Please enable JavaScript.

Coggle requires JavaScript to display documents.

6.2 การพยาบาลผู้ป่วยวิกฤตในระบบหัวใจและการไหลเวียนโลหิต - Coggle Diagram

- - - - ภาวะโปรตีนขับออกมากับปัสสาวะ (microalbuminuria)
      - หัวใจห้องล่างซ้ายโต
      - การแข็งตัวของหลอดเลือดแดง
      - โรคไตเรื้อรังในระดับปานกลางถึงรุนแรง
      - โรคของหลอดเลือดแดงส่วนปลายที่ยังไม่มีอาการ
      - Hypertensive retinopathy
        
        รุนแรงจะมี exudates หรือเลือดออก
        
        papilledema
  - - - โรคหลอดเลือดสมอง
      - โรคของหลอดเลือดหัวใจโคโรนารี่
      - โรคหัวใจล้มเหลว
      - โรคของหลอดเลือดแดงส่วนปลายที่มีอาการ
      - การตรวจหลอดเลือดแล้วพบ Atheromatous plague
      - Atrial fibrillation
  - - - Acute M
        
        Stroke
        
        Kidney failure
      - พบน้อยกว่า 1 % ของผู้ป่วยความดันโลหิตสูง
        
        เสี่ยงต่อการเสียชีวิตสูง
    - - ไม่มีประวัติเป็นความดันโลหิตสูงมาก่อน
        
        เกิดจากสาเหตุ
        
        pheochromocytoma
        
        pregnancy-induced
        
        intracerebral hemorrhage
        
        acute kidney failure
        
        drug-induced HTs
        
        medication-food interaction
      - ภาวะความดันโลหิตสูงอย่างเฉียบพลัน
        
        สูงกว่า 180/120 มม.ปรอท
        
        เกิดการทำลายของอวัยวะเป้าหมาย
  - - - การหยุดยาลดความดันโลหิตทันที (Sudden withdrawal of antihypertensive medications)
      - Acute or chronic renal disease
      - Exacerbation of chronic hypertension
      - การใช้ยาบางชนิดที่มีผลทาให้ความดันโลหิตสูง เช่น ยาคุมกาเนิด ยาต้านการอักเสบที่ไม่ใช่สเตียรอยด์
  - - - การสูบบุหรี่
        
        ความดันโลหิตสูงที่เป็นในสมาชิกครอบครัว
    - - coarctation ของ aorta, renal artery stenosis
      - โรคของต่อมหมวกไต
      - โรคไทรอยด์เป็นพิษ
    - - โรคหลอดเลือดสมองจะมีอาการ ปวดศรีษะ (Headache) มองเห็นไม่ชัดหรือตามัวชั่วขณะ (blurred vision) ระดับความรู้สึกตัวผิดปกติ (change in level of consciousness) หมดสติ(Coma)
    - - เจ็บหน้าอก (chest pain) เหนื่อยง่ายแน่นอกเวลาออกแรง
    - - ปริมาณปัสสาวะลดลง หรืออาจไม่มีการขับถ่ายปัสสาวะ
  - - - ความดันโลหิตเปรียบเทียบกันจากแขนซ้ายและขวา
    - - แขนขาชาหรืออ่อนแรงครึ่งซีก มองเห็นไม่ชัดหรือตามัวชั่วขณะ (blurred vision) ระดับความรู้สึกตัวผิดปกติ (change in level of consciousness) หมดสติ(Coma)
    - - พบ Papilledema ช่วยประเมินภาวะ increased intracranial pressure
      - ตรวจ retina ถ้าพบ cotton-wool spots and hemorrhages
        
        มีการแตกของ retina blood vessels และ retina nerves ถูกทำลาย
    - - บอกอาการของ acute coronary syndrome or aortic dissection
    - - ภาวะไตถูกทาลาย
  - - - ประเมินภาวะ microangiopathic hemolytic anemia (MAHA)
    - - ค่า Creatinine และ Glomerular filtration rate (eGFR)
        
        ค่าอัลบูมินในปัสสาวะ
    - - จากการตรวจคลื่นไฟฟ้าหัวใจ (12-lead ECG)
        
        chest X-ray
  - - - ลดความดันโลหิตเฉลี่ย (mean arterial pressure)
        
        20-30% ภายใน 2 ชั่วโมงแรก
        
        160/100 มม.ปรอท ใน 2-6 ชั่วโมง
      - ป้องกันอวัยวะต่างๆไม่ให้ถูกทำลาย
    - - จะเป็นการรักษาสาเหตุที่ทาให้เกิด Hypertensive crisis
    - - ออกฤทธิ์เร็วและหมดฤทธิ์เร็วเมื่อหยุดยา
    - - ยา Nifedipine
        
        ความดันโลหิตอาจลดต่ำลงมากเกินไปจนไม่สามารถควบคุมได้
  - - - cardiac, and renal systems
        
        Neurologic symptoms
        
        confusion, stupor, seizures, coma, or stroke.
        
        Cardiac symptoms
        
        aortic dissection, myocardial ischemia, or dysrhythmias.
        
        Acute kidney failure
        
        BUN Cr จะมีค่าขึ้นสูง
        
        ไตได้รับผลกระทบจากความดันโลหิตสูง
    - - ผู้ป่วยที่เป็นโรคหัวใจและหลอดเลือด
        
        SBP ไม่ควรลดลงมาต่ำกว่า 120 มม.ปรอท
        
        ความดันโลหิต DBP ที่เหมาะสม คือ 70-79 มม.ปรอท
      - ควบคุมความดันโลหิตให้ต่ากว่า 180/105 มม.ปรอทใน 24 ชั่วโมงแรก
      - อาการแสดงของภาวะเลือดไปเลี้ยงสมองลดลง
        
        ปวดศีรษะ คลื่นไส้ อาเจียน ระดับความรู้สึกตัวลดลง (Time, place, person)
        
        สับสน ตรวจขนาดรูม่านตาและปฏิกิริยาต่อแสง
        
        กำลังและการเคลื่อนไหวของแขนขา การพูด การตอบสนองต่อคำสั่ง
      - ประเมินการไหลเวียนโลหิตมาเลี้ยงเนื้อเยื่อส่วนปลาย
        
        ชีพจร capillary refill อุณหภูมิของผิวหนัง
      - ประเมินการไหลเวียนโลหิตมาเลี้ยงไต
        
        ปริมาณปัสสาวะสมดุลกับสารน้าที่รับเข้าร่างกาย
        
        ค่า BUN Cr ปกติ
    - - sodium nitroprusside
        
        ติดตามอาการไม่พึงประสงค์
        
        ความดันโลหิตต่าอย่างรวดเร็ว (excessive hypotension)
        
        หัวใจเต้นช้า
        
        ภาวะกรด (acidosis)
        
        หลอดเลือดดำอักเสบ (phlebitis)
        
        cyanide toxicity วึ่งจะมีอาการหัวใจเต้นเต็ว ความรู้สึกตัวเปลี่ยนแปลง หายใจตื้นเร็ว มีภาวะกรด ชัก และหมดสติ
    - - การจัดท่านอนให้สุขสบาย
      - การปฏิบัติกิจวัตรประจำวันต่างๆ
      - จัดสิ่งแวดล้อมให้สงบ เช่นปิดไฟหัวเตียง
        
        ส่งเสริมการพักผ่อนนอนหลับ
    - - ควบคุมความดันโลหิต
- - - - หัวใจล้มเหลวที่เกิดร่วมกับการบีบตัวของหัวใจห้องซ้ายล่าง (Left ventricle) ลดลง
        
        Left ventricular ejection fraction (LVEF) ต่ำกว่าร้อยละ 40
    - - หัวใจล้มเหลวที่เกิดร่วมกับการบีบตัวของหัวใจห้องล่างซ้ายปกติ
        
        LVEF มากกว่าร้อยละ 40-50
        
        Heart failure with preserved ejection fraction (HFPEF) หรือ Heart failure with preserved systolic function (HFPSF)
  - - - Orthopnea หรือ Paroxysmal nocturnal dyspnea (PND)
        
        ดันในหัวใจห้องบนซ้ายหรือห้องล่างซ้ายสูงขึ้น
    - - อาการบวม ตับโต
  - - - หัวใจล้มเหลวเกิดจากการที่ร่างกายต้องการปริมาณเลือดที่ออกจากหัวใจ (Cardiac output) มากกว่าปกติ
        
        ไทรอยด์เป็นพิษ ซีด ภาวะขาดวิตามินบี1 (Beri Beri heart disease)
    - - ภาวะที่หัวใจบีบเลือดออกจากหัวใจได้น้อยลง (Low cardiac output)
        
        ภาวะหัวใจล้มเหลวเฉียบพลัน (Acute heart failure)
        
        อาการเกิดขึ้นใหม่อย่างรวดเร็วหรือมีอาการแย่ลงในเวลาไม่นาน
        
        ไม่เคยได้รับการวินิจฉัยมาก่อน
        
        ภาวะหัวใจล้มเหลวเรื้อรัง (Chronic heart failure)
        
        เคยได้รับการวินิจฉัยว่ามีภาวะหัวใจล้มเหลวเฉียบพลันมาก่อน
        
        ผู้ป่วยมีอาการของภาวะหัวใจล้มเหลวมาระยะเวลาหนึ่ง
        
        Stable chronic heart failure
  - - - ลิ้นหัวใจตีบหรือลิ้นหัวใจรั่ว
    - - หัวใจห้องล่างซ้ายบีบตัวลดลง (Left ventricular systolic dysfunction) หรือกล้ามเนื้อหัวใจหนา (Hypertrophic cardiomyopathy)
    - - ผนังกั้น ห้องหัวใจรั่ว (Atrial septal defect หรือ Ventricular septal defect)
    - - เยื่อหุ้มหัวใจหนาบีบรัดหัวใจ (Constrictive pericarditis)
    - - Myocardial ischemia induced heart failure
        
        การผ่าตัดแก้ไขในกรณีที่เกิดจากลิ้นหัวใจตีบหรือลิ้นหัวใจรั่ว
  - - - อาการเหนื่อยขณะที่ออกแรง (Dyspnea on exertion)
      - อาการเหนื่อย หายใจไม่สะดวกขณะนอนราบ (Orthopnea)
      - (Paroxysmal nocturnal dyspnea, PND) PND
    - - เท้า ขา เป็นลักษณะบวม กดบุ๋ม
    - - ตับโตจากเลือดคั่งในตับ (Hepatic congestion)
        
        มีน้ำในช่องท้อง (Ascites) อาจพบอาการคลื่นไส้เบื่ออาหารร่วมด้วย
- - - - ค่าความดันของหลอดเลือดขณะหัวใจบีบตัว
        
        ถ้าค่า SBP สูง
        
        Systolic function ดี
        
        ถ้าค่า SBP ต่ำ
        
        Systolic function ไม่ดี
    - - ค่าความดันของหลอดเลือดขณะหัวใจคลายตัว
        
        ถ้าค่า DBP สูง
        
        แสดงว่า Afterload สูง
        
        ถ้าค่า DBP ต่ำ
        
        แสดงว่า Afterload ต่ำ
    - - ค่าความดันโลหิตเฉลี่ย
    - - Low cardiac output shock (Hypodynamic shock)
        
        ภาวะช็อกที่ Cardiac output ต่ำ และเป็นภาวะช็อกที่หลอดเลือดตีบ (Vasoconstriction)
        
        diastolic blood pressure สูง และ Pulse pressure แคบ
        
        Systemic vascular resistance (SVR) สูง
        
        2) Cardiogenic shock
        
        3) Obstructive shock
        
        Cardiac tamponade
        
        massive pulmonary embolism
        
        tension pneumothorax
        
        severe pulmonary artery hypertension
        
        1) Hypovolemic shock
      - High cardiac output shock (Distributive shock, hyperdynamic shock)
        
        ภาวะช็อกที่ cardiac output สูง และเป็นภาวะช็อกที่หลอดเลือดขยายตัว (Vasodilatation)
        
        Diastolic blood pressure ต่ำและ Pulse pressure กว้าง
        
        Systemic vascular resistance (SVR) ต่ำ
        
        2) Anaphylactic shock
        
        3) Endocrinologic shock ได้แก่ Adrenal crisis, thyroid storm
        
        4) Neurogenic shock
        
        1) Septic shock
        
        5) Drug and toxin
        
        6) Post-resuscitation syndrome
  - - - Oxygen delivery โดยอาจใช้ Oxygen cannula, mask, mask with bag
        
        ในกรณีที่มี Respiratory failure ให้พิจารณาใส่ท่อช่วยหายใจ
        
        ไม่ควรใช้ Non-invasive positive pressure ventilation เนื่องจากพลศาสตร์การไหลเวียนเลือดไม่คงที่ (Hemodynamic instability)
    - - พิจารณาการให้สารน้ำหรือ Vasopressors / inotropes ตามสาเหตุของช็อกแต่ละประเภท
    - - Upper airway obstruction ควรทำการเปิดทางเดินหายใจให้โล่ง
  - - - Volume overload เกิดจากการให้สารน้ำที่เร็วจนเกินไป
      - Hypernatremia เนื่องจาก Saline มี Na 154 mEq/L
      - Hyperchlorermic
    - - Volume overload เกิดจากการให้สารน้ำที่เร็วจนเกินไป
      - Lactic acidosis โดยเฉพาะในผู้ป่วยโรคตับ
      - Hyperkalemia มีแนวโน้มว่า Potassium ในเลือดสูง
        
        Rhabdomyolysis
        
        hemolysis
        
        tumor lysis syndrome
      - Hypercalcemia
        
        (RLS, Ringer's acetate solution) มี calcium
    - - Anaphylactic / anaphylactoid reaction
        
        เมื่อให้เข้าไปในร่างกายจึงอาจก่อให้เกิดการแพ้ได้
      - Renal toxicity
        
        อาจทำให้เกิด Acute kidney injury
      - Coagulopathy/platelet dysfunction
        
        เกิดอาการทางคลินิก คือ เลือดออก
  - - - ในขณะที่ความดันโลหิตยังต่ำอยู่ ควรเลือกใช้ Dopamine
      - Systolic BP ต่ำกว่า 70 มม. ปรอท อาจเลือก Norepinephrine ได้
    - - ความดันโลหิตยังไม่ขึ้น อาจให้ Dopamine
        
        ยกเว้นในผู้ป่วยที่มีปัญหา Cardiac contractilit
    - - ควรให้สารน้ำและให้การรักษาทดแทนทางฮอร์โมน
      - ยาต้านธัยรอยด์ใน Thyroid storm
      - ถ้าความดันโลหิตยังต่ำอยู่ พิจารณาให้ Norepinephrine
    - - เลือก Epinephrine (Adrenaline) ก่อนเสมอ
        
        เนื่องจากการรักษาต้องการฤทธิ์ที่กระตุ้น Alpha receptor และ beta receptor
    - - เลือก Dopamine ก่อน
        
        เนื่องจาก Neurogenic shock
        
        เป็นช็อกที่เกิดจากการทำงานของระบบประสาท Sympathetic บกพร่อง จึงทำให้มี Vasodilatation และ Heart rate ช้า
        
        จึงต้องเลือกยาที่มีฤทธิ์ Vasopressor และ Positive chronotropic effect
  - - - 2) ดูแลให้ได้รับสารน้ำ 0.9% NSS load จนครบ
      - 3) ดูแลให้ยาปฏิชีวนะ Ceftriazone 2 gm Intravenous drip in 1 hr (Septic shock)
      - 1) ประเมินและบันทึกสัญญาณชีพอาการอาการแสดงของ Shock และระดับความรู้สึกตัวของผู้ป่วยทุก 10 นาที
      - 4) บันทึกจำนวนปัสสาวะที่ออกเพื่อประเมินหน้าที่การทำงานของไตผู้ป่วยปัสสาวะได้เอง
    - - 1) เพื่อเพิ่มความดันโลหิตและผู้ป่วยปลอดภัยจากภาวะแทรกซ้อนดังกล่าวข้างต้น โดยดูแลให้ได้รับยาตามแผนการรักษาเข้าทางหลอดเลือดดำใหญ่ตรง Antecubital vein โดยใช้ infusion pump
      - 2) ตรวจวัดความดันโลหิตและอัตราหัวใจเต้นทุก 10 นาที เมื่อ IV ครบ 1,000 ml ความดันโลหิต อัตราการเต้นของหัวใจปกติ จึงค่อย Titrate Levophed เพิ่มทีละ 5 ml / hr. ร่วมกับให้สารน้ำจนครบ 1,500 ml
      - 3) ประเมินผลความดันโลหิต อัตราหัวใจเต้น และไม่มีภาวะแทรกซ้อนดังกล่าวข้างต้น
    - - 1) ดูแลส่งเสริมการไหลเวียนของเลือดโดยจัดท่านอนและให้ออกซิเจน
      - 2) Observe O2 Saturation เพื่อให้เนื้อเยื่อได้รับออกซิเจนและการแลกเปลี่ยนก๊าซอย่างเพียงพอ
      - 3) ประเมินสัญญาณชีพ O2 Saturation ทุก 15 นาที
    - - 1) เพื่อบรรเทาความวิตกกังวลของผู้ป่วยและญาติ โดยให้การดูแลอย่างใกล้ชิด
      - 2) ให้คำอธิบาย ตอบข้อซักถามเกี่ยวกับภาวะโรคและแผนการรักษา
    - - 1) ลดไข้และให้ผู้ป่วยมีความสุขสบาย โดยดูแลเช็ดตัวลดไข้
      - 2) ประเมินภาวะไข้
- - - - จุดปล่อยกระแสไฟฟ้า (ectopic focus) ใน atrium
        
        ส่งกระแสไฟฟ้าออกมาถี่และไม่สม่าเสมอและไม่ประสานกัน
        
        QRS complex ไม่เปลี่ยนแปลง
        
        อัตราการเต้นของ atrial มากกว่า 350 ครั้ง/นาที
        
        อัตราการเต้นของ ventricle 60-100 ครั้ง/นาที
    - - AF ที่หายได้เองภายใน 7 วันโดยไม่ต้องใช้ยา หรือการช็อคไฟฟ้า (Electrical Cardioversion)
    - - AF ที่ไม่หายได้เองภายใน 7 วัน หรือหายได้ดัวยการรักษาด้วยยา หรือการช็อค ไฟฟ้า
    - - AF ที่เป็นนานติดต่อกันกว่า 1 ปีโดยไม่เคยรักษาหรือเคยรักษาแต่ไม่หาย
    - - AF ที่เกิดซ้ามากกว่า 1 ครั้ง
    - - AFที่เป็นในผู้ป่วยอายุน้อยกว่า 60 ปี ที่ไม่มีความผิดปกติของหัวใจ โรคความดันโลหิตสูง
  - - - ให้ยา Anticoagulation เพื่อป้องกันการเกิดลิ่มเลือด
        (thromboembolism)
  - - - ชนิดที่ ventricle เป็นจุดกำเนิดการเต้นของหัวใจ
        
        ลักษณะ QRS complex มีรูปร่างผิดปกติกว้างมากกว่า 0.12 วินาที
        
        VT อาจเปลี่ยนเป็น VF ได้ในทันทีและทาให้เสียชีวิต
        
        ECG ไม่พบ P wave
    - - Nonsustained VT คือ VT ที่เกิดต่อเนื่องกันเป็นเวลาน้อยกว่า 30วินาที
      - Sustained VT คือ VT ที่เกิดต่อเนื่องกันเป็นเวลานานกว่า 30วินาที ซึ่งมีผลทาให้ระบบไหลเวียนโลหิตในร่างกายลดลง
      - Monomorphic VT คือ VT ที่ลักษณะของ QRS complex เป็นรูปแบบเดียว
      - Polymorphic VT หรือ Torsade คือ VT ที่ลักษณะของ QRS complex เป็นรูปแบบเดียว
    - - กล้ามเนื้อหัวใจตายบริเวณกว้าง (Myocardial infarction)
      - โรคหัวใจรูห์มาติก (Rheumatic heart disease)
      - ถูกไฟฟ้าดูด
      - ภาวะโพแทสเซียมในเลือดต่ำ
      - พิษจากยาดิจิทัลลิส (Digitalis toxicity)
      - กล้ามเนื้อหัวใจถูกกระตุ้นจากการตรวจสวนหัวใจ
    - - ผู้ป่วยจะรู้สึกใจสั่น ความดันโลหิตต่ำ หน้ามืด เจ็บหน้าอก หายใจลำบาก หัวใจหยุดเต้น
    - - นำเครื่อง Defibrillator มาที่เตียงผู้ป่วยและรายงานแพทย์ทันที และเปิดหลอดเลือดดำเพื่อให้ยาและสารน้ำ
      - คลำชีพจร ประเมินสัญญาณชีพ ระดับความรู้สึกตัว เจ็บหน้าอก ภาวะเขียว จำนวนปัสสาวะ เพื่อประเมินภาวะเลือดไปเลี้ยงสมอง และอวัยวะสำคัญลดลง
      - ร่วมกับแพทย์ในการดูแลให้ได้รับยาและแก้ไขสาเหตุหัวใจเต้นผิดจังหวะ
      - ในผู้ป่วยที่เกิด VT และคลำชีพจรได้ร่วมกับมีอาการของการไหลเวียนโลหิตในร่างกายลดลง ให้เตรียมผู้ป่วยในการทำ synchronized cardioversion
      - ในผู้ป่วยที่เกิด VT และคลำชีพจรไม่ได้ (Pulseless VT) ให้เตรียมเครื่อง Defibrillator เพื่อให้แพทย์ทาการช็อกไฟฟ้าหัวใจ ในระหว่างเตรียมเครื่องให้ทำการกดหน้าอกจนกว่าเครื่องจะพร้อมปล่อยกระแสไฟฟ้า
      - ทำ CPR ถ้าหัวใจหยุดเต้น
  - - - ชนิดที่ ventricle เป็นจุดกาเนิดการเต้นของหัวใจตาแหน่งเดียวหรือหลายตำแหน่ง
      - เต้นรัวไม่เป็นจังหวะไม่สม่าเสมอ
      - ลักษณะ ECG จะไม่มี P wave ไม่เห็นรูปร่างของ QRS complex
      - ระบุไม่ได้ว่าส่วนไหนเป็น QRS complex
    - - Hypovolemia
      - Hypoxia
      - Hydrogen ion (acidosis)
      - Hypokalemia
      - Hyperkalemia
      - Hypothermia
      - Tension pneumothorax
      - Cardiac tamponade
      - Toxins
      - Pulmonary thrombosis
      - Coronary thrombosis
    - - หมดสติ ไม่มีชีพจร รูม่านตาขยาย เนื่องจากหัวใจไม่สามารถสูบฉีดโลหิตออกมาได้ และเสียชีวิต
    - - เตรียมเครื่องมือ อุปกรณ์และยาที่ใช้ในการช่วยฟื้นคืนชีพให้พร้อมและทำ CPR ทันที
        
        จากการรักษา VF และ Pulseless VT
        
        สิ่งสำคัญคือ การช็อกไฟฟ้าหัวใจทันที และการกดหน้าอก