Please enable JavaScript.
Coggle requires JavaScript to display documents.
6.2 การพยาบาลผู้ป่วยวิกฤตในระบบหัวใจและการไหลเวียนโลหิต, image, image -…
6.2 การพยาบาลผู้ป่วยวิกฤตในระบบหัวใจและการไหลเวียนโลหิต
Hypertensive crisis
ความดันโลหิตที่วัดจากสถานพยาบาล ที่มีค่าความดันโลหิตซิสโตลิกตั้งแต่ 140 มิลลิเมตรปรอท และความดันโลหิตไดแอสโตลิกตั้งแต่ 90 มิลลิเมตรปรอท
Target organ damage (TOD)ความผิดปกติที่เกิดแก่อวัยวะในร่างกายจากความดันโลหิตสูง
Cardiovascular disease (CVD)หมายถึง โรคทางระบบหัวใจและหลอดเลือด
Hypertensive urgency,Hypertensive emergency,hypertensive crisis คือ ภาวะความดันโลหิตสูงรุนแรงแต่ไม่มีอาการของอวัยวะเป้าหมายถูกทำลาย
สาเหตุ
การหยุดยาลดความดันโลหิตทันที (Sudden withdrawal ofantihypertensive medications)
Acute or chronic renal disease
Exacerbation of chronic hypertension
การใช้ยาบางชนิดที่มีผลทำให้ความดันโลหิตสูง เช่น ยาคุมกำเนิด ยาต้านการอักเสบที่ไม่ใช่สเตียรอยด์
อาการและอาการแสดง
ความดันโลหิตสูงขั้นวิกฤตที่ทำให้เกิดอาการทางสมอง เรียกว่า hypertensive encephalopathy จะมีอาการปวดศรีษะ การมองเห็นผิดปกติ สับสน คลื่นไส้ อาเจียน
กลุ่มอาการโรคหลอดเลือดหัวใจเฉียบพลัน (Acute cardiovascular syndromes)
กล้ามเนื้อหัวใจตาย (Myocardial infarction)
เจ็บแน่นหน้าอกแบบเฉียบพลัน/แบบไม่คงที่ (Unstable angina)
น้ำท่วมปอด (Pulmonary edema)
ภาวะเลือดเซาะในผนังหลอดเลือดเอออร์ต้า (Aortic dissection)
การซักประวัติ
การตรวจร่างกาย
วัดสัญญาณชีพ โดยเฉพาะความดันโลหิตเปรียบเทียบกันจากแขนซ้ายและขวา น้ำหนัก ส่วนสูง ดัชนีมวลกาย เส้นรอบเอว รวมถึงตรวจหาความผิดปกติที่เกิดจาก TOD
ตรวจจอประสาทตา ถ้าพบ Papilledema ช่วยประเมินภาวะ increased intracranial pressure
ตรวจ retina ถ้าพบ cotton-wool spots and hemorrhages แสดงว่า มีการแตกของ retina blood vessels
Chest pain บอกอาการของ acute coronary syndrome or aortic dissection
ซักประวัติการเป็นโรคประจำตัว ได้แก่ โรคความดันโลหิตสูงโรคระบบหัวใจและหลอดเลือด มีอาการ เจ็บหน้าอก (chest pain) เหนื่อยง่ายแน่นอกเวลาออกแรง ไตวายเฉียบพลันจะพบว่า ปริมาณปัสสาวะลดลง หรืออาจไม่มีการขับถ่ายปัสสาวะ
การตรวจทางห้องปฏิบัติการ
ตรวจ CBC ประเมินภาวะ microangiopathic hemolytic anemia (MAHA)
ตรวจการทำงานของไตจากค่า Creatinine และ Glomerular filtration rate (eGFR) และค่าอัลบูมินในปัสสาวะ
ในรายที่สงสัยความผิดปกติของสมอง ส่งตรวจเอ๊กซเรย์คอมพิวเตอร์หรือคลื่นแม่เหล็กไฟฟ้าสมอง
การรักษา
ให้ยาลดความดันโลหิตชนิดหยดเข้าหลอดเลือดดำ ยาที่มีใช้ในประเทศไทย เช่น sodium nitroprusside,nicardipine, nitroglycerin, labetalol ยา sodium nitroprusside
ข้อวินิจฉัยทางการพยาบาล
เสี่ยงต่อเลือดไปเลี้ยงสมองไม่เพียงพอ (Risk for ineffective cerebral tissue perfusion)
เสี่ยงต่อเลือดไปเลี้ยงเนื้อเยื่อส่วนปลายไม่เพียงพอ (Risk for ineffective peripheral tissue perfusion)
วิตกกังวล (Anxiety related to threat to biologic, psychologic, or social integrity)
พร่องความรู้ (Deficient knowledge related to lack of previous exposure to information)
Cardiac dysrhythmias
Atrial fibrillation (AF) คือ ภาวะหัวใจห้องบนเต้นสั่นพริ้ว เกิดจากจุดปล่อยกระแสไฟฟ้าfocus) ใน atrium ส่งกระแสไฟฟ้าออกมาถี่และไม่สม่ำเสมอและไม่ประสานกัน
ประเภทของ AF
Paroxysmal AF หมายถึง AF ที่หายได้เองภายใน 7 วันโดยไม่ต้องใช้ยา
Persistent AF หมายถึง AF ที่ไม่หายได้เองภายใน 7 วัน หรือหายได้ดัวยการรักษาด้วยยา
Permanent AF หมายถึง AF ที่เป็นนานติดต่อกันกว่า 1 ปีโดยไม่เคยรักษาหรือเคยรักษาแต่ไม่หาย
Recurrent AF หมายถึง AF ที่เกิดซ้ำมากกว่า 1 ครั้ง
Lone AF หมายถึง AFที่เป็นในผู้ป่วยอายุน้อยกว่า 60 ปี ที่ไม่มีความผิดปกติของหัวใจ
สาเหตุ
พบบ่อยในผู้ป่วยที่เป็นโรคหัวใจขาดเลือด โรคหัวใจรูห์มาติก ภาวะหัวใจล้มเหลว ความดันโลหิตสูง เยื่อหุ้มหัวใจอักเสบ ผู้ป่วยหลังผ่าตัดหัวใจ (open heart surgery), hyperthyrodism
อาการและอาการแสดง
ใจสั่น อ่อนเพลีย เหนื่อยเวลาออกแรง คลำชีพจรที่ข้อมือได้เบา
การพยาบาล
ประเมินการเปลี่ยนแปลงของสัญญาณชีพและคลื่นไฟฟ้าหัวใจอย่างต่อเนื่อง
สังเกตอาการและอาการแสดงของการเกิดลิ่มเลือดอุดตัน สมอง ปอด แขนและขา
ดูแลให้ได้รับยาควบคุมการเต้นของหัวใจ เช่น digoxin, beta-blocker, calcium channel blockers,amiodarone
ดูแลให้ได้รับยาต้านการแข็งตัวของเลือดตามแผนการรักษาในผู้ป่วยที่มีข้อบ่งชี้ว่ามีลิ่มเลือดเกิดขึ้น
เตรียมผู้ป่วยและอุปกรณ์ในการท า Cardioversion เพื่อให้หัวใจกลับมาเต้นในจังหวะปกติ
เตรียมผู้ป่วยในการจี้ด้วยคลื่นไฟฟ้าความถี่สูง (Radiofrequency Ablation) ในผู้ป่วยที่เป็น AF และไม่สามารถควบคุมด้วยยาได้
Ventricular tachycardia (VT)
หมายถึง ภาวะหัวใจเต้นผิดจังหวะ ชนิดที่ ventricleการเต้นของหัวใจในอัตราที่เร็วมากแต่สม่ าเสมอ 150-250 ครั้ง/นาที
ประเภทของ VT แบ่งเป็น
Nonsustained VT คือ VT ที่เกิดต่อเนื่องกันเป็นเวลาน้อยกว่า 30วินาที
Sustained VT คือ VT ที่เกิดต่อเนื่องกันเป็นเวลานานกว่า 30วินาทีซึ่งมีผลท าให้ระบบไหลเวียนโลหิตในร่างกายลดลง
Monomorphic VT คือ VT ที่ลักษณะของ QRS complex เป็นรูปแบบเดียว
Polymorphic VT หรือ Torsade คือ VT ที่ลักษณะของ QRS complex เป็นรูปแบบเดียว
สาเหตุ
พบบ่อยในผู้ป่วยกล้ามเนื้อหัวใจตายบริเวณกว้าง (Myocardial infarction) โรคหัวใจรูห์มาติก (Rheumaticheart disease) ถูกไฟฟ้าดูด ภาวะโพแทสเซียมในเลือดต่ำพิษจากยาดิจิทัลลิส (Digitalis toxicity)
อาการและอาการแสดง
อาการเกิดทันทีผู้ป่วยจะรู้สึกใจสั่น ความดันโลหิตต่ำ หน้ามืด เจ็บหน้าอก หายใจลำบาก หัวใจหยุดเต้น
Ventricular fibrillation (VF)
ภาวะหัวใจเต้นผิดจังหวะ ชนิดที่ ventricle การเต้นของหัวใจตำแหน่งเดียวหรือหลายตำแหน่งเต้นรัวไม่เป็นจังหวะ ไม่สม่ำเสมอ ลักษณะ ECG จะไม่มี P wave
สาเหตุที่ทำให้เกิด VF และ Pulseless VT
Hypovolemia,Hypoxia,Hydrogen ion (acidosis),Hypokalemia, Hyperkalemia,Hypothermia,Tension pneumothorax,Cardiac tamponade,Toxins,Pulmonary thrombosis,Coronary thrombosis
อาการและอาการแสดง
อาการเกิดทันทีคือ หมดสติไม่มีชีพจร รูม่านตาขยาย เนื่องจากหัวใจไม่สามารถสูบฉีดโลหิตออกมาได้และเสียชีวิต
การพยาบาล
ป้องกันภาวะ tissue hypoxia โดยให้ออกซิเจนตามแผนการรักษา
ติดตามค่าเกลือแร่ในเลือด
ติดตามผลข้างเคียงของยาที่ใช้ในการรักษาผู้ป่วยว่ามียาชนิดใดที่มีผลต่อ อัตรา และจังหวะการเต้นของหัวใจ
ติดตามและบันทึกอาการแสดงของภาวะอวัยวะและเนื้อเยื่อได้รับเลือดไปเลี้ยง (Tissue perfusion) ลดลง
หัวใจล้มเหลว (Heart failure)
เกิดจากความผิดปกติของโครงสร้างหรือการทํางานของหัวใจ
ตามเวลาการเกิดโรค
1) New onset: หัวใจล้มเหลวที่เกิดขึ้นครั้งแรก ไม่เคยเป็นมาก่อน
2) Transient: หัวใจล้มเหลวที่มีอาการชั่วขณะ เช่น เกิดขณะมีภาวะหัวใจขาดเลือด
3) Chronic: หัวใจล้มเหลวที่มีอาการเรื้อรังโดยอาจมีอาการคงที่ (Stable) หรืออาการมากขึ้น
ตามการทํางานของกล้ามเนื้อหัวใจ
1) Systolic heart failure Left ventricular ejectionfraction (LVEF) ต่ํากว่าร้อยละ 40
2) Diastolic heart failure การบีบตัวของหัวใจห้องล่างซ้ายปกติโดยทั่วไป ใช้ค่า LVEF มากกว่าร้อยละ 40-50
ตามอาการและอาการแสดงของหัวใจที่ผิดปกติ
1) Left sided-heart failure: เกิดจากความดันในหัวใจห้องบนซ้ายหรือห้องล่างซ้ายสูงขึ้น
2) Right sided-heart failure:เกิดจากหัวใจห้องล่างขวา (Right ventricle) หรือ ห้องบนขวา (Right atrium) เช่น อาการบวม ตับโต
หัวใจล้มเหลว (Heart failure) แบ่งตามลักษณะของ Cardiac output
1) High-output heart failure: ปริมาณเลือดที่ออกจากหัวใจ (Cardiac output) มากกว่าปกติ
2) Low-output heart failure: คือ ภาวะที่หัวใจบีบเลือดออกจากหัวใจได้น้อยลง (Low cardiac output)
ภาวะหัวใจล้มเหลวเฉียบพลัน (Acute heart failure)
ภาวะหัวใจล้มเหลวเรื้อรัง (Chronic heart failure)
อาการ
อาการเหนื่อย (Dyspnea)
อาการบวมในบริเวณที่เป็นระยางส่วนล่างของร่างกาย (Dependent part) เช่นเท้า ขา
อ่อนเพลีย (Fatigue)
แน่นท้อง ท้องอืด
การวินิจฉัย
Chest X-ray, CXR ,คลื่นไฟฟ้าหัวใจ (electrocardiography),การตรวจเลือด,การตรวจคลื่นเสียงสะท้อนความถี่สูงหัวใจ (Echocardiography)
บทบาทพยาบาล
1) ผู้ป่วยอาการหัวใจล้มเหลวดีขึ้น
2) ผู้ป่วยไม่มีภาวะน้ําเกินหรือขาดน้ํา
3) ผู้ป่วยได้รับการวินิจฉัยโรคเบื้องต้นที่เป็นสาเหตุ
4) ผู้ป่วยได้รับการค้นหาสาเหตุหรือปัจจัยที่ทําให้อาการกําเริบ
การพยาบาล
ช่วยเพิ่มประสิทธิภาพในการทํางานของหัวใจในการบีบเลือดไปเลี้ยงเนื้อเยื่อและอวัยวะต่างๆ
จัดท่านั่งศีรษะสูง 30-90 องศา (Fowler’s position)
ประเมิน V/S ทุก 1 ชั่วโมง
ดูแลให้ได้รับยาตามแผนการรักษาและมีการติดตามประเมินผลของยา1) ยาดิจิทาลิส (Digitalis) 2) ยาโดปามีน (Dopamine)3) ยาไนโตรกลีเซอรีน (Nitroglycerine) 4) ยากลุ่ม ACE inhibitor 5) ยาขับปัสสาวะ
ชั่งนํ้าหนักผู้ป่วยทุกวันในเวลาเดิม
จํากัดนํ้าในแต่ละวันตามแนวทางการรักษาโดยในรายที่ไม่รุนแรงให้ จํากัดประมาณ 800-1,000 ซีซี/วัน
ช่วยให้ผู้ป่วยสามารถเผชิญกับความเจ็บป่วย
เพื่อช่วยให้ผู้ป่วยปรับเปลี่ยนวิถีชีวิตในการควบคุมอาการของภาวะหัวใจวายได้อย่างถูกต้องและเหมาะสม
Shock
ภาวะที่เลือดไปเลี้ยงเนื้อเยื่อต่างๆ ไม่เพียงพอ (Poor tissue perfusion)
Systolic blood pressure (SBP) เป็นค่าความดันของหลอดเลือดขณะหัวใจบีบตัว
Diastolic blood pressure (DBP) เป็นค่าความดันของหลอดเลือดขณะหัวใจคลายตัว
ความแตกต่างของ systolic blood pressure และ diastolic blood pressure เรียกว่า pulsepressure
การแบ่งประเภทของช็อก
Low cardiac output shock (Hypodynamic shock) เป็นภาวะช็อกที่ Cardiac output ต่ำ เป็นภาวะช็อกที่หลอดเลือดตีบ
Hypovolemic shock
Cardiogenic shock
Obstructive shock
High cardiac output shock (Distributive shock, hyperdynamic shock) เป็นภาวะช็อกที่cardiac output สูง และเป็นภาวะช็อกที่หลอดเลือดขยายตัว
Septic shock
Anaphylactic shock
Endocrinologic shock
Neurogenic shock
Drug and toxin
อื่นๆ เช่น Post-resuscitation syndrome
Shock management
การรักษาจําเพาะ (Specific treatment) สําหรับภาวะช็อกแต่ละประเภท
การรักษาประคับประคอง (Supportive treatment)
Supportive treatment
Airway: กรณีที่มี Upper airway obstruction ควรทําการเปิดทางเดินหายใจให้โล่ง
Breathing: ในผู้ป่วยที่อยู่ในภาวะช็อกควรให้ออกซิเจนร่วมด้วย เพื่อเพิ่ม Oxygen delivery
Circulation: พิจารณาการให้สารน้ําหรือ Vasopressors / inotropes
ตําแหน่งของหลอดเลือดในการให้สารน้ำ
ควรเลือกเส้นเลือดดําที่เป็น Peripheral vein มากกว่าการให้สารน้ำผ่านทาง Central venouscatheter
Normal saline เป็นสารน้ำที่นิยมใช้กันมากที่สุดในการแก้ไขภาวะช็อก อย่างไรก็ตามการให้มีข้อพึงระวังดังนี้
Volume overload เกิดจากการให้สารน้ําที่เร็วจนเกินไป
Hypernatremia เนื่องจาก Saline มี Na 154 mEq/L ในขณะที่ plasma มี Na 135-145 mEq/L
Hyperchlorermic metabolic acidosis
การเลือกใช้ Vasoactive drugs ในช็อกประเภทต่างๆ
Hypovolemic shock โดยทั่วไปไม่มีที่ใช้ของ Vasoactive drugs
Cardiogenic shock ในขณะที่ความดันโลหิตยังต่ําอยู่ ควรเลือกใช้ Dopamine
Obstructive shock ควรให้สารน้ําก่อนถ้าความดันโลหิตยังต่ำอยู่ พิจารณาใช้ Dopamine
Septic shock ควรให้สารน้ำก่อน ถ้าให้สารน้ําเพียงพอแล้วความดันโลหิตยังไม่ขึ้น อาจให้ Dopamine
Endocrinologic shock ได้แก่ Adrenal crisis และ Thyroid storm ควรให้สารน้ำ
Anaphylactic shock เลือก Epinephrine (Adrenaline) ก่อนเสมอ
Neurogenic shock เลือก Dopamine ก่อน
ข้อวินิจฉัยทางการพยาบาล
ผู้ป่วยอยู่ในภาวะปริมาณเลือดออกจากหัวใจต่อนาทีต่ำลงเนื่องจากผู้ป่วยมีภาวะช็อค
1) ประเมินและบันทึกสัญญาณชีพอาการอาการแสดงของ Shockและระดับความรู้สึกตัวของผู้ป่วยทุก10 นาที
4) บันทึกจํานวนปัสสาวะที่ออกเพื่อประเมินหน้าที่การทํางานของไตผู้ป่วยปัสสาวะได้เอง
3) ดูแลให้ยาปฏิชีวนะ Ceftriazone 2 gm Intravenous drip in 1 hr (Septic shock)
2) ดูแลให้ได้รับสารน้ํา 0.9% NSS load จนครบ
อาจเกิดภาวะแทรกซ้อนจากการได้รับยา Levophed อาจเกิดภาวะยาดังเฉพาะที่หรือรั่วซึมออกนอกหลอดเลือดเกิดเนื้อตายได้
1) เพื่อเพิ่มความดันโลหิตและผู้ป่วยปลอดภัยจากภาวะแทรกซ้อน
2) ตรวจวัดความดันโลหิตและอัตราหัวใจเต้นทุก 10 นาที
3) ประเมินผลความดันโลหิต อัตราหัวใจเต้น และไม่มีภาวะแทรกซ้อน
เสี่ยงต่อภาวะเนื้อเยื่อพร่องออกซิเจนเนื่องจากประสิทธิภาพการหายใจลดลง
1) ดูแลส่งเสริมการไหลเวียนของเลือดโดยจัดท่านอนและให้ออกซิเจน
2) Observe O2 Saturation เพื่อให้เนื้อเยื่อได้รับออกซิเจนและการแลกเปลี่ยนก๊าซอย่างเพียงพอ
3) ประเมินสัญญาณชีพ O2 Saturation ทุก 15 นาที
ผู้ป่วยและญาติมีสีหน้าวิตกกังวล
1) เพื่อบรรเทาความวิตกกังวลของผู้ป่วยและญาติ โดยให้การดูแลอย่างใกล้ชิด
2) ให้คําอธิบาย ตอบข้อซักถามเกี่ยวกับภาวะโรคและแผนการรักษา
มีไข้จากมีการติดเชื้อในกระแสเลือด (Septic shock)
1) ลดไข้และให้ผู้ป่วยมีความสุขสบาย โดยดูแลเช็ดตัวลดไข้
2) ประเมินภาวะไข้
