Please enable JavaScript.

Coggle requires JavaScript to display documents.

บทที่ 6 การพยาบาลผู้ป่วยวิกฤต 6.2 ระบบหัวใจและการไหลเวียนโลหิต หัวใจ, vt,…

- - - - hypertensive crisis หรือ malignant hypertension อาจเกิด ในผู้ป่วยที่ไม่มีประวัติเป็นความดันโลหิตสูงมาก่อน ซึ่งมีสาเหตุมาจาก acute kidney failure, intracerebralhemorrhage, pregnancy-inducedpheochromocytoma, drug-induced HT, และ medication-food interactions
      - Hypertensive crisis หรือ Hypertensive emergency หมายถึง ภาวะความดันโลหิตสูงอย่างเฉียบพลันสูงกว่า 180/120 มม.ปรอท และทำให้เกิดการทำลายของอวัยวะเป้าหมาย(target organ damage, TOD)
  - - - การหยุดยาลดความดันโลหิตทันที (Sudden withdrawal of antihypertensive medications)
      - Acute or chronic renal disease
      - Exacerbation of chronic hypertension
      - การใช้ยาบางชนิดที่มีผลทำให้ความดันโลหิตสูง เช่น ยาคุมกำเนิด
        ยาต้านการอักเสบที่ไม่ใช่สเตียรอยด์
  - - - มีอาการ ปวดศรีษะ การมองเห็นผิดปกติ สับสน คลื่นไส้ อาเจียน
    - - (Acute cardiovascular syndromes)
      - (Myocardial infarction)
      - (Unstable angina)
      - (Pulmonary edema)
      - (Aortic dissection)
  - - - มีอาการ เจ็บหน้าอก (chest pain) เหนื่อยง่ายแน่นอกเวลาออกแรง
    - - จะพบว่า ปริมาณปัสสาวะลดลง หรืออาจไม่มีการขับถ่ายปัสสาวะ
  - - - โรคหลอดเลือดสมอง จะมีอาการ แขนขาชาหรืออ่อนแรงครึ่งซีก มองเห็นไม่ชัดหรือตามัวชั่วขณะ (blurred vision) ระดับความรู้สึกตัวผิดปกต(change in level of consciousness) หมดสติ(Coma)
      - ตรวจจอประสาทตา ถ้าพบ Papilledema ช่วยประเมินภาวะ increased intracranial pressureตรวจ retina ถ้าพบ cotton-wool spots and hemorrhages แสดงว่า มีการแตกของ retina blood vessels
        และ retina nerves ถูกทำลาย
      - Chest pain บอกอาการของ acute coronary syndrome or aortic dissection
  - - - เสี่ยงต่อเลือดไปเลี้ยงสมองไม่เพียงพอ (Risk for ineffective cerebral tissue perfusion)
      - เสี่ยงต่อเลือดไปเลี้ยงเนื้อเยื่อส่วนปลายไม่เพียงพอ (Risk for ineffective peripheral tissue perfusion)
      - วิตกกังวล (Anxiety related to threat to biologic, psychologic, or social integrity)
      - พร่องความรู้ (Deficient knowledge related to lack of previous exposure to information)
- - - - Paroxysmal AF หมายถึง AF ที่หายได้เองภายใน 7 วันโดยไม่ต้องใช้ยา หรือการช็อคไฟฟ้า (ElectricalCardioversion)
      - Persistent AF หมายถึง AF ที่ไม่หายได้เองภายใน 7 วัน หรือหายได้ดัวยการรักษาด้วยยา หรือการช็อคไฟฟ้า
      - Permanent AF หมายถึง AF ที่เป็นนานติดต่อกันกว่า 1 ปีโดยไม่เคยรักษาหรือเคยรักษาแต่ไม่หาย
      - Recurrent AF หมายถึง AF ที่เกิดซ้ ามากกว่า 1 ครั้ง
      - Lone AF หมายถึง AFที่เป็นในผู้ป่วยอายุน้อยกว่า 60 ปี ที่ไม่มีความผิดปกติของหัวใจ โรคความดันโลหิตสูง
  - - - การเกิดลิ่มเลือด AF ทำให้เกิดเลือดแข็งตัวในหัวใจห้องบนซ้ายซึ่งมีโอกาสหลุดไปในกระแสเลือด ทำให้เกิดstroke เป็นอัมพาตหรืออัมพฤกษ์และทำให้เกิด pulmonary embolus เป้าหมายในการ รักษาคือ ควบคุมอัตราการเต้นของหัวใจ (rate control) และจังหวะ (rhythm control) ให้กลับไปสู่ sinus rhythm และให้ยา Anticoagulation เพื่อป้องกันการเกิดลิ่มเลือด (thromboembolism)
    - - ประเมินการเปลี่ยนแปลงของสัญญาณชีพและคลื่นไฟฟ้าหัวใจอย่างต่อเนื่อง
      - สังเกตอาการและอาการแสดงของการเกิดลิ่มเลือดอุดตัน สมอง ปอด แขนและขา
      - ดูแลให้ได้รับยาควบคุมการเต้นของหัวใจ เช่น digoxin, beta-blocker, calcium channel blockers,amiodarone
      - ดูแลให้ได้รับยาต้านการแข็งตัวของเลือดตามแผนการรักษาในผู้ป่วยที่มีข้อบ่งชี้ว่ามีลิ่มเลือดเกิดขึ้น
      - เตรียมผู้ป่วยและอุปกรณ์ในการทำ Cardioversion เพื่อให้หัวใจกลับมาเต้นในจังหวะปกติ
      - เตรียมผู้ป่วยในการจี้ด้วยคลื่นไฟฟ้าความถี่สูง (Radiofrequency Ablation) ในผู้ป่วยที่เป็น AF และไม่สามารถควบคุมด้วยยาได้
  - - - Nonsustained VT คือ VT ที่เกิดต่อเนื่องกันเป็นเวลาน้อยกว่า 30วินาที
      - Sustained VT คือ VT ที่เกิดต่อเนื่องกันเป็นเวลานานกว่า 30วินาทีซึ่งมีผลท าให้ระบบไหลเวียนโลหิตในร่างกายลดลง
      - Monomorphic VT คือ VT ที่ลักษณะของ QRS complex เป็นรูปแบบเดียว
      - Polymorphic VT หรือ Torsade คือ VT ที่ลักษณะของ QRS complex เป็นรูปแบบเดียว
    - - พบบ่อยในผู้ป่วยกล้ามเนื้อหัวใจตายบริเวณกว้าง (Myocardial infarction) โรคหัวใจรูห์มาติก (Rheumatic heart disease) ถูกไฟฟ้าดูด ภาวะโพแทสเซียมในเลือดดำ พิษจากยาดิจิทัลลิส (Digitalis toxicity) และ
        กล้ามเนื้อหัวใจถูกกระตุ้นจากการตรวจสวนหัวใจ
    - - อาการเกิดทันทีผู้ป่วยจะรู้สึกใจสั่น ความดันโลหิตต่ า หน้ามืด เจ็บหน้าอก หายใจล าบาก หัวใจหยุดเต้น
    - - นำเครื่อง Defibrillator มาที่เตียงผู้ป่วยและรายงานแพทย์ทันทีและเปิดหลอดเลือดดำเพื่อให้ยาและสารน้ำ
        
        คลำชีพจร ประเมินสัญญาณชีพ ระดับความรู้สึกตัว เจ็บหน้าอก ภาวะเขียว จ านวนปัสสาวะ เพื่อประเมินภาวะเลือดไปเลี้ยงสมอง และอวัยวะสำคัญลดลง
        
        ร่วมกับแพทย์ในการดูแลให้ได้รับยาและแก้ไขสาเหตุหัวใจเต้นผิดจังหวะ
        
        ในผู้ป่วยที่เกิด VT และคล าชีพจรได้ร่วมกับมีอาการของการไหลเวียนโลหิตในร่างกายลดลง ให้เตรียมผู้ป่วยในการทำ synchronized cardioversion
        
        ในผู้ป่วยที่เกิด VT และคล าชีพจรไม่ได้(Pulseless VT) ให้เตรียมเครื่อง Defibrillator เพื่อให้แพทย์ทำการช็อกไฟฟ้าหัวใจ ในระหว่างเตรียมเครื่องให้ท าการกดหน้าอกจนกว่าเครื่องจะพร้อมปล่อยกระแสไฟฟ้า
        
        ท า CPR ถ้าหัวใจหยุดเต้น
  - - - Hypovolemia
        
        Hypoxia
        
        Hydrogen ion (acidosis)
        
        Hypokalemia
        
        Hyperkalemia
        
        Hypothermia
        
        Tension pneumothorax
        
        Cardiac tamponade
        
        Toxins
        
        Pulmonary thrombosis
        
        Coronary thrombosis
    - - ป้องกันภาวะ tissue hypoxia โดยให้ออกซิเจนตามแผนการรักษา ในกรณีที่ค่าความอิ่มตัวของออกซิเจนใน เลือดแดงที่วัดจากปลายนิ้ว (O2 saturation หรือSpO2) น้อยกว่า 93% ในผู้ป่วยที่เป็น Stroke หรือ Acute MI ระดับ SpO2ที่ปลอดภัยในผู้ป่วยวิกฤตทั่วไปอยู่ระหว่าง 90-94% ในผู้ป่วยที่เสี่ยงต่อการมีคาร์บอนไดออกไชด์คั่ง
        อยู่ระหว่าง 88-92%
      - ติดตามค่าเกลือแร่ในเลือด เพื่อหาสาเหตุนำของการเกิดภาวะหัวใจเต้นผิดจังหวะ
      - ติดตามผลข้างเคียงของยาที่ใช้ในการรักษาผู้ป่วยว่ามียาชนิดใดที่มีผลต่อ อัตรา และจังหวะการเต้นของหัวใจหรือไม่ ถ้าพบให้รายงานแพทย์ทันที
      - ติดตามและบันทึกอาการแสดงของภาวะอวัยวะและเนื้อเยื่อได้รับเลือดไปเลี้ยง (Tissue perfusion) ลดลง จากระดับความรู้สึกตัวลดลง ความดันโลหิตลดลง สีของผิวหนังเขียว อุณหภูมิของผิวหนังเย็นลง จำนวนปัสสาวะลดลงและ capillary refill time นาน
      - ติดตามและบันทึกการเปลี่ยนแปลงของ สัญญาณชีพ คลื่นไฟฟ้าหัวใจ โดยเฉพาะ ST segment เพื่อประเมินภาวะ Myocardial tissue perfusion และป้องกันการเกิด Myocardial ischemia
      - ให้ยา antidysrhythmia ตามแผนการรักษาและเตรียมอุปกรณ์สำหรับทำ synchronized cardioversion ในผู้ป่วยที่เกิดภาวะหัวใจเต้นผิดจังหวะชนิดไม่รุนแรง (Nonlethal dysrhythmias) ถ้าอัตราการเต้นของหัวใจช้ากว่า60 ครั้งต่อนาที ให้เตรียมอุปกรณ์สำหรับใส่ temporary pacing
      - ทำ CPR ร่วมกับทีมรักษาผู้ป่วย ในกรณีเกิดภาวะหัวใจเต้นผิดจังหวะชนิดรุนแรง (lethal dysrhythmias)
- - - - 1) Systolic heart failure หรือ Heart failure with reduced EF (HFREF) : หัวใจล้มเหลวที่เกิดร่วมกับการบีบตัวของหัวใจห้องซ้ายล่าง (Left ventricle) ลดลง โดยทั่วไปใช้ค่า Left ventricular ejectionfraction (LVEF) ต่ำกว่าร้อยละ 40
      - 2) Diastolic heart failure หรือ Heart failure with preserved EF (HFPEF): หัวใจล้มเหลวที่เกิดร่วมกับ2) Diastolic heart failure หรือ Heart failure with preserved EF (HFPEF): หัวใจล้มเหลวที่เกิดร่วมกับ Heart failure with preserved ejection fraction (HFPEF) หรือ Heart failure with preserved systolic function (HFPSF)
    - - 1) Left sided-heart failure: เป็นอาการของหัวใจล้มเหลวที่มีอาการ หรืออาการแสดงที่เกิดจากปัญหาของ หัวใจห้องล่างซ้าย หรือห้องบนซ้าย เช่น Orthopnea หรือ Paroxysmal nocturnal dyspnea (PND) ซึ่งเกิดจากความ ดันในหัวใจห้องบนซ้ายหรือห้องล่างซ้ายสูงขึ้น
      - 2) Right sided-heart failure: เป็นอาการของหัวใจล้มเหลวที่มีอาการ หรืออาการแสดงที่เกิดจากปัญหาของหัวใจห้องล่างขวา (Right ventricle) หรือ ห้องบนขวา (Right atrium) เช่น อาการบวม ตับโต
    - - 1) New onset: หัวใจล้มเหลวที่เกิดขึ้นครั้งแรก โดยอาจเป็นแบบเฉียบพลัน (Acute onset) หรือเกิดขึ้นช้า(Slow onset)
        
        2) Transient: หัวใจล้มเหลวที่มีอาการชั่วขณะ เช่น เกิดขณะมีภาวะหัวใจขาดเลือด
        
        3) Chronic: หัวใจล้มเหลวที่มีอาการเรื้อรัง โดยอาจมีอาการคงที่ (Stable) หรือ อาการมากขึ้น (Worseningหรือ Decompensation)
    - - 1) High-output heart failure: คือ ภาวะที่อาการและอาการแสดงของ หัวใจล้มเหลวเกิดจากการที่ร่างกายต้องการปริมาณเลือดที่ออกจากหัวใจ (Cardiac output) มากกว่าปกติ โดยที่การทำงานของหัวใจอาจจะ
        ปกติได้ เช่น ผู้ป่วย ไทรอยด์เป็นพิษ ซีด ภาวะขาดวิตามินบี1 (Beri Beri heart disease) เป็นต้น
      - 2) Low-output heart failure: คือ ภาวะที่หัวใจบีบเลือดออกจากหัวใจได้น้อยลง (Low cardiac output) จนเกิดภาวะหัวใจล้มภาวะหัวใจล้มเหลวสามารถแบ่งได้หลายชนิด แต่หากใช้การแบ่งตามระยะเวลาที่มี
        อาการสามารถแบ่งได้เป็น 2 กลุ่ม คือ
        
        ภาวะหัวใจล้มเหลวเฉียบพลัน (Acute heart failure)
        
        เป็นภาวะหัวใจล้มเหลวที่มีอาการเกิดขึ้นใหม่อย่างรวดเร็วหรือมีภาวะหัวใจล้มเหลวที่มีอาการคงที่แต่กลับแย่ลงในเวลาไม่นาน
        
        ผู้ป่วยที่ไม่เคยได้รับการวินิจฉัยมาก่อนได้แก่ ผู้ป่วยที่มีกล้ามเนื้อหัวใจตายเฉียบพลัน เป็นต้น
        
        ผู้ป่วยที่ได้รับการวินิจฉัยว่ามีภาวะหัวใจล้มเหลวมาก่อนแต่มีอาการเลวลง (Acute decompensated heart failure หรอื ADHF)
        
        ภาวะหัวใจล้มเหลวเรื้อรัง (Chronic heart failure)
        
        พบได้ในผู้ป่วยที่เคยได้รับการวินิจฉัยว่ามีภาวะหัวใจล้มเหลวเฉียบพลันมาก่อนหรือไม่ก็ได แต่ในขณะที่ทำการวินิจฉัยผู้ป่วยมีอาการของภาวะหัวใจล้มเหลวและ/หรือมีการทำงานที่ผิดปกติไปของหัวใจคงอยู่เป็นเวลานาน ถ้าผู้ป่วยมีอาการของภาวะหัวใจล้มเหลวมาระยะเวลาหนึ่ง กรณีที่มีอาการคงที่จะจัดอยู่ในกลุ่ม Stable chronic heart failure
  - - - หัวใจเต้นเร็ว (Tachycardia) หายใจเร็ว (Tachypnea)
      - เส้นเลือดดำ ที่คอโป่งพอง (Jugular vein distention)
      - หัวใจโต โดยตรวจพบว่ามีApex beat
      - เสียงหัวใจผิดปกติโดยอาจตรวจพบเสียง S3 หรือ S4 gallop
      - เสียงปอดผิดปกติ (Lung crepitation) จากการที่มีเลือดคั่งในปอด (Pulmonary congestion)
      - ตับโต (Hepatomegaly) หรือน้ำ ในช่องท้อง (Ascites)
      - บวมกดบุ๋ม (Pitting edema)
  - - - เป็นการตรวจเพื่อยืนยันภาวะเลือดคั่งในปอด (Pulmonary congestion) ภาวะที่มีความผิดปกติของหัวใจและตรวจหาความผิดปกตที่อาจบ่งชี้ถึงโรคปอดที่เป็นสาเหตุของอาการเหนื่อย
    - - สามารถบอกว่ามีความผิดปกติของหัวใจ เช่น หัวใจโต (Chamber enlargement) การมีกล้ามเนื้อหัวใจตายจาก Pathological Q wave หัวใจเต้นผิดจังหวะ เช่น Atrial fibrillation ซึ่ง อาจเป็นสาเหตุของหัวใจ
        ล้มเหลว
    - - Complete blood count (CBC): เพื่อตรวจหาภาวะซีด ซึ่งอาจทำให้มีอาการเหนื่อยและอาจเป็นปัจจัยกระตุ้นให้ภาวะหัวใจล้มเหลวแย่ลง
      - การทำงานของไต (Renal function): การตรวจ BUN, creatinine เพื่อประเมินการทำงานของไต ซึ่งการทำงานของไตที่ลดลงอาจทำ ให้เกิดภาวะน้ำเกินและมีอาการและอาการแสดงเหมือนภาวะหัวใจล้มเหลว
        และอาจเป็นปัจจัยกระตุ้นให้ภาวะหัวใจล้มเหลวแย่ลง
      - การตรวจการทำงานของตับ (Liver function test): ผู้ป่วยภาวะหัวใจล้มเหลวอาจมีการทำงานของตับผิดปกติเนื่องจากมีการคั่งของเลือดในตับ (Hepatic congestion) และผู้ป่วยตับแข็ง (Cirrhosis) อาจมีอาการบวมละเหนื่อยง่าย
    - - มีความสำคัญในการวินิจฉัยว่ามีความผิดปกติของโครงสร้างหรือการทำงานของหัวใจเพื่อยืนยันการวินิจฉัยภาวะหัวใจล้มเหลวและบอกถึงสาเหตุของหัวใจล้มเหลว ประเมินความรุนแรงของความผิดปกติเพื่อเป็นแนวทางในการรักษา
  - - - 1) ผู้ป่วยอาการหัวใจล้มเหลวดีขึ้น (Improve symptoms, especially congestion and lowoutput symptoms)
      - 2) ผู้ป่วยไม่มีภาวะน้ำเกินหรือขาดน้ำ (Optimize volume status)
      - 3) ผู้ป่วยได้รับการวินิจฉัยโรคเบื้องต้นที่เป็นสาเหตุ (Identify etiology)
      - 4) ผู้ป่วยได้รับการค้นหาสาเหตุหรือปัจจัยที่ทำให้อาการกำเริบ (identify precipitating factors)
- - - - Systolic blood pressure (SBP) เป็นค่าความดันของหลอดเลือดขณะหัวใจบีบตัวบ่งบอกถึงSystolic function ถ้าค่า SBP สูง แสดงว่า Systolic function ดีถ้าค่า SBP ต่ำ แสดงว่า Systolic function ไม่
        ดี
      - Diastolic blood pressure (DBP) เป็นค่าความดันของหลอดเลือดขณะหัวใจคลายตัว บ่งบอกถึงDiastolic function หรือ afterloadเพราะเวลากล้ามเนื้อหัวใจคลายตัว ต้องสู้กับแรงต้านทานของหลอดเลือดส่วนปลาย(Systemic vascular resistance, SVR) ถ้าค่า DBP สูง แสดงว่า Afterload สูง ถ้าค่า DBP ต่ำ แสดงว่า Afterload ต่ำ
        
        ความแตกต่างของ systolic blood pressure และ diastolic blood pressure เรียกว่า pulsepressure
        
        Pulse pressure = systolic blood pressure-diastolic blood pressure
        
        การแปลผลค่า diastolic blood pressure และ pulse pressure สามารถช่วยวินิจฉัยภาวะช็อกได้อย่างรวดเร็ว โดยเฉพาะช็อกในระยะเริ่มแรก (early shock)
    - - MAP = 1/3 SBP + 2/3 DBP
        
        ในภาวะช็อกเป้าหมายของการรักษาอยู่ที่การรักษา Mean arterial pressure ให้อยู่ที่ 65 มม. ปรอทท ในผู้ป่วยที่มีความดันโลหิตปกติมาก่อน
        
        ภาวะช็อกประเภท High cardiac output shock ไม่สามารถใช้ Systolic
        blood pressure 90 มมม. ปรอทเป็นเป้าหมายในการรักษาได้เนื่องจากช็อกกลุ่มนี้มีภาวะ Afterload ต่ำ ทำให้Diastolic blood pressure ต่ำตามไปด้วย แม้ว่า Systolic blood pressure จะถึง 90 มม. ปรอทแล้วก็ตาม แตค่า Mean arterial pressure ก็จะยังไม่ถึง 65 มม. ปรอท
        
        ช็อกประเภท Low cardiac output shock อาจใช้ค่า Systolic blood pressure 90 มม. ปรอทเป็นเป้าหมายในการรักษาได้เนื่องจากช็อกประเภทนี้มี Afterload สูง ทั้งนี้ผู้ป่วยต้องมีความดันโลหิตอยู่ในเกณฑ์ปกติมาก่อน
  - - - 1) Hypovolemic shock
        
        2) Cardiogenic shock
        
        3) Obstructive shock ไดแก่
        
        Cardiac tamponade,, massive pulmonary embolism,
        tension pneumothorax, severe pulmonary artery hypertension
    - - 1) Septic shock
        
        2) Anaphylactic shock
        
        3) Endocrinologic shock ได้แก่ Adrenal crisis, thyroid storm
        
        4) Neurogenic shock
        
        5) Drug and toxin ได้แก่ ยาที่มีฤทธิ์ทำให้หลอดเลือดขยายตัว (Vasodilatation effect)
        
        6) อื่นๆ เช่น Post-resuscitation syndrome ทีตามหลัง Return of spontaneous circulation(ROSC) จาก Cardiac arrest
  - - - 1.ตรวจวัดความดันโลหิตและอัตราหัวใจเต้นทุก 10 นาทีเมื่อ IV ครบ 1,000 ml ความดันโลหิต อัตราการเต้นของหัวใจปกติ จึงค่อย Titrate Levophed เพิ่มทีละ 5 ml / hr. ร่วมกับให้สารน้ำจนครบ1,500 ml
      - 2.ประเมินผลความดันโลหิต อัตราหัวใจเต้น และไม่มีภาวะแทรกซ้อนดังกล่าวข้างต้น
    - - 1) ดูแลส่งเสริมการไหลเวียนของเลือดโดยจัดท่านอนและให้ออกซิเจน
        
        2) Observe O2 Saturation เพื่อให้เนื้อเยื่อได้รับออกซิเจนและการแลกเปลี่ยนก๊าซอย่างเพียงพอ
        
        3) ประเมินสัญญาณชีพ O2 Saturation ทุก 15 นาที
    - - 1) ประเมินและบันทึกสัญญาณชีพอาการอาการแสดงของ Shock และระดับความรู้สึกตัวของผู้ป่วยทุก 10 นาที
        
        2) ดูแลให้ได้รับสารน้ำ 0.9% NSS load จนครบ
        
        3) ดูแลให้ยาปฏิชีวนะ Ceftriazone 2 gm Intravenous drip in 1 hr (Septic shock)
    - - 1) เพื่อบรรเทาความวิตกกังวลของผู้ป่วยและญาติ โดยให้การดูแลอย่างใกล้ชิด
      - 2) ให้คำอธิบาย ตอบข้อซักถามเกี่ยวกับภาวะโรคและแผนการรักษา
    - - 1) ลดไข้และให้ผู้ป่วยมีความสุขสบาย โดยดูแลเช็ดตัวลดไข้
        2) ประเมินภาวะไข้
  - - - Hypovolemic shock
      - Right side cardiogenic shock
      - Obstructive shock
      - Distributive shock (High cardiac output shock)