Please enable JavaScript.
Coggle requires JavaScript to display documents.
บทที่ 2 การประเมินและการคัดกรองการภาวะเสี่ยง การส่งต่อมารดา…
บทที่ 2
การประเมินและการคัดกรองการภาวะเสี่ยง การส่งต่อมารดา และทารกที่มีภาวะเสี่ยงและปัญหาสุขภาพ
การคัดกรองและการส่งต่อหญิงตั้งครรภ์ที่มีภาวะเสี่ยงสูง :
เป้าหมายที่สำคัญของการให้บริการอนามัยแม่และเด็กคือ การลดอัตราการตายและภาวะแทรกซ้อนของมารดาและทารก
เป้าหมายในการดูแลหญิงตั้งครรภ์ที่มีเกณฑ์เสี่ยงสูง
ป้องกันมารดาและทารกจากอันตรายทางด้านสรีรวิทยาที่อาจเกิดขึ้นจากผลของโรคที่เกิดร่วมกับการตั้งครรภ์
ดูแลช่วยเหลือหญิงตั้งครรภ์และครอบครัวให้ปรับตัวต่อภาวะกดดันต่าง ๆ ที่เกิดขึ้นระหว่างการตั้งครรภ์พยาบาลอาจช่วยได้ดังนี้
2.2 กระตุ้นให้เกิดความร่วมมือในการดูแลรักษา
2.3 ให้ความรู้แก่ครอบครัวหรือสมาชิกของครอบครัว รวมทั้งให้กำลังใจแก่มารดาและครอบครัว
2.1 กระตุ้นให้แสดงออกถึงความรู้สึกและให้ความสนใจ
การตั้งครรภ์ที่มีภาวะเสี่ยงสูง (High risk pregnancy)
หมายถึง การตั้งครรภ์ที่มีภาวะซึ่งทำให้มารดาและทารกในครรภ์มีอันตรายหรือมีโอกาสเสี่ยงตายสูงขึ้น ทั้งระยะตั้งครรภ์ ระยะคลอดและระยะหลังคลอด
การใช้กระบวนการพยาบาลในการดูแลหญิงตั้งครรภ์ที่มีภาวะเสี่ยง
วางแผน
นำแผนไปใช้
ประเมิน (รวบรวมข้อมูล)
ประเมินผล
ชนิดของเกณฑ์เสี่ยง
2.ลักษณะทางสังคม (Sociological factors)
ระดับการศึกษาของมารดา ที่อยู่อาศัย เศรษฐานะของครอบครัว และอาชีพของหญิงตั้งครรภ์
3. ภาวะแทรกซ้อนและสุขภาพมารดาระหว่างการตั้งครรภ์
ข. สุขภาพของมารดา มารดาที่มีโรคความดันโลหิตสูง เบาหวาน โรคหัวใจ โรคไตเรื้อรัง ภาวะเลือดจางก่อนหรือในขณะตั้งครรภ์
ค. มารดาที่มีภาวะแทรกซ้อนระหว่างการตั้งครรภ์ คลอดหรือหลังคลอด เช่น ภาวะความดันโลหิตสูง ตกเลือดก่อนคลอด ครรภ์แฝด ทารกมีก้นเป็นส่วนนำ
ก. มารดาที่มีประวัติการตั้งครรภ์หรือคลอดผิดปกติมาก่อน เช่น เคยตกเลือดหลังคลอด เคยผ่าตัดคลอด คลอดก่อนกำหนด คลอดยาก ทารกตายในครรภ์
1. ลักษณะทางชีวภาพ (Biological factors)
ก. อายุมารดาขณะตั้งครรภ์ ถ้ามารดามีอายุต่ากว่า 15 ปี หรือสูงกว่า 35 ปี จะมีอัตราตายของมารดาและทารกปริกำเนิดสูง
ข. จำนวนครั้งของการตั้งครรภ์และการคลอด พบว่า มารดาที่ตั้งครรภ์และคลอดครั้งที่ 4 ขึ้นไป มีอัตราตายสูงขึ้นมาก
ค. ส่วนสูงมารดา มารดาที่มีส่วนสูงต่ากว่า 144 ซม.จะมีอันตรายจากการคลอดยาก
ง. น้ำหนักมารดา มารดาที่มีน้ำหนักเมื่อคลอดต่ำกว่า 44 กก. หรือน้ำหนักเพิ่มขึ้นระหว่างการตั้งครรภ์น้อยกว่า 7 กก. จะมีผลทำให้ทารกแรกเกิดมีน้ำหนักน้อยหรือมีอัตราตายปริกาเนิดสูง
4. ประวัติครอบครัว
4.1 ความผิดปกติของโครโมโซม (Chromosome Abnormality)
จำนวนโคโมโซมขาดไป เช่น Turner's Syndrome (45,XO)
จำนวนโครโมโซมเกินมา เช่น Klinefelter's Syndrome (47,XXY)
ความผิดปกติของโครโมโซม เช่น Down's Syndrome (21-Trisomy)
4.2 ความผิดปกติของยีนตัวใดตัวหนึ่ง (Single gene Defects)
ข. ความผิดปกติที่แฝงมาทางร่างกาย (Autosomal Recessive) พบในกรณีที่ บิดาและมารดาต่างเป็นพาหะ (Carrier) ของโรค ตัวอย่างโรค เช่น Cystic fibrosis, Galactosemia, Thalassemia, Sickle cell anemia, PKU (Phenylketonuria)
ค. ความผิดปกติที่แฝงมากับโครโมโซม X (X-linked recessive) พบในกรณีที่ บิดาปกติแต่มารดาเป็นพาหะของโครโมโซม ตัวอย่างโรค เช่น Hemophelia, Hunter syndrome, Color blinder Lesch-Nyhan syndrome, Duchene and Becher muscular dystrophies
ก. ความผิดปกติที่ปรากฏทางร่างกาย (Autosomal dominant) ตัวอย่างโรค เช่น Achondroplasia, Huntigton disease, Tuberous sclerosis, Neurofibromatosis
ง. ความผิดปกติที่ปรากฏเด่นบนโครโมโซม X (X-linked dominant) พบในกรณีที่บิดาปกติแต่มารดาที่เป็นโรคจะมีโครโมโซม XDX ตัวอย่างโรค เช่น Hypophosphatemia (Vitamin D-resistant Rickets)
1. การค้นหามารดาที่มีเกณฑ์เสี่ยงสูง (Detection and screening)
ซักประวัติ
การซักประวัติควรทำอย่างละเอียด เพื่อต้องการทราบ อายุครรภ์ มารดามีปัจจัยเสี่ยงที่จะเกิดภาวะครรภ์เสี่ยงสูงหรือไม่
การซักประวัติ อายุมารดา สภาพสมรส การศึกษา อาชีพประวัติประจำเดือน ประวัติการคุมกาเนิด
ก่อนตั้งครรภ์ ประวัติครอบครัว ประวัติการตั้งครรภ์และการคลอดที่ผ่านมา ประวัติการเจ็บป่วยในอดีต โรคประจำตัว ยาที่รับประทานประจำ ประวัติการดิ้นของทารก อาการผิดปกติขณะตั้งครรภ์
ตรวจร่างกาย
วัดส่วนสูง
ชั่งน้าหนัก
วัดความดันโลหิต
ตรวจร่างกายทุกระบบอย่างละเอียด
ตรวจทางห้องทดลอง
การตรวจปัสสาวะ ได้แก่ Albumin, Sugar, Urine analysis, acetone, Urine culture, hCG
อื่นๆ เช่น Cervical culture, Pap smear
การตรวจเลือด ได้แก่ Hb, Hct, WBC, Blood Gr., Blood Sugar, VDRL, Rubella titer, HBsAg, Anti-HIV
ประเมินภาวะของทารกในครรภ์
1. Fetal maturity asscessment คือ การตรวจเพื่อให้ทราบว่าทารกในครรภ์มีความสมบูรณ์พอที่จะคลอดได้อย่างปลอดภัยหรือไม่
1.1 การซักประวัติ
(ก) ประวัติวันแรกของระดูครั้งสุดท้าย แล้วคำนวณอายุครรภ์โดยใช้ Naegele's rule
(ข) ประวัติการดิ้นครั้งแรกของทารกในครรภ์ (Quickening) ช่วยคะเนอายุครรภ์ได้
1.2 การตรวจร่างกาย
(ก) วัดความสูงของยอดมดลูก (Fundal height)
(ข) เวลาที่ฟังเสียงหัวใจทารกในครรภ์ได้เป็นครั้งแรก โดยใช้ stechtoscope จะเริ่มฟังได้ยินเมื่ออายุครรภ์ตั้งแต่ 20 สัปดาห์ขึ้นไป หากใช้ Doppler จะได้ยินเมื่ออายุครรภ์ตั้งแต่ 12-14 สัปดาห์ หากใช้เครื่อง Ultrasaund จะเริ่มเห็นหัวใจทารกเต้นเมื่อ อายุครรภ์ 6-8 สัปดาห์
1.3 Ultrasonography คือการตรวจโดยใช้เครื่อง Ultrasound วัดส่วนต่างๆ ของร่างกายทารกแล้วนำมาคำนวณอายุครรภ์
1.4 การเจาะตรวจน้ำคร่ำ(Amniocentesis)
(ข) L/S Ratio (Lecithin / Sphingomyelin ratio) หากพบว่าในน้าคร่ำทารกมี L/S Ratio มากกว่า 2 ขึ้นไปแสดงว่า ปอดของทารกแข็งแรงพอที่จะหายใจได้
(ค) Shake test (Foam stability test) โดยนำน้ำคร่ำมาเจือจางในอัตราส่วนต่างๆ หากมีฟองอยู่ตั้งแต่ 3 หลอดขึ้นไป แสดงว่า ปอดทารกสมบูรณ์ดีสามารถหายใจได้เองหากชักนำให้คลอด
(ก) Nile Blue testหาเซลไขมันจากผิวหนังทารก ซึ่งจะติดสีส้มแดง
2. Fetal wellbeing assessment คือการตรวจดูสุขภาพของทารกในครรภ์ว่าแข็งแรงสมบูรณ์ดีหรือไม่
2.2 Ultrasonography
2.3 Electronic fetal monitoring (EFM) เป็นการวัดอัตราการเต้นของหัวใจทารกเปรียบเทียบกับกราฟ
การหดรัดตัวของมดลูก 32 สัปดาห์ขึ้น โดยหาก EFM. ให้ผล reactive แสดงว่า ทารกในครรภ์ยังมีสุขภาพดีต่อไปได้อีก 1 สัปดาห์
2.1 การซักประวัติและตรวจร่างกาย
2.4 Hormonal assay โดยการเจาะเลือดมารดาเพื่อดูระดับฮอร์โมน HPL (Human placental lactogen) และ estrogen
2.5 การตรวจน้าคร่า โดยนามาตรวจดูระดับสาร Alpha fetoprotein เพื่อวินิจฉัยความผิดปกติของทารกเกี่ยวกับระบบประสาท เช่น Anencephalus, Spina bifida, meningomyelocele
2. การส่งต่อหญิงตั้งครรภ์ที่มีเกณฑ์เสี่ยงสูง (Referral system)
จากเกณฑ์เสี่ยงบางอย่างมีความจาเป็นอย่างยิ่งที่ต้องได้รับการดูแลตลอดระยะการตั้งครรภ์ เช่น มารดาที่มีโรคประจำตัว ได้แก่ โรคหัวใจ เบาหวาน มารดาที่มีประวัติคลอดยาก ตัวเตี้ย หรือเคยตกเลือดมาก่อน มารดาที่เกณฑ์เสี่ยงสูง ควรส่งต่อไปรับการดูแล
3. การให้การดูแลอย่างเหมาะสมในแต่ละเกณฑ์เสี่ยง (Management according to risk)
การนำมาใช้ปฏิบัติ การคัดกรองและการดูแลมารดาที่มีเกณฑ์เสียงสูง
ประวัติส่วนตัว
อายุน้อยกว่า 17 ปี หรือมากกว่า 35 ปี
ประวัติคลอดก่อนกาหนด (คลอดก่อน 37 สัปดาห์)
ครรภ์แรกหรือครรภ์ที่ 4 ขึ้นไป
เคยคลอดลูกน้าหนักมากกว่า 4,000 กรัม ขึ้นไป
ประวัติเจ็บป่วยในอดีต
เคยผ่าตัดที่มดลูก
ประวัติเป็นโรคหัวใจ
การตรวจพบ
ตรวจ VDRL Anti-HIV ได้ผลบวก
ความดันโลหิต 140/90 มิลลิเมตรปรอทหรือมากกว่า
ตรวจพบน้าตาลในปัสสาวะให้ผลบวก
ต่อมไทรอยด์โต
เป็นโรคหัวใจ
ขนาดมดลูกไม่สัมพันธ์กับอายุครรภ์
ครรภ์แฝด
ทารกในครรภ์ท่าผิดปกติ (ไม่ใช่ท่าศีรษะ) ตั้งแต่ 34 สัปดาห์ขึ้นไป
เลือดออกขณะตั้งครรภ์
ตั้งครรภ์เกิน 40 สัปดาห์
ตรวจพบไข่ขาวในปัสสาวะให้ผลบวก
เป็นโรคโลหิตจาง
น้าหนักขึ้นน้อยกว่า 1 กิโลกรัม/เดือน
เด็กดิ้นน้อยกว่า 10 ครั้งต่อวัน ตั้งแต่ 32 สัปดาห์ขึ้นไป
เกณฑ์ที่ใช้ในการประเมินภาวะเสี่ยง
ใช้ประเมินทุกครั้งที่มารับบริการตรวจครรภ์
เมื่อพบภาวะเสี่ยง ข้อ 1-6 ต้องปฏิบัติดังนี้
ข. อายุครรภ์ 28-36 สัปดาห์ นัดตรวจทุก 2 สัปดาห์
ค. อายุครรภ์ตั้งแต่ 36 สัปดาห์ นัดตรวจทุก 1 สัปดาห์
ก. อายุครรภ์น้อยกว่า 28 สัปดาห์ นัดตรวจทุก 4 สัปดาห์
เมื่อพบภาวะเสี่ยงใน ข้อ 7-20 ต้องส่งต่อหรือรายงานแพทย์
: