Please enable JavaScript.
Coggle requires JavaScript to display documents.
บทที่ 6 การพยาบาลผู้ป่วยวิกฤต, นางสาวจิณห์วรา จันทราโยธากร 6001210835…
บทที่ 6 การพยาบาลผู้ป่วยวิกฤต
การพยาบาลผู้ป่วยวิกฤตในระบบหัวใจและการไหลเวียนโลหิต
Hypertensive crisis
ความดันโลหิตสูง (Hypertension)
หมายถึง ความดันโลหิตที่วัดจากสถานพยาบาล ที่มีค่าความดันโลหิต Sys ตั้งแต่ 140 มิลลิเมตรปรอท และ Dias ตั้งแต่ 90 มิลลิเมตรปรอท ในผู้ใหญ่อายุ 18 ปีขึ้นไป
Target organ damage (TOD)
หมายถึง ความผิดปกติที่เกิดแก่อวัยวะในร่างกายจากความดันโลหิตสูง
ภาวะโปรตีนขับออกมากับปัสสาวะ (microalbuminuria)
โรคไตเรื้อรังในระดับปานกลางถึงรุนแรง
หัวใจห้องล่างซ้ายโต
โรคของหลอดเลือดแดงส่วนปลายที่ยังไม่มีอาการ
การแข็งตัวของหลอดเลือดแดง
Hypertensive retinopathy ที่รุนแรงจะมี exudates หรือเลือดออก หรือ papilledema
Hypertensive urgency
คือภาวะความดันโลหิตสูงรุนแรงแต่ไม่มีอาการของอวัยวะเป้าหมายถูกทำลายไม่จำเป็นต้องรับการรักษาในหอผู้ป่วยหนัก
Cardiovascular disease (CVD)
หมายถึง โรคทางระบบหัวใจและหลอดเลือด
โรคหัวใจล้มเหลว
โรคของหลอดเลือดแดงส่วนปลายที่มีอาการ
โรคของหลอดเลือดหัวใจโคโรนารี่
การตรวจหลอดเลือดแล้วพบ Atheromatous plague และรวมถึง Atrial fibrillation
โรคหลอดเลือดสมอง
Hypertensive emergency
หมายถึง ภาวะความดันโลหิตสูงมากกว่า 180/120 มม.ปรอท ร่วมกับมีการทำลายของอวัยวะเป้าหมาย
hypertensive crisis หรือ malignant hypertension
อาจเกิดในผู้ป่วยที่ไม่มีประวัติเป็นความดันโลหิตสูงมาก่อนซึ่งมีสาเหตุมาจาก
pregnancy-induced
pheochromocytoma
intracerebral hemorrhage
drug-induced HT
acute kidney failure
medication-food interactions
Hypertensive crisis หรือ Hypertensive emergency
หมายถึง ภาวะความดันโลหิตสูงอย่างเฉียบพลันสูงกว่า 180/120 มม.ปรอท และทำให้เกิดการทำลายของอวัยวะเป้าหมาย
สาเหตุ
Acute or chronic renal disease
Exacerbation of chronic hypertension
การหยุดยาลดความดันโลหิตทันที (Sudden withdrawal of antihypertensive medications)
การใช้ยาบางชนิดที่มีผลทำให้ความดันโลหิตสูง เช่น ยาคุมกาเนิด ยาต้านการอักเสบที่ไม่ใช่สเตียรอยด์
อาการและอาการแสดง
กล้ามเนื้อหัวใจตาย (Myocardial infarction)
เจ็บแน่นหน้าอกแบบเฉียบพลัน/แบบไม่คงที่ (Unstable angina)
กลุ่มอาการโรคหลอดเลือดหัวใจเฉียบพลัน (Acute cardiovascular syndromes)
น้ำท่วมปอด (Pulmonary edema)
hypertensive encephalopathy
ปวดศรีษะ การมองเห็นผิดปกติ
สับสน คลื่นไส้ อาเจียน
ภาวะเลือดเซาะในผนังหลอดเลือดเอออร์ต้า (Aortic dissection)
การซักประวัติ
ความสม่ำเสมอในการรับประทานยา การสูบบุหรี่
ประวัติความดันโลหิตสูงที่เป็นในสมาชิกครอบครัว
ซักประวัติการเป็นโรคประจำตัว
สอบถามอาการของอวัยวะที่ถูกผลกระทบจากโรคความดันโลหิตสูง
โรคระบบหัวใจและหลอดเลือด
ไตวายเฉียบพลัน
การตรวจร่างกาย
วัดสัญญาณชีพ โดยเฉพาะความดันโลหิต น้ำหนัก ส่วนสูง ดัชนีมวลกาย เส้น รอบเอว
โรคหลอดเลือดสมอง : แขนขาชาหรืออ่อนแรงครึ่งซีก มองเห็นไม่ชัดหรือตามัวชั่วขณะ ระดับความรู้สึกตัวผิดปกติ หมดสติ
ตรวจ retina : cotton-wool spots and hemorrhages
ตรวจจอประสาทตา : Papilledema
Chest pain : acute coronary syndrome or aortic dissection
อาการของ oliguria or azotemia แสดงถึงภาวะไตถูกทำลาย
ให้คลำชีพจรที่แขนและขาทั้ง 2 ข้าง และวัดความดันโลหิตที่แขนทั้ง 2 ข้าง จะแตกต่างกันอย่างชัดเจน เรียกว่า pseudohypotension ของแขน ข้างที่มี intimal flap ที่ไปอุดหลอดเลือดแดงที่มาเลี้ยงแขนข้างนั้น
การตรวจทางห้องปฏิบัติการและการตรวจพิเศษ
ตรวจคลื่นไฟฟ้าหัวใจ (12-lead ECG)
chest X- ray
ตรวจการทำงานของไตจากค่า Creatinine และ Glomerular filtration rate (eGFR)
คลื่นแม่เหล็กไฟฟ้าสมอง
ตรวจ CBC ประเมินภาวะ microangiopathic hemolytic anemia (MAHA)
การรักษา
ยาที่มีใช้ในประเทศไทย
nicardipine
nitroglycerin
sodium nitroprusside
labetalol
ผู้ป่วย Hypertensive crisis ต้องให้การรักษาทันทีใน ICU และให้ยาลดความดันโลหิต
การพยาบาล
ช่วยเหลือผู้ป่วยในการทำกิจกรรม
ในระหว่างได้รับยา ประเมินและบันทึกการตอบสนองต่อยาโดยติดตามความดันโลหิตอย่างใกล้ชิดเพื่อป้องกัน การลดลงของความดันโลหิตอย่างรวดเร็ว
การรักษาด้วยshort-actingintravenousantihypertensiveagents
ให้ความรู้/ข้อมูลแก่ผู้ป่วยเกี่ยวกับวัตถุประสงค์ของการรักษาเพื่อควบคุมความดันโลหิต และเหตุผลที่ต้องติดอุปกรณ์ที่ใช้เฝ้าระวังต่างๆ
ในระยะเฉียบพลัน เฝ้าติดตามอย่างใกล้ชิดเกี่ยวกับอาการและอาการแสดงของระบบต่างๆ
Neurologic symptoms
Cardiac symptoms
Acute kidney failure
Cardiac dysrhythmias
Ventricular tachycardia (VT)
ภาวะหัวใจเต้นผิดจังหวะ ชนิดที่ ventricle เป็นจุดกำเนิดการเต้นของหัวใจ
ECG ไม่พบ P wave ลักษณะ QRS complex
อัตราที่เร็วมากแต่สม่าเสมอ 150-250 ครั้ง/นาที
ประเภทของ VT
Sustained VT
Monomorphic VT
Nonsustained VT
PolymorphicVT
สาเหตุ
กล้ามเนื้อหัวใจตายบริเวณกว้าง (Myocardial infarction)
โรคหัวใจรูห์มาติก (Rheumatic heart disease)
ถูกไฟฟ้าดูด
ภาวะโพแทสเซียมในเลือดต่ำ
พิษจากยาดิจิทัลลิส (Digitalis toxicity)
กล้ามเนื้อหัวใจถูกกระตุ้นจากการตรวจสวนหัวใจ
อาการและอาการแสดง
อาการเกิดทันที รู้สึกใจสั่น หน้ามืด หายใจลำบาก
ความดันโลหิตต่ำ
เจ็บหน้าอก
หัวใจหยุดเต้น
การพยาบาล
ร่วมกับแพทย์ในการดูแลให้ได้รับยาและแก้ไขสาเหตุหัวใจเต้นผิดจังหวะ
ในผู้ป่วยที่เกิด VT และคลำชีพจรได้ร่วมกับมีอาการของการไหลเวียนโลหิตในร่างกายลดลงให้เตรียมผู้ป่วยในการทำ synchronized cardioversion
คลำชีพจร ประเมินสัญญาณชีพ ระดับความรู้สึกตัว เจ็บหน้าอก ภาวะเขียว จำนวนปัสสาวะ เพื่อประเมิน ภาวะเลือดไปเลี้ยงสมอง และอวัยวะสำคัญลดลง
ในผู้ป่วยที่เกิด VT และคลำชีพจรไม่ได้ (Pulseless VT) ให้เตรียมเครื่อง Defibrillator เพื่อให้แพทย์ทำการช็อกไฟฟ้าหัวใจ
นำเครื่อง Defibrillator มาที่เตียงผู้ป่วยและรายงานแพทย์ทันที และเปิดหลอดเลือดดำเพื่อให้ยาและสารน้ำ
ทำ CPR ถ้าหัวใจหยุดเต้น
Ventricular fibrillation (VF)
ภาวะหัวใจเต้นผิดจังหวะ ชนิดที่ ventricle เป็นจุดกำเนิดการเต้นของหัวใจตำแหน่งเดียวหรือหลายตำแหน่ง
เต้นรัวไม่เป็นจังหวะ ไม่สม่ำเสมอ ลักษณะ ECG จะไม่มี P wave ไม่เห็น รูปร่างของ QRS complex
สาเหตุ
Hypokalemia
Hyperkalemia
Hydrogen ion (acidosis)
Hypothermia
Hypoxia
Tension pneumothorax
Hypovolemia
Cardiac tamponade
Toxins
Pulmonary thrombosis
Coronary thrombosis
อาการและอาการแสดง
อาการเกิดทันที คือ หมดสติ ไม่มีชีพจร รูม่านตาขยาย เนื่องจากหัวใจไม่สามารถสูบฉีดโลหิตออกมาได้ และเสียชีวิต
การพยาบาล
การรักษา VF และ Pulseless VT สิ่งที่สำคัญคือ การช็อกไฟฟ้าหัวใจทันที และการนวดหัวใจ
Atrial fibrillation (AF)
ภาวะหัวใจห้องบนเต้นสั่นพริ้วเกิดจากจุดปล่อยกระแสไฟฟ้า (ectopic focus) ใน atrium ส่งกระแสไฟฟ้าออกมาถี่และไม่สม่ำเสมอและไม่ประสานกัน ทำให้ atrium บีบตัวแบบสั่นพริ้วและคลื่นไฟฟ้าไม่สามารถผ่านไปยัง ventricle ได้ทั้งหมด
ลักษณะ ECG ไม่สามารถบอก P wave ได้ชัดเจน จังหวะไม่สม่าเสมอ QRS complex ไม่เปลี่ยนแปลง
อัตราการเต้นของ atrial มากกว่า 350 ครั้ง/นาที
อาการและอาการแสดง
คลาชีพจรที่ข้อมือได้เบา
ใจสั่น อ่อนเพลีย เหนื่อยเวลาออกแรง
สาเหตุ
ภาวะหัวใจล้มเหลว
ความดันโลหิตสูง
โรคหัวใจรูห์มาติก
เยื่อหุ้มหัวใจอักเสบ
หัวใจขาดเลือด
ผู้ป่วยหลังผ่าตัดหัวใจ (open heart surgery)
hyperthyrodism
การพยาบาล
ดูแลให้ได้รับยาควบคุมการเต้นของหัวใจ เช่น digoxin, beta-blocker, calcium channel blockers, amiodarone
ดูแลให้ได้รับยาต้านการแข็งตัวของเลือดตามแผนการรักษาในผู้ป่วยที่มีข้อบ่งชี้ว่ามีลิ่มเลือดเกิดขึ้น
สังเกตอาการและอาการแสดงของการเกิดลิ่มเลือดอุดตัน สมอง ปอด แขนและขา
เตรียมผู้ป่วยและอุปกรณ์ในการทำ Cardioversion เพื่อให้หัวใจกลับมาเต้นในจังหวะปกติ
ประเมินการเปลี่ยนแปลงของสัญญาณชีพและคลื่นไฟฟ้าหัวใจอย่างต่อเนื่อง
เตรียมผู้ป่วยในการจี้ด้วย Radiofrequency Ablation ในผู้ป่วยที่เป็น AF และไม่สามารถควบคุมด้วยยาได้
ประเภทของ AF
PersistentAF
Permanent AF
Paroxysmal AF
Recurrent AF
Lone AF
Shock
การแปลผลความดันโลหิต
Systolic blood pressure (SBP) : ถ้าค่า SBP สูง แสดงว่า Systolic function ดี ถ้าค่า SBP ต่ำแสดงว่า Systolic function ไม่ดี
Diastolic blood pressure (DBP) : ถ้าค่า DBP สูง แสดงว่า Afterload สูง ถ้าค่า DBP ต่ำ แสดงว่า Afterload ต่ำ
Pulse pressure = systolic blood pressure-diastolic blood pressure
ค่า Pulse pressure ที่กว้างบ่งบอกว่า Stroke volume และ Cardiac output สูง ส่วนค่า Pulse pressure ที่แคบ บ่งบอกว่า Stroke volume และ Cardiac output ต่ำ
ประเภทของช็อก (Classification of shock)
High cardiac output shock (Distributive shock, hyperdynamic shock)
Endocrinologic shock
Adrenal crisis
thyroid storm
Neurogenic shock
Anaphylactic shock
Drug and toxin
Septic shock
Low cardiac output shock (Hypodynamic shock)
Cardiogenic shock
Obstructive shock
tension pneumothorax
severe pulmonary artery hypertension
massive pulmonary embolism
Cardiac tamponade
Hypovolemic shock
หมายถึง ภาวะที่เลือดไปเลี้ยงเนื้อเยื่อต่างๆ ไม่เพียงพอ (Poor tissue perfusion) หากรักษาไม่ทันท่วงทีจะส่งผลให้อวัยวะต่างๆ ล้มเหลว (Organ failure) ตามมา
Shock management
การรักษาจําเพาะ (Specific treatment) สําหรับภาวะช็อกแต่ละประเภท
การรักษาประคับประคอง (Supportive treatment)
Supportive treatment
Breathing: ในผู้ป่วยที่อยู่ในภาวะช็อกควรให้ออกซิเจนร่วมด้วย เพื่อเพิ่ม Oxygen delivery โดยอาจใช้ Oxygen cannula, mask, mask with bag
ในกรณีที่มี Respiratory failure ให้พิจารณาใส่ท่อช่วยหายใจ ไม่ ควรใช้ Non-invasive positive pressure ventilation
Airway: กรณีที่มี Upper airway obstruction ควรทําการเปิดทางเดินหายใจให้โล่ง
Circulation: พิจารณาการให้สารน้ําหรือ Vasopressors / inotropes ตามสาเหตุของช็อกแต่ละประเภท
Fluid therapy
Right side cardiogenic shock
Obstructive shock
Hypovolemic shock
Distributive shock (High cardiac output shock)
ตําแหน่งของหลอดเลือดในการให้สารน้ํา ควรเลือกเส้นเลือดดําที่เป็น Peripheral vein
Normal saline เป็นสารน้ําที่นิยมใช้กันมากที่สุดในการแก้ไขภาวะช็อก
การเลือกใช้ Vasoactive drugs
Cardiogenic shock ในขณะที่ความดันโลหิตยังต่ำอยู่ ควรเลือกใช้ Dopamine หากความดันโลหิตต่ำมาก อาจเลือก Norepinephrine ได้ (Selected case)
Obstructive shock ควรให้สารน้ําก่อน
Hypovolemic shock โดยทั่วไปไม่มีที่ใช้ของ Vasoactive drugs
Septic shock ควรให้สารน้ําก่อน ถ้าให้สารน้ําเพียงพอแล้วความดันโลหิตยังไม่ขึ้น อาจให้ Dopamine หรือ Norepinephrine
Endocrinologic shock ได้แก่ Adrenal crisis และ Thyroid storm ควรให้สารน้ําและให้การรักษา ทดแทนทางฮอร์โมน หรือให้ยาต้านธัยรอยด์ใน Thyroid storm
Anaphylactic shock เลือก Epinephrine (Adrenaline) ก่อนเสมอ
Neurogenic shock เลือก Dopamine ก่อน
Acute Heart Failure (AHF)
ชนิดของหัวใจล้มเหลว
ชนิดของหัวใจล้มเหลวที่แบ่งตามการทํางานของกล้ามเนื้อหัวใจ
Diastolic heart failure หรือ HFPEF : หัวใจล้มเหลวที่เกิดร่วมกับ การบีบตัวของหัวใจห้องล่างซ้ายปกติ
Systolic heart failure หรือ HFREF : หัวใจล้มเหลวที่เกิดร่วมกับ การบีบตัวของหัวใจห้องซ้ายล่าง (Left ventricle) ลดลง
ชนิดของหัวใจล้มเหลวที่แบ่งตามอาการและอาการแสดง
Leftsided-heartfailure : เป็นอาการของหัวใจล้มเหลวที่มีอาการหรืออาการแสดงที่เกิดจากปัญหาของ หัวใจห้องล่างซ้าย หรือห้องบนซ้าย
Right sided-heart failure: เป็นอาการของหัวใจล้มเหลวที่มีอาการ หรืออาการแสดงที่เกิดจากปัญหา ของหัวใจห้องล่างขวา (Right ventricle) หรือ ห้องบนขวา (Right atrium)
ชนิดของหัวใจล้มเหลวที่แบ่งตามเวลาการเกิดโรค
Transient : หัวใจล้มเหลวที่มีอาการชั่วขณะ เช่น เกิดขณะมีภาวะหัวใจขาดเลือด
Chronic : หัวใจล้มเหลวที่มีอาการเรื้อรังโดยอาจมีอาการคงที่ (Stable) หรือ อาการมากขึ้น (Worsening หรือ Decompensation)
New onset : หัวใจล้มเหลวที่เกิดขึ้นครั้งแรกโดยอาจเป็นแบบเฉียบพลัน (Acute onset) หรือเกิดขึ้นช้า (Slow onset)
ชนิดของหัวใจล้มเหลวที่แบ่งตามลักษณะของ Cardiac output
High-outputheartfailure : ภาวะที่อาการและอาการแสดงของหัวใจล้มเหลวเกิดจากการที่ร่างกาย ต้องการปริมาณเลือดที่ออกจากหัวใจ (Cardiac output) มากกว่าปกติ
Low-output heart failure: คือ ภาวะที่หัวใจบีบเลือดออกจากหัวใจได้ น้อยลง (Low cardiac output) จนเกิดภาวะหัวใจล้มภาวะหัวใจล้มเหลวสามารถแบ่งได้หลายชนิด
ภาวะหัวใจล้มเหลวเฉียบพลัน (Acute heart failure) เป็นภาวะหัวใจล้มเหลวที่มีอาการเกิดขึ้น ใหม่อย่างรวดเร็ว
ภาวะหัวใจล้มเหลวเรื้อรัง (Chronic heart failure) พบได้ในผู้ป่วยที่เคยได้รับการวินิจฉัยว่ามีภาวะหัวใจล้มเหลวเฉียบพลันมาก่อนหรือไม่ก็ได้
สาเหตุของภาวะหัวใจล้มเหลว
ความผิดปกติของกล้ามเนื้อหัวใจ (Myocardial disease)
ความผิดปกติของเยื่อหุ้มหัวใจ
ความผิดปกติของลิ้นหัวใจ (Valvular heart disease)
ความผิดปกติของหลอดเลือดหัวใจ (coronary artery disease)
ความผิดปกติแต่กําเนิด (Congenital heart disease)
อาการและอาการแสดง
อ่อนเพลีย(Fatigue)
แน่นท้อง ท้องอืด เนื่องจากตับโตจากเลือดคั่งในตับ (Hepatic congestion) มีน้ําในช่องท้อง (Ascites)
อาการบวมในบริเวณที่เป็นระยางส่วนล่างของร่างกาย (Dependent part)
อาการเหนื่อย (Dyspnea)
การวินิจฉัย
electrocardiography
การตรวจเลือด
Chest X-ray, CXR
Echocardiography
การพยาบาล
ประเมิน V/S ทุก 1 ชั่วโมง
ดูแลให้ได้รับยาตามแผนการรักษาและมีการติดตามประเมินผลของยา
จัดท่านั่งศีรษะสูง 30-90 องศา (Fowler’s position) หรือนั่งฟุบบนโต๊ะข้างเตียง
ช่วยเพิ่มประสิทธิภาพในการทํางานของหัวใจในการบีบเลือดไปเลี้ยงเนื้อเยื่อและอวัยวะต่างๆ ได้ดีขึ้น
ชั่งนํ้าหนักผู้ป่วยทุกวันในเวลาเดิมคือตอนเช้าหลังถ่ายปัสสาวะเพื่อประเมินภาวะน้ําเกิน
จํากัดนํ้าในแต่ละวันตามแนวทางการรักษาโดยในรายที่ไม่รุนแรงให้ จํากัดประมาณ 800-1,000 ซีซี/วัน
ช่วยให้ผู้ป่วยสามารถเผชิญกับความเจ็บป่วยด้วยภาวะหัวใจวายได้
เพื่อช่วยให้ผู้ป่วยปรับเปลี่ยนวิถีชีวิตในการควบคุมอาการของภาวะหัวใจวายได้อย่างถูกต้องและเหมาะสม
นางสาวจิณห์วรา จันทราโยธากร 6001210835 เลขที่ 34 Sec.B