Please enable JavaScript.
Coggle requires JavaScript to display documents.
บทที่ 6.2 ระบบหัวใจและการไหลเวียนเลือด - Coggle Diagram
บทที่ 6.2 ระบบหัวใจและการไหลเวียนเลือด
4.Shock
การแปลผลความดันโลหิต
Mean arterial pressure (MAP)มักนิยมใช้ในการประเมินภาวะช็อก
การแบ่งประเภทของช็อก(Classification of shock)
Low cardiac output shock
2.Cardioginic shock
Obstructive shock
Hypovolemic shock
2.High cardiac output shock
1.Septic shock
Anaphylactic shock
3.Endocrinologic shock
4.Neuroginic shock
Drud and toxin
Shock management
1.การักษาจำเพาะ(Specific traetment)ของช็อกแต่ละประเภท
2.การรักษาประคับประคอง
Supportive treament
Airway:การเปิดทางเดินหายใจให้โล่ง
ฺBreating: ประเมินการหายใจ การเคลื่อนไหวของทรวงอก
Circulation: การพิจารณาให้สารน้ำ inotropes ตามสาเหตุการช็อกแต่ละประเภท
Fluid therapy
ประโยชน์
Obstructive shock
Distributive shock
Right side cardioginic shock
Hypovolemic shock
ตำเเหน่งของหลอดเลือดในการให้สารน้ำ
ควรให้ในตำเเหน่ง Peripheral vein ที่อยู่ใกล้หัวใจมากที่สุด
Vasoactive drug
การเลือกใช้ Vasoactive drug ในช็อกประเภทต่างๆ
Hypovolemic shock: ไม่มีปัญหาที่หลอดเลือด มักให้การรักษาโดยให้ IV fluid ถ้าอาการไม่ดีขึ้นให้ยากระตุ้นหัวใจ
2.Cardioginic shock
Dopamine ใช้ได้ในผู้ป่วย Cardioginic shock ที่มีHR ต่ำ ไม่ให้ใน HR สูง
Dobutamine: ช่วยเพิ่มความแรงในการบีบตัวของหัวใจ
Levophed: ให้ในกรณีที่ผู้ป่วยไม่ตอบสนองต่อ Dopamine และDobutamine
3.Obstructive shock
เริ่มจากให้สารน้ำก่อน
Dopamine กรณี BP ต่ำมาก
Norepinephrine: กรณีความดันโลหิตขึ้นและอาจใช้Dobutamine
Septic shock
หลอดเลือดขยายทำให้มีการคั่งของสารน้ำ มัก load IV ไม่เกิน 2,000 ml ถ้าอาการไม่ดีขึ้นพิจารณาให้ Inotrope
Dopamine, Dobutamine ให้ได้ทุกตัว หลักการให้เหมือนกับ Cardioginic shock
5.Endocrinologic shock
ได้แก่ Adrenal crisis, Rhyroid storm ควรให้สารน้ำและให้การรักษาทดแทนทางฮอร์โมน
Dopamine, Dobutamine ให้ได้ทุกตัว หลักการให้เหมือนกับ Cardioginic shock
ุ6.Anaphylactic shock
ให้ Epinephrine(Adrenerine ก่อนเสมอ)
7.Neurogonic shock
Dopamine, Dobutamine ให้ได้ทุกตัว หลักการให้เหมือนกับ Cardioginic shock
กลไกการออกฤทธิ์ 3 ประการ
1.Positive inotropic effect เพิ่มการบีบตัวของหัวใจ
2.Positive chronotropic เพิ่ม HR
3.Vasopressor เพิ่มเเรงต้านหลอดเลือดดำส่วนปลาย ทำให้ after load สูงขึ้น
ข้อวินิจฉัยทางการพยาบาล
1.ผู้ป่วยอยู่ในภาวะปริมาณเลือดออกจากหัวใจต่อนาทีต่ำลงเนื่องจากผู้ป่วยมีภาวะช็อก
1.ประเมินและบันทึกสัญญาณชีพอาการและอาการแสดงของช็อปและระดับความรู้สึกตัวของผู้ป่วยทุก 10 นาที
2.ดูแลให้ได้รับสารน้ำ 0.9%NSS load จนครบ
3.ดูแลให้ได้รับยาปฏิชีวนะ Ceftriazone 2 mg Intravenous drip in 1 hr (Septic shock)
4.บันทึกจำนวนปัสสาวะที่ออกเพื่อประเมินหน้าที่การทำงานของไตผู้ป่วยจะปัสสาวะเองได้
2.เสี่ยงต่อภาวะเนื้อเยื่อพร่องออกซิเจนเนื่องจากประสิทธิภาพการหายใจลดลง
2.Observe oxygen saturation เพื่อให้เนื้อเยื่อได้รับเจ้นและการแลกเปลี่ยนก๊าซอย่างเพียงพอ
3.ประเมินสัญญาณชีพOxygen saturation ทุก 15 นาที
1.ดูแลส่งเสริมการไหลเวียนของเลือดโดยจัดท่านอนและให้ออกซิเจน
3.ผู้ป่วยและญาติมีสีหน้าวิตกกังวล
1.บรรเทาความวิตกกังวลของผู้ป่วยและญาติโดยให้การดูแลอย่างใกล้ชิด
2.
ให้คำอธิบายตรวจโทรศัพท์ถามเกี่ยวกับภาวะโรคและแผนการรักษา
4.มีไข้จากมีการติดเชื้อในกระแสเลือดSeptic shock
1.ให้ยาแก้ไข้ ยาฆ่าเชื้อ(Antibiotic)
2.ประเมินภาวะไข้
1. Hypertensive crisis
ความหมาย
ภาวะความดันโลหิตสูงวิกฤต
สาเหตุ
1.การหยุดยาลดความดันโลหิตทันที
2.Acute or chronic renal Disease
3.Exacerbation of chronic hypertension
4.การใช้ยาบางชนิดเช่นยาคุมกำเนิด ยาต้านการอักเสบที่ไม่ใช่สเตียรอยด์
อาการและอาการแสดง
อาการที่พบขึ้นอยู่กับVascular injury และend organ damage แบ่งเป็นตามระบบต่างๆดังนี้
3.Myocardial infraction
4.Unstable angina
2.Acute cardiovascular syndromes
5.Aortic dissection
1.Hypertension encephalopathy
6.Pulmonary edema
การซักประวัติ
ซักประวัติการเป็นโรคประจำตัวได้แก่ โรคความดันโลหิตสูง ความสม่ำเสมอในการรับประทานยา ผลข้างเคียงของยาที่ใช้ การสูบบุหรี่และประวัติความดันที่สูงในสมาชิกครอบครัวรูป ไทรอยด์เป็นพิษเป็นต้น สอบถามอาการของอวัยวะที่ถูกผลกระทบจากโรคความดันโลหิตสูงTOD
การตรวจร่างกาย
3.ตรวจ retina ถ้าพบ cotton-wool spot and hemorrhages เเสดงว่ามีการแตกของ retina blood vessels และ retina nerves ถูกทำลาย
ในรายมราสงสัย Aortic dissection ให้คลำชีพจรของแขนและขาทั้ง 2 ข้าง จะแตกต่างกันอย่างชัดเจน เรียกว่า pseudohypotension ของแขนข้างที่มี intimal flap ที่ไปอุดหลอดเลือดแแดงที่มาเลี้ยงแขนทั้งสองข้าง
2.ตรวจจอประสาทตาถ้าพบ Papilledama ช่วยประเมินภาวะ decreased intracranial pressure
1.โรคหลอดเลือดสมอง จะมีอาการ แขนขาชาหรืออ่อนแรงครึ่งซีกมองเห็นไม่ชัด ระดับความรู้สึกตัวผิดปกติ หมดสติ
การตรวจทางห้องปฏิบัติการและการตรวจพิเศษ
ตรวจ CBC ประเมินภาวะ microangiophatic hemolytic anemia(MAHA)
ตรวจการทำงานของไตจากค่า Creatinine, eGFR, ECG, chest X-ray, CT, MRI
การรักษา
ผู้ป่วย Hypertensive crisis ต้องให้การรักษาใน ICU ทันที
ให้ยาลดความดันชนิดหยดเข้าหลลอดเลือดดำ
ลดความดันโลหิตเฉลี่ย (MAP) ลงจากระดับเดิม 20-30% ภายใน 2 ชั่วโมงแรก และ 160/120 มม.ปรอท ใน 2-6 ชั่วโมง
ยา
Sodium nitroprusside
ต้องป้องกันให้ยาพ้นเเสง
ห้ามฉีด ต้องให้โดย Infusion pump เสมอ
ผลข้างเคียง: เกิดBPต่ำ รวดเร็ว
ประเมิน IV site สีผิว และ Capillary fefill 2 วินาที
Nitroglycerine
ผลข้างเคียง: ปวดศีรษะ แก้ไขโดยให้ยาParacetmol และ ปรับ drop ยา
การพยาบาล
1.ระยะเฉียบพลัน: รังวัง TOP
2.ในระหว่างได้ยา: ประเมินการตอบสนองต่อยา ความดันโลหิตไม่ควรลดลงมา SBP ลงมาต่ำกว่า 120 มม.ปรอท ความดันโลหิต DBP ที่เหมาะสมคือ 70-90 มม.ปรอท
ผู้ที่มีสมองขาดเลือดร่วมกับความดันโลหิตสูงวิกฤติ ควบคุมความดันให้ต่ำกว่า 180/105 มม.ปรอท เเต่ไม่เกินร้อยละ 15 ของค่าความดันเริ่มต้น
4.สังเกตอาการปละอาการเเสดงของภาวะเลือดไปเลี้ยงสมองลดลง ได้แก่ ปวดศีรษะ คลื่นไส้ อาเจียน ระดับความรู้สึกตัวลดลง
5.ประเมินการไหลเวียนโลหิตมาเลี้ยงเนื้อเยื่อส่วนปลาย ได้แก่ Capillary fefill
ข้อวินิจฉัยทางการพยาบาล
เสี่ยงต่อเลือดไปเลี้ยงสมองไม่เพียงพอ
เสี่ยงต่อเลือดไปเลี้ยงเนื้อเยื่อส่วนปลายไม่เพียงพอ
วิตกกังวล
พร่องความรู้
2. Cardiac dysrhythmias
Atrial fibrillation(AF)
ประเภทของ AF
2.Persistent = AF ที่ไม่หายเองภายใน 7 วัน หรือหายได้ด้วยการรักษาด้วยยา
3.Premanent AF = AF ที่เป็นติดต่อกันนานกว่า 1 ปี
1.Paroxysmal = AF ที่หายได้เองภายใน 7 วัน
4.Recerrent AF = AF ที่เกิดซ้ำมากว่า 1 ครั้ง
5.Lone AF = AF ที่เป็นผู้ป่วยน้อยกว่า 60 ปี
สาเหตุ
ผู้ป่วยโรคหัวใจขาดเลือด
โรคหัวใจรูห์มาติก
ภาวะหัวใจล้มเหลว
Hyperthyroidism
การพยาบาล
สิ่งที่ต้องคำนึงถึงคือ Stroke, pulmonary embolism, thrombolism
การรักษา HR<100 mmHg
ประเมินการเปลี่ยนแปลงของสัญญาณชีพ และคลื่นไฟฟ้าหัวใจอย่างต่อเนื่อง
เตรียมผู้ป่วยและอุปกรณ์ทำ Cardioversion เพื่อให้หัวใจกลับมาเต้นในจังหวะปกติ
เตรียมผู้ป่วยในการจี้ด้วยคลื่นไฟฟ้าความถี่สูง ในผู้ป่วยที่เป็น AF และไม่สามารถควบคุมด้วยยาได้
ความหมาย
ภาวะหัวใจห้องบนเต้นสั่นพริ้ว P wave> 350 ครั้ง/นาที ถ้าอัตราการเต้นของหวใจ ventricular มากกว่า 100 ครั้ง/นาที เรียกว่า rapid ventricular response
อาการและอาการเเสดง
ใจสั่น อ่อนเพลีย เหนื่อยเวลาออกแรง คลำชีพจรที่ข้อมูลได้เบา หน้ามืด วูบ
Ventricular tachycardia(VT)
ความหมาย
ภาวะหัวใจเต้นผิดจังหวะ ในอัตราเร็วที่มาก แต่สม่ำเสมอ 150-250 ครั้ง/นาที ไม่พบ P wave ลักษณะ QRS complex กว้างมากกว่า 0.12 วินาที
ประเภทของ VT
1.Nonsustation VT = VT ที่เกิดต่อเนื่องกันเป็นเวลาน้อยกว่า 30 วินาที
2.Sustained VT = VT ที่เกิดต่อเนื่องกันนานกว่า 30 นาที(อันตราย)
3.Monomorphic VT = VT ที่ลักษณะ QRS complex เป็นรูปแบบเดียว
4.Polymorphic VT = VT ที่ลักษณะ QRS complex ไม่เป็นรูปแบบเดียว
สาเหตุ
ผู้ป่วยกล้ามเนื้อหัวใจตาย(MI) โรคหัวใจรูห์มาติก ถูกไฟดูด ภาวะโพแทสเซียมต่ำ พิษจากดิจิทัลลิส กล้ามเนื้อหัวใจถูกกระตุ้นจากการตรวจสวนหัวใจ
อาการและอาการแสดง
ใจสั่น ความดันโลหิตต่ำ หน้ามือ เจ็บหน้าอก(เกิดจากเลือดไปเลี้ยงหัวใจน้อย)หายใจลำบาก หัวใจหยุดเต้น
การพยาบาล
1.คลำ Pluse ก่อน
เตรียมเครื่องช็อกไฟฟ้า และรายงานแพทย์
กรณีคลำไม่พบ Pluse รายงานเเพทย์เพื่อทำ Synchronized cardiovertion
Ventricular fibrillation(VF)
ความหมาย
ภาวะหัวใจเต้นผิดจังหวะ มีจุดกำเนิดไฟฟ้าหลายตำเเหน่ง หัวใจเต้นเร็ว ไม่สม่ำเสมอ ไม่มี P wave ไม่เห็นรูปร่างของ QRS complex
สาเหตุ
5 H
1.Hypovolemia
2.Hypoxia
3.Hydrogen ion
4.Hypokalemia, Hyperkalemia
5.Hypothermia
5 T
3.Toxins
4.Pulmonary thrombosis
Cardio tamponade
5,Coronary thrombosis
1.Tension pneumothorax
อาการและอาการแสดง
หมดสติ ไม่มีชีพจร เสียชีวิต
การพยาบาล
DF ร่วมกับทำ CPR
ข้อวินิจฉัยทางการพยาบาลในผู้ป่วยหัวใจเต้นผิดปกติโดยทั่วไป
ปริมาณเลือดออกจากหัวใจใน 1 นาทีลดลงเนื่องจากความปิดปกติของ อัตราและจังหวะการเต้นของหัวใจ
การพยาบาล
4.ติดตามบันทึกอาการและอาการเเสดงของ Tissue perfusion ลดลง จากระดับความรู้สึกตัวลดลง สีของผิวหนังเขียว ผิวหนังเย็น จำนวนปัสสาวะลดลง
3.ติดตามผลข้างเคียงของยา Digoxin
2.ติดตามค่าเกลือเเร่ในเลือด โดยเฉพาะโพเเทสเซียม
1.ป้องกันภาวะ Tissue hypoxia โดนเริ่มให้ O2 เมื่อ O2 Sat <93%
ติดตามและบันทึกการเปลี่ยนแปลงของ EKG
3.Heart failure
ชนิดของหัวใจล้มเหลว
แบ่งตามเวลาการเกิดโรค
1.New onset: ผู้ป่วยที่ไม่เคยมีประวัติเป็น CHF มาก่อนเเต่กลับมีอาการเกิดขึ้นเฉียบพลันหรือเกิดขึ้นช้า
2.Transient: เคยมีประวัติเป็น CHF มาก่อน แล้วเกิดอาการเช่น หายใจเหนื่อย นอนราบไม่ได้ ซึ่งอาการจะเป็นๆหายๆ
3.Chronic: มีประวัติเป็น CHF เรื่องรัง มีอาการคงที่ควบคุมอาการได้ดี ไม่มีอาการมากขึ้น เนื่องจากสามารถปรับการใช้ชีวิตภายใต้กฎการปฏิบัติตัวของโรคหัวใจ
แบ่งตามการทำงานของกล้ามเนื้อหัวใจ
1.Systolic heart failure
หัวใจล้มเหลวที่เกิดร่วมกับการบีบตัวของหัวใจห้องล่างซ้ายลดลง
2.Diastolic heart failure
หัวใจล้มเหลวที่เกิดร่วมกับการบีบตัวของหัวใจห้องล่างซ้ายปกติ
แบ่งตามอาการและอาการแสดงของหัวใจที่ผิดปกติ
1.Left side-heart failure: มักเป็นอาการที่เกิดขึ้นกับปอด เช่น Orthopnea, PND, หายใจเหนื่อย, นอนราบไม่ได้, สะดุ้งตื่นตอนกลางคืน
2.Right side-heart failure: มักมีอาการเส้นเลือดดำที่คอโป่งพอง อาการมือ-เท้าบวม ตับโต ท้องมานน้ำ ท้องอืด เป็นต้น
แบ่งตามลักษณะของ Cardiac output
1.High-output heart failure
การมีเลือดในหัวใจสูง มักเกิดในโรคอื่นๆที่ไม่เกี่ยวข้องกับโรคหัวใจ เช่น Thyroid เป็นต้น มักเจอค่อนข้างน้อย
2.Low-output heart failure
สาเหตุส่วนใหญ่เกิดจากหัวใจมีการบีบตัวได้ไม่ดี แบ่งออก้ป็น 2 กลุ่ม
1.Acute heart failure
ผู้ป่วยไม่มีอาการของโรคหัวใจมาก่อน มักจะมาด้วยอาการหัวใจล้มเหลว อาการจะแย่ทันที ไม่มีอาการบวมหรือน้ำคั่ง
2.Chronic heart failure
ผู้ป่วยมีประวัติเป็นโรคหัวใจ แต่อาการกลับกำเริบขึ้นมาใหม่ มักพบอาการ น้ำท่วมปอด บวม
สาเหตุของภาวะหัวใจล้มเหลว
โครงสร้างของหัวใจ เช่น ลิ้นหัวใจตีบหรือรั่ว
การทำงานของหัวใจผิดปกติ
ความผิดปกติเเต่กำเนิด เช่น ผนังกั้นห้องหัวใจรั่ว
อาการและอาการแสดงของหัวใจล้มเหลว
อาการที่พบบ่อย
2.อาการบวม(Right side-heart failure)
3.อ่อนเพลีย(Left side-heart failure และ Right side-heart failure)
1.อาการเหนื่อย(Left side-heart failure และ Right side-heart failure)
4.แน่นท้อง ท้องอืด (Right side-heart failure)
อาการแสดงที่ตรวจพบบ่อย
2.หัวใจโต โดยตรวจพบ PMI
3.Lung crepitation
1.หัวใจเต้นเร็ว หายใจเร็ว
4.ตับโต มีน้ำในช่องท้อง
5.เส้นเลือดดำที่คอโป่งพอง
6.บวมกดบุ๋ม(Petting edema)
การวินิจฉัย
การตรวจคลื่นเสียงสะท้อนความถี่สูงหัวใจ (Echocardiography) เป็นวิธีที่นิยมทำมาก เพราะสามารถวินิจฉัย CHF ได้ 100%
เเนวเวชปฏิบัติเพื่อการวินิจฉัยและการดูแลรักษาผู้ป่วยภาวะหัวใจล้มเหลวเฉียบพลัน
ประเมินหาสาเหตุหรือปัจจัยกระตุ้นภาวะ CHFและแก้ไขันที
ให้ยาขับปัสสาวะทางหลอดเลือดดำ ชนิด Loop diuratic เพื่อลดการคั่งของน้ำ
3.เมื่อใช้ยาขับปัสสาวะทางหลอดเลือดดำ ชนิด Loop diuratic แล้วผู้ป่วยไม่ตอบสนองให้พิจารณาดังนี้
3.1ประเมินผู้ป่วยใหม่
3.2เพิ่มยาขับปัสสาวะทางหลอดเลือดดำ ชนิด Loop diuratic
3.3เปลี่ยนการบริหารยาเป็นแบบ Continuous infusion
3.4เพิ่มยาขับปัสสาวะที่ออกฤทธิ์แตกต่าง ได้แก่ low-dose dopamine(ช่วยให้หลอดเลือดไตขยายตัว)
3.5 พิจารณาให้ยากระตุ้นหัวใจทางหลอดเลือด
3.6เมื่อใช้เเนวปฏิบัติข้างต้น (3.1-3.5) แล้วไม่ได้ผลให้พิจารณา Ultrafiltration
4.ชั่งน้ำหนัก วัด I/O ทุกวัน
5.ติดตางค่าการทำงานของไต(BUN/ Creatinine)
6.พิจารณาใช้ยาขายหลอดเลือด ได้แก่ Sodium nitroprusside
ให้ Oxygen supplement ไม่จำเป็นต้องให้ในผู้ป่วยทุกราย แต่มักให้ในกรณี PaO2 ต่ำ O2sat ต่ำ เป็นต้น ถ้าให้ O2 แล้วอาจารไม่ดีขึ้นจึงให้ Ventilator
บทบาทพยาบาล
เน้นให้ผู้ป่วยได้รับการดูแลตามเป้าหมายดังนี้
ผู้ป่วยอาการหัวใจล้มเหลวดีขึ้น
ผู้ป่วยไม่มีภาวะน้ำเกินหรือขาดน้ำ (ผู้ป่วยที่ได้ Lasix ต้องประเมินภาวะขาดน้ำ)
3.ผู้ป่วยได้รับการวินิจฉัยโรคเบื้องต้นที่เป็นสาเหตุ
4.ผู้ป่วยได้รับการค้นหาสาเหตุหรือปัจจัยที่ทำให้อาการกำเริบ
การพยาบาล
1.จัดท่านั่งศีรษะสูง 30-90 องศา(Fowler's position)
2.ประเมิน V/S ทุก 1 ชั่วโมง
3.ดูแลให้ได้รับยาตามแผนการรักษาดังนี้
1.Digitallis
Dopamine
3.Nitroglycerine
4.ACE inhibitor
5.ยาขับปัสสาวะที่นิยมคือ Lasix
4.ชั้งน้ำหนักผู้ป่วยทุกวันในเวลาเดิม
5.จำกัดปริมาณน้ำตามแผผนการรักษา ประมาณ 800-1,000 cc/day
ความหมาย
เกิดจากหัวใจทำงานได้ไม่ดีหรือไม่เพียงพอ