Please enable JavaScript.
Coggle requires JavaScript to display documents.
บทที่6 การพยาบาลผู้ป่วยวิกฤต, บทที่6 การพยาบาลผู้ป่วยวิกฤต - Coggle Diagram
บทที่6 การพยาบาลผู้ป่วยวิกฤต
หัวใจล้มเหลว (Heart failure)
เป็นกลุ่มอาการที่ประกอบด้วยอาการและอาการแสดงที่เกิดจากความผิดปกติของโครงสร้างหรือการทำงานของหัวใจ
ชนิดของหัวใจล้มเหลว
เวลาการเกิดโรค
New onset: หัวใจล้มเหลวที่เกิดขึ้นครั้งแรก แบบเฉียบพลัน /ช้า
Transient: หัวใจล้มเหลวที่มีอาการชั่วขณะ มีประวัติเป็นโรคหัวใจมาก่อน
Chronic: หัวใจล้มเหลวที่มีอาการเรื้อรัง จะมีอาการคงที่
การทำงานของกล้ามเนื้อหัวใจ
Systolic heart failure หัวใจล้มเหลวที่เกิดร่วมกับ
การบีบตัวของหัวใจห้องซ้ายล่าง
Diastolic heart failure ัวใจล้มเหลวที่เกิดร่วมกับ
การบีบตัวของหัวใจห้องล่างซ้ายปกติ
อาการและอาการแสดงของหัวใจที่ผิดปกติ
Left sided-heart failure: เป็นอาการของหัวใจล้มเหลวที่มีอาการ/อาการแสดงที่เกิดจากปัญหาของหัวใจห้องซ้าย เช่น Orthopnea
Right sided-heart failure: เป็นอาการของหัวใจล้มเหลวที่มีอาการ/อาการแสดงที่เกิดจากปัญหาของหัวใจห้องขวา เช่น อาการบวม ตับโต
ลักษณะของ Cardiac output
High-output heart failure: คือ ภาวะที่อาการและอาการแสดงของ หัวใจล้มเหลวเกิดจากการที่ร่างกายต้องการCardiac output มากกว่าปกติ แต่ัวใจอาจจะปกติ เช่น ผู้ป่วยไทรอยด์เป็นพิษ
Low-output heart failure: คือ ภาวะที่หัวใจบีบเลือดออกจากหัวใจได้ น้อยลง จนเกิดภาวะหัวใจล้มเหลว
ภาวะหัวใจล้มเหลวเฉียบพลัน เมีภาวะหัวใจล้มเหลวที่มีอาการคงที่แต่กลับแย่ลง
ภาวะหัวใจล้มเหลวเรื้อรัง คือผู้ป่วยมีอาการของภาวะ
หัวใจล้มเหลวมานาน และอาการคงที่
สาเหตุ
ความผิดปกติแต่กำเนิด เช่น ผนังกั้น ห้องหัวใจรั่ว
ความผิดปกติของลิ้นหัวใจ เช่น ลิ้นหัวใจตีบ/รั่ว
ความผิดปกติของกล้ามเนื้อหัวใจ เช่น หัวใจห้องล่างซ้ายบีบตัวลดล
ความผิดปกติของเยื่อหุ้มหัวใจ เช่น เยื่อหุ้มหัวใจหนาบีบรัดหัวใจ
ความผิดปกติของหลอดเลือดหัวใจ
อาการและอาการแสดง
อาการเหนื่อย (Dyspnea) อาการเหนื่อยขณะที่ออกแรง
อาการบวมที่เป็นระยางส่วนล่างของร่างกาย (Dependent part) เช่นเท้า ขา กดบุ๋ม
อ่อนเพลีย (Fatigue)
แน่นท้อง ท้องอืด
พบบ่อย
หัวใจเต้นเร็ว หายใจเร็ว
Jugular vein distention
หัวใจโต
เสียงหัวใจผิดปกติโดยอาจตรวจพบเสียง S3 หรือ S4 gallop / Cardiac murmur
เสียงปอดผิดปกติ (Lung crepitation) มีเลือดคั่งในปอด (Pulmonary congestion) มีเสียงหายใจวี๊ด (Wheezing) น้ำในเยื่อหุ้มปอด (Pleural effusion)
ตับโต /น้ำในช่องท้อง
Pitting edema
การวินิจฉัย
Chest X-ray เพื่อยืนยันภาวะเลือดคั่งในปอด (Pulmonary congestion)
คลื่นไฟฟ้าหัวใจ (electrocardiography) เช่น หัวใจโต
การตรวจเลือด เช่นCBC: เพื่อตรวจหาภาวะซีด Renal function: การตรวจ BUN, creatinine Liver function test
Echocardiography เพื่อยืนยันการวินิจฉัยภาวะหัวใจล้มเหลว
แนวทางเวชปฏิบัติเพื่อการวินิจฉัยและการดูแลรักษา
ประเมินหาสาเหตุ
ให้ยาขับปัสสาวะทางหลอดเลือดดำชนิด Loop diuretic
ถ้าไม่ตอบสนอง ให้ประเมินผู้ป่วยใหม่ เพิ่มขนาดของยาขับปัสสาวะ ถ้าไม่ได้อีกให้เปลี่ยนเป็นแบบ Continuous infusion และเพิ่มยาขับปัสสาวะที่ออกฤทธิ์แตกต่าง พิจารณาให้ยากระตุ้นหัวใจทางหลอดเลือด ไม่ได้ผลให้พิจารณา Ultrafiltration
ชั่งน้ำหนักและบันทึกI/Oทุกวัน
ติดตามค่าการทำงานของไต
พิจารณาให้ยาช่วยกระตุ้นหัวใจ
ไม่แนะนำให้ยาช่วยกระตุ้นหัวใจ ในผู้ป่วย Acute heart failure
พิจารณาใช้ยาขยายหลอดเลือด ได้แก่ Sodium nitroprusside / Nitroglycerine
ให้ Tolvaptanในระยะเวลาสั้น
พิจารณาการสวนหัวใจเพื่อวัดความดันโลหิต
ให้ Oxygen supplement ในผู้ป่วยที่O2satน้อยกว่าร้อยละ 90 /pO2 น้อยกว่า 60 mmHg และไม่แนะนำให้ผู้ป่วย Acute heart failure
แนะนำ Noninvasive ventilation
พิจารณา Mechanical circulatory support device (MCSD) ที่มีภาวะช็อค
.ควรยึดแนวปฏิบัติ+คำแนะนำในการดูและรักษาผู้ป่วยภาวะหัวใจล้มเหลวเรื้อรัง
บทบาทพยาบาล
ผู้ป่วยอาการหัวใจล้มเหลวดีขึ้น
ไม่มีภาวะน้ำเกินหรือขาดน้ำ
ได้รับการวินิจฉัยโรคเบื้องต้นที่เป็นสาเหตุ และหาสาเหตุเจอ
การพยาบาล
Bed rest จัดท่านั่งศีรษะสูง 30-90 องศา
ประเมิน V/S ทุก 1 ชั่วโมง ฟังเสียงหัวใจทุก 2-4 ชั่วโมง ฟังเสียงปอด ดูแลให้ได้รับออกซิเจน
ดูแลให้ได้รับยาตามแผนการรักษา ยาดิจิทาลิส ยาโดปามีน ยาไนโตรกลีเซอรีน ยากลุ่ม ACE inhibitor ยาขับปัสสาวะ
ชั่งนํ้าหนักผู้ป่วยทุกวันในเวลาเดิม จํากัดนํ้าในแต่ละวัน
ประเมินความรู้สึกและปัญหาต่างๆและถามความต้องการ
ประเมินความพร้อมในการรับรู้ข้อมูลของผู้ป่วย ญาติ เช่นดูแลจัดการให้ความรู้ อาหาร การออกกำลักาย การพักผ่อน สอนให้สังเกตอาการผิดปกติ และมาตรวจตามนัดทุกครั้ง
Shock
การแปลผลความดันโลหิต
Systolic blood pressure (SBP) เป็นค่าความดันของหลอดเลือดขณะหัวใจบีบตัว ถ้าค่า SBP สูง =ดี
Diastolic blood pressure (DBP) เป็นค่าความดันของหลอดเลือดขณะหัวใจคลายตัว ถ้าค่า DBP สูง = Afterload สูง
ความแตกต่างของ SBP กับDBP =PP
ค่าความดันโลหิตเฉลี่ย (MAP) ห้อยู่ที่ 65 มม.ปรอท
การแบ่งประเภท
Low cardiac output shock ภาวะช็อกที่หลอดเลือดตีบ เช่นHypovolemic Cardiogenic shock Obstructive shock
High cardiac output shock ภาวะช็อกที่หลอดเลือดขยายตัว เช่น Septic shock Anaphylactic shock Endocrinologic shock Drug and toxin และอื่นๆ
Shock management
การรักษาจำเพาะ
การรักษาประคับประคอง
Supportive treatment :A B C
Hypovolemic shock ให้สารน้ำ
Cardiogenic shock ไม่ให้สารน้ำ
Obstructive shock ให้สาน้ำ
Distributive shock ให้สารน้ำ
ตำแหน่งของหลอดเลือดในการให้สารน้ำ
ควรเลือกเส้นเลือดดำที่เป็น Peripheral vein เส้นใหญ่และใกล้หัวใจที่สุด
การให้สารน้ำ
Crystalloids คือ Normal saline, Ringer's lactate solution, Ringer'sacetate solution
ให้มาก+เร็วจะVolume overload
ระวังHypernatremia
Colloids ไม่ค่อยใช้ แต่Keep volume ได้ดีกว่า เพราะจะเกิดการแพ้ง่าย ไตเป็นพิษ เลือดออก
Vasoactive drug
Positive inotropic effect เป็นฤทธิ์ที่ทำให้การบีบตัวของหัวใจดีขึ้น
Positive chronotropic effect เป็นฤทธิ์ที่ทำให้อัตราการเต้นของหัวใจดีขึ้น
Vasopressor effect เป็นฤทธิ์ที่ทำให้ความต้นทานของหลอดเลือดส่วนปลาย
การเลือกใช้
Hypovolemic shock ไม่ใช้
Cardiogenic shock ควรเลือกใช้ Dopamine ต่อไปDobutamine
Obstructive shock ควรให้สารน้ำก่อน ถ้าไม่ดีDopamine Norepinephrine Dobutamine
Septic shock ควรให้สารน้ำก่อน ถ้าไม่ดีขึ้นDopamine/Norepinephrine Dobutamineใน Septic shock จะเลอกใช้ต่อเมือ Resuscitate ได้
Endocrinologic shock ไควรให้สารน้ำและให้การรักษาทดแทนทางฮอร์โมน
Anaphylactic shock เลือก Epinephrine (Adrenaline) ก่อนเสมอ
Neurogenic shock เลือก Dopamine
Nursing diagnosis
ผู้ป่วยอยู่ในภาวะปริมาณเลือดออกจากหัวใจต่อนาทีต่ำลงเนื่องจากผู้ป่วยมีภาวะช็อค
อาจเกิดภาวะแทรกซ้อนจากการได้รับยา Levophed อาจเกิดภาวะยาดังเฉพาะที่หรือรั่วซึมออกนอกหลอดเลือดเกิดเนื้อตายได้
เสี่ยงต่อภาวะเนื้อเยื่อพร่องออกซิเจนเนื่องจากประสิทธิภาพการหายใจลดลง
ผู้ป่วยและญาติมีสีหน้าวิตกกังวล
มีไข้จากมีการติดเชื้อในกระแสเลือด (Septic shock)
บทที่6 การพยาบาลผู้ป่วยวิกฤต
Hypertensive crisis
Target organ damage (TOD) ความผิดปกติที่เกิดแก่อวัยวะในร่างกายจากความดันโลหิตสูง หัวใจ ตา ไต
Cardiovascular disease (CVD) โรคทางระบบหัวใจและหลอดเลือด
Hypertensive urgency คือ ภาวะความดันโลหิตสูงรุนแรง แต่ไม่มีTOD
Hypertensive emergency ภาวะความดันโลหิตสูงมากกว่า 180/120 มม.ปรอท+TOD
hypertensive crisis เกิดในผู้ป่วยที่ไม่มีประวัติเป็นความดันโลหิตสูงมาก่อน
Hypertensive crisis /Hypertensive emergency ภาวะความดันโลหิตสูงอย่างเฉียบพลันสูงกว่า 180/120 มม.ปรอท
สาเหตุ
การหยุดยาลดความดันโลหิตทันที
Acute or chronic renal disease
Exacerbation of chronic hypertension
การใช้ยาบางชนิด เช่น ยาคุมกำเนิด ยาต้านการอักเสบที่ไม่ใช่สเตียรอยด์
อาการและอาการแสดง
ขี้นอยู่กับTODที่เป็น
hypertensive encephalopathy จะมีอาการปวดศรีษะ การมองเห็นผิดปกติ สับสน คลื่นไส้ อาเจียน
และมีอาการเหมือนกลุ่มอาการโรคหัวใจ MI Angina น้ำท่วมปอด Aortic dissection
การซักประวัติ
ประวัติความดันโลหิตสูงที่เป็นในสมาชิกครอบครัว ยา โรคไทรอยด์เป็นพิษ การตั้งครรภ์และอื่นๆ
การตรวจร่างกาย
ตรวจเกี่ยวกับTOD
ตรวจจอประสาทตา อาจพบ Papilledema
ตรวจ retina อาจพบ cotton-wool spots and hemorrhages
Chest pain อาจเจอ acute coronary syndrome or aortic dissection
โรคหลอดเลือดสมอง แขนขาชาหรืออ่อนแรงครึ่งซีก มองเห็นไม่ชัด/ตามัวชั่วขณะ
Lab
CBC ประเมินภาวะ MAHA
ตรวจการทำงานของไตจากค่า Creatinine และ eGFR และค่าอัลบูมินในปัสสาวะ
12-lead ECG และ chest Xray
การรักษา
ลดความดันโลหิตเฉลี่ย ลงจากระดับเดิม 20-30% ภายใน 2 ชั่วโมงแรก และ 160/100 มม.ปรอท ใน 2-6 ชั่วโมง
ยาในประเทศไทย เช่น sodium nitroprusside,nicardipine
การพยาบาล
ในระยะเฉียบพลัน เฝ้าติดตามอย่างใกล้ชิด
ในระหว่างได้รับยา ประเมินและบันทึกการตอบสนองต่อยา
การรักษาด้วย short-acting intravenous antihypertensive agents
ช่วยเหลือผู้ป่วยในการทำกิจกรรม เช่นการจัดท่านอนให้สุขสบาย
ให้ความรู้/ข้อมูลแก่ผู้ป่วยเกี่ยวกับวัตถุประสงค์ของการรักษาเพื่อควบคุมความดันโลหิต
Cardiac dysrhythmias
Atrial fibrillation (AF) คือ ภาวะหัวใจห้องบนเต้นสั่นพริ้ว ไม่สามารถบอก P wave ได้ชัดเจน จังหวะไม่สม่ าเสมอ QRS complex ไม่เปลี่ยนแปลง อัตราการเต้นของ atrial มากกว่า 350 ครั้ง/นาที ้าอัตราการเต้นของ ventricle มากกว่า100 ครั้ง/นาที เรียกว่า rapid ventricular response
ประเภท
Paroxysmal AF หายได้เองภายใน 7 วันโดยไม่ต้องใช้ยา/การช็อคไฟฟ้า
Persistent AF ไม่หายได้เองภายใน 7 วัน/หายดัวยการรักษาด้วยยา/การช็อคไฟฟ้า
Permanent AF ที่เป็นนานติดต่อกันกว่า 1 ปีโดยไม่เคยรักษาหรือเคยรักษาแต่ไม่หาย
Recurrent AF หมายถึง AF ที่เกิดซ้ ามากกว่า 1 ครั้ง
Lone AF ที่เป็นในผู้ป่วยอายุน้อยกว่า 60 ปี ที่ไม่มีความผิดปกติของหัวใจ โรคความดันโลหิตสูง
สาเหตุ
พบบ่อยโรคหัวใจขาดเลือด โรคหัวใจรูห์มาติก ภาวะหัวใจล้มเหลว ความดันโลหิตสูง เยื่อหุ้มหัวใจอักเสบ หลังผ่าตัดหัวใจ
อาการและอาการแสดง
ใจสั่น อ่อนเพลีย เหนื่อยเวลาออกแรง คล าชีพจรที่ข้อมือได้เบา
การพยาบาล
ระวังpulmonary embolus stroke thromboembolism
v/s และคลื่นไฟฟ้าหัวใจอย่างต่อเนื่อง
สังเกตอาการและอาการแสดงของการเกิดลิ่มเลือดอุดตัน สมอง ปอด แขนและขา
ดูแลให้ได้รับยาควบคุมการเต้นของหัวใจ เช่น digoxin, beta-blocker,
ดูแลให้ได้รับยาต้านการแข็งตัวของเลือด
เตรียมผู้ป่วยและอุปกรณ์ในการทำ Cardioversion
เตรียมผู้ป่วยในการจี้ด้วยคลื่นไฟฟ้าความถี่สูง
Ventricular tachycardia (VT) หมายถึง ภาวะหัวใจเต้นผิดจังหวะ ชนิดที่ ventricle เป็นจุดกำเนิด และอัตราที่เร็วมากแต่สม่ำเสมอ 150-250 ครั้ง/นาที ไม่พบ P wave ลักษณะ QRS complex มีรูปร่างผิดปกติกว้างมากกว่า 0.12 วินาที
ประเภท
Nonsustained VT คือ VT ที่เกิดต่อเนื่องกันเป็นเวลาน้อยกว่า 30วินาที
Sustained VT คือ VT ที่เกิดต่อเนื่องกันเป็นเวลานานกว่า 30วินาที
Monomorphic VT คือ VT ที่ลักษณะของ QRS complex เป็นรูปแบบเดียว
Polymorphic VT หรือ Torsade คือ VT ที่ลักษณะของ QRS complex ไม่เป็นรูปแบบเดียว
สาเหตุ
พบบ่อยในMI โรคหัวใจรูห์มาติก ภาวะโพแทสเซียมในเลือดต่ำ พิษจากยาดิจิทัลลิส กล้ามเนื้อหัวใจถูกกระตุ้นจากการตรวจสวนหัวใจ
อาการและอาการแสดง
อาการเกิดทันที ผู้ป่วยจะรู้สึกใจสั่น ความดันโลหิตต่ำหน้ามืด เจ็บหน้าอก หายใจลำบาก หัวใจหยุดเต้น
การพยาบาล
นำเครื่อง Defibrillator มาที่เตียงผู้ป่วยและรายงานแพทย์ทันที และเปิดหลอดเลือดดำเพื่อให้ยาและสารน้ำ
คลำชีพจร v/s ระดับความรู้สึกตัว เจ็บหน้าอก ภาวะเขียว จำนวนปัสสาวะ
ดูแลให้ได้รับยาและแก้ไขสาเหตุหัวใจเต้นผิดจังหวะ
เตรียมผู้ป่วยในการทำ synchronized cardioversion
คลำชีพจรไม่ได้ ให้เตรียมเครื่อง Defibrillator เพื่อให้แพทย์ทำการช็อกไฟฟ้าหัวใจ ในระหว่างเตรียมให้กดหน้าอกจนกว่าเครื่องจะพร้อมปล่อยกระแสไฟฟ้า
ทำCPR ถ้าหัวใจหยุดเต้น
Ventricular fibrillation (VF) หมายถึง ภาวะหัวใจเต้นผิดจังหวะที่ ventricle เป็นจุดกำเนิดตำแหน่งเดียว/หลายตำแหน่ง เต้นรัวไม่เป็นจังหวะ ไม่สม่ำเสมอ จะไม่มี P wave ไม่เห็นรูปร่างของ QRS complex
สาเหตุ
Hypovolemia
Hypoxia
Hydrogen ion (acidosis)
Hypokalemia
Hyperkalemia
Hypothermia
Tension pneumothorax
Cardiac tamponade
Toxins
Pulmonary thrombosis
Coronary thrombosis
อาการและอาการแสดง
เกิดทันที คือ หมดสติ ไม่มีชีพจร รูม่านตาขยาย เนื่องจากหัวใจไม่สามารถสูบฉีดโลหิตออกมาได้ และเสียชีวิต
การพยาบาล
เตรียมเครื่งมือ อุปกรณ์และยาที่ใช้ในการช่วยฟื้นคืนชีพให้พร้อมและทำ CPR ทันที เนื่องจากการรักษา VF และPulseless VT สิ่งที่สำคัญคือ การช็อกไฟฟ้าหัวใจทันที และการกดหน้าอก