Please enable JavaScript.

Coggle requires JavaScript to display documents.

การพยาบาลทารกที่มีความเสี่ยง, นางสาวณัฐฐา เทาตัน เลขที่36 รุ่น36/1 …

- - - - -ทารกเกิดก่อนกำหนด (Preterm infant) คือทารกแรกเกิดที่มีอายุครรภ์น้อยกว่า 37 สัปดาห์
      - -ทารกแรกเกิดครบกำหนด (Term or mature infant) คือทารกแรกเกิดที่มีอายุครรภ์มากกว่า 37 สัปดาห์ถึง 41 สัปดาห์
      - -ทารกแรกเกิดหลังกำหนด (Posterm infant) ทารกแรกเกิดที่มีอายุครรภ์มากกว่า 41 สัปดาห์
- - - - การเพิ่มการเผาผลาญและภาวะกรด
      - -น้ำตาลในเลือดต่ำ (Hypoglycemia)
      - -ภาวะขาดน้ำ (Dehydration)
      - น้ำหนักลด (Poor Weight Gain)
      - ภาวะลำไส้เน่า (NEC)
      - -ภาวะหยุดหายใจ (Apnea)
      - -ภาวะเลือดออก (Bleeding Disorder)
      - -อัตราการตายเพิ่มขึ้น
    - - -การวินิจฉัยอุณหภูมิกายแกนกลางของทารก <36.5 ° C (วัดทางทวารหนัก)
      - -อาการและอาการแสดงใบหน้าแดงผิวหนังเย็นเขียวคล้ำหยุดหายใจหายใจลำบากปลายมือปลายเท้าเย็น
      - -ภาวะแทรกซ้อนน้ำตาลในเลือดต่ำภาวะเลือดเป็นกรดความต้องการออกซิเจนเพิ่มขึ้นน้ำหนักไม่ขึ้นท้องอืดเลือดออกในโพรงสมองเลือดออกในปอดไตวาย DIC และ PPHN 2
    - - -ทารกเกิดก่อนกำหนดวัดนาน 3 นาทีลึก 2.5 ซม.
      - -ทารกครบกำหนดวัดนาน 3 นาทีลึก 3.0 ซม.. ทางรักแร้
      - -ทารกเกิดก่อนกำหนดวัดนาน 5 นาที
      - ทารกครบกำหนดวัดนาน 8 นาที
    - - -จัดให้อยู่ในที่อุ ณ ภูมิเหมาะสม (NTE) 32-34 องศาเซลเซียส
      - -วัดอุ ณ ภูมิเด็ก Body temperature เด็ก 36.8-37.2 องศาเซลเซียส
      - -ใช้ warmer, incubator หรือผ้าห่มห่อตัว
      - -หลีกเลี่ยงอยู่ใกล้แอร์พัดลมระวัง“ Cold stress
    - - -1. ไม่เปิดตู้อบโดยไม่จำเป็นให้การพยาบาลโดยสอดมือเข้าทางหน้าต่างตู้อบ
      - ป้องกันการสูญเสียความร้อนของร่างกายทารก 4 ทาง
      - -3. ตรวจสอบอุณหภูมิร่างกายทุก 4 ชม. และปรับให้เหมาะสมกับสภาพของทารก
      - -4. เช็ดทำความสะอาดตู้ทุกวัน
    - - เป้าหมายให้อุณหภูมิกายทารกอยู่ในเกณฑ์ปรกติคือ 37 ° C (+/- 0.2 ° C)
      - กรณีทารกอยู่ในตู้อบปรับอุณหภูมิด้วยมือหรือปรับอุณหภูมิอัตโนมัติ (Air ServoControl mode)ปรับอุณหภูมิตู้อบเริ่มที่ 36 ° C
      - -ถ้าวัดอุณหภูมิกายได้ 36.8 ° C -37.2 ° C เป็นเวลา 2 ครั้งติดกันให้ปรับอุณหภูมิตู้อบตาม Neutral thermal environment (NTE) แล้วติดตามอุณหภูมิกายต่อทุก 15 -30 นาทีอีก 2 ครั้งครั้งและต่อไปทุก 4 ชม
      - -ควรใส่ปรอทสำหรับวัดอุณหภูมิตู้อบ
  - - - ภาวะหายใจลำบากเนื่องจากการขาดสารลดแรงตึงผิว (Surfactant) ของถุงลม
      - อาการและอาการแสดง
        
        -มีอาการหายใจลำบาก (Dyspnea) หายใจเร็วกว่า 60 ครั้ง / นาทีมีปีกจมูกบานหายใจมีการดึงรั้งของกล้ามเนื้อทรวงอก (retraction), หายใจมีเสียง Grunting
        
        อาการเขียว (Cyanosis)
        
        -ภาพถ่ายรังสีปอดมีลักษณะ ground glass appearance
        
        -การตรวจทางห้องปฏิบัติการพบว่ามีภาวะเลือดเป็นกรด
      - การป้องกัน
        
        มารดาที่มีความเสี่ยงจะคลอดก่อนกำหนด แต่ถุงน้ำคร่ำยังไม่แตกโดยเฉพาะอายุครรภ์ 24 34 สัปดาห์ควรได้ antenatal corticosteroids อย่างน้อย 24 ชั่วโมงก่อนคลอดเพื่อกระตุ้นให้มีการสร้างสารลดแรงตึงผิวและปอดมีความสมบูรณ์มากขึ้น
        
        การป้องกันไม่ให้ทารกขาดออกซิเจนในระยะแรกเกิดซึ่งจะทำให้เลือดเป็นกรดขัดขวางการทำงานของการสร้างสารลดแรงตึงผิว
      - การรักษา
        
        -การให้ออกซิเจนตามความต้องการของทารกเช่นการให้โดยใช้เครื่องช่วยหายใจหรือ CPAP
        
        ป้องกันไม่ให้เกิดภาวะแทรกซ้อนจากการได้รับออกซิเจนโดยการปรับลดความเข้มข้นและอัตราไหลของออกซิเจน
        
        -ให้สารลดแรงตึงผิวเพื่อทำให้ความยืดหยุ่นของปอดดีขึ้นลดความรุนแรงของภาวะหายใจลำบาก
        
        การรักษารักษาแบบประคับประคองตามอาการ
        
        ให้ได้รับสารน้ำอย่างเพียงพอ
        
        รักษาสมดุลน้ำอิเลคโตรไลท์สมดุลกรดด่างในเลือด
        
        ให้ยาปฏิชีวนะในรายที่สงสัยว่ามีการติดเชื้อร่วมด้วย
    - - หยุดหายใจนานกว่า 20 วินาทีมี cyanosis
        
        central apnea ภาวะหยุดหายใจที่ไม่มีการเคลื่อนไหวของทรวงอกหรือกะบังลมและไม่มีอากาศไหลผ่านรูจมูกโดยมีสาเหตุมาจากศูนย์การหายใจที่บริเวณก้านสมองทำงานได้ไม่ดี
        
        obstruction apnea ภาวะหยุดหายใจที่มีการเคลื่อนไหวของทรวงอกหรือกะบังลม แต่ไม่มีอากาศไหลผ่านรูจมูกเกิดจากการงอหรือการเหยียดลำคอเกินทำให้ช่องภายในหลอดคอไม่เปิดกว้างเกิดการอุดกั้นทางเดินหายใจ
        
        สาเหตุ
        
        Prematurity
        
        Infection
        
        Drug
        
        Metabolic disorder
        
        CNS problems -IVH –seizures
        
        Impaired oxygenation
        
        Gastroesophageal reflux
        
        การดูแลระบบทางเดินหายใจ
        
        -จัดท่านอนที่เหมาะสมศีรษะสูงเงยคอเล็กน้อย
        
        -สังเกตอาการขาดออกซิเจนหายใจเร็วเขียวปีกจมูกบานอก Yu (chest wall retraction), ABG
        
        suction เมื่อจำเป็น
        
        -ระวังการสำลักให้การพยาบาลทารกขณะใช้เครื่องช่วยหายใจ.
    - - เป็นความผิดปกติในทารกในทารกคลอดกอนกำหนดที่มีน้ำหนักน้อยโดยมีลักษณะสำคัญคือการงอกผิดปกติของเส้นเลือด (neovascularization) บริเวณรอยต่อระหว่างจอประสาทตาที่มีเลือดไปเลี้ยง
      - ระยะเวลาการตรวจหา ROP
        
        ตรวจครั้งแรกเมื่อทารกอายุ 4-6 สัปดาห์หรือเมื่อทารกอายุครรภ์รวมอายุหลังเกิด 32 สัปดาห์
        
        -ถ้าไม่พบการดำเนินของโรคตรวจซ้ำทุก 4 สัปดาห์
        
        -ถ้าพบว่ามีการดำเนินของโรคอยู่ตรวจซ้ำทุกอาทิตย์หรือตามแผนการติดตามประเมินของแพทย์
        
        -หลังจากทารกกลับบ้านแล้วถ้าไม่มีการดำเนินของโรคนัดมาตรวจซ้ำ
        
        -ถ้าพบ ROP ควรนัดมาตรวจซ้ำทุก ๆ 1-2 สัปดาห์
  - - - Necrotizing Enterocolitis
      - เป็นผลมาจากภาวะพร่องออกซิเจน
      - การได้รับอาหารไม่เหมาะสมเร็วเกินไป
      - -ลำไส้ขาดเลือดมาเลี้ยง
      - -การย่อยและการดูดซึมไม่ดี.
    - - -NPO
      - -ห้ามวัดปรอททางทวารหนัก
      - -แยกจากเด็กติดเชื้อ / แยกผู้ดูแล
      - -ดูแลให้ยาปฏิชีวนะตามแผนการรักษา
      - -ให้การพยาบาลโดยยึดหลัก aseptic technique
      - เฝ้าระวังสังเกตภาวะติดเชื้อเฝ้าระวังภาวะลำไส้ทะลุ
  - - - -ขนาดที่ให้ 0.1-0.2 มก. / กก. ทุก 8 ชม. X3 ครั้ง
      - -ข้อห้ามใช้ *
        
        BUN> 30 mg / dl, Cr> 1.8 mg / dl *
        
        Plt. <60,000 / mm3
        
        urine <0.5 cc / Kg / hr 2700 n 8 hr
        
        -มีภาวะ NEC
    - - -เพื่อช่วยยับยั้งการสร้าง prostaglandin ซึ่งจะทำให้ PDA ปิด
      - -ให้ทุก 12-24 ชั่วโมงจำนวน 3-4 ครั้ง
      - -สามารถปิดได้ร้อยละ 70
      - -ได้ผลดีในทารกน้ำหนักตัว 500-1500 กรัมอายุครรภ์น้อยกว่า 32 สัปดาห์และอายุไม่เกิน 10 วัน
      - -ภาวะแทรกซ้อน NEC ไตวายไม่ให้ยาในทารกที่มีมากกว่า serum Creatinine 1.6 มิลลิกรัม / เดซิลิตรและ BUN มากกว่า 20 มิลลิกรัม / เดซิลิตร
  - - - -ให้อาหารอย่างเหมาะสมกับสภาพของทารก
      - gavage feeding (OG tube) ในเด็กเหนื่อยง่ายดูดกลืนไม่ดี
      - -IVF ให้ได้ตามแผนการรักษา
      - -ระวังภาวะ NEC: observe อาการท้องอืด content ที่เหลือ
      - -ประเมินการเจริญเติบโตชั่งน้ำหนักทุกวัน (เพิ่มวันละ 15-30 กรัม).
- - - - . จัดให้อยู่ในสิ่งแวดล้อมที่มีอุณหภูมิที่ทำให้ทารกมีการใช้ออกซิเจนและสารอาหารน้อยที่สุด
      - ป้องกันการสูญเสียความร้อนออกจากร่างกายทั้งโดยการนำ, การพาความร้อนการแผ่รังสีและการระเหย
      - ประเมินอุณหภูมิร่างกายตามอาการของทารกพร้อมทั้งสังเกตอาการทางคลินิกของการมีอุณหภูมิร่างกายต่ำหรือสูงกว่าปกติ
  - - - ประเมินการหายใจอัตราการใช้แรง retraction สีผิวปีกจมูกและการกลั้นหายใจบ่อยครั้งตามอาการของทารก
      - ดูแลทางเดินหายใจให้โล่งดูดเสมหะ (ถ้ามี) จัดท่านอนให้คอตรงไม่ก้มหรือเงยเกินไป
      - ขณะมีการกลั้นหายใจควรกระตุ้นโดยการเขี่ยหรือเขย่าที่ใบหน้าหรือลำตัวถ้ากลั้นหายใจบ่อยๆรายงานให้แพทย์ทราบ
      - ดูแลให้ได้รับยา Theophylline ตามแผนการรักษาเพื่อลดอัตราการเกิดภาวะ Apnea
      - . ดูแลให้ได้รับออกซิเจนตามแผนการรักษา
  - - - ใน 1 – 2 วันแรกหลังเกิดดูแลให้งดน้ำและนมตามแผนการรักษาโดยแพทย์จะให้สารน้ำและสารอาหารรทางหลอดเลือดดำในช่วงนี้
      - ดูแลการให้อาหารทางปาก
      - การให้นมแก่ทารกพยาบาลควรส่งเสริมให้ทารกได้รับนมมารดาให้มากที่สุด
      - ประเมินความสามารถในการรับนมได้ของทารก
      - ดูแลการได้รับสารน้ำและสารอาหารทางหลอดเลือดดำตามแผนการรักษา
  - - - ล้างมือให้สะอาดด้วยน้ำยาฆ่าเชื้อโรคก่อนและหลังให้การพยาบาลทุกครั้ง
      - 2.เครื่องมือและสิ่งของที่ใช้กับทารกต้องสะอาดหรือผ่านการทำลายเชื้อโรค
      - อุปกรณ์ที่ใช้กับทารกต้องใช้เฉพาะคน
      - ดูแลความสะอาดทั่วไปของร่างกายและสิ่งแวดล้อม
  - - - ดูแลให้ทารกได้รับน้ำและนมทางปากและ / หรือสารน้ำสารอาหารทางหลอดเลือดดำตามแผนการรักษา
      - แก้ไขและป้องกันไม่ให้เกิดสาเหตุส่งเสริมให้มีภาวะน้ำตาลในเลือดต่ำเช่นภาวะที่มีอุณหภูมิร่างกายต่ำภาวะหายใจลำบาก
      - ติดตามผล dextrostix หรือ blood sugar และประเมินอาการทางคลินิกของการมีภาวะน้ำตาลในเลือดต่ำเช่นมีสั่นระรัวของมือและเท้า (Prolonged tremor) ซึมกลั้นหายใจเขียวชักเกร็ง
  - - - ดูแลให้ทารกได้รับการฉีด Vit K1 เข้ากล้ามเนื้อตามแผนการรักษา
      - หลีกเลี่ยงการฉีดยาเข้ากล้ามเนื้อควรจะฉีดเข้าทางหลอดเลือดดำถ้าจำเป็นต้องฉีดเข้ากล้ามเนื้อควรใช้เข็มที่คมหลังฉีดยาหรือ off IV.fluid ควรกดบริเวณที่แทงเข็มไว้นาน ๆ
      - ดูแลการได้รับ Vit. E และ FeSO4 ทางปากตามแผนการรักษา
      - . ติดตามและรายงานผล CBC ดูแลการได้รับเลือดในรายที่มี platelet หรือ Hematocrit ต่ำ
      - สังเกตและรายงานอาการที่แสดงว่ามีเลือดออกในอวัยวะต่าง ๆ
  - - - ดูแลการได้รับสารน้ำและอิเลคโทรลัยต์ให้เพียงพอตามแผนการรักษาโดยเฉพาะอย่างยิ่งการได้รับทางหลอดเลือดดำต้องตรวจเช็คชนิดจำนวนสารน้ำอิเลคโทรลัยต์ที่ได้รับอย่างเคร่งครัด
      - จดบันทึก Intake และ output อย่างละเอียดและถูกต้อง
      - ติดตามผล blood gas BUN electrolyte urine specific gravity
      - สังเกตอาการและอาการแสดงของการมีภาวะไม่สมดุลย์ของน้ำกรด-ด่างและอิเลคโทรลัยต์
  - - - หลีกเลี่ยงการใช้พลาสเตอร์กับทารกเกินความจำเป็นถ้าจำเป็นพลาสเตอร์ที่ใช้กับทารกเหล่านี้ควรใช้แบบที่ไม่ติดแน่นจนเกินไป
      - ระมัดระวังการรั่วของสารน้ำออกจากหลอดเลือดในรายที่ได้รับสารน้ำ, สารอาหารทางหลอดเลือดดำ
      - ระมัดระวังการใช้สารละลายสารเคมีกับผิวหนังทารกเช่นน้ำยาฆ่าเชื้อทางผิวหนัง
  - - - ดูแลให้ทารกรับออกซิเจนเท่าที่จำเป็น
      - ในทารกที่ได้รับออกซิเจนควรใช้ pulse Oximeter ติดตาม O2 saturation ตลอดเวลา
      - ดูแลให้ทารกได้รับยาวิตามินอีตามแผนการรักษา
  - - - การจัดท่า-หลีกเลี่ยงการเหยียดแขนขา (extension) พยายามให้ทารกอยู่ในท่าแขนขางอเข้าหากลางลำตัว (flexion)
      - การจับต้องทารก: จับต้องทารกเท่าที่จำเป็น, ให้การพยาบาลด้วยสัมผัสที่นุ่มนวล (gentle touch)
      - จัดสภาพแวดล้อมในหอผู้ป่วยให้มีการกระตุ้นทางแสงและเสียงน้อยที่สุด
      - ก่อนขณะและหลังให้การพยาบาลควรประเมินสัญญาณ (Cues) ของทารก
- - - - . มีการดูดซึมของบิลิรูบินจากลำไส้มากขึ้นจากภาวะต่างๆเช่นภาวะลำไส้อุดตัน
      - . มีการกำจัดบิลิรูบินได้น้อยลงจากท่อน้ำดีอุดตันการขาดเอนไซด์บางชนิด แต่กำเนิด
      - มีการสร้างบิลิรูบินเพิ่มมากขึ้นร่วมกับการกำจัดได้น้อยลง ได้แก่ การติดเชื้อ
      - มีการดูดซึมของบิลิรูบินจากลำไส้มากขึ้นจากภาวะที่เกี่ยวข้องกับการเลี้ยงลูกด้วยนมแม่
    - - . ทำให้เกิด kernicterus เข้าสู่เซลล์สมองและทำให้สมองได้รับบาดเจ็บและมีการตายของเซลล์ประสาททำให้ทารกมีความพิการของสมองเกิดขึ้นอย่างถาวร
    - - การส่องไฟ (phototherapy)
        
        ภาวะแทรกซ้อนของการรักษาด้วยการส่องไฟ
        
        • Increases metabolic rate พบว่าทารกอาจมีน้ำหนักตัวลดลง
        
        • Diarrhea ทารกอาจถ่ายเหลวจากการที่แสงที่ใช้ในการรักษาทำให้มีการบาดเจ็บของเยื่อบุลำไส้ทำให้มีการขาด enzyme lactase เป็นการชั่วคราวและจะดีขึ้นเมื่อหยุดการรักษา
        
        • Retinal damage ถ้าไม่ได้ปิดตาทารกให้มิดชิดอาจมีการบาดเจ็บ
        
        • Thermodynamic unstable ทารกอาจมีอุณหภูมิร่างกายสูงหรือต่ำกว่าปกติประเมินสัญญาณชีพอย่างสม่ำเสมอทุก 4 ชั่วโมง
        
        • non-specific erythrematous rash อาจมีผื่นขึ้นตามตัวเป็นการชั่วคราว
      - การเปลี่ยนถ่ายเลือด (exchange transfusion)
        
        การพยาบาล Exchange transfusion..
        
        -เตรียมอุปกรณ์ช่วยฟื้นคืนชีพให้พร้อมดูแลให้ร่างกายทารกอบอุ่น
        
        -ในขณะเปลี่ยนถ่ายเลือดต้องบันทึกปริมาณเลือดเข้าออกตรวจวัดสัญญาณชีพ
        
        -สังเกตภาวะแทรกซ้อนเช่นหัวใจวายแคลเซียมในเลือดต่ำน้ำตาลในเลือดต่ำตัวเย็นติดเชื้อ
        
        -ภายหลังการเปลี่ยนถ่ายเลือดตรวจวัดสัญญาณชีพทุก 15 นาทีทุก 30 นาทีจนกระทั่งคงที่.
    - - -ปิดตาทารกด้วยผ้าปิดตา (eyes patches) เพื่อป้องกันการกระคายเคืองของแสงต่อตา
      - -ถอดเสื้อผ้าทารกออกและจัดให้ทารกอยู่ในท่านอนหงายหรือนอนคว่ำและเปลี่ยนท่านอนทุก 2-4 ชม. เพื่อให้ผิวทุกส่วนได้สัมผัสแสง
      - -ดูแลให้ทารกได้นอนอยู่บริเวณตรงกลางของแผงหลอดไฟในระยะห่างจากหลอดไฟประมาณ 35-50 เซนติเมตร
      - -บันทึกและรายงานการเปลี่ยนแปลงของสัญญาณชีพทุก 2-4 ชม.
  - - - ซึมไม่ดูดนมมีสะดุ้งผวาอาการสั่นซีดหรือเขียวหยุดหายใจตัวอ่อนปวกเปียกอุณหภูมิกายต่ำชักกระตุก..
    - - -. กรณีทารกเสี่ยงต่อระดับน้ำตาลในเลือดต่ำจะต้องตรวจหาระดับน้ำตาลภายใน 1-2 ชม. หลังคลอดและติดตามทุก 1-2 ชม. ใน 6-8 ชม. แรกหรือจนระดับน้ำตาลจะปกติรีบให้ 5,10% D / W ทางปากหรือ NG tube ใน 1-2 มือแรกแล้วให้นม
      - -กรณีที่มีน้ำตาลในเลือดต่ำตรวจติดตามทุก 30 นาทีในรายไม่แสดงอาการให้กินนมหรือสารละลายกลูโคสถ้ากินไม่ได้ให้สารละลายกลูโคสทางหลอดเลือดดำ
      - -ควบคุมอุณหภูมิห้องและดูแลให้ความอบอุ่นแก่ทารก
      - -สังเกตอาการเปลี่ยนแปลง..
  - - - -อาการรุนแรงน้อยทารกมีอาการหายใจเร็วระยะสั้น ๆ เพียง 24-72 ชั่วโมงทำให้แรงดันลดลงและมีค่าความเป็นกรด-ด่างปกติอาการมักหายไปใน 24-72 ชั่วโมง
      - -อาการรุนแรงปานกลางอาการหายใจเร็วมีความรุนแรงมากขึ้นมีการดึงรั้งของช่องซี่โครงและมีความรุนแรงสูงสุดเมื่ออายุ 24 ชั่วโมง
      - -อาการรุนแรงมากทารกจะมีระบบหายใจล้มเหลวทันทีหรือภายใน 2-3 ชั่วโมงหลังเกิด
    - - เป้าหมายที่สำคัญเพื่อให้ทารกได้รับออกซิเจนเพียงพอเฝ้าระวังการติดเชื้อ
        
        -ดูแลให้ได้รับออกซิเจนติดตามอาการแสดงของการขาดออกซิเจน ได้แก่ หายใจเร็วอกปุ่มปีกจมูกบานใช้กล้ามเนื้อช่วยในการหายใจมากขึ้นเขียว
        
        -วัดความดันโลหิตทุก 2- 4 ชั่วโมงเฝ้าระวังการเกิดความดันต่ำจาก PPHN
        
        -รบกวนทารกให้น้อยที่สุด
        
        -สังเกตอาการติดเชื้อ
        
        -ดูแลตามอาการและ