Please enable JavaScript.
Coggle requires JavaScript to display documents.
การพยาบาลผู้ป่วยวิกฤตในระบบหัวใจและการไหลเวียนโลหิต - Coggle Diagram
การพยาบาลผู้ป่วยวิกฤตในระบบหัวใจและการไหลเวียนโลหิต
Hypertensive crisis
Target organ damage (TOD)
เกิดจากความดันโลหิตที่สูงแล้วเกิดการทำลายของอวัยวะเป้าหมาย คือ สมอง ตา หัวใจ ไต
Cardiovascular disease (CVD)
โรคทาระบบหัวใจ รวมถึงการตรวจหลอดเลือด แล้ว Atheromatous การมีเศษเซลล์ และคอเรสเตอรอลในหลอดเลือด
Hypertensive urgency
เป็นความมดันที่สูงแบบเร่งด่วน แต่ไม่มีอาการของ TOD ไม่รักษาใน ICU
Hypertensive emergency/hypertensive crisis/malignant hypertension
เป็นภาวะความดันโลหิตสูง 180/120 + และมีอาการของ TOD
สาเหตุ
การหยุดยาลดความดันโลหิตทันที
Acute or chronic renal disease มีการคั่งของน่ำและ Na ในร่างกาย
Exacerbation of chronic hypertension
การใช้ยาบางชนิดที่มีผลทำให้ความดันโลหิตสูง เช่น ยาคุมกำเนิด
ยาต้านการอักเสบที่ไม่ใช่สเตียรอยด์
อาการและอาการแสดง
อาการที่เกิดขึ้นจะตาม TOD
สมอง = สับสน ปวดศีรษะ การมองเห็นผิดปกติ
หัวใจ = โรคหัวใจหลอดเลือดเฉัยบพลัน MI Aortic dissection คือ การฉีกของหลอดเลือดแดงใหญ่ทำให้มี Flape เกิดขึ้น
การตรวจร่างกาย
ตรวจหาTOD ด้วย
สมอง = จะมีอาการ แขนขาชาหรืออ่อนแรงครึ่งซีก มองเห็นไม่ชัดหรือตามัวชั่วขณะ
ตา = ถ้าพบ ขั้วประสาทตาบวมให้ประเมินภาวะ IICP
การคลำชีพจรและวัดBP = คลำทั้งสองข้างทั้งแขนและขา วัดBPที่แขนสองข้าง ถ้าข้างที่ต่ำมี pseudohypotension มี Flape
การรักษา
ลดความดันโลหิต ให้ลงจากระดับเดิม
20-30% ภายใน 2 ชั่วโมงแรก และ 160/100 มม.ปรอท ใน 2-6 ชั่วโมง
ให้ยาลดความดันที่ออกฤทธิ์เร็วและหมดฤทธิ์เร็ว เช่น
ยา sodium nitroprusside
เป็นยาที่จะต้องเก็บให้พ้นแสง แม้กระทั่งให้ยากับผู้ป่วย ห้ามฉีด ผลข้างเคียงคือ phlebitis BP ต่ำ หน้ามืด เวียนศีรษะ ยา
nitroglycerin
ผลข้างเคียงคือ ปวดศีรษะ หากปวดก็ให้ยาพาราเซตามอลกับผู้ป่วย หรือหาก BP ผู้ป่วยดีขึ้นก็ให้ปรับ Dose ยาลงได้
การพยาบาล
ในระยะเฉียบพลัน
ต้องระวังการเกิด TOD และตรวจร่างกายผู้ป่วย
ในระหว่างได้รับยา
ประเมินและบันทึกการตอบสนอง โดยติดตาม BP อย่างใกล้ชิด ผู้ป่วยที่เป็นโรคหัวใจและหลอดเลือด ไม่ควรลด SBP ลงมาต่่ำกว่า 120mmHg และ DBP 70-79 mmHg และประเมินชีพจร capillary refill อุณหภูมิของผิวหนัง
ดูการให้ยา short-acting intravenous antihypertensive agents
Heart failure
ชนิดของหัวใจล้มเหลว
แบ่งตามเวลาการเกิดโรค
New onset ไม่เคยเป็นมาก่อนแล้วอยู่ ๆ ก็เป็น
Transient เคยมีประวัติเป็น แต่เป็นชั่วขณะ
Chronic เป็นเรื้อรังที่ควบคุมได้ ไม่เกิดอาการที่กำเริบ
แบ่งตามการทำงานของกล้ามเนื้อหัวใจ
Systolic heart failure หัวใจล่างซ้ายบีบตัวเอาเลือกออกไปครั้งแรก
Diastolic heart failure เป็นการบีบตัวของหัวใจห้องล่างซ้ายที่เอาเลือดออกน้อยลงครั้งสุดท้าย ร่วมกับมีการคลายตัวของหัวใจ
แบ่งตามอาการและอาการแสดงของหัวใจที่ผิดปกติ
Left sided-heart failure จะแสดงอาการเกี่ยวกับปอด เช่น Orthopnea หรือ Paroxysmal nocturnal dyspnea (PND)
Right sided-heart failure อาการบวม ตับโต หลอดดำที่คอโป่ง
แบ่งตามลักษณะของ Cardiac output
High-output heart failure มีเลือดในหัวใจเพิ่มมากขึ้น และเป็นโรคอื่นมาก่อนที่ไม่ใช่หัวใจ
Low-output heart failure เกิดจากหัวใจโดยตรง จากหัวใจบีบตัวได้ไม่ดี
Acute heart failure ไม่เคยเป็นมาก่อน แล้วเป็น
Chronic heart failure เคยเป็นแล้วมีอาการเริ่มขึ้น
สาเหตุ
ผู้ป่วยที่มีโรคหัวใจเกี่ยวข้อง
อากาาร
อาการเหนื่อย (Dyspnea)
อาการบวม
อ่อนเพลีย (Fatigue)
แน่นท้อง ท้องอืด
ที่พบบ่อย
หัวใจเต้นเร็ว (Tachycardia) หายใจเร็ว (Tachypnea)
เส้นเลือดดำ ที่คอโป่งพอง
หัวใจโต
เสียงหัวใจผิดปกติ
เสียงปอดผิดปกติ
ตับโต
บวมกดบุ๋ม
วินิฉัย
Chest X-ray, CXR
electrocardiography
การตรวจเลือด
Echocardiography
บทบาทพยาบาล
ผู้ป่วยอาการหัวใจล้มเหลวดีขึ้น
ผู้ป่วยไม่มีภาวะน้ำเกินหรือขาดน้ำ
ผู้ป่วยได้รับการวินิจฉัยโรคเบื้องต้นที่เป็นสาเหตุ
ผู้ป่วยได้รับการค้นหาสาเหตุหรือปัจจัยที่ทำให้อาการกำเริบ
การพยาบาล
ช่วยเพิ่มประสิทธิภาพในการทํางานของหัวใจในการบีบเลือดไปเลี้ยงเนื้อเยื่อและอวัยวะต่างๆ ได้ดีขึ้น
จัดท่านั่งศีรษะสูง 30-90 องศา ช่วยลดปริมาตรเลือดที่ไหลกลับเข้าสู่หัวใจและช่วยให้ปอดขยายตัวได้ดีขึ้น
ประเมิน V/S ทุก 1 ชั่วโมง
ดูแลให้ได้รับยาตามแผนการรักษา Digitalis Dopamine Nitroglycerine ยากลุ่ม ACE inhibitor ยาขับปัสสาวะ
ชั่งนํ้าหนักผู้ป่วยทุกวันในเวลาเดิม
จํากัดนํ้าในแต่ละวันตามแนวทางการรักษาโดยในรายที่ไม่รุนแรงให้ จํากัดประมาณ 800-1,000 ซีซี/วัน
Cardiac dysrhythmias
Atrial fibrillation (AF)
มีจุดกำเนิดไฟฟ้าที่มากกว่า 1 จุดตรง Rt.atrium ทำให้หัวใจเต้นผิดจังหวะ ไม่สม่ำเสมอ มี P wave > 1 แต่มีQRS complex 1 จะมี atrial rate > 350 /min แต่ ventricle ขึ้นอยู่กับไฟฟ้าของ atrium
ถ้ามี ventricle เต้น < 100 /min ไม่เป็นไร หากเต้น > 100/min จะทำให้เป็น rapid ventricular response (RVR)
ประเภทของ AF
Paroxysmal AF เกิดขึ้นเป็นครั้งคราว ไม่ต้องใช้ยา
Persistent AF 7 วันไม่หาย ต้องใช้ยา
Permanent AF เป็น > 1 ปี รักษาไม่หายหรือไม่เคยรักษา
Recurrent AF เกิดเป็นซ้ำ > 1 ครั้ง
Lone AF เป็นในคนที่อายุ < 60 ที่ไม่มีความผิดกติของหัวใจ
สาเหตุ
พบเจอบ่อยในผู้ป่วยโรคหัวใจขาดเลือด เป็น hyperthyrodism เป็นต้น
การพยาบาล
ต้องคำนึงถึงการเต้นของ Ventricle เพราะอาจทำให้เกิด pulmonary embolus ฉะนั้นจะต้องควบคุม HR จังหวะ และให้ยาต้านการแข็งตัวของเลือด ถ้ายาไม่ได้ผลให้ทำ synchronized cardioversion
อาการ
ใจสั่น อ่อนเพลีย เหนื่อยเวลาออกแรง คลำชีพจรที่ข้อมือได้เบา
Ventricular tachycardia (VT)
มีจุดกำเนิดไฟฟ้าหลายจุด ไม่พบ P wave แต่ยังเห็น QRS complex ที่รูปร่างผิดปกติและกว้างกว่า 0.12 วินาที
ประเภทของ VT
Nonsustained VT เกิดต่อเนื่องกันเป็นเวลา < 30วินาที
Sustained VT เกิดต่อเนื่องกันเป็นเวลา > 30วินาทีทำให้ระบบไหลเวียนโลหิตในร่างกายลดลง
Monomorphic VT QRS complex เป็นรูปแบบเดียว
Polymorphic VT ไม่เป็นรูปแบบเดียว
สาเหตุ
พบบ่อยในผู้ป่วย MI ภาวะ Kต่ำ
อาการและอาการแสดง
เกิดทันทีผู้ป่วยจะรู้สึกใจสั่น ความดันโลหิตต่ำ หน้ามืด เจ็บหน้าอก หายใจลำบาก หัวใจหยุดเต้น
การพยาบาล
ต้องคลำชีพจรก่อน
ถ้าเจอ pulse ให้ทำ synchronized cardioversion
ถ้าไม่เจอ pulse ให้ทำ Defibrillator
Ventricular fibrillation (VF)
จุดกำเนิดไฟฟ้าตรง ventricle มีหลายตำแหน่ง มีการสั่นพริ้ว คลำ pulse ไม่ได้ ผู้ป่วยหมดสติ เขียว
สาเหตุ
5H 5T
H
= Hypovolemia Hypoxia Hydrogen ion Hypokalemia Hyperkalemia Hypothermia
T
= Tension pneumothorax Cardiac tamponade Toxins Pulmonary thrombosis Coronary thrombosis
อาการ
หมดสติไม่มีชีพจร รูม่านตาขยาย
เนื่องจากหัวใจไม่สามารถสูบฉีดโลหิตออกมาได้และเสียชีวิต
การพยาบาล
ทำ Defibrillator และทำ CPR ทันที
Shock
ภาวะที่เลือดไปเลี้ยงเนื้อเยื่อต่างๆ ไม่เพียงพอ หากรักษา
ไม่ทันท่วงทีจะส่งผลให้อวัยวะต่างๆ ล้มเหลว (Organ failure) ตามมา
การแปลผลความดันโลหิต
Pulse pressure กว้าง Stroke volume และ Cardiac output สูง
Pulse pressure แคบ Stroke volume และ Cardiac output ต่ำ
เป้าหมายของการรักษาอยู่ที่การรักษา Mean arterial pressure ให้อยู่ที่ 65 mmHg
การแบ่งประเภทของช็อก
Low cardiac output shock โรคที่เกิดจากหลอดเลือดตีบ
Hypovolemic shock
Cardiogenic shock
Obstructive shock
High cardiac output shock โรคที่ทำให้หลอดเลือดขยาย
Septic shock
Anaphylactic shock
Endocrinologic shock ได้แก่ Adrenal crisis, thyroid storm
Neurogenic shock
Drug and toxin
Supportive treatment
Breathing:
ดูแลการหายใจและให้O2
Circulation:
ให้สารน้ำหรือ Vasopressors / inotropes
ตามสาเหตุของช็อกแต่ละประเภท
Airway:
การทำทางเดินหายใจให้โล่ง
ตำแหน่งของหลอดเลือดในการให้สารน้ำ
เลือกเส้นที่อยู่ใกล้หัวใจมากที่สุด เพื่อให้การไหลเวียนเร็ว โดยจะเลือกใช้สารน้ำ Crystalloids นิยมใช้มาก เช่น 0.9% NSS อย่าให้จน Nacl สูงจนเกินเพราะจะทำให้พิษได้ , Ringer's lactate มี K สูงต้องระวังในการให้ และ colloids นิยมใช้น้อย แต่สารน้ำชนิดนี้มีโมเลกุลใหญ่ รักษาปริมตรได้ดี
Vasoactive drug
Positive chronotropic effect เป็นการเพิ่ม HR
Vasopressor effect เป็นการเพิ่มความต้านทานหลอดเลือดส่วนปลาย
Positive inotropic effect เป็นการเพิ่มการบีบของหัวใจ
การเลือกใช้ Vasoactive drugs ในช็อกประเภทต่างๆ
Obstructive shock ให้สารน้ำได้ และพิจารณา HR ก่อนให้ยาเหมือนอันบน
Septic shock ให้สารน้ำไม่เกิน 2000 cc
Cardiogenic shock เลือกใช้ยา inotropic โดยพิจารณาดูที่ HR ก่อน ถ้าสูง ให้ Dobutamine HR ต่ำ ให้Dopamine และพิจารณาให้ Norepinephrineสุดท้าย
Endocrinologic shock ให้สารน้ำและให้ยา Inotropic
Hypovolemic shock ไม่ต้องใช้
Anaphylactic shock จะให้ยา Epinephrine (Adrenaline) ก่อนเสมอ
Neurogenic shock เลือก Dopamine ก่อน