม่เป็นจังหวะ ไม่สม่ำเสมอ
      - ลักษณะ ECG จะไม่มี P wave ไม่เห็นรูปร่างของ QRS complex ระบุไม่ได้ว่าส่วนไหนเป็น QRS complex
    - - 1.. Hypovolemia
      - 2.Hypoxia
      - Hydrogen ion (acidosis)
      - 4.Hypokalemia
      - 5.Hyperkalemia
      - 6.Hypothermia
      - Tension pneumothorax
      - 8.Cardiac tamponade
      - 9.Toxins
      - 10.Pulmonary thrombosis
      - 11.Coronary thrombosis
    - - อาการเกิดทันทีคือ หมดสติไม่มีชีพจร รูม่านตาขยาย เนื่องจากหัวใจไม่สามารถสูบฉีดโลหิตออกมาได้และเสียชีวิต
    - - การรักษา VF และ Pulseless VT สิ่งที่สำคัญคือ การช็อกไฟฟ้าหัวใจทันทีและการกดหน้าอก
      - เตรียมเครื่งมือ อุปกรณ์และยาที่ใช้ในการช่วยฟื้นคืนชีพให้พร้อมและทำ CPR ทันที
    - - ปริมาณเลือดออกจากหัวใจในหนึ่งนาทีลดลงเนื่องจากความผิดปกติของ อัตรา และจังหวะการเต้นของหัวใจ
    - - ป้องกันภาวะ tissue hypoxia โดยให้ออกซิเจนตามแผนการรักษา
        
        ในกรณีที่ค่าความอิ่มตัวของออกซิเจนในเลือดแดงที่วัดจากปลายนิ้ว (O2saturation หรือSpO2) น้อยกว่า 93%
        -ในผู้ป่วยที่เป็น Stroke หรือ Acute MI ระดับ SpO2 ที่ปลอดภัยในผู้ป่วยวิกฤตทั่วไปอยู่ระหว่าง 90-94%
        
        ผู้ป่วยที่เสี่ยงต่อการมีคาร์บอนไดออกไชด์คั่งอยู่ระหว่าง 88-92%
      - 2.ติดตามค่าเกลือแร่ในเลือด เพื่อหาสาเหตุน าของการเกิดภาวะหัวใจเต้นผิดจังหวะ
      - ติดตามผลข้างเคียงของยาที่ใช้ในการรักษาผู้ป่วย
      - ติดตามและบันทึกอาการแสดงของภาวะอวัยวะและเนื้อเยื่อได้รับเลือดไปเลี้ยง(Tissue perfusion) ลดลง
      - 5.ติดตามและบันทึกการเปลี่ยนแปลงของ สัญญาณชีพ คลื่นไฟฟ้าหัวใจ โดยเฉพาะ ST segment
      - ให้ยา antidysrhythmia ตามแผนการรักษาและเตรียมอุปกรณ์สำหรับทำ synchronized cardioversion ในผู้ป่วยที่เกิดภาวะหัวใจเต้นผิดจังหวะชนิดไม่รุนแรง (Nonlethal dysrhythmias)
        
        อัตราการเต้นของหัวใจช้ากว่า 60 ครั้งต่อนาที ให้เตรียมอุปกรณ์สำหรับใส่ temporary pacing
      - 7.ทำ CPR ร่วมกับทีมรักษาผู้ป่วย ในกรณีเกิดภาวะหัวใจเต้นผิดจังหวะชนิดรุนแรง (lethal dysrhythmias)
  - - - ภาวะหัวใจเต้นผิดจังหวะ ชนิดที่ ventricle เป็นจุดกำเนิดการเต้นของหัวใจในอัตราที่เร็วมากแต่สม่ำเสมอ 150-250 ครั้ง/นาที
      - ลักษณะ ECG ไม่พบ P wave ลักษณะ QRS complex มีรูปร่างผิดปกติกว้างมากกว่า 0.12 วินาที
    - - Nonsustained VT คือ VT ที่เกิดต่อเนื่องกันเป็นเวลาน้อยกว่า 30วินาที
      - Sustained VT คือ VT ที่เกิดต่อเนื่องกันเป็นเวลานานกว่า 30วินาทีซึ่งมีผลทำให้ระบบไหลเวียนโลหิตในร่างกายลดลง
      - 3.Monomorphic VT คือ VT ที่ลักษณะของ QRS complex เป็นรูปแบบเดียว
      - Polymorphic VT หรือ Torsade คือ VT ที่ลักษณะของ QRS complex เป็นรูปแบบเดียว
    - - ผู้ป่วยกล้ามเนื้อหัวใจตายบริเวณกว้าง (Myocardial infarction)
      - โรคหัวใจรูห์มาติก (Rheumatic heart disease)
      - ถูกไฟฟ้าดูด
      - ภาวะโพแทสเซียมในเลือดต่ำ
      - พิษจากยาดิจิทัลลิส (Digitalis toxicity)
      - กล้ามเนื้อหัวใจถูกกระตุ้นจากการตรวจสวนหัวใจ
    - - อาการเกิดทันทีผู้ป่วยจะรู้สึกใจสั่น ความดันโลหิตต่ำ หน้ามืด เจ็บหน้าอก หายใจลำบาก หัวใจหยุดเต้น
    - - 1.นำเครื่อง Defibrillator มาที่เตียงผู้ป่วยและรายงานแพทย์ทันทีและเปิดหลอดเลือดดำเพื่อให้ยาและสารน้ำ
      - คลำชีพจร ประเมินสัญญาณชีพ ระดับความรู้สึกตัว เจ็บหน้าอก ภาวะเขียว จำนวนปัสสาวะ
      - 3.ร่วมกับแพทย์ในการดูแลให้ได้รับยาและแก้ไขสาเหตุหัวใจเต้นผิดจังหวะ
      - ในผู้ป่วยที่เกิด VT และคลำชีพจรได้ร่วมกับมีอาการของการไหลเวียนโลหิตในร่างกายลดลง ให้เตรียมผู้ป่วยในการทำ synchronized cardioversion
      - ในผู้ป่วยที่เกิด VT และคล าชีพจรไม่ได้(Pulseless VT) ให้เตรียมเครื่อง Defibrillator
      - ทำ CPR ถ้าหัวใจหยุดเต้น
- - - - 1. New onset: หัวใจล้มเหลวที่เกิดขึ้นครั้งแรก โดยอาจเป็นแบบเฉียบพลัน (Acute onset) หรือเกิดขึ้นช้า (Slow onset)
      - 2. Transient: หัวใจล้มเหลวที่มีอาการชั่วขณะ เช่น เกิดขณะมีภาวะหัวใจขาดเลือด
      - 3. Chronic: หัวใจล้มเหลวที่มีอาการเรื้อรัง โดยอาจมีอาการคงที่ (Stable) หรือ อาการมากขึ้น (Worsening หรือ Decompensation)
    - - Systolic heart failure หรือ Heart failure with reduced EF (HFREF)
      - Diastolic heart failure หรือ Heart failure with preserved EF (HFPEF)
    - - - Left sided-heart failure: มีปัญหาเกี่ยวกับปอด เช่น Orthopnea หรือ Paroxysmal nocturnal dyspnea (PND)
      - - Right sided-heart failure: เกิดปัญหาที่หัวใจ เช่น อาการบวม ตับโต เส้นเลือดดำที่คอโป่งพอง เป็นต้น
    - - 1. High-output heart failure: เกิดจากการที่ร่างกายต้องการปริมาณเลือดที่ออกจากหัวใจ (Cardiac output) มากกว่าปกติ โดยที่การทำงานของหัวใจอาจจะปกติได้ เช่น ผู้ป่วย ไทรอยด์เป็นพิษ ซีด ภาวะขาดวิตามินบี1 (Beri Beri heart disease) เป็นต้น
      - 2. Low-output heart failure: ภาวะที่หัวใจบีบเลือดออกจากหัวใจได้น้อยลง (Low cardiac output) แบ่งได้เป็น 2 กลุ่ม คือ
        
        Acute heart failure เกิดขึ้นใหม่อย่างรวดเร็วหรือมีภาวะหัวใจล้มเหลวที่มีอาการคงที่แต่กลับแย่ลงในเวลาไม่นาน เช่น ผู้ป่วยที่ไม่เคยได้รับการวินิจฉัยมาก่อน
        
        Chronic heart failure พบได้ในผู้ป่วยที่เคยได้รับการวินิจฉัยว่ามีภาวะ
        หัวใจล้มเหลวเฉียบพลันมาก่อนหรือไม่ก็ได
- - - - Airway: กรณีที่มี Upper airway obstruction
        ควรทำการเปิดทางเดินหายใจให้โล่ง
      - Breathing: ในผู้ป่วยที่อยู่ในภาวะช็อกควรให้ออกซิเจนร่วมด้วย
      - Circulation: พิจารณาการให้สารน้ำหรือ Vasopressors / inotropes
    - - Hypovolemic shock
      - Right side cardiogenic shock
      - 3.Obstructive shock
      - Distributive shock (High cardiac output shock)
    - - Positive inotropic effect เป็นฤทธิ์ที่ทำให้การบีบตัวของหัวใจ (Cardiac contractility) ดีขึ้น
      - Positive chronotropic effect เป็นฤทธิ์ที่ทำให้อัตราการเต้นของหัวใจ (Heart rate) เพิ่มขึ้น
      - 3.Vasopressor effect เป็นฤทธิ์ที่ทำให้ความต้นทานของหลอดเลือดส่วนปลาย (Systemic vascular resistance, SVR) เพิ่มขึ้น ทำให้ Afterload เพิ่มขึ้น
    - - 1. Hypovolemic shock โดยทั่วไปไม่มีที่ใช้ของ Vasoactive drugs
      - 2. Cardiogenic shock ควรเลือกใช้ Dopamine
        
        หากความดันโลหิตต่ำมากเช่น Systolic BP ต่ำกว่า 70 มม. ปรอท อาจเลือก Norepinephrine
        
        หากความดันโลหิตขึ้นแล้ว อาจใช้ Dobutamine เพื่อเพิ่ม Cardiac contractility
      - 3.Obstructive shock ควรให้สารน้ำก่อน
        
        กรณีที่ความดันโลหิตยังต่ำอยู่ พิจารณาใช้ Dopamine
        
        หากความดันโลหิตต่ำมาก เช่น Systolic BP ต่ำกว่า 70 มม. ปรอทอาจ
        เลือก Norepinephrine
      - 4. Septic shock ควรให้สารน้ำก่อน
        
        ความดันโลหิตยังไม่ขึ้น อาจให้ Dopamine หรือ ควรเลือก Norepinephrine ก่อน
        
        ส่วนการเลือก Dopamine ถือเป็นข้อยกเว้นในผู้ป่วยที่
        มีปัญหา Cardiac contractility และในกลุ่มผู้ป่วยที่ไม่เสี่ยงต่อการเกิด Cardiac arrhythmia
        
        Dobutamineใน Septic shock จะเลอกใช้ต่อเมือ Resuscitate ได้
      - 5.Endocrinologic shock วรให้สารน้ำและให้การรักษา
        ทดแทนทางฮอร์โมน หรือให้ยาต้านธัยรอยด์ใน Thyroid storm
      - 6. Anaphylactic shock เลือก Epinephrine (Adrenaline) ก่อนเสมอ
      - 7. Neurogenic shock เลือก Dopamine ก่อน