Please enable JavaScript.

Coggle requires JavaScript to display documents.

บทที่ 6.2 การพยาบาลผู้ป่วยวิกฤตในระบบหัวใจและการไหลเวียนโลหิต unnamed…

- - - - hypertensive encephalopathy
        
        ปวดศรีษะ การมองเห็นผิดปกติ สับสน คลื่นไส้ อาเจียน
  - - - โรคความดันโลหิตสูง
    - - ความสม่ำเสมอในการรับประทานยา
      - ผลข้างเคียงของยาที่ใช้
    - - โรคหลอดเลือดสมอง
        
        ระดับความรู้สึกตัวผิดปกติ (change in level of consciousness)
        
        ปวดศรีษะ (Headache)
        
        มองเห็นไม่ชัดหรือตามัวชั่วขณะ (blurred vision)
        
        consciousness) หมดสติ(Coma)
      - โรคระบบหัวใจและหลอดเลือด
        
        มีอาการ เจ็บหน้าอก (chest pain) เหนื่อยง่ายแน่นอกเวลาออกแรง
      - ไตวายเฉียบพลัน
        
        urine output ลดลง/ไม่มี
  - - - โรคหลอดเลือดสมอง
        
        มีอาการตามหลัก FAST
      - ตรวจจอประสาทตา
        
        Papilledema ช่วยประเมินภาวะ increased intracranial pressure
      - ตรวจ retina
        
        ถ้าพบ cotton-wool spots and hemorrhages แสดงว่า มีการแตกของ retina blood vessels และ retina nerves ถูกท าลาย
      - Chest pain
        
        บอกอาการของ acute coronary syndrome or aortic dissection
      - อาการของ oliguria or azotemia แสดงถึงภาวะไตถูกทำลาย
  - - - ประเมินภาวะ microangiopathic hemolytic anemia (MAHA)
    - - ค่า Creatinine และ eGFR และค่าอัลบูมินในปัสสาวะ
    - - CT Scan/ MRI
  - - - เพื่อ
        
        ลด BP ให้อยู่ในระดับที่ต้องการ ป้องกัน TOD
      - mean arterial pressure ลงจากระดับเดิม 20-30% ภายใน 2 ชั่วโมงแรก และ 160/100 มม.ปรอท ใน 2-6 ชั่วโมง
        
        เมื่อควบคุมความดันโลหิตได้คงที่แล้วจะรักษาสาเหตุที่ทำให้เกิด Hypertensive crisis
    - - Sodium nitroprusside
        
        ไม่ใช้ในผู้ป่วยที่มีการทำงานของตับและไตบกพร่อง
      - Nicardipine
      - Nitroglycerin
      - Labetalol
  - - - เฝ้าติดตามอย่างใกล้ชิดเกี่ยวกับอาการและอาการแสดงของระบบต่างๆ
        
        Neurologic
        
        สับสน confusion, stupor, seizures, coma, or stroke.
        
        Cardiac
        
        aortic dissection, myocardial ischemia, or dysrhythmias.
        
        Renal systems
        
        BUN Cr จะมีค่าขึ้นสูงได้
    - - ประเมินและบันทึกการตอบสนองต่อยาโดย
        
        ติดตามความดันโลหิตอย่างใกล้ชิด
        
        SBP ไม่ควรลงมาต่ำกว่า 120 mmHg. ความดันโลหิต DBP ที่เหมาะสม คือ 70-79 mmHg.
        
        สังเกตS/Sของภาวะเลือดไปเลี้ยงสมองลดลง
        
        ปวดศีรษะ คลื่นไส้ อาเจียน ระดับความรู้สึกตัวลดลง(Time, place, person) สับสน
        
        ชีพจร capillary refill อุณหภูมิของผิวหนัง
        
        ปริมาณปัสสาวะสมดุลกับสารน้้ำที่รับเข้าร่างกาย ค่า BUN Cr ปกติ
    - - sodium nitroprusside เริ่มให้ขนาด 0.3-0.5 mcg/kg/min และเพิ่มครั้งละ 0.5 mcg/kg/minทุก 2-3 นาทีจนสามารถคุมความดันโลหิตได้
        
        ให้ยาทาง infusion pump เท่านั้น
        
        เก็บยาให้พ้นแสงและตลอดการให้ยาแก่ผู้ป่วย
        
        ติดตามอาการไม่พึงประสงค์
        
        excessive hypotension, หัวใจเต้นช้า, ภาวะกรด, phlebitis, cyanide toxicity
    - - จัดท่านอน
      - การปฏิบัติกิจวัตรประจำวันต่างๆ
      - จัดสิ่งแวดล้อมให้สงบ
- - - - ภาวะหัวใจห้องบนเต้นสั่นพริ้ว
      - อัตราการเต้นของ atrial มากกว่า 350 ครั้ง/นาที
    - - Paroxysmal AF
        
        หายเองภายใน 7 วันโดยไม่ต้องใช้ยา หรือการช็อคไฟฟ้า
      - Persistent AF
        
        ไม่หายได้เองภายใน 7 วัน หายได้ดัวยการรักษาด้วยยาหรือการช็อคไฟฟ้า
      - Permanent AF
        
        เป็นนานติดต่อกันกว่า 1 ปีโดยไม่เคยรักษาหรือเคยรักษาแต่ไม่หาย
      - Recurrent AF
        
        เกิดซ้ำมากกว่า 1 ครั้ง
      - Lone AF
        
        เป็นในผู้ป่วยอายุ < 60 ปี ไม่มีความผิดปกติของหัวใจ / HT
    - - พบบ่อยในผู้ป่วย
        
        โรคหัวใจขาดเลือด
        
        โรคหัวใจรูห์มาติก
        
        ภาวะหัวใจล้มเหลว
        
        ความดันโลหิตสูง
        
        เยื่อหุ้มหัวใจอักเสบ
        
        ผู้ป่วยหลังผ่าตัดหัวใจ
        
        hyperthyrodism
    - - ใจสั่น อ่อนเพลีย เหนื่อยเวลาออกแรง คลำชีพจรที่ข้อมือได้เบา
    - - ประเมินการV/S+EKGอย่างต่อเนื่อง
      - สังเกตS/Sของการเกิดลิ่มเลือดอุดตัน สมอง ปอด แขนและขา
      - ดูแลให้ได้รับยาควบคุมการเต้นของหัวใจ
        
        digoxin, beta-blocker
        
        calcium channel blockers
        
        amiodarone
      - ดูแลให้ได้รับยาต้านการแข็งตัวของเลือดตามแผนการรักษาในผู้ป่วยที่มีข้อบ่งชี้ว่ามีลิ่มเลือดเกิดขึ้น
      - เตรียมผู้ป่วยและอุปกรณ์ในการทำ Cardioversion เพื่อให้หัวใจกลับมาเต้นในจังหวะปกติ
      - เตรียมผู้ป่วยในการจี้ด้วยคลื่นไฟฟ้าความถี่สูง (Radiofrequency Ablation) ในผู้ป่วยที่เป็น AF และไม่สามารถควบคุมด้วยยาได้
  - - - ภาวะหัวใจเต้นผิดจังหวะ ชนิดที่ ventricle เป็นจุดกำเนิดการเต้นของหัวใจ ในอัตราที่เร็วมากแต่สม่ำเสมอ 150-250 ครั้ง/นาที
    - - ไม่พบ P wave ลักษณะ QRS complex มีรูปร่างผิดปกติกว้างมากกว่า 0.12 วินาที
    - - Nonsustained VT
        
        เกิดต่อเนื่องกันเป็นเวลา < 30วินาที
      - Sustained VT
        
        เกิดต่อเนื่องกันเป็นเวลา> 30วินาที มีผลทำให้ระบบไหลเวียนโลหิตในร่างกายลดลง
      - Monomorphic VT
        
        ลักษณะของ QRS complex เป็นรูปแบบเดียว
      - Polymorphic VT
        
        ที่ลักษณะของ QRS complex มีหลายรูปแบบ
    - - พบบ่อยในผู้ป่วย
        
        MI
        
        โรคหัวใจรูห์มาติก
        
        ถูกไฟฟ้าดูด
        
        ภาวะโพแทสเซียมในเลือดต่ำ
        
        Digitalis toxicity
    - - อาการเกิดทันที
        
        รู้สึกใจสั่น ความดันโลหิตต่ำ หน้ามืด เจ็บหน้าอก หายใจลำบาก หัวใจหยุดเต้น
    - - นำเครื่อง Defibrillator มาที่เตียงผู้ป่วยและรายงานแพทย์ทันที + เปิดหลอดเลือดดำเพื่อให้ยาและสารน้ำ
      - V/S, ความรู้สึกตัว เจ็บหน้าอก ภาวะเขียว จำนวนปัสสาวะ
      - ร่วมกับแพทย์ในการดูแลให้ได้รับยาและแก้ไขสาเหตุหัวใจเต้นผิดจังหวะ
      - ในผู้ป่วยที่เกิด VT และคลำชีพจรได้ร่วมกับมีอาการของการไหลเวียนโลหิตในร่างกายลดลง ให้เตรียมผู้ป่วยทำ synchronized cardioversion
      - ในผู้ป่วยที่เกิด VT และคลำชีพจรไม่ได้ให้เตรียมเครื่อง Defibrillator เพื่อให้แพทย์ทำการช็อกไฟฟ้าหัวใจ ในระหว่างเตรียมเครื่องให้ทำการกดหน้าอกจนกว่าเครื่องจะพร้อมปล่อยกระแสไฟฟ้า
      - ทำ CPR ถ้าหัวใจหยุดเต้น
  - - - ภาวะหัวใจเต้นผิดจังหวะ ชนิดที่ ventricle เป็นจุดกำเนิดการเต้นของหัวใจตำแหน่งเดียวหรือหลายตำแหน่ง เต้นรัวไม่เป็นจังหวะ ไม่สม่ำเสมอ
    - - ไม่มี P wave ไม่เห็นรูปร่างของ QRS complex ระบุไม่ได้ว่าส่วนไหนเป็น QRS complex
    - - Cardiac tamponade
      - Tension pneumothorax
      - Hypothermia
      - Hyperkalemia
      - Hypokalemia
      - Hydrogen ion
      - Hypoxia
      - Hypovolemia
      - Pulmonary thrombosis
      - Toxins
      - Coronary thrombosis
    - - อาการเกิดทันที
        
        หมดสติไม่มีชีพจร รูม่านตาขยาย
        
        เนื่องจากหัวใจไม่สามารถสูบฉีดโลหิตออกมาได้และ
        เสียชีวิต
    - - เตรียมเครื่งมือ อุปกรณ์และยาที่ใช้ในการช่วยฟื้นคืนชีพให้พร้อม+ทำ CPR ทันที
      - สิ่งที่สำคัญคือ การช็อกไฟฟ้าหัวใจทันทีและการกดหน้าอก
    - - ปริมาณเลือดออกจากหัวใจในหนึ่งนาทีลดลงเนื่องจากความผิดปกติของ อัตรา และจังหวะการเต้นของหัวใจ
    - - ป้องกันภาวะ tissue hypoxia
        
        โดยให้ออกซิเจนตามแผนการรักษา
      - ติดตามค่าเกลือแร่ในเลือด
      - ติดตามผลข้างเคียงของยา
      - ติดตามและบันทึกอาการแสดงของภาวะอวัยวะและเนื้อเยื่อได้รับเลือดไปเลี้ยงลดลง
      - ติดตามและบันทึกอาการแสดงของภาวะอวัยวะและเนื้อเยื่อได้รับเลือดไปเลี้ยง (Tissue perfusion) ลดลง
      - ติดตามและบันทึกการเปลี่ยนแปลงของV/S + EKG
      - ให้ยา antidysrhythmia ตามแผนการรักษาและเตรียมอุปกรณ์สำหรับทำ synchronized cardioversion
      - ทำ CPR ร่วมกับทีมรักษาผู้ป่วย ในกรณีเกิดภาวะหัวใจเต้นผิดจังหวะชนิดรุนแรง (lethal dysrhythmias)
- - - - New onset
        
        เกิดขึ้นครั้งแรก
        
        Acute onset
        
        Slow onset)
      - Transient
        
        หัวใจล้มเหลวที่มีอาการชั่วขณะ
      - Chronic
        
        หัวใจล้มเหลวที่มีอาการเรื้อรัง
        
        Stable
        
        Worsening
    - - Systolic heart failure (HFREF)
        
        HFที่เกิดร่วมกับการบีบตัวของหัวใจห้องซ้ายล่างลดลง
      - Diastolic heart failure (HFPEF)
        
        HFที่เกิดร่วมกับการบีบตัวของหัวใจห้องล่างซ้ายปกติ
    - - Left sided-heart failure
        
        Orthopnea, PND
      - Right sided-heart failure:
        
        อาการบวม ตับโต
    - - High-output heart failure
        
        ปริมาณเลือดที่ออกจากหัวใจมากกว่าปกติ
        
        ผู้ป่วยไทรอยด์เป็นพิษ ซีด ภาวะขาดวิตามินบี1 (Beri Beri heart disease)
      - Low-output heart failure
        
        หัวใจบีบเลือดออกจากหัวใจได้น้อยลง
        
        แบ่งตามระยะเวลาที่มีอาการ
        
        Acute heart failure
        
        ผู้ป่วยที่ไม่เคยได้รับการวินิจฉัยมาก่อนได้แก่ ผู้ป่วยที่มีกล้ามเนื้อหัวใจตายเฉียบพลัน
        
        ผู้ป่วยที่ได้รับการวินิจฉัยว่ามีภาวะหัวใจล้มเหลวมาก่อนแต่มีอาการเลวลง (ADHF)
        
        Chronic heart failure
        
        เคยได้รับการวินิจฉัยว่ามีภาวะหัวใจล้มเหลวเฉียบพลันมาก่อนหรือไม่ก็ได้
        
        กรณีที่มีอาการคงที่จะจัดอยู่ในกลุ่ม Stable chronic heart failure
  - - - ผนังกั้นห้องหัวใจรั่ว
    - - ลิ้นหัวใจตีบหรือลิ้นหัวใจรั่ว
    - - หัวใจห้องล่างซ้ายบีบตัวลดลง
      - กล้ามเนื้อหัวใจหนา
    - - เยื่อหุ้มหัวใจหนาบีบรัดหัวใจ
    - - Myocardial ischemia induced heart failure
  - - - Pulmonary venous congestion
        
        เหนื่อยหอบ (Dyspnea)
        
        อาการเหนื่อยขณะที่ออกแรง (Dyspnea on exertion)
        
        อาการเหนื่อย หายใจไม่สะดวกขณะนอนราบ (Orthopnea)
        
        อาการหายใจไม่สะดวกขณะนอนหลับและต้องตื่นขึ้น (PND)
        
        อ่อนเพลีย (Fatigue)
    - - ตับโต
        
        เนื่องจากเลือดคั่งในตับ (Hepatic congestion)
      - จุกแน่นท้องบริเวณลิ้นปี่
      - หลอดเลือดดําที่คอโป่ง
      - บวม
        
        อาการบวมในบริเวณที่เป็นระยางส่วนล่างของร่างกาย กดบุ๋ม
      - อ่อนเพลีย (Fatigue)
      - แน่นท้อง ท้องอืด
        
        ตับโต หรือมีน้ำในช่องท้อง (Ascites)
    - - Tachycardia, Tachypnea
      - Jugular vein distention
      - หัวใจโต
      - เสียงหัวใจผิดปกติโดยอาจตรวจพบเสียง S3 หรือ S4 gallop หรือ Cardiac murmur
      - เสียงปอดผิดปกติ (Lung crepitation)
      - Hepatomegaly / Ascites)
      - Pitting edema
  - - - เพื่อยืนยันภาวะเลือดคั่งในปอด ภาวะที่มีความผิดปกติของหัวใจและตรวจหาความผิดปกตที่อาจบ่งชี้ถึงโรคปอดที่เป็นสาเหตุของอาการเหนื่อย
    - - หัวใจโต
      - มีกล้ามเนื้อหัวใจตายจาก Pathological Q wave หัวใจเต้นผิดจังหวะ AF
    - - CBC
        
        เพื่อตรวจหาภาวะซีด
      - Renal function
        
        การตรวจ BUN, creatinine เพื่อประเมินการทํางานของไต
      - LFT
        
        ดูความผิดปกติของตับ เนื่องจากมีการคั่งของเลือดในตับ (Hepatic congestion) และผู้ป่วยตับแข็ง (Cirrhosis) อาจมีอาการบวมละเหนื่อยง่าย
    - - ตรวจวินิจฉัยว่ามีความผิดปกติของโครงสร้างหรือการทํางานของหัวใจ
  - - - ประเมินผู้ป่วยใหม่
      - เพิ่มขนาดของยาขับปัสสาวะทางหลอดเลือดดําชนิด Loop diuretic
      - เปลี่ยนการบริหารยาเป็นแบบ Continuous infusion
      - เพิ่มยาขับปัสสาวะที่ออกฤทธิ์แตกต่าง
      - พิจารณาให้ยากระตุ้นหัวใจทางหลอดเลือด/ขยายหลอดเลือด
      - ถ้าไม่ได้ผลให้พิจารณา Ultrafiltration
    - - Dobutamine หรือ Milrinone
    - - Sodium nitroprusside หรือ Nitroglycerine
      - กรณีที่มี Pulmonary edema และความดันซิสโตลิก > 110 mmHg.และไม่มีภาวะลิ้นหัวใจเอออร์ติก
    - - ความดันซิสโตลิกน้อยกว่า 85 มิลลิเมตรปรอท
      - ไม่ตอบสนองต่อการรักษาด้วยยาดังกล่าวข้างต้น
      - เพื่อประเมินภาวะ Pulmonary hypertension ก่อนการปลูกถ่ายหัวใจ หรือใส่ Mechanical circulatory Support device
  - - - ยาดิจิทาลิส (Digitalis)
        
        กล้ามเนื้อหัวใจบีบตัวมากขึ้นจึงช่วยเพิ่มปริมาตรเลือดที่ออกจากหัวใจ
      - ยาโดปามีน (Dopamine)
        
        เป็นยากระตุ้นให้หัวใจบีบตัวแรงขึ้น
      - ยาไนโตรกลีเซอรีน (Nitroglycerine)
        
        ช่วยขยายหลอดเลือดดําและหลอดเลือดแดงบริเวณส่วนปลายทําให้ช่วยเพิ่มปริมาตรเลือดที่ออกจากหัวใจได้
      - ยาขับปัสสาวะ
        
        ช่วยลดปริมาตรเลือดที่ไหลกลับเข้าสู่หัวใจโดยช่วยให้มีการขับปัสสาวะเพิ่มขึ้น
      - ยากลุ่ม ACE inhibitor
        
        จะช่วยในการขยายหลอดเลือดเช่นกันแต่ได้ผลดีกว่ากลุ่มไนเตรท
    - - ฟังเสียงหัวใจทุก 2-4 ชั่วโมง
      - ดูแลให้ได้รับออกซิเจนตามแผนการรักษา
    - - ให้ความรู้แก่ผู้ป่วยและญาติเกี่ยวกับการปฏิบัติตัวในการดูแลตนเอง
        
        การทํากิจกรรมและการออกกําลังกาย
        
        การรับประทานอาหารที่เหมาะสมควร
        
        นอนหลับอย่างน้อย 8-10 ชั่วโมง/วัน
        
        ถ้าผู้ป่วยสามารถเดินขึ้น-ลงบันได 1 ชั้น (8-10 ขั้น) ได้โดยไม่มีอาการเหนื่อยหอบก็สามารถมีเพศสัมพันธ์ได้ อย่างปลอดภัย
      - สอนให้สังเกตอาการผิดปกติที่เกิดขึ้น
        
        สอนการนับและจับชีพจรในแต่ละวันและทําการบันทึกไว้เป็นระยะๆ โดยเฉพาะเมื่อผู้ป่วยได้รับยาดิจิทาลิส
        
        ยํ้าเน้นถึงความสําคัญของการมาตรวจตามนัดทุกครั้งตามแผนการรักษาของแพทย์
- - - - SBP สูง
        
        Systolic function ดี
      - SBP ต่ำ
        
        Systolic function ไม่ดี
    - - DBP สูง
        
        Afterload สูง
      - DBP ต่ำ
        
        Afterload ต่ำ
    - - Pulse pressure กว้าง
        
        บ่งบอกว่า Stroke volume และ Cardiac output สูง
      - Pulse pressure แคบ
        
        Stroke volume และ Cardiac output ต่ำ
  - - - Hypovolemic shock
      - Cardiogenic shock
      - Obstructive shock
        
        Cardiac tamponade
        
        tension pneumothorax
        
        massive pulmonary embolism
      - Cardiac output ต่ำ + Vasoconstriction :no_entry:
        
        DBP สูง SVR สูง Pulse pressure แคบ
    - - Cardiac output สูง + Vasodilatation :no_entry:
        
        DBP ต่ำ SVR ต่ำ Pulse pressure กว้าง
      - Anaphylactic shock
      - Septic shock
      - Endocrinologic shock
      - Neurogenic shock
      - Drug and toxin
      - Post-resuscitation syndrome ทีตามหลัง ROSC จาก Cardiac arrest
  - - - Airway:เปิดทางเดินหายใจให้โล่ง
      - Breathing:ช่วยหายใจ
      - Circulation: พิจารณาการให้สารน้ำหรือVasopressors / inotropes
  - - - Positive inotropic effect
        
        ทําให้การบีบตัวของหัวใจ (Cardiac contractility) ดีขึ้น
      - Positive chronotropic effect
        
        ทําให้อัตราการเต้นของหัวใจ (Heart rate) เพิ่มขึ้น
      - Vasopressor effect
        
        ทำให้ SVR เพิ่มขึ้น ทําให้ Afterload เพิ่มขึ้น
    - - Hypovolemic shock
        
        ไม่มีที่ใช้ของ Vasoactive drugs
      - Cardiogenic shock
        
        ใช้ Dopamine >> BP ต่ำมาก
        
        ใช้ Norepinephrine >>Systolic BP < 70 mm.Hg
        
        ไม่ควรใช้ Dobutamine เป็นตัวแรกในขณะที่เกิด Cardiogenic shock ยกเว้นแต่ในกรณีที่คิดว่าภาวะช็อกเกิดจาก Cardiac contractility
      - Obstructive shock
        
        ควรให้สารน้ำก่อน
        
        ถ้ามีหลักฐานว่า Right ventricle บีบตัวได้ไม่ดี+BP ต่ำ พิจารณาใช้ Dopamine
        
        ใช้ Norepinephrine >>Systolic BP < 70 mm.Hg
      - Septic shock
        
        ควรให้สารน้ำก่อน
        
        ถ้าความดันโลหิตยังไม่ขึ้น อาจให้ Dopamine หรือ Norepinephrine
        
        ควรเลือก Norepinephrine ก่อน
      - Endocrinologic shock
        
        Adrenal crisis และ Thyroid storm
        
        ให้สารน้ำและให้การรักษาทดแทนทางฮอร์โมน หรือให้ยาต้านธัยรอยด์ใน Thyroid storm
        
        ถ้าความดันโลหิตยังต่ำอยู่ พิจารณาให้ Norepinephrine
      - Anaphylactic shock
        
        เลือก Epinephrine (Adrenaline) ก่อนเสมอ
      - Neurogenic shock
        
        เลือก Dopamine ก่อน
  - - - V/S, ประเมินอาการอาการแสดงของ Shock และระดับความรู้สึกตัวของผู้ป่วยทุก 10 นาที
      - ดูแลให้ได้รับสารน้ํา 0.9% NSS load จนครบ
      - ดูแลให้ยาปฏิชีวนะ Ceftriazone 2 gm Intravenous drip in 1 hr (Septic shock)
      - บันทึกจํานวนปัสสาวะที่ออกเพื่อประเมินหน้าที่การทํางานของไตผู้ป่วยปัสสาวะได้เอง
    - - ใช้ infusion pump
      - ตรวจวัดความดันโลหิตและอัตราหัวใจเต้นทุก 10 นาทีเมื่อ IV ครบ 1,000 ml.
    - - จัดท่านอนและให้ออกซิเจน
      - Observe O2 Saturation
      - ประเมินสัญญาณชีพ O2 Saturation ทุก 15 นาที
    - - บรรเทาความวิตกกังวลของผู้ป่วยและญาติ โดยให้การดูแลอย่างใกล้ชิด
      - ให้คําอธิบาย ตอบข้อซักถามเกี่ยวกับภาวะโรคและแผนการรักษา
    - - ดูแลเช็ดตัวลดไข้ ให้เกิดความสุขสบาย
      - ประเมินภาวะไข้