Please enable JavaScript.
Coggle requires JavaScript to display documents.
บทที่ 6 การพยาบาลผู้ป่วยวิกฤตในระบบหัวใจและการไหลเวียนโลหิต - Coggle…
บทที่ 6
การพยาบาลผู้ป่วยวิกฤตในระบบหัวใจและการไหลเวียนโลหิต
Hypertensive crisis
ผู้ป่วยที่ควบคุมความดันโลหิตสูงไม่ได้มีโอกาสเกิดภาวะความดันโลหิตสูง
วิกฤต (Hypertensive crisis)
คำศัพท์
Hypertension
ฺBP = 140/90 mmHg
Target organ damage (TOD)
ความผิดปกติที่เกิดแก่อวัยวะในร่างกายจากความดันโลหิตสูง เช่น การแข็งตัวของหลอดเลือดแดง
Cardiovascular disease (CVD)
โรคทางระบบหัวใจและหลอดเลือด เช่น โรคหลอดเลือดสมอง
Hypertensive urgency
ความดันโลหิตสูงรุนแรงแต่ไม่มีอาการของอวัยวะเป้าหมายถูกทำลาย
Hypertensive emergency
BP = 180/120 mmHg ร่วมกับมีการทำลายอวัยวะเป้าหมาย เช่น Acute MI, Stroke
สาเหตุ
หยุดยาลดความดันโลหิตทันที
Acute or chronic renal disease
Exacerbation of chronic hypertension
ใช้ยาบางชนิดที่มีผลทำให้ความดันโลหิตสูง เช่น ยาคุมกำเนิด NSAIDs
อาการและอาการแสดง
hypertensive encephalopathy
ปวดศรีษะ การมองเห็นผิดปกติ สับสน คลื่นไส้ อาเจียน
Acute cardiovascular syndromes
Myocardial infarction, Aortic dissection
Pulmonary edema, Unstable angina
การซักประวัติ
โรคประจำตัว ได้แก่ โรคความดันโลหิตสูง
ความสม่ำเสมอในการรับประทานยา และพันธุกรรม
โรคอื่นๆที่เป็นสาเหตุ เช่น coarctation ของ aorta, renal artery stenosis
โรคระบบหัวใจและหลอดเลือด มีอาการเจ็บหน้าอก (chest pain) เหนื่อยง่ายแน่นอกเวลาออกแรง
ไตวายเฉียบพลันจะพบว่า ปริมาณปัสสาวะลดลง หรืออาจไม่มีการขับถ่ายปัสสาวะ
การตรวจทางห้องปฏิบัติการและการตรวจพิเศษ
CBC ประเมินภาวะ microangiopathic hemolytic anemia (MAHA)
Creatinine และ Glomerular filtration rate (eGFR) และค่าอัลบูมินในปัสสาวะ
ตรวจคลื่นไฟฟ้าหัวใจ (12-lead ECG) และ chest Xray
การตรวจร่างกาย
วัดสัญญาณชีพ น้ำหนัก ส่วนสูง ดัชนีมวลกาย เส้นรอบเอว
change in level of consciousness, blurred vision, Coma
Papilledema ช่วยประเมินภาวะ increased intracranial pressure
ตรวจ retina พบ cotton-wool spots and hemorrhages > retina blood vessels and retina nerves ถูกทำลาย
Chest pain บอกอาการของ acute coronary syndrome or aortic dissection
การรักษา
ลดความดันโลหิตเฉลี่ย (mean arterial pressure)
จากระดับเดิม 20-30% ภายใน 2 ชั่วโมงแรก
และ 160/100 มม.ปรอท ใน 2-6 ชั่วโมง
ให้ยา
ได้แก่กลุ่ม vasodilator, adrenergic blocker,
ยาที่มีใช้ในประเทศไทย เช่น sodium nitroprusside
การพยาบาล
ในระยะเฉียบพลัน
ติดตามอาการและอาการแสดง
neurologic, cardiac, and renal systems
ในระหว่างได้รับยา
ประเมินและบันทึกการตอบสนองต่อยา เช่น vital signs, coronary artery filling
สังเกตอาการและอาการแสดงของภาวะเลือดไปเลี้ยงสมองลดลง
ปวดศีรษะ คลื่นไส้ อาเจียน ระดับความรู้สึกตัวลดลง(Time, place, person) สับสน
การรักษาด้วย short-acting intravenous antihypertensive agents
sodium nitroprusside
เก็บยาให้พ้นแสงและตลอดการให้ยาแก่ผู้ป่วย
ยาเปลี่ยนสีเข้มขึ้น หรือเป็นสีส้ม น้ำตาล น้ำเงิน ห้ามใช้
ให้ยาทาง infusion pump เท่านั้น
ช่วยเหลือผู้ป่วยในการทำกิจกรรม
จัดท่านอนให้สุขสบาย
จัดสิ่งแวดล้อมให้สงบ
ให้ความรู้/ข้อมูลแก่ผู้ป่วยเกี่ยวกับวัตถุประสงค์ของการรักษาเพื่อควบคุมความดันโลหิต
Cardiac dysrhythmias
Atrial fibrillation (AF) คือ ภาวะหัวใจห้องบนเต้นสั่นพริ้ว
ประเภทของ AF
Paroxysmal AF
หายได้เองภายใน 7 วันโดยไม่ต้องใช้ยา
Persistent AF
ไม่หายได้เองภายใน 7 วัน หรือหายได้ดัวยการรักษาด้วยยา
Permanent AF
เป็นนานติดต่อกันกว่า 1 ปี
Recurrent AF
เกิดซ้ำมากกว่า 1 ครั้ง 5
Lone AF
เป็นในผู้ป่วยอายุน้อยกว่า 60 ปี ที่ไม่มีความผิดปกติของหัวใจ
สาเหตุ
ผู้ป่วยที่เป็นโรคหัวใจขาดเลือด โรคหัวใจรูห์มาติก
ภาวะหัวใจล้มเหลว ความดันโลหิตสูง เยื่อหุ้มหัวใจอักเสบ
ผู้ป่วยหลังผ่าตัดหัวใจ (open heart surgery), hyperthyrodism
ลักษณะ
ลักษณะ ECG ไม่สามารถบอก P wave ได้ชัดเจน
จังหวะไม่สม่ำเสมอ QRS complex ไม่เปลี่ยนแปลง
อัตราการเต้นของ atrial มากกว่า 350 ครั้ง/นาที
อาการและอาการแสดง
ใจสั่น อ่อนเพลีย เหนื่อยเวลาออกแรง คลำชีพจรที่ข้อมือได้เบา
การพยาบาล
ประเมิน Vital signs และ EKG
สังเกตอาการและอาการแสดงของการเกิดลิ่มเลือดอุดตัน
ดูแลให้ได้รับยาควบคุมการเต้นของหัวใจ
digoxin, beta-blocker, calcium channel blockers, amiodarone
ดูแลให้ได้รับยาต้านการแข็งตัวของเลือด
Cardioversion เพื่อให้หัวใจกลับมาเต้นในจังหวะปกติ
เตรียมผู้ป่วยในการจี้ด้วยคลื่นไฟฟ้าความถี่สูง
ในผู้ป่วยที่เป็น AF และไม่ สามารถควบคุมด้วยยาได้
Ventricular tachycardia (VT) หมายถึง ภาวะหัวใจเต้นผิดจังหวะ ชนิดที่ ventricle
ประเภทของ VT แบ่งเป็น
Nonsustained VT
เกิดต่อเนื่องกันเป็นเวลาน้อยกว่า 30วินาที
Sustained VT
เกิดต่อเนื่องกันเป็นเวลานานกว่า 30วินาที
Monomorphic VT
ลักษณะของ QRS complex เป็นรูปแบบเดียว
Polymorphic VT
ลักษณะของ QRS complex เป็นรูปแบบเดียว
ลักษณะ
ลักษณะ ECG ไม่พบ P wave
ลักษณะ QRS complex มีรูปร่างผิดปกติกว้างมากกว่า 0.12 วินาที
การเต้นของหัวใจ ในอัตราที่เร็วมากแต่สม่ำเสมอ 150-250 ครั้ง/นาที
สาเหตุ
กล้ามเนื้อหัวใจตายบริเวณกว้าง (Myocardial infarction)
โรคหัวใจรูห์มาติก (Rheumatic heart disease)
ถูกไฟฟ้าดูด
ภาวะโพแทสเซียมในเลือดต่ำ
Digitalis toxicity
อาการและอาการแสดง
อาการเกิดทันที ผู้ป่วยจะรู้สึกใจสั่น
ความดันโลหิตต่ำ หน้ามืด เจ็บหน้าอก
หายใจลำบาก หัวใจหยุดเต้น
การพยาบาล
Defibrillator, ให้ยาและสารน้ำ
คลำชีพจร ประเมินสัญญาณชีพ ระดับความรู้สึกตัว เจ็บหน้าอก
ภาวะเขียว จำนวนปัสสาวะ
ดูแลให้ได้รับยาและแก้ไขสาเหตุหัวใจเต้นผิดจังหวะ
เกิด VT และคลำชีพจรได้
synchronized cardioversion
เกิด VT และคลำชีพจรไม่ได้
Defibrillator เพื่อให้แพทย์ทำการช็อกไฟฟ้าหัวใจ
ทำ CPR ถ้าหัวใจหยุดเต้น
Ventricular fibrillation (VF) หมายถึง ภาวะหัวใจเต้นผิดจังหวะชนิดที่ ventricle การเต้นของหัวใจตำแหน่งเดียวหรือหลายตำแหน่ง
ลักษณะ
ลักษณะ ECG จะไม่มี P wave
ไม่เห็นรูปร่างของ QRS complex
ระบุไม่ได้ว่าส่วนไหนเป็น QRS complex
สาเหตุที่ทำให้เกิด VF และ Pulseless VT
Hypovolemia, Hypoxia, Hydrogenion (acidosis)
Hypokalemia, Hyperkalemia, Hypothermia
Tension pneumothorax, Cardiac tamponade
Toxins
Pulmonary thrombosis, Coronary thrombosis
อาการและอาการแสดง
อาการเกิดทันที คือ หมดสติ ไม่มีชีพจร รูม่านตาขยาย
การพยาบาล
ป้องกันภาวะ tissue hypoxia
ให้ออกซิเจนตามแผนการรักษา
ติดตามค่าเกลือแร่ในเลือด
ติดตามผลข้างเคียงของยาที่ใช้
ติดตามและบันทึกอาการแสดงของ Tissue perfusion ลดลง
Acute Heart Failure (AHF)
ชนิดของหัวใจล้มเหลว
ชนิดของหัวใจล้มเหลวที่แบ่งตามเวลาการเกิดโรค
New onset
หวัใจล้มเหลวที่เกิดขึ้นครั้งแรก เฉียบพลัน
Transient
หัวใจล้มเหลวที่มีอาการชั่วขณะ มีประวัติเป็นโรคหัวใจมาก่อน
Chronic
หัวใจล้มเหลวที่มีอาการเรื้อรัง มีอาการคงที่ (Stable)
ชนิดของหัวใจล้มเหลวที่แบ่งตามการทำงานของกล้ามเนื้อหัวใจ
Systolic heart failure
Diastolic heart failure
ชนิดของหัวใจล้มเหลวที่แบ่งตามอาการและอาการแสดงของหัวใจที่ผิดปกติ
Left sided-heart failure
น้ำท่วมปอด, หายใจเหนื่อยหอบ
เกิดจากปัญหาของหัวใจห้องล่างหรือบนซ้าย
Right sided-heart failure
เกิดขึ้นที่หัวใจโดยตรง
เกิดจากปัญหาของหัวใจห้องล่างหรือบนขวา
เส้นเลือดที่คอโป่งพอง
มือบวม เท้าบวม ตับโต ท้องมานน้ำ
ชนิดของหัวใจล้มเหลวที่แบ่งตามลักษณะของ Cardiac output
High-output heart failure
โรคอื่นที่ไม่เกี่ยวกับโรคหัวใจ
ไทรอยด์เป็นพิษ ซีด ภาวะขาดวิตามินบี1
Low-output heart failure
เกิดขึ้นที่หัวใจโดยตรง
Acute heart failure
ผู้ป่วยที่ไม่เคยได้รับการวินิจฉัยมาก่อน
Acute decompensated heart failure หรือ ADHF
Chronic heart failure
เคยได้รับการวินิจฉัยว่ามีภาวะหัวใจล้มเหลวเฉียบพลันมาก่อนหรือไม่ก็ได้
แต่ในขณะที่ทำการวินิจฉัยผู้ป่วยมีอาการของภาวะหัวใจล้มเหลว
Stable chronic heart failure
สาเหตุของภาวะหัวใจล้มเหลว
ความผิดปกติแต่กำเนิด (Congenital heart disease)
ความผิดปกติของลิ้นหัวใจ (Valvular heart disease)
ความผิดปกติของกล้ามเนื้อหัวใจ (Myocardial disease)
ความผิดปกติของเยื่อหุ้มหัวใจ
ความผิดปกติของหลอดเลือดหัวใจ (coronary artery disease)
แนวทางเวชปฏิบัติเพื่อการวินิจฉัยและการดูแลรักษาผู้ป่วยภาวะหัวใจล้มเหลวเฉียบพลัน
ควรได้รับการประเมินหาสาเหตุ
แก้ไขสาเหตุเหล่านั้นอย่างทันท่วงที
ให้ยาขับปัสสาวะทางหลอดเลือดดำชนิด Loop diuretic
ไม่ตอบสนองหรือไม่สามารถบรรเทาภาวะคั่งน้ำ
ประเมินผู้ป่วยใหม่ > เพิ่มขนาด > เปลี่ยนการบริหารยา > Continuous infusion > เพิ่มยาขับปัสสาวะ > ให้ยากระตุ้นหัวใจ > พิจารณา Ultrafiltration
ชั่งน้ำหนักผู้ป่วยและวัดปริมาตร Intake และ output ทุกวันอย่างน้อยวันละหนึ่งครั้ง
ติดตามค่าการทำงานของไต (BUN, creatinine)
พิจารณาใช้ยาขยายหลอดเลือด
Sodium nitroprusside หรือ Nitroglycerine
พิจารณาการสวนหัวใจเพื่อวัดความดันโลหิต (Right heart catheterization)
ให้ Oxygen supplement pO2 น้อยกว่า 60 มิลลิเมตรปรอท
Mechanical circulatory support device (MCSD) ในผู้ป่วยที่มีภาวะช็อค
อาการและอาการแสดงของหัวใจล้มเหลว
อาการสำคัญ
อาการเหนื่อย (Dyspnea)
อาการบวมในบริเวณส่วนล่างของร่างกาย (Dependent part)
อ่อนเพลีย (Fatigue)
แน่นท้อง ท้องอืด
อาการแสดงที่ตรวจพบบ่อย
หัวใจเต้นเร็ว หายใจเร็ว
Jugular vein distentionา
Apex beat หรือ Point of Maximum Impulse (PMI)
เสียงหัวใจพบเสียง S3 หรือ S4 gallop หรือ Cardiac murmur
ตับโต (Hepatomegaly) หรือน้ำ ในช่องท้อง (Ascites)
เสียงปอดผิดปกติ (Lung crepitation) มีเสียงหายใจวี๊ด (Wheezing)
บวมกดบุ๋ม (Pitting edema)
การวินิจฉัย
Chest X-ray, CXR
electrocardiography
การตรวจเลือด
Complete blood count (CBC)
การตรวจ BUN, creatinine
Liver function test
Echocardiography
การพยาบาล
ดูแลให้ผู้ป่วยได้ Bed rest
จัดท่านั่งศีรษะสูง 30-90 องศา (Fowler’s position)
ประเมิน V/S ทุก 1 ชั่วโมง
ฟังเสียงหัวใจทุก 2-4 ชั่วโมง เพื่อสังเกตเสียงที่ผิดปกติ
ดูแลให้ได้รับออกซิเจนตามแผนการรักษา
พิจารณาตามค่า pO2
หายใจเหนื่อย แต่ pO2 ไม่ต่ำ ก็ไม่ให้ออกซิเจน
pO2 ต่ำ ให้ออกซิเจน
ดูแลให้ได้รับยาตามแผนการรักษา
ยาดิจิทาลิส (Digitalis)
จับชีพจรก่อนให้ยาทุกครั้งหากมีชีพจรตํ่ากว่า 60 หรือมากกว่า 100 ครั้ง/นาที ให้งดยา
ยาโดปามีน (Dopamine)
ทำ I/O ทุก 1 ชั่วโมง ประเมินอาการผิดปกติ เช่น ความดันโลหิตสูง หัวใจเต้นเร็ว ปัสสาวะออกน้อย
ยาไนโตรกลีเซอรีน (Nitroglycerine)
ติดตามความดันโลหิต หรือปวดศีรษะใช้กระเป๋าน้ำแข็งประคบศีรษะ
ยาขับปัสสาวะ
แนะนำเปลี่ยนอิริยาบทต่างๆ อย่างช้าๆ
ชั่งนํ้าหนักผู้ป่วยทุกวันในเวลาเดิม
จํากัดนํ้าในแต่ละวันตามแนวทางการรักษา จํากัดประมาณ 800-1,000 ซีซี/วัน
ช่วยให้ผู้ป่วยสามารถเผชิญกับความเจ็บป่วย เช่น ให้ข้อมูล แนะนำเทคนิคผ่อนคลาย
Shock
Diagnosis of Shock
ภาวะที่เลือดไปเลี้ยงเนื้อเยื่อต่างๆไม่เพียงพอ (Poor tissue perfusion)
การแบ่งประเภทของช็อก (Classification of shock)
Low cardiac output shock (หลอดเลือดตีบ/มีขนาดเล็กลง)
Hypovolemic shock
Cardiogenic shock
Obstructive shock
High cardiac output shock (เกิดการขยายตัวของหลอดเลือด)
Septic shock
Anaphylactic shock
Endocrinologic shock ได้แก่ Adrenal crisis, thyroid storm
Neurogenic shock
Drug and toxin
อื่นๆ เช่น Post-resuscitation syndrome
Shock management
การรักษาจำเพาะ (Specific treatment)
การรักษาประคับประคอง (Supportive treatment)
Supportive treatment
Airway
Upper airway obstruction ควรทำการเปิดทางเดินหายใจให้โล่ง
Breathing
ภาวะช็อกควรให้ออกซิเจน
Circulation
ให้สารน้ำหรือ Vasopressors/inotropes
Vasoactive drug
Positive inotropic effect
ทำให้การบีบตัวของหัวใจ (Cardiac contractility) ดีขึ้น
Positive chronotropic effect
ฤทธิ์ที่ทำให้อัตราการเต้นของหัวใจ (Heart rate) เพิ่มขึ้น
Vasopressor effect
(Systemic vascular resistance, SVR) เพิ่มขึ้น ทำให้ Afterload เพิ่มขึ้น
การเลือกใช้ Vasoactive drugs ในช็อกประเภทต่างๆ
Hypovolemic shock
โดยทั่วไปไม่มีที่ใช้ของ Vasoactive drugs
Cardiogenic shock
ความดันโลหิตยังต่ำ
ใช้ Dopamine
ความดันโลหิตต่ำ มาก เช่น Systolic BP ต่ำกว่า 70 mmHg
Norepinephrine
ความดันโลหิตขึ้นแล้ว อาจใช้ Dobutamine
Obstructive shock
ให้สารน้ำก่อน
ให้ยา BP ต่ำ Dopamine > BP ต่ำมาก Norepinephrine > BP เพิ่ม Dobutamine
Septic shock
ให้สารน้ำก่อน
ให้ยา BP ต่ำ Dopamine > BP ต่ำมาก Norepinephrine > BP เพิ่ม Dobutamine
Endocrinologic shock
Adrenal crisis และ Thyroid storm ควรให้สารน้ำ
ให้การรักษาโดยให้ยาต้านธัยรอยด์ใน Thyroid storm
ความดันโลหิตยังต่ำ ให้ Norepinephrine
Anaphylactic shock
Epinephrine (Adrenaline) ก่อนเสมอ
Neurogenic shock
Dopamine ก่อน
ข้อวินิจฉัยทางการพยาบาล (Nursing diagnosis)
ผู้ป่วยอยู่ในภาวะปริมาณเลือดออกจากหัวใจต่อนาทีต่ำลงเนื่องจากผู้ป่วยมีภาวะช็อค
Vital signs และสังเกตอาการ shock สังเกตความรู้สึกตัวทุก 10 นาที
ดูแลให้ได้รับสารน้ำ 0.9% NSS load จนครบ
ดูแลให้ยาปฏิชีวนะ Ceftriazone 2 gm Intravenous drip in 1 hr (Septic shock)
I/O เพื่อประเมินหน้าที่การทำงานของไตผู้ป่วยปัสสาวะได้เอง
อาจเกิดภาวะแทรกซ้อนจากการได้รับยา Levophed เช่น รั่วซึมออกนอกหลอดเลือดเกิดเนื้อตายได้
ดูแลให้ได้รับยา ตามแผนการรักษาเข้าทางหลอดเลือดดำใหญ่ตรง Antecubital vein โดยใช้ infusion pump
ตรวจวัดความดันโลหิตและอัตราหัวใจเต้นทุก 10 นาที
เสี่ยงต่อภาวะเนื้อเยื่อพร่องออกซิเจนเนื่องจากประสิทธิภาพการหายใจลดลง
ดูแลส่งเสริมการไหลเวียนของเลือดโดยจัดท่านอนและให้ออกซิเจน
Observe O2 Saturation เพื่อให้เนื้อเยื่อได้รับออกซิเจนและการแลกเปลี่ยนก๊าซอย่างเพียงพอ
ประเมินสัญญาณชีพ O2 Saturation ทุก 15 นาที
ผู้ป่วยและญาติมีสีหน้าวิตกกังวล
เพื่อบรรเทาความวิตกกังวลของผู้ป่วยและญาติ โดยให้การดูแลอย่างใกล้ชิด
ให้คำอธิบาย ตอบข้อซักถามเกี่ยวกับภาวะโรคและแผนการรักษา
มีไข้จากมีการติดเชื้อในกระแสเลือด (Septic shock)
ลดไข้และให้ผู้ป่วยมีความสุขสบาย โดยดูแลเช็ดตัวลดไข้
ประเมินภาวะไข้