Please enable JavaScript.
Coggle requires JavaScript to display documents.
บทที่ 6.2 การพยาบาลผู้ป่วยวิกฤต, นางสาวพัชราภรณ์ สุขใจ 6001210057 Sec A…
บทที่ 6.2
การพยาบาลผู้ป่วยวิกฤต
Hypertensive crisis
ระดับความรุนแรง
Hypertensive emergency
ภาวะความดันโลหิตสูงมากกว่า 180/120 มม.ปรอท
ร่วมกับมีการทำลายของอวัยวะเป้าหมาย
Hypertensive urgency
ไม่จำเป็นต้องรับการรักษาในหอผู้ป่วยหนัก
ภาวะความดันโลหิตสูงรุนแรงแต่ไม่มีอาการของอวัยวะเป้าหมายถูกทำลาย
Hypertensive crisis หรือ Hypertensive emergency
ภาวะความดันโลหิตสูงอย่างเฉียบพลันสูงกว่า 180/120 มม.ปรอท
และทำให้เกิดการทำลายของอวัยวะเป้าหมาย (target organ damage, TOD)
สาเหตุ
การหยุดยาลดความดันโลหิตทันที (Sudden withdrawal of antihypertensive medications)
Acute or chronic renal disease
Exacerbation of chronic hypertension
การใช้ยาบางชนิดที่มีผลทำให้ความดันโลหิตสูง เช่น ยาคุมกำเนิด ยาต้านการอักเสบที่ไม่ใช่สเตียรอยด์
อาการและอาการแสดงตามระบบ
กลุ่มอาการโรคหลอดเลือดหัวใจเฉียบพลัน (Acute cardiovascular syndromes)
กล้ามเนื้อหัวใจตาย (Myocardial infarction)
เจ็บแน่นหน้าอกแบบเฉียบพลัน/แบบไม่คงที่ (Unstable angina)
น้ าท่วมปอด (Pulmonary edema)
ภาวะเลือดเซาะในผนังหลอดเลือดเอออร์ต้า (Aortic dissection)
อาการทางสมอง hypertensive encephalopathy
การซักประวัติ
ซักประวัติการเป็นโรคประจำตัว
สอบถามอาการของอวัยวะที่ถูกผลกระทบจากโรคความดันโลหิตสูง (target organ damage, TOD)
การตรวจร่างกาย
วัดสัญญาณชีพ โดยเฉพาะความดันโลหิตเปรียบเทียบกันจากแขนซ้ายและขวา
น้ำหนัก ส่วนสูง ดัชนีมวลกาย เส้นรอบเอว รวมถึงตรวจหาความผิดปกติที่เกิดจาก TOD
โรคหลอดเลือดสมอง
แขนขาชาหรืออ่อนแรงครึ่งซีก
มองเห็นไม่ชัดหรือตามัวชั่วขณะ
ระดับความรู้สึกตัวผิดปกติ
ตรวจจอประสาทตา
พบ Papilledema
ประเมินภาวะ increased intracranial pressure
ตรวจ retina
พบ cotton-wool spots and hemorrhages
จะมีการแตกของ retina blood vesselsและ retina nerves ถูกทำลาย
Chest pain
บอกอาการของ acute coronary syndrome or aortic dissection
oliguria or azotemia
แสดงถึงภาวะไตถูกทำลาย
การตรวจทางห้องปฏิบัติการและการตรวจพิเศษ
การตรวจทางห้องปฏิบัติการและการตรวจพิเศษ
CBC
Creatinine
Glomerular filtration rate (eGFR)
ค่าอัลบูมินในปัสสาวะ
(12-lead ECG)
chest X-ray
การรักษา
ให้ยาลดความดันโลหิตชนิดหยดเข้าหลอดเลือดดำ
การพยาบาล
ในระยะเฉียบพลัน
เฝ้าติดตามอย่างใกล้ชิดเกี่ยวกับอาการและอาการแสดงของระบบต่างๆ
Neurologic symptoms ได้แก่ สับสน confusion, stupor, seizures, coma, or stroke.
Cardiac symptoms ได้แก่ aortic dissection, myocardial ischemia, or dysrhythmias.
Acute kidney failure อาจจะไม่ได้เกิดขึ้นทันที BUN Cr จะมีค่าขึ้นสูงได้ บ่งบอกถึงไตได้รับผลกระทบจากความดันโลหิตสูง
ในระหว่างได้รับยา
ประเมินและบันทึกการตอบสนองต่อยาโดยติดตามความดันโลหิตอย่างใกล้ชิด
สังเกตอาการและอาการแสดงของภาวะเลือดไปเลี้ยงสมองลดลง
ประเมินการไหลเวียนโลหิตมาเลี้ยงเนื้อเยื่อส่วนปลาย
ประเมินการไหลเวียนโลหิตมาเลี้ยงไต
การรักษาด้วย short-acting intravenous antihypertensive agents
sodium nitroprusside ผสมยาใน D5W และ NSS
เก็บยาให้พ้นแสงและตลอดการให้ยาแก่ผู้ป่วย
ห้ามใช้ยาหากพบว่ายาเปลี่ยนสีเข้มขึ้น หรือเป็นสีส้ม น้ำตาล น้ำเงิน
ให้ยาทาง infusion pump เท่านั้นห้ามฉีดเข้าหลอดเลือดดำโดยตรง
ติดตามอาการไม่พึงประสงค์
ช่วยเหลือผู้ป่วยในการทำกิจกรรม
การจัดท่านอนให้สุขสบาย
การปฏิบัติกิจวัตรประจำวันต่างๆ
จัดสิ่งแวดล้อมให้สงบ
ให้ความรู้/ข้อมูลแก่ผู้ป่วยเกี่ยวกับวัตถุประสงค์ของการรักษาเพื่อควบคุมความดันโลหิต และเหตุผลที่ต้องติดอุปกรณ์ที่ใช้เฝ้าระวังต่างๆ
ข้อวินิจฉัยทางการพยาบาล
เสี่ยงต่อเลือดไปเลี้ยงสมองไม่เพียงพอ (Risk for ineffective cerebral tissue perfusion)
เสี่ยงต่อเลือดไปเลี้ยงเนื้อเยื่อส่วนปลายไม่เพียงพอ (Risk for ineffective peripheral tissue perfusion)
วิตกกังวล (Anxiety related to threat to biologic, psychologic, or social integrity)
พร่องความรู้ (Deficient knowledge related to lack of previous exposure to information)
Cardiac arrhythmias: Sustained AF, VT, VF
Atrial fibrillation (AF)
Atrial fibrillation (AF)
ภาวะหัวใจห้องบนเต้นสั่นพริ้ว
ลักษณะ ECG ไม่สามารถบอก P wave ได้ชัดเจน
จังหวะไม่สม่ำเสมอง
QRS complex ไม่เปลี่ยนแปล
อัตราการเต้นของ atrial มากกว่า 350 ครั้ง/นาที
ถ้าอัตราการเต้นของventricle 60-100 ครั้ง/นาที เรียกว่า controlled response
ถ้าอัตราการเต้นของ ventricle มากกว่า100 ครั้ง/นาที เรียกว่า rapid ventricular response
ประเภทของ AF
Paroxysmal AF
Persistent AF
Permanent AF
Recurrent AF
Lone AF
สาเหตุ
พบบ่อยในผู้ป่วยที่เป็นโรคหัวใจขาดเลือด
โรคหัวใจรูห์มาติก
ภาวะหัวใจล้มเหลว
ความดันโลหิตสูง
เยื่อหุ้มหัวใจอักเสบ
ผู้ป่วยหลังผ่าตัดหัวใจ (open heart surgery), hyperthyrodism
อาการและอาการแสดง
ใจสั่น
อ่อนเพลีย
เหนื่อยเวลาออกแรง
คลำชีพจรที่ข้อมือได้เบา
การพยาบาล
ภาวะแทรกซ้อนที่สำคัญ
การเกิดลิ่มเลือด
stroke
pulmonary embolus
เป้าหมายในการรักษา
ควบคุมอัตราการเต้นของหัวใจ (rate control) และจังหวะ (rhythm control) ให้กลับไปสู่ sinus rhythm
ให้ยา Anticoagulation เพื่อป้องกันการเกิดลิ่มเลือด (thromboembolism)
ประเมินการเปลี่ยนแปลงของสัญญาณชีพและคลื่นไฟฟ้าหัวใจอย่างต่อเนื่อง
สังเกตอาการและอาการแสดงของการเกิดลิ่มเลือดอุดตัน สมอง ปอด แขนและขา
ดูแลให้ได้รับยาควบคุมการเต้นของหัวใจ เช่น digoxin, beta-blocker, calcium channel blockers, amiodarone
ดูแลให้ได้รับยาต้านการแข็งตัวของเลือดตามแผนการรักษาในผู้ป่วยที่มีข้อบ่งชี้ว่ามีลิ่มเลือดเกิดขึ้น
เตรียมผู้ป่วยและอุปกรณ์ในการทำ Cardioversion เพื่อให้หัวใจกลับมาเต้นในจังหวะปกติ
เตรียมผู้ป่วยในการจี้ด้วยคลื่นไฟฟ้าความถี่สูง (Radiofrequency Ablation) ในผู้ป่วยที่เป็น AF และไม่สามารถควบคุมด้วยยาได้
Ventricular tachycardia (VT)
VT
ในอัตราที่เร็วมากแต่สม่ำเสมอ 150-250 ครั้ง/นาที
ลักษณะ ECG ไม่พบ P wave ลักษณะ QRS complex มีรูปร่างผิดปกติกว้างมากกว่า 0.12 วินาที
VT อาจเปลี่ยนเป็น VF ได้ในทันทีและทำให้เสียชีวิต
ภาวะหัวใจเต้นผิดจังหวะ ชนิดที่ ventricle เป็นจุดกำเนิดการเต้นของหัวใจ
ประเภทของ VT แบ่งเป็น
Nonsustained VT
Sustained VT
Monomorphic
Polymorphic VT
สาเหตุ
Myocardial infarction
โรคหัวใจรูห์มาติก
ถูกไฟฟ้าดูด
ภาวะโพแทสเซียมในเลือดต่ำ
พิษจากยาดิจิทัลลิส
กล้ามเนื้อหัวใจถูกกระตุ้นจากการตรวจสวนหัวใจ
อาการและอาการแสดง
เกิดทันทีผู้ป่วยจะรู้สึกใจสั่น
ความดันโลหิตต่ำ
หน้ามืด
เจ็บหน้าอก
หายใจลำบาก
หัวใจหยุดเต้น
การพยาบาล
นำเครื่อง Defibrillator มาที่เตียงผู้ป่วยและรายงานแพทย์ทันทีและเปิดหลอดเลือดดำเพื่อให้ยาและสารน้ำ
คลำชีพจร ประเมินสัญญาณชีพ ระดับความรู้สึกตัว เจ็บหน้าอก ภาวะเขียว จำนวนปัสสาวะ
ร่วมกับแพทย์ในการดูแลให้ได้รับยาและแก้ไขสาเหตุหัวใจเต้นผิดจังหวะ
ในผู้ป่วยที่เกิด VT และคลำชีพจรได้ร่วมกับมีอาการของการไหลเวียนโลหิตในร่างกายลดลง ให้เตรียมผู้ป่วยในการทำ synchronized cardioversion
ในผู้ป่วยที่เกิด VT และคลำชีพจรไม่ได้(Pulseless VT) ให้เตรียมเครื่อง Defibrillator เพื่อให้แพทย์ทำการช็อกไฟฟ้าหัวใจ ในระหว่างเตรียมเครื่องให้ทำการกดหน้าอกจนกว่าเครื่องจะพร้อมปล่อยกระแสไฟฟ้า
ทำ CPR ถ้าหัวใจหยุดเต้น
Ventricular fibrillation (VF)
สาเหตุที่ท าให้เกิด VF และ Pulseless VT
Hypovolemia
Hypoxia
Hydrogen ion (acidosis)
Hypokalemia
Hyperkalemia
Hypothermia
Tension pneumothorax
Cardiac tamponade
Toxins
Pulmonary thrombosis
Coronary thrombosis
อาการและอาการแสดง
หมดสติ
ไม่มีชีพจร
รูม่านตาขยาย
การพยาบาล
เตรียมเครื่งมือ อุปกรณ์และยาที่ใช้ในการช่วยฟื้นคืนชีพให้พร้อม
ทำ CPR ทันที
ป้องกันภาวะ tissue hypoxia โดยให้ออกซิเจนตามแผนการรักษา กรณีที่ SpO น้อยกว่า 93%
ติดตามค่าเกลือแร่ในเลือด
ติดตามผลข้างเคียงของยา
ติดตามและบันทึกอาการแสดงของภาวะอวัยวะและเนื้อเยื่อได้รับเลือดไปเลี้ยง (Tissue perfusion) ลดลง
ติดตามและบันทึกการเปลี่ยนแปลงของ สัญญาณชีพ คลื่นไฟฟ้าหัวใจ
ให้ยา antidysrhythmia ตามแผนการรักษาและเตรียมอุปกรณ์สำหรับทำ synchronized cardioversion
ทำ CPR ร่วมกับทีมรักษาผู้ป่วย ในกรณีเกิดภาวะหัวใจเต้นผิดจังหวะชนิดรุนแรง (lethal dysrhythmias)
Acute Heart Failure (AHF)
ชนิดของหัวใจล้มเหลว
ชนิดของหัวใจล้มเหลวที่แบ่งตามเวลาการเกิดโรค
New onset
Transient
Chronic
ชนิดของหัวใจล้มเหลวที่แบ่งตามการทํางานของกล้ามเนื้อหัวใจ
Systolic heart failure
Diastolic heart failure
ชนิดของหัวใจล้มเหลวที่แบ่งตามอาการและอาการแสดงของหัวใจที่ผิดปกติ
Left sided-heart failure
Right sided-heart failure
ชนิดของหัวใจล้มเหลวที่แบ่งตามลักษณะของ Cardiac output
High-output heart failure
Low-output heart failure
สาเหตุของภาวะหัวใจล้มเหลว
ความผิดปกติแต่กําเนิด (Congenital heart disease)
ความผิดปกติของลิ้นหัวใจ (Valvular heart disease)
ความผิดปกติของกล้ามเนื้อหัวใจ (Myocardial disease)
ความผิดปกติของเยื่อหุ้มหัวใจ
ความผิดปกติของหลอดเลือดหัวใจ (coronary artery disease)
อาการและอาการแสดงของหัวใจล้มเหลว
อาการเหนื่อย (Dyspnea)
อาการบวมในบริเวณที่เป็นระยางส่วนล่างของร่างกาย (Dependent part)
อ่อนเพลีย (Fatigue)
แน่นท้อง ท้องอืด
อาการแสดงที่ตรวจพบบ่อย
หัวใจเต้นเร็ว (Tachycardia) หายใจเร็ว (Tachypnea)
เส้นเลือดดํา ที่คอโป่งพอง (Jugular vein distention)
หัวใจโต
เสียงหัวใจผิดปกติโดยอาจตรวจพบเสียง S3 หรือ S4 gallop หรือ Cardiac murmur
เสียงปอดผิดปกติ (Lung crepitation)
ตับโต (Hepatomegaly) หรือน้ํา ในช่องท้อง (Ascites)
บวมกดบุ๋ม (Pitting edema)
การตรวจทางห้องปฏิบัติการเพื่อการวินิจฉัย
Chest X-ray
ECG
Complete blood count (CBC)
Renal function: BUN, creatinine
Liver function test
Echocardiography
การดูแลรักษา
ผู้ป่วยภาวะหัวใจล้มเหลวเฉียบพลันควรได้รับการประเมินหาสาเหตุหรือปัจจัยกระตุ้นภาวะหัวใจ
ล้มเหลวตามและแก้ไขสาเหตุเหล่านั้นอย่างทันท่วงทีโดยเฉพาะความผิดปกติทางหัวใจ
ให้ยาขับปัสสาวะทางหลอดเลือดดําชนิด Loop diuretic เพื่อลดอาการและอาการแสดงของภาวะคั่ง
น้ํา (Congestion) ซึ่งได้แก่ Pulmonary congestion และหรือ Venous congestion
ชั่งน้ําหนักผู้ป่วยและวัดปริมาตร Intake และ output ทุกวันอย่างน้อยวันละหนึ่งครั้ง
ควรติดตามค่าการทํางานของไต (BUN, creatinine) ซีรั่มโซเดียมและซีรั่มโพแทสเซียมทุกวันอย่างน้อยวันละ 1 ครั้งในผู้ป่วยได้รับ Intravenous loop diuretics หรือการรักษาบรรเทาภาวะน้ําคั่งในผู้ป่วยวิกฤติ
พิจารณาให้ยาช่วยกระตุ้นหัวใจ (Intravenous inotropes)
ไม่แนะนําให้ยาช่วยกระตุ้นหัวใจ (Intravenous inotrope) ในผู้ป่วย Acute heart failure
พิจารณาใช้ยาขยายหลอดเลือด
ให้ Tolvaptan (V2-receptor antagonist) ในระยะเวลาสั้น (ไม่เกิน 1-2 สัปดาห์)
พิจารณาการสวนหัวใจเพื่อวัดความดันโลหิต (Right heart catheterization)
ให้ Oxygen supplement ในผู้ป่วยที่ความอิ่มตัวของออกซิเจนในเลือดน้อย
บทบาทพยาบาล
ผู้ป่วยอาการหัวใจล้มเหลวดีขึ้น (Improve symptoms, especially congestion and low-output symptoms)
ผู้ป่วยไม่มีภาวะน้ําเกินหรือขาดน้ํา (Optimize volume status)
ผู้ป่วยได้รับการวินิจฉัยโรคเบื้องต้นที่เป็นสาเหตุ (Identify etiology)
ผู้ป่วยได้รับการค้นหาสาเหตุหรือปัจจัยที่ทําให้อาการกําเริบ (identify precipitating factors)
การพยาบาล
ดูแลให้ผู้ป่วยได้ Bed rest
จัดท่านั่งศีรษะสูง 30-90 องศา (Fowler’s position)
ประเมิน V/S ทุก 1 ชั่วโมง
ดูแลให้ได้รับยาตามแผนการรักษาและมีการติดตามประเมินผลของยา
ชั่งนํ้าหนักผู้ป่วยทุกวันในเวลาเดิม
จํากัดนํ้าในแต่ละวันตามแนวทางการรักษา
ช่วยให้ผู้ป่วยสามารถเผชิญกับความเจ็บป่วยด้วยภาวะหัวใจวายได้ดังนี้ประเมินความรู้สึกและปัญหาต่างๆ ของผู้ป่วยพร้อมทั้งซักถามความต้องการของผู้ป่วยโดยพยาบาลควรให้เวลาและตั้งใจรับฟังปัญหาอย่างต่อเนื่องเพื่อทําให้ทราบและเข้าใจปัญหาที่แท้จริงของผู้ป่วย
ภาวะช้อก (Shock)
การแบ่งประเภทของช็อก (Classification of shock)
Low cardiac output shock (Hypodynamic shock)
Hypovolemic shock
Cardiogenic shock
Obstructive shock
High cardiac output shock (Distributive shock, hyperdynamic shock)
Septic shock
Anaphylactic shock
Endocrinologic shock ได้แก่ Adrenal crisis, thyroid storm
Neurogenic shock
Drug and toxin
Vasoactive drug
กลไกการออกฤทธิ์หลัก
Positive chronotropic effect
Vasopressor effect
Positive inotropic effect
การเลือกใช้ Vasoactive drugs
Hypovolemic shock
Cardiogenic shock ควรเลือกใช้ Dopamine
Obstructive shock ควรให้สารน้ําก่อน +พิจารณาใช้ Dopamine
Septic shock ควรให้สารน้ําก่อน + Norepinephrine ก่อน
Septic shock ควรให้สารน้ําก่อน + Norepinephrine ก่อน
Endocrinologic shock ได้แก่ Adrenal crisis และ Thyroid storm ควรให้สารน้ําและให้การรักษา ทดแทนทางฮอร์โมน หรือให้ยาต้านธัยรอยด
Anaphylactic shock เลือก Epinephrine (Adrenaline) ก่อนเสมอ
Neurogenic shock เลือก Dopamine ก่อน
ข้อวินิจฉัยทางการพยาบาล (Nursing diagnosis)และ การพยาบาล
ผู้ป่วยอยู่ในภาวะปริมาณเลือดออกจากหัวใจต่อนาทีต่ำลงเนื่องจากผู้ป่วยมีภาวะช็อค
ลดไข้และให้ผู้ป่วยมีความสุขสบายโดยดูแลเช็ดตัวลดไข้
ประเมินภาวะไข้
อาจเกิดภาวะแทรกซ้อนจากการได้รับยาLevophedอาจเกิดภาวะยาดังเฉพาะที่หรือรั่วซึมออกนอก หลอดเลือดเกิดเนื้อตายได้
ดุแลให้ได้รับยาตามแผนการรักษาเข้าทางหลอดเลือดดําใหญ่ตรง Antecubital vein โดยใช้ infusion pump
ตรวจวัดความดันโลหิตและอัตราหัวใจเต้นทุก 10 นาที เมื่อ IV ครบ 1,000 ml
ประเมินผลความดันโลหิตอัตราหัวใจเต้นและไม่มีภาวะแทรกซ้อน
เสี่ยงต่อภาวะเนื้อเยื่อพร่องออกซิเจนเนื่องจากประสิทธิภาพการหายใจลดลง
ดูแลส่งเสริมการไหลเวียนของเลือดโดยจัดท่านอนและให้ออกซิเจน
ObserveO2Saturation
ประเมินสัญญาณชีพO2Saturationทุก15นาที
ผู้ป่วยและญาติมีสีหน้าวิตกกังวล
เพื่อบรรเทาความวิตกกังวลของผู้ป่วยและญาติโดยให้การดูแลอย่างใกล้ชิด
ให้คําอธิบายตอบข้อซักถามเกี่ยวกับภาวะโรคและแผนการรักษา
มีไข้จากมีการติดเชื้อในกระแสเลือด (Septic shock)
ประเมินและบันทึกสัญญาณชีพอาการอาการแสดงของShockและระดับความรู้สึกตัวของผู้ป่วยทุก10 นาที
ดูแลให้ได้รับสารน้ํา0.9%NSSloadจนครบ
ดูแลให้ยาปฏิชีวนะ Ceftriazone 2 gm Intravenous drip in 1 hr (Septic shock)
บันทึกจํานวนปัสสาวะ
นางสาวพัชราภรณ์ สุขใจ 6001210057 Sec A เลขที่ 2