Please enable JavaScript.
Coggle requires JavaScript to display documents.
การวินิจฉัยแยกโรคระบบทางเดินหายใจ กรณีศึกษา กลุ่มอาการไข้ ไอ เหนื่อย -…
การวินิจฉัยแยกโรคระบบทางเดินหายใจ
กรณีศึกษา กลุ่มอาการไข้ ไอ เหนื่อย
ประวัติส่วนตัว
H.N. 1223909 ชายไทย
สถานภาพ โสด อายุ 20 ปี
เชื้อชาติไทย สัญชาติไทย
ศาสนาคริสต์ อาชีพนักศึกษา
ตำบล หน้าเมือง อำเภอ เมือง จังหวัด ราชบุรี
ประวัติการเจ็บป่วย
ประวัติเจ็บป่วยปัจจุบัน
7 ปีที่แล้ว มีอาการหายใจไม่ออก หอบทุกครั้งที่อาการหนาว จะมารับยาที่โรงพยาบาลตลอด
3 เดือนที่แล้ว มีอาการหอบเหนื่อย แพทย์จึงให้ admit 1 คืนและได้รับยารับประทาน คือยาลดอาการไอและยาแก้ภูมิแพ้ และยาพ่น
2 เดือนที่แล้วมีอาการไอกลางคืน ไอเเห้งๆไม่มีเสมหะ แต่ไม่เหนื่อยหอบ
2-3 วันก่อนมาโรงพยาบาล มีไข้ต่ำๆไอไม่มีเสมหะ เวลากลางคืน รู้สึกแน่นหน้าอกเวลาไอ
2 ชั่วโมงก่อนมาโรงพยาบาล ผู้ป่วยเดินทางออกจากบ้านเพื่อไปตั้งแคมป์ในป่ากับเพื่อนๆ และผู้ป่วยไม่ได้หยิบยาพ่นออกไปด้วย พอถึงที่แคมป์สักพักผู้ป่วยสูดดมควันไฟ และมีอาการหายใจไม่ออก แน่นหน้าอก เหงื่อออก จากนั้นเพื่อนๆจึงพาผู้ป่วยมาส่งที่โรงพยาบาล ผู้ป่วยต้องนั่งรถเข็นมาเนื่องจากเดินไม่ไหวเพราะอาการเหนื่อย
ประวัติเจ็บป่วยในอดีต
แพ้ฝุ่น ควัน และอากาศเย็น
ไม่มีประวัติการผ่าตัด
ไม่มีประวัติการแพ้ยา
ไม่มีประวัติการเกิดอุบัติเหตุ
อาการสำคัญ
หายใจไม่ออก แน่นหน้าอก 2 ชั่วโมงก่อนมาโรงพยาบาล
Review of system
ทั่วไป: เคยน้ำหนักลดลง ในช่วง1-2 เดือนที่ผ่านมา ในช่วงนั้นเล่นกีฬาบาสเกตบอล และเคย มีไข้ต่ำๆ ไอ เวลากลางคืน ไม่เคยเหงื่อออกตอนกลางคืน
ผิวหนัง :เคยมีช่วงที่หายใจหอบเหนื่อย แล้วผิวหนังจะมีเหงื่อชุ่มตามร่างกาย
จมูกและโพรงจมูก : เคยมีอาการไอบ่อย เมื่อเวลาเจอควัน เวลาที่อากาศหนาว
ปากและช่องปาก : เคยเจ็บคอเวลาไอมากๆ
ระบบหายใจ : เคยไอกลางคืน แต่ไม่เหนื่อหอบ เคยไอแห้งๆแต่ไม่มีเสมหะ
เกี่ยวกับข้อ : เคยมีอาการบวมที่ข้อเท้าจากการที่ซ้อมกีฬาหนักเพื่อเตรียมลงแข่ง มีการกระโดดทำให้เกิดขาบวม แต่อาการบวมยุบไปเอง
ระบบการไหลเวียนของโลหิต : เคยใจเต้นเร็วเวลาเหนื่อยหอบ จะเหนื่อยมากเวลาเล่นกีฬา ชนิดกีฬาที่เล่นคือบาสเกตบอล เคยมีอาการบวมที่ขาเมื่อ5 ปีที่แล้วประมาน 2-3 วันจากซ้อมกีฬาหนัก แต่อาการบวมยุบเอง ไม่ได้ไปรักษาที่ไหน เมื่อ 2-3 วันก่อนไอมากขึ้นเวลากลางคืนและรู้สึกแน่นหน้าอกเวลาไอ
ภูมิหลัง
ชายไทยอายุ 20ปี ผู้ป่วยอาศัยอยู่บ้านกับมารดาซึ่งเป็นผู้ที่ดูแลในทุกๆเรื่องของผู้ป่วยและเป็นผู้พาไปโรงพยาบาลเพื่อพบแพทย์ตามนัดทุกครั้ง ผู้ป่วยมักจะมีอาการหอบ เมื่อออกกำลังกายหนักๆหรือทำงานที่หนัก โดยหากผู้ป่วยมีอาการก็จะหยุดพักทันทีเพื่อบรรเทาอาการหอบ และจะมีอาการหากได้รับควัน ฝุ่น และเมื่อร่างกายสัมผัสกับอากาศที่เย็น ซึ่งผู้ป่วยจะแก้ปัญหาเมื่อเจออากาศที่เย็นโดยใส่เสื้อผ้าที่อบอุ่น และระมัดระวังตัวเอง และทุกครั้งเมื่อผู้ป่วยมีอาการหอบ ก็จะใช้ยาเพื่อบรรเทาอาการ แต่หากมีอาการที่หนัก มารดาจะเป็นผู้ที่พาไปพบแพทย์ ผู้ป่วยเป็นนักกีฬาชอบเล่นกีฬาบาส รักบี้ ตั้งแต่สมัยมัธยมตอนต้น เมื่อเล่นกีฬาทำให้รู้สึกว่าอาการหอบเหนื่อยห่างมากขึ้นกว่าก่อนหน้าที่ไม่ได้เล่นกีฬา ในการที่ผู้ป่วยมีโรคประจำตัวทำให้เกิดความเขินอายเพื่อนที่จะต้องพกยาพ่นเพื่อบรรเทาอาการอยู่ตลอด บางครั้งผู้ป่วยจึงไม่อยากที่จะพกยาไว้ติดตัว
Physical Examination
Skin : mild cyanosis
Nose : nasal flaring
Chest :suprasternal retraction
mild crepitation at lower lobe of both lung and wheezing at upper lobe of both lung
Peripheral Vascular : mild cyanosis capillary refill 5 sec
Problem list
หายใจลำบาก
Initial plan
A
Asthma
สาเหตุที่ทางกลุ่มคาดว่าผู้ป่วยนี้น่าจะเป็น Asthma เนื่องจาก ผู้ป่วยมีอาการไอ ไอแห้งๆไอมากในเวลากลางคืน มีอาการ แน่นหน้าอกเวลาไอ หายใจลำบากหายใจปีกจมูกบาน และมีอาการหอบเหนื่อย เมื่อออกกำลังกายหรือทำงานหนัก ได้รับควันไฟ ควันบุหรี่ และเมื่อสัมผัสกับอากาศที่เย็น และประวัติการเจ็บป่วยในครอบครัวมีตาและยายมีโรคประจำตัวคือโรคหอบหืด มี suprasternal retraction ฟังปอดพบเสียง crepitation ทั้งสองข้างเล็กน้อยที่ตำแหน่ง lower lobe และพบเสียง wheezing ทั้งสองข้างชัดเจน บริเวณ upper lobe
Chronic Obstructive Pulmonary Disease
สาเหตุที่ทางกลุ่มคาดว่าผู้ป่วยนี้น่าจะเป็น COPD เนื่องจาก ผู้ป่วยมีอาการหายใจลำบาก ไอเรื้อรัง ไอแห้งๆ อาการหายใจหอบเวลาเจอควันและอากาศหนาว
S
ผู้ป่วยบอกว่า “ได้เดินทางออกจากบ้านเพื่อไปตั้งแคมป์ในป่ากับเพื่อนๆ และไม่ได้หยิบยาพ่นออกไปด้วย พอถึงที่แคมป์ได้มีการสูดดมควันไฟ และมีอาการหายใจไม่ออก จากนั้นเพื่อนๆจึงพามาส่งที่โรงพยาบาล ต้องนั่งรถเข็นมา เนื่องจากเดินไม่ไหว
O
Vital sign : R = 28-30 /min O2sat 95%
การตรวจร่างกาย (Physical Examination) Chest: suprasternal retraction,mild crepitation at lower lobe of both lung and wheezing at upper lobe of both lung
Nose : nasal flaring
มีอาการหายใจลำบาก
แน่นหน้าอก
S
ผู้ป่วยบอกว่า ได้เดินทางออกจากบ้านเพื่อไปตั้งแคมป์ในป่ากับเพื่อนๆ และไม่ได้หยิบยาพ่นออกไปด้วย พอถึงที่แคมป์ได้มีการสูดดมควันไฟ และมีอาการหายใจไม่ออก แน่นหน้าอก จากนั้นเพื่อนๆจึงพามาส่งที่โรงพยาบาล ต้องนั่งรถเข็นมา เนื่องจากเดินไม่ไหวเพราะอาการเหนื่อย”
O
เหงื่อออก
Vital sign Heart rate = 110-120 /min
การตรวจร่างกาย (Physical Examination)
Heart : normal heart sound , no murmur
Peripheral Vascular: mild cyanosis ,capillary refill 5 sec
A
Ischemic heart disease
สาเหตุที่ทางกลุ่มคาดว่าผู้ป่วยนี้น่าจะเป็น Ischemic heart disease เนื่องจากมีอาการหายใจลำบาก หอบเหนื่อย เมื่อออกกำลังกาย ไอ หายใจลำบากช่วงกลางคืน มีเหงื่อชุ่มตามร่างกาย และมีประวัติคนในครอบครัวเป็นโรคหัวใจ การตรวจร่างกายของผู้ป่วยรายนี้คือพบว่ามีชีพจร 110-120 ครั้งต่อนาที บริเวณปลายนิ้วเริ่มเขียว capilary refill 5 sec
ไข้ หายใจลำบาก
S
ผู้ป่วยบอกว่า “ได้เดินทางออกจากบ้านเพื่อไปตั้งแคมป์ในป่ากับเพื่อนๆ และไม่ได้หยิบยาพ่นออกไปด้วย พอถึงที่แคมป์ได้มีการสูดดมควันไฟ และมีอาการหายใจไม่ออก จากนั้นเพื่อนๆจึงพามาส่งที่โรงพยาบาล ต้องนั่งรถเข็นมา เนื่องจากเดินไม่ไหวเพราะมีอาการเหนื่อย”
O
Vital sign T= 37.7 ๐C R = 28-30 /min O2sat = 95%
การตรวจร่างกาย (Physical Examination)
Chest: suprasternal retraction,mild crepitation at lower lobe of both lung and wheezing at upper lobe of both lung
Nose : nasal flaring
มีอาการหายใจลำบาก
A
Pneumonia
สาเหตุที่ทางกลุ่มคาดว่าผู้ป่วยนี้น่าจะเป็น Pneumonia เนื่องจากกรณีศึกษามีการหายใจเอาสารที่ก่อให้เกิดความระคายเคืองเข้าไป
ได้แก่ ควันไฟ นอกจากนั้นอาการและอาการแสดงของผู้ป่วย คือ มีไข้ต่ำ 37.7 องศาเซลเซียส ไอแห้งๆ หายใจปีกจมูกบาน หายใจเร็ว R = 28-30 /min หายใจลำบาก
ตลอดจนการตรวจร่างกายของ Pneumonia จะพบว่า การดู nasal flaring ,มี suprasternal retraction ฟังได้ยินเสียง crepitation เล็กน้อยที่ lower lobe ที่ปอดทั้งสองข้าง
Pulmonary tuberculosis
สาเหตุที่ทางกลุ่มคาดว่าผู้ป่วยนี้น่าจะเป็น Pulmonary tuberculosis เนื่องจากกรณีศึกษา มีอาการไอเรื้อรัง ไอแห้ง แน่นหน้าอก หายใจลำบาก ไอมากตอนกลางคืน น้ำหนักลด มีไข้ 37.7 องศาเซลเซียส ตลอดจนการตรวจร่างกายพบว่ามี หายใจลำบาก ไอแห้งๆ ไอเรื้อรัง ฟังปอดได้ยินเสียง crepitation
Lung cancer
สาเหตุที่ทางกลุ่มคาดว่าผู้ป่วยรายนี้เป็นโรค Lung cancer คือ ผู้ป่วยมีอาการหอบเหนื่อย และมีอาการไอ ไม่มีเสมหะ มีไข้ต่ำ 37.7 องศาเซลเซียส น้ำหนักลดลง 2 กิโลกรัมใน 1 สัปดาห์ที่ผ่านมา ตลอดจนการตรวจร่างกายฟังเสียงปอดได้เสียง Wheezing บริเวณ upper lobe
Plan for diagnosis
Complete Blood Count (CBC) : การตรวจนับเม็ดเลือดขาวในเลือด(WBC) เพื่อวินิจฉัยการติดเชื้อ การอักเสบ หากพบค่า WBC สูงระหว่าง 12,000 - 15,000 ลบ.ซม. บ่งชี้ถึง Ischemic heart disease
โดยจะสูง ในระยะแรกและคงอยู่ 3 - 7 วันหลังเกิดอาการเจ็บหน้าอก หรือหากพบร่วมกับมีค่า neutrophil สูงมากและมี toxic granules ช่วยสนับสนุนว่าเป็นการติดเชื้อแบคทีเรีย
บ่งชี้ถึงโรคpneumonia และหากพบค่า Eosinophil มีค่าสูงกว่าปกติ แสดงให้เห็นว่าร่างกายอาจกำลังเผชิญกับสภาวะภูมิแพ้ บ่งชี้ถึงโรค asthma
Arterial blood gas : เพื่อตรวจวิเคราะห์ก๊าซในหลอดเลือดแดง หากพบ ค่า PaO2 ปกติ ต่อมามีค่า PaO2 ต่ำเล็กน้อย (อยู่ระหว่าง 65 – 75 มิลลิเมตรปรอท) และค่า PaCO2 มักจะปกติ แต่ในระยะหลังโรคมีความรุนแรงของโรคมากขึ้น ค่า PaCO2 จะสูงขึ้น ทำให้นึกถึงโรค COPD
Sputum gram stain / nasopharyngeal aspiration คือการเก็บเสมหะ ตรวจโดยการย้อมและเพาะเชื้อจากเสมหะ หากพบเชื้อแกรมลบนั้นในเสมหะอย่างน้อย 2 ครั้งติดต่อกัน เชื้อที่พบจะต้องเป็นชนิดเดียวกันและมีความไวต่อยาปฏิชีวนะเหมือนกัน จึงทำให้นึกถึงโรค Pneumonia
Sputum gram stain / nasopharyngeal aspiration คือการเก็บเสมหะ ตรวจโดยการย้อมและเพาะเชื้อจากเสมหะ หากพบเชื้อแกรมลบนั้นในเสมหะอย่างน้อย 2 ครั้งติดต่อกัน เชื้อที่พบจะต้องเป็นชนิดเดียวกันและมีความไวต่อยาปฏิชีวนะเหมือนกัน จึงทำให้นึกถึงโรค Pneumonia
AFB stain : การย้อมเสมหะ ตรวจโดยการนำไปส่องกับกล้องจุลทรรศน์และนำไปผ่านกระบวน การย้อมสี แบคทีเรียจะมีสีเดียวกับสีที่ย้อมหลังจากล้างด้วยแอลกอฮอล์ที่ใส่กรด หากตรวจพบ AFB positive จะบ่งชี้ถึงเชื้อวัณโรค หรือ non tuberculous mycobacteria
การวัดการอุดกั้นของทางเดินหายใจด้วยเครื่อง Spirometry เช่น การวัด FEV1 [force expiratory volume in one minute] เป็นการวัดปริมาตรของลมที่เราเป่าออกมาให้เร็วและแรงที่สุด คนปกติเป่าลมออกได้ 80 %ของปริมาตรทั้งหมด แต่ผู้ป่วยหอบหืดอาจจะเป่าได้ 50-60%ของปริมาตรลมทั้งหมด
เครื่อง peak flow meter เพื่อวัด PEF (peak expiratory flow) : สูตรคำนวณค่าผันผวน = (PEFสูงสุด -PEF ต่ำ )x100) หารด้วย (PEFสูงสุด-PEFต่ำ)/2 วัดค่าผันผวนของ PEF ที่เกิดขึ้นในแต่ละช่วงวัน ในระยะเวลา 1-2 สัปดาห์ ถ้ามีความผันผวนของค่าสูงสุดและต่ำสุดมากกว่าร้อยละ20 ถือว่าเป็นหอบหืด
CT scan : เอ็กซเรย์คอมพิวเตอร์ เพื่อเป็นตรวจดูผนังหลอดเลือดที่หนาตัวขึ้นจากไขมัน LDL สะสมที่ผนังหลอดเลือด หากพบว่ามี atherosclerotic plaque การที่มีพรากเกาะผนังหลอดเลือด ทำให้ขัดขวางการไหลของเลือดโดยเฉพาะเมื่ออุดตันหลอดเลือดโคโรนารี่ ที่ไปเลี้ยงหัวใจทำให้ ขัดขวางการไหลของเลือด กล้ามเนื้อหัวใจขาดเลือด บ่งชี้ได้ว่าเป็นโรค Ischemic heart disease และหากพบว่ามีตำแหน่งและขนาดของก้อนเนื้อที่ผิดปกติ จะบ่งชี้ถึงโรค Lung cancer
การส่งตรวจ Chest x- ray : ภาพรังสีทรวงอก เป็นการตรวจเพื่อยืนยันความเป็นปกติของอวัยวะสำคัญภายในช่องอก หากพบกระบังลมแบนราบ และ หัวใจมีขนาดเล็ก บ่งชี้ถึงโรค COPD และหากพบว่ามี infiltration แสดงว่า ปอดด้านล่างทั้งสองมีของเหลวคั่งค้างอยู่ในถุงลมปอด ซึ่งอาจเกิดจากการอักเสบ บ่งชี้ถึงโรคผู้ป่วยโรค pneumonia หากพบเป็นจุดเล็ก ๆ ในปอด กระจายอย่างกว้างขวางและสม่ำเสมอทั่ว บ่งชี้ถึงโรค Pulmonary tuberculosis
MRI: Magnetic Resonance Imaging : การตรวจโดยใช้คลื่นแม่เหล็กไฟฟ้า เพื่อหาตำแหน่งและขนาดของก้อนเนื้อที่ผิดปกติในบริเวณปอดได้ หากพบว่ามีก้อนเนื้องอก หรือเซลล์ที่ ผิดปกติภายในปอด จะบ่งชี้ถึงโรค Lung cancer และหากพบการถูกจำกัดการไหลเวียนเลือดเพื่อไปเลี้ยงกล้ามเนื้อหัวใจ จะบ่งชี้ถึงโรค Ischemic heart disease
PET scan (Positron Emission Tomography scan) เป็นการฉีดโมเลกุลของสารกัมมันตภาพรังสีที่รวมกับน้ำตาลเข้าทางเส้นเลือด เพื่อหาเซลล์มะเร็งปอด หากพบเซลล์มะเร็งจะดูดซึมเอาน้ำตาลชนิดนี้ไว้อย่างรวดเร็วมากกว่าเซลล์ปกติ ใช้ในการวินิจฉัยระยะของมะเร็งปอดได้ดีที่สุด ทำให้นึกถึงโรค Lung cancer
Cadiac markers
CK - MB (CK - isoenzyme) เป็นการตรวจเพื่อหาตรวจคลื่นไฟฟ้าหัวใจจากผลเลือด หากพบ MB isoenzyme of creatine kinase (CK) ค่านี้จะขึ้นใน 4-8 ชั่วโมงสูงสุดใน 24 ชั่วโมง และกลับสู่ปรกติใน 48-72 ชั่วโมง การตรวจCK-MB จะได้รับความนิยมมาก เนื่องจากสามารถตรวจวัดได้ แม้ว่าค่าจะได้จะต่ำมากๆ และจะมีผลเกี่ยวกับกล้ามเนื้อหัวใจมากกว่ากล้ามเนื้ออื่นๆในร่างกาย หากตรวจพบค่า CK-MB มากก็จะยิ่งบ่งบอกถึงความเสี่ยงในการเกิดโรคหัวใจขาดเลือดได้ และหากมีการรักษาโดยการให้ยาละลายลิ่มเลือด หรือการสวนหัวใจค่านี้จะสูงสุดในเวลา 8 ชั่วโมง และกลับสู่ค่าปกติใน 48 ชั่วโมง ค่านี้อาจจะสูงได้ในภาวะอื่น เช่น การผ่าตัดหัวใจ กล้ามเนื้อหัวใจอักเสบ อัตราส่วนของ CK-MB mass to CK activity ≥ 2.5 ก็ให้สงสัยว่าจะเป็นกล้ามเนื้อหัวใจขาดเลือด (Ischemic heart disease)
LDH ( lactic dehydrogenase) เป็นการตรวจเพื่อหา ค่าของ LDH เพิ่มขึ้นและอัตราส่วนของ LDH isoenzymes บ่งบอกว่ามีเนื้อเยื่อได้รับอันตราย หรือได้รับบาดเจ็บ ตัวอย่างโรคกล้ามเนื้อหัวใจขาดเลือดจะมีการเพิ่มของค่า LDH ภายใน 24-48 ชั่วโมง จะขึ้นสูงสุดใน2-3 วันและค่ากลับสู่ปกติในเวลา 10-14 วันหากพบ ค่า LDH สูง ทำให้นึกถึงโรค Ischemic heart disease (ค่าปกติของ LDH อยู่ระหว่าง 140-280 U/L)
cTnT (Cardiac troponin T) เป็นโปรตีนพิเศษชนิดหนึ่ง เป็นชั้นบางๆ อยู่ระหว่างแผ่นใยกล้ามเนื้อ โดยมีบทบาทในการรับประจุแคลเซียมเพื่อการยืด – หดตัวของกล้ามเนื้อ ปกติแล้ว สาร Troponin จะอยู่แต่ในระหว่างชั้นแผ่นใยกล้าม จะไม่มีการหลุดลอดเข้าไปสู่กระแสเลือด เป็นการตรวจเพื่อค่าTroponin ในเลือด หากพบออกแรงนานกว่าปกติ หรือ กล้ามเนื้อต่างๆได้รับออกซิเจนในระดับต่ำมากกว่าปกติ ความผิดปกติเหล่านี้ทำให้เกิดการบาดเจ็บและอักเสบขึ้นที่กล้ามเนื้อนั้นๆ ซึ่งจะมีผลทำให้ สาร Troponin หลุดลอดออกจากกล้ามเนื้อเข้าสู่กระแสเลือดได้ จนทำให้สามารถตรวจพบได้ในเลือด จะเริ่มสูงขึ้นประมาณ 2 - 4 ชั่วโมง หลังเกิดกล้ามเนื้อหัวใจขาดเลือด คงอยู่นาน 10- 14 วัน และลงสูู่ ปกติอย่างรวดเร็ว ทำให้นึกถึงโรค Ischemic heart disease
Eletrocardiogram EKG/ECG เป็นการตรวจหา คลื่นไฟฟ้าหัวใจ เป็นการทดสอบสัญญาณไฟฟ้าของหัวใจในแต่ละจังหวะการเต้นของหัวใจ
Exercise stress test เป็นการตรวจเพื่อตรวจสอบสมรรถภาพหัวใจ / คลื่นไฟฟ้าของหัวใจ
หากพบว่า ไม่มีอาการ หรือความผิดปกติของคลื่นไฟฟ้าหัวใจขณะพัก แต่เมื่อออกกําลังกายหัวใจจะมี เลือดไปเลี้ยงไม่พอ ทําให้เกิดภาวะหัวใจขาดเลือดมีอาการแสดงและการเปลี่ยนแปลงของคลื่นไฟฟ้าหัวใจ ทำให้นึกถึงโรค Ischemic heart disease
Final diagnosis
จากการวิเคราะห์ภาพรวมกลุ่มของข้าพเจ้าและจากการ Self study ภายในกลุ่ม ข้าพเจ้าคิดว่า ผู้ป่วยรายนี้เป็นโรค Asthma เนื่องจากการซักประวัติพบว่าผู้ป่วยมีอาการไอแห้งๆไม่มีเสมหะ ไอมากในเวลากลางคืน มีอาการแน่นหน้าอกเวลาไอ หายใจลำบาก หายใจมีอาการหอบเหนื่อย เมื่อออกกำลังกายเล่นกีฬาหนัก จากการได้รับควันไฟควันบุหรี่ และเมื่อสัมผัสกับอากาศที่เย็น และมีประวัติคนในครอบครัวเป็นโรคหอบหืด ประกอบด้วยการตรวจร่างกายของผู้ป่วยรายนี้คือพบ มี suprasternal retraction ฟังปอดพบ เสียง wheezing ทั้งสองข้างชัดเจน บริเวณ upper lobe และ ผลตรวจจากทางห้องของผู้ป่วยรายนี้พบว่า eosinophil =5% ( ค่าปกติ 1-4% )
Plan for Treatment
Ventolin solution 1 ml. + 0.9% NSS up to 4 ml. NB stat (0.15mg/kg/dose) (Ventolin 1 ml. = 5 mg.) สำหรับผู้ป่วยรายนี้ ให้เนื่องจากผู้ป่วยมีอาการเหนื่อยหอบ ซึ่งยาจะมีฤทธิ์ขยายหลอดลมที่หดเกร็ง ทำให้อาการเหนื่อยหอบของผู้ป่วยดีขึ้น
Paracetamol 500 mg. 1 tab oral prn q 4-6 hr. (10 mg/kg/dose) สำหรับผู้ป่วยรายนี้ ให้เพราะผู้ป่วยมีไข้ต่ำๆ ซึ่งยาตัวนี้มีฤทธิ์ใช้เพื่อช่วยลดไข้
brown mixture 5 ml. oral tid.ac.
( ผู้ใหญ่ ครั้งละ 1-2 ช้อนชา หรือ5-10 มิลลิลิตร) สำหรับผู้ป่วยรายนี้ใช้เพื่อรักษาอาการไอ บรรเทาอาการไอแห้ง (ไอไม่มีเสมหะ อาจเกิดจากการแพ้ฝุ่น ควัน อากาศ เป็นหวัด) ซึ่งสอดคล้องกับอาการของผู้ป่วยที่มีอาการไอแห้งๆ ไม่มีเสมหะ
Ventolin Evohaler 100 mcg actuation ครั้งละ 1-2 หน ไม่เกิน 4 ครั้ง/วัน เพื่อบรรเทาอาการจากโรคหอบหืด
Plan for Nursing Care and Health Education
การพยาบาลผู้ป่วย asthma exacerbation เมื่อมาถึงโรงพยาบาล (ห้องฉุกเฉิน)
ให้ออกซิเจน mask with bag เพื่อรักษาระดับของ SaO2 > 95%
ฟังปอดเพื่อดูว่าการหายใจของผู้ป่วย และในผู้ป่วยโรคหอบจะได้ยินเสียง Wheeze หรือ Rhonchi จากปอดทั้งสองข้าง
ประเมินอัตราการเต้นของหัวใจ หากต่ำกว่า 100ครั้ง/นาที ดูแลให้ได้รับยาขยายหลอดลม Ventolin solution 1 ml. + 0.9% NSS up to 4 ml. NB stat (0.15mg/kg/dose) (Ventolin 1 ml. = 5 mg.) ตามแผนการรักษาของแพทย์หากอาการไม่ดีขึ้นหรืออัตราการเต้นของหัวใจมากกว่า 100 ครั้ง/นาที ดูแลให้ได้รับยา Berodual 0.5 mg + 0.9% NSS up to 3 ml. NB stat (น้ำหนักมากกว่า 20 kg.ควรได้รับ 500 mcg./dose) และสังเกตอาการข้างเคียงจากการใช้ยา เช่น ปวดศีรษะมาก ใจสั่น ความดันโลหิตลดลงอย่างรวดเร็ว หมดสติ ถ้าพบอาการดังกล่าวให้การช่วยเหลือตามขอบเขตแห่งวิชาชีพและรายงานแพทย์ทราบ
ดูแลให้ผู้ป่วยได้รับยา brown mixture 5 ml. oral tid.ac.( ผู้ใหญ่ ครั้งละ 1-2 ช้อนชา หรือ5-10 มิลลิลิตร) เพื่อรักษาอาการไอ บรรเทาอาการไอแห้ง ไอไม่มีเสมหะ อาจเกิดจากการแพ้ฝุ่น ควัน อากาศ เป็นหวัดตามแผนการรักษาของแพทย์
ดูแลให้สำหรับผู้ป่วยได้รับยา Paracetamol (500 mg.) 1 tab oral prn q 4-6 hr. (10 mg/kg/dose) ตามแผนการรักษาของแพทย์ และกระตุ้นให้ผู้ป่วยดื่มน้ำ เพื่อช่วยลดอาการไข้
จัดท่านอนศีรษะสูง 45 องศา และสอนการหายใจ พยาบาลควรเฝ้าดูแลผู้ป่วยอย่างใกล้ชิด และเตรียมเครื่องมือ อุปกรณ์เพื่อช่วยเหลือได้อย่างทันท่วงที หากผู้ป่วยไม่สามารถรับออกซิเจนได้อย่างเพียงพอ และรายงานให้แพทย์ทราบ
วัดสัญญาณชีพทุก 30 นาที สังเกตติดตามการเปลี่ยนแปลงของผู้ป่วยอาการขาดออกซิเจนที่ผิวหนัง เล็บ เยื่อบุช่องปาก ริมฝีปากเขียวหรือไม่ บันทึกอาการเปลี่ยนแปลงอย่างสม่ำเสมอ ถ้าพบภาวะขาดออกซิเจนให้การช่วยเหลือตามขอบเขตแห่งวิชาชีพพยาบาล และรายงานแพทย์
ประเมินอาการซ้ำที่ 1 ชั่วโมง หลังได้รับยาขยายหลอดลม หากอาการดีขึ้นอนุญาติให้กลับบ้านและถ้าหากอาการไม่ดีขึ้นให้รับไว้ในโรงพยาบาล
นัดติดตามอาการภายใน 1 สัปดาห์ เพื่อวางแผนการรักษาต่อในระยะยาว
การให้คำแนะนำหลังกลับบ้าน
D (Diagnosis/Disease)
อธิบายให้ผู้ป่วยเข้าใจถึงโรคที่ผู้ป่วยเป็นและการรักษาที่ผู้ป่วยได้รับ คือโรคหอบหืด ซึ่งเป็นโรคที่ทำให้ผู้ป่วยหายใจลำบากมีอาการเหนื่อยหอบ การทำงานของปอดลดลง อาจมีอาการรุนแรงถึงขั้นเสียชีวิตได้ โดยหลังจากที่ผู้ป่วยเข้ามารับการรักษาที่รพ.แพทย์ได้ทำการให้ยาพ่นเพื่อขยายหลอดลมและให้ออกซิเจนเพื่อเพิ่มปริมาณออกซิเจนในเลือด
M (Medication)
แนะนำให้ผู้ป่วยรับประทานยาตามแผนการรักษา ให้ถูกต้อง ต่อเนื่อง ตรงเวลา และไม่ซื้อยารับประทานเอง โดยมียา ดังนี้
Paracetamol 500mg 1 tab oral prn. q 4-6 hr เพื่อลดไข้
brown mixture 5 ml. oral tid.ac. เพื่อบรรเทาอาการไอแห้งๆ
Ventolin Evohaler 100 mcg actuation ครั้งละ 1-2 หน ไม่เกิน 4 ครั้ง/วัน เพื่อบรรเทาอาการจากโรคหอบหืด
E
Environment
แนะนำให้ผู้ป่วยหลีกเลี่ยงปัจจัยที่กระตุ้นส่งผลให้เกิดการระคายเคืองต่อทางเดินหายใจหรือสารก่อนภูมิแพ้ เช่น ควัน การเล่นกีฬาหนัก อากาศเย็น เป็นต้น จัดสภาพที่อยู่อาศัยห้องนอนให้มีอากาศถ่ายเทได้สะดวก ที่นอนไม่ควรมีฝุ่นฟุ้งกระจาย
Exercise
การออกกำลังกายควรทำสม่ำเสมออย่างน้อยสัปดาห์ละ 3 ครั้ง อาจทำโดยค่อยๆปรับเปลี่ยนเป็นการออกกำลังกายที่ไม่ต้องใช้แรงมาก เช่นการเดิน ช่วยให้การทำงานของระบบหายใจดีขึ้น ไม่ควรเดินช้าหรือเร็วเกินไป การว่ายน้ำ ทำให้ร่างกายแข็งแรงใช้การหายใจช่วยในการทำงานของปอดดีขึ้น ควรอบอุ่นร่างกายก่อนเล่นกีฬา ไม่ออกกำลังกายอย่างหักโหม ไม่ควรออกกำลังกายในช่วงที่อากาศเย็นจัดและแห้ง แต่หากมีความจำเป็นหรือต้องแข่งขันกีฬา ควรสูดยาขยายหลอดลมก่อนออกกำลังกาย 10-15 นาที ที่สำคัญ ถ้าอาการกำเริบต้องหยุดเล่นกีฬา และสูดยาขยายหลอดลมเข้าช่วย
Economic
แนะนำสิทธิในการรักษาพยาบาล เมื่อเจ็บป่วยฉุกเฉิน สามารถรักษาได้ที่ไหนก็ได้ใกล้บ้าน ค่าใช้จ่ายรัฐบาลออกให้ตามสิทธิหลักประกันสุขภาพ
T (Treatment)
สาธิตการพ่นยาที่ถูกต้องและแนะนำการฝึกการหายใจที่ถูกต้อง เพื่อลดความรุนแรงขณะมีหอบหืดได้โดยการหายใจเข้าและออก ลึกๆยาวๆทางปาก สอนและฝึกการบริหารการหายใจและการไออย่างถูกวิธี ระมัดระวังป้องกันไม่ให้เป็นไข้หวัดหรือโรคทางเดินหายใจ
H (Health)
แนะนำให้ผู้ป่วยออกกำลังกายอย่างสม่ำเสมออย่างน้อยสัปดาห์ละ 3 ครั้งโดยผู้ป่วยชอบเล่นกีฬาบาสจึงแนะนำให้ผู้ป่วยสามารถเล่นได้อย่างเหมาะสม หากมีอาการหอบหรือเหนื่อยควรหยุดออกกำลังกายทันที
O (Outpatient Referral)
แนะนำให้ญาติพาผู้ป่วยมาพบแพทย์ตามนัดทุกครั้ง และสังเกตอาการผิดปกติ เช่น หอบเหนื่อยมาก ปลายมือปลายเท้าเขียว หมดสติ เป็นต้น ควรรีบนำตัวส่งโรงพยาบาลทันที
D (Diet)
แนะนำให้ผู้ป่วยรับประทานอาหารที่มีประโยชน์ โดยเน้นผักและผลไม้ และแนะนำให้ดื่มน้ำอย่างน้อย 8 - 10 แก้ว/วัน
S (Support psychological)
แนะนำให้ญาติคอยเป็นกำลังใจให้ผู้ป่วยในการรักษาและดูแลตัวเอง ปฏิบัติตามคำแนะนำอย่างสม่ำเสมอ