บทที่ 6 การพยาบาลผู้ป่วยวิกฤต

Hypertensive crisis

Cardiac arrhythmias: Sustained AF, VT, VF

Acute Heart Failure (AHF)

Shock

การตรวจร่างกาย

การซักประวัติ

การตรวจทางห้องปฏิบัติการและการตรวจพิเศษ

อาการและอาการแสดง

การรักษา

สาเหตุ

การพยาบาล

  1. Acute or chronic renal disease
  1. Exacerbation of chronic hypertension
  1. การหยุดยาลดความดันโลหิตทันที
  1. การใช้ยาบางชนิดที่มีผลท าให้ความดันโลหิตสูง

Myocardial infarction

Unstable angina

Acute cardiovascular syndromes

Pulmonary edema

hypertensive encephalopathy

Aortic dissection

การสูบบุหรี

ประวัติความดันโลหิตสูงที่เป็นในสมาชิกครอบครัว

ความสม่ำเสมอในการรับประทานยา

ความดันโลหิตสูงขณะตั้งครรภ์

โรคประจำตัว

target organ damage

ไทรอยด์เป็นพิษ

วัดสัญญาณชีพ

น้ำหนัก ส่วนสูง ดัชนีมวลกาย เส้นรอบเอว

ตรวจหาความผิดปกติที่เกิดจาก TOD

Cr eGFR

ค่าอัลบูมินในปัสสาวะ

CBC

12-lead ECG

chest X-ray

คลื่นแม่เหล็กไฟฟ้าสมอง

ให้ยาลดความดันโลหิตชนิดspfเข้าหลอดเลือดดำ

ให้ mean arterial pressure

ให้การรักษาทันทีใน ICU

ยาที่มีใช้ในประเทศไทย เช่น sodium nitroprusside, nitroglycerin

  1. ประเมินการไหลเวียนโลหิตมาเลี้ยงเนื้อเยื่อส่วนปลาย
  1. ประเมินการไหลเวียนโลหิตมาเลี้ยงไต
  1. ในระหว่างได้รับยา ประเมินและบันทึกการตอบสนองต่อยาโดยติดตามความดันโลหิตอย่างใกล้ชิด
  1. การรักษาด้วย short-acting intravenous antihypertensive agents
  1. ระยะเฉียบพลัน เฝ้าติดตามอย่างใกล้ชิดเกี่ยวกับอาการและอาการแสดงของระบบต่างๆ
  1. ช่วยเหลือผู้ป่วยในการทำกิจกรรม
  1. ให้ความรู้/ข้อมูลแก่ผู้ป่วยเกี่ยวกับวัตถุประสงค์ของการรักษา

ข้อวินิจฉัยทางการพยาบาล

เสี่ยงต่อเลือดไปเลี้ยงเนื้อเยื่อส่วนปลายไม่เพียงพอ

วิตกกังวล

เสี่ยงต่อเลือดไปเลี้ยงสมองไม่เพียงพอ

พร่องความรู

Ventricular tachycardia (VT)

Atrial fibrillation (AF)

Ventricular fibrillation (VF)

อาการและอาการแสดง

ประเภทของ AF

การพยาบาล

ความหมาย/ลักษณะ

QRS complex ไม่เปลี่ยนแปลง

อัตราการเต้นของ atrial มากกว่า 350 ครั้ง/นาที

ไม่สามารถบอก P wave ได้ชัดเจน จังหวะไม่สม่ำเสมอ

อัตราการเต้นของ ventricle มากกว่า100 ครั้ง/ นาที เรียกว่า rapid ventricular response

จุดปล่อยกระแสไฟฟ้าใน atrium ส่งกระแสไฟฟ้าออกมาถี่และไม่สม่ำเสมอและไม่ประสานกัน

  1. Permanent AF
  1. Recurrent AF
  1. Persistent AF
  1. Lone AF
  1. Paroxysmal AF

อ่อนเพลีย

เหนื่อยเวลาออกแรง

ใจสั่น

คลำชีพจรที่ข้อมือได้เบา

  1. ดูแลให้ได้รับยาควบคุมการเต้นของหัวใจ
  1. ดูแลให้ได้รับยาต้านการแข็งตัวของเลือดตามแผนการรักษาในผู้ป่วยที่มีข้อบ่งชี้ว่ามีลิ่มเลือดเกิดขึ้น
  1. สังเกตอาการและอาการแสดงของการเกิดลิ่มเลือดอุดตัน สมอง ปอด แขนและขา
  1. เตรียมผู้ป่วยและอุปกรณ์ในการทำ Cardioversion เพื่อให้หัวใจกลับมาเต้นในจังหวะปกติ
  1. ประเมินการเปลี่ยนแปลงของสัญญาณชีพและคลื่นไฟฟ้าหัวใจอย่างต่อเนื่อง
  1. เตรียมผู้ป่วยในการจี้ด้วยคลื่นไฟฟ้าความถี่สูง

ประเภทของ VT แบ่งเป็น

อาการและอาการแสดง

ความหมาย/ลักษณะ

การพยาบาล

ไม่พบ P wave, QRS complex มีรูปร่างผิดปกติกว้างมากกว่า 0.12 วินาที

VT อาจเปลี่ยนเป็น VF ได้ในทันทีและทำให้เสียชีวิต

อัตราที่เร็วมากแต่สม่ำเสมอ 150-250 ครั้ง/นาที

ventricle เป็นจุดกำเนิดการเต้นของหัวใจ

  1. Sustained VT
  1. Monomorphic VT
  1. Nonsustained VT
  1. Polymorphic VT

รู้สึกใจสั่น

ความดันโลหิตต่ำ หน้ามืด

เจ็บหน้าอก หายใจลำบาก

หัวใจหยุดเต้น

  1. ร่วมกับแพทย์ในการดูแลให้ได้รับยาและแก้ไขสาเหตุหัวใจเต้นผิดจังหวะ
  1. ในผู้ป่วยที่เกิด VT และคลำชีพจรได้ร่วมกับมีอาการของการไหลเวียนโลหิตในร่างกายลดลง ให้เตรียมผู้ป่วยในการทำ synchronized cardioversion
  1. เพื่อประเมินภาวะเลือดไปเลี้ยงสมอง และอวัยวะสำคัญลดลง
  1. ในผู้ป่วยที่เกิด VT และคลำชีพจรไม่ได้ ให้เตรียมเครื่อง Defibrillator เพื่อให้แพทย์ทำการช็อกไฟฟ้าหัวใจ
  1. นำเครื่อง Defibrillator มาที่เตียงผู้ป่วยและรายงานแพทย์ทันที เปิดหลอดเลือดดำเพื่อให้ยาและสารน้ำ
  1. ทำ CPR ถ้าหัวใจหยุดเต้น

สาเหตุ

อาการและอาการแสดง

ความหมาย/ลักษณะ

การพยาบาล

เต้นรัวไม่เป็นจังหวะ ไม่สม่ำเสมอ

ไม่มี P wave ไม่เห็นรูปร่างของ QRS complex

ventricle เป็นจุดกำเนิดการเต้นของหัวใจตำแหน่งเดียวหรือหลายตำแหน่ง

ระบุไม่ได้ว่าส่วนไหนเป็น QRS complex ถ้าไม่ได้รับการแก้ไขผู้ป่วยจะหัวใจหยุดเต้น ทันที

  1. Hypothermia
  1. Tension pneumothorax
  1. Hyperkalemia
  1. Cardiac tamponade
  1. Hypokalemia
  1. Toxins
  1. Hydrogen ion (acidosis)
  1. Pulmonary thrombosis
  1. Hypoxia
  1. Coronary thrombosis
  1. Hypovolemia

รูม่านตาขยาย

เสียชีวิต

หมดสติ ไม่มีชีพจร

  1. ป้องกันภาวะ tissue hypoxia โดยให้ออกซิเจนตามแผนการรักษา
  1. ติดตามค่าเกลือแร่ในเลือด เพื่อหาสาเหตุนำของการเกิดภาวะหัวใจเต้นผิดจังหวะ
  1. ติดตามผลข้างเคียงของยาที่ใช้ในการรักษา
  1. ติดตามและบันทึกอาการแสดงของภาวะอวัยวะและเนื้อเยื่อได้รับเลือดไปเลี้ยงลดลง
  1. ติดตามและบันทึกการเปลี่ยนแปลงของสัญญาณชีพ คลื่นไฟฟ้าหัวใจ
  1. ให้ยา antidysrhythmia ตามแผนการรักษาและเตรียมอุปกรณ์สำหรับทำsynchronized cardioversion
  1. ทำ CPR ร่วมกับทีมรักษาผู้ป่วยในกรณีเกิดภาวะหัวใจเต้นผิดจังหวะชนิดรุนแรง

อาการและอาการแสดงของหัวใจล้มเหลว

การวินิจฉัย

สาเหตุของภาวะหัวใจล้มเหลว

การพยาบาล

ชนิดของหัวใจล้มเหลว

ตามการทำงานของกล้ามเนื้อหัวใจ

แบ่งตามอาการและอาการแสดงของหัวใจที่ผิดปกติ

ตามเวลาการเกิดโรค

่แบ่งตามลักษณะของ Cardiac output

2) Transient: หัวใจล้มเหลวที่มีอาการชั่วขณะ

3) Chronic: หัวใจล้มเหลวที่มีอาการเรื้อรัง

1) New onset: หัวใจล้มเหลวที่เกิดขึ้นครั้งแรก

1) Systolic heart failure

2) Diastolic heart failure

1) Left sided-heart failure

2) Right sided-heart failure

Orthopnea หรือ Paroxysmal nocturnal dyspnea (PND)

ความดันในหัวใจห้องบนซ้ายหรือห้องล่างซ้ายสูงขึ้น

ปัญหาของหัวใจห้องล Right ventricle หรือ ห้อง Right atrium

อาการบวม ตับโต

1) High-output heart failure

2) Low-output heart failure

ความผิดปกติแต่กำเนิด

ความผิดปกติของลิ้นหัวใจ

ความผิดปกติของกล้ามเนื้อหัวใจ

ความผิดปกติของเยื่อหุ้มหัวใจ

ความผิดปกติของหลอดเลือดหัวใจ

  1. อ่อนเพลีย (Fatigue)
  1. แน่นท้อง ท้องอืด
  1. อาการบวม
  1. เส้นเลือดดำ ที่คอโป่งพอง
  1. อาการเหนื่อย (Dyspnea)
  1. เสียงปอดผิดปกติ (Lung crepitation)
  1. ตับโต (Hepatomegaly) หรือท้องมานน้ำ

CBC, Renal function, Liver function test

Echocardiography

electrocardiography

Chest X-ray

  1. ดูแลให้ได้รับยาตามแผนการรักษาและมีการติดตามประเมินผลของยา
  1. ชั่งนํ้าหนักผู้ป่วยทุกวันในเวลาเดิม
  1. ประเมิน V/S ทุก 1 ชั่วโมง
  1. จํากัดประมาณ 800-1,000 ซีซี/วัน
  1. ช่วยให้ผู้ป่วยสามารถเผชิญกับความเจ็บป่วย
  1. จัดท่านั่งศีรษะสูง 30-90 องศา (Fowler’s position)
  1. ช่วยเพิ่มประสิทธิภาพในการทํางานของหัวใจ
  1. เพื่อช่วยให้ผู้ป่วยปรับเปลี่ยนวิถีชีวิตในการควบคุมอาการ

การแบ่งประเภทของช็อก

Supportive treatment

Nursing diagnosis/Intervention

Fluid therapy

  1. Low cardiac output shock
  1. High cardiac output shock

1) Hypovolemic shock

2) Cardiogenic shock

ภาวะช็อกที่หลอดเลือดตีบ

3) Obstructive shock

ภาวะช็อกที่หลอดเลือดขยายตัว

1) Septic shock

2) Anaphylactic shock

3) Endocrinologic shock

4) Neurogenic shock

5) Drug and toxin

Breathing

Circulation

Airway

Crystalloids เช่น Normal saline, Ringer's lactate solution, Ringer's acetate solution

colloids

  1. เลือดออกจากหัวใจต่อนาทีลดลงเนื่องจากผู้ป่วยมีภาวะช็อค
  1. เสี่ยงต่อภาวะเนื้อเยื่อพร่องออกซิเจนเนื่องจากประสิทธิภาพการหายใจลดลง

2) ดูแลให้ได้รับสารน้ำ 0.9% NSS load จนครบ

3) ดูแลให้ยาปฏิชีวนะ Ceftriazone 2 gm Intravenous drip in 1 hr (Septic shock)

1) ประเมินและบันทึกสัญญาณชีพอาการอาการแสดงของ Shock และระดับความรู้สึกตัวของผู้ป่วยทุก 10 นาที

4) บันทึกจำนวนปัสสาวะที่ออกเพื่อประเมินหน้าที่การทำงานของไต

2) Observe O2 Saturation เพื่อให้เนื้อเยื่อได้รับออกซิเจนและการแลกเปลี่ยนก๊าซอย่างเพียงพอ

3) ประเมินสัญญาณชีพ O2 Saturation ทุก 15 นาที

1) ดูแลส่งเสริมการไหลเวียนของเลือดโดยจัดท่านอนและให้ออกซิเจน