Please enable JavaScript.
Coggle requires JavaScript to display documents.
บทที่ 5 การพยาบาลผู้ป่วยวิกฤตที่ใช้เทคโนโลยี และยาที่ใช้บ่อยใน ICU -…
บทที่ 5
การพยาบาลผู้ป่วยวิกฤตที่ใช้เทคโนโลยี และยาที่ใช้บ่อยใน ICU
การพยาบาลผู้ป่วยที่ใช้เครื่องช่วยหายใจและการหย่าเครื่องช่วยหายใจ
ข้อบ่งชี้การใช้เครื่องช่วยหายใจ
ภาวะพร่องออกซิเจน (oxygenation failure)
ความล้มเหลวของการระบายอากาศ (ventilation failure)
กล้ามเนื้อกะบังลมไม่มีแรง (diaphragm fatigue)
ระบบไหลเวียนโลหิตในร่างกายผิดปกติ
ชนิดของเครื่องช่วยหายใจ
เครื่องช่วยหายใจประเภทความดันบวกที่ไม่ใส่ท่อช่วยหายใจ (Non-invasive positive ventilator; NPPV)
Continuous positive airway pressure (CPAP)
Bilevel Positive Airway Pressure (BiPAP)
เครื่องช่วยหายใจประเภทความดันบวกที่ใส่ท่อช่วยหายใจ (Invasive positive ventilator; NPPV)
การแบ่งประเภทของเครื่องช่วยหายใจ (Mode of ventilator)
Synchronized Intermittent mandatory ventilation (SIMV)
Spontaneous ventilation
Continuous positive airway pressure (CPAP)
Pressure support ventilator (PSV)
Control mandatory ventilation (CMV)
ภาวะแทรกซ้อนจากการใช้เครื่องช่วยหายใจ
ผลต่อระบบหัวใจและไหลเวียนเลือด แรงดันในช่องอกสูงขึ้นกว่าปกติทําให้เลือดดําจากอวัยวะในส่วนล่างของร่างกายกลับสู่หัวใจได้ลดลง
การบาดเจ็บของปอดจากการใช้ปริมาตรการหายใจที่สูงเกินไป (Pulmonary volutrauma)
ภาวะถุงลมปอดแตก (Pulmonary barotrauma) เป็นภาวะที่มีลมรั่วจากถุงลมเนื่องจากการใช้เครื่องช่วยหายใจชนิดความดันบวก
การบาดเจ็บของทางเดินหายใจ (Artificial airway complication)
ภาวะปอดแฟบ (Atelectasis) มักพบภาวะปอดแฟบได้จากการตั้งปริมาตรการหายใจต่ําและไม่มีการตั้งถอนหายใจ (sigh)
การเกิดปอดอักเสบจากการใช้เครื่องช่วยหายใจ (Ventilator Associated Pneumonia; VAP) ผู้ป่วยที่ใช้เครื่องช่วยหายใจนานเกิน 48 ชั่วโมง
ภาวะพิษจากออกซิเจน (Oxygen toxicity) เกิดจากการได้รับความเข้มข้นของออกซิเจนมากกว่า 0.6 นานเกิน 24-48 ชั่วโมงขึ้นไป
ระบบทางเดินอาหาร
ผลต่อภาวะโภชนาการ
การพยาบาลผู้ป่วยที่ใช้เครื่องช่วยหายใจ
การดูแลด้านจิตใจ
ดูแลอย่างใกล้ชิด
ประคับประคองด้านจิตใจโดยอธิบายเกี่ยวกับการเจ็บป่วย
วิธีการรักษาอย่างมีเหตุผล
แจ้งให้ทราบทุกครั้งเมื่อต้องให้การพยาบาล
การดูแลด้านร่างกาย
ประเมินสภาพผู้ป่วยและภาวะแทรกซ้อน
การดูแลท่อหลอดลมและความสุขสบายในช่องปากของผู้ป่วย
การป้องกันไม่ให้เกิดการอุดกั้นของทางเดินหายใจ
การดูแลให้เครื่องช่วยหายใจทํางานอย่างมีประสิทธิภาพ
การป้องกันภาวะปอดแฟบ
การติดตามผลการตรวจทางห้องปฏิบัติการที่สําคัญ
การหย่าเครื่องช่วยหายใจ (Weaning)
ขั้นตอนการหย่าเครื่องช่วยหายใจ
ขั้นตอนที่ 1 ก่อนหย่าเครื่องช่วยหายใจ
ประเมินความพร้อมของผู้ป่วย
ค่า PaO2>60 มม.ปรอท FiO2 ไม่เกิน 0.4
ค่า PEEP น้อยกว่า 5 เซนติเมตรน้ํา
อุณหภูมิ<38 องศาเซลเซียส
อัตราการเต้นของหัวใจ <100 ครั้ง/นาที
อัตราการหายใจ< 30 ครั้ง/นาที
ระดับความดันซิสโตลิก 90-160 มม.ปรอท
วิธีการหย่าเครื่องช่วยหายใจ
ผู้ป่วยหายใจเองทาง T piece หรือหายใจเองสลับกับเครื่องช่วยหายใจเป็นพักๆ
การใช้เครื่องช่วยหายใจ mode SIMV,PSV,CPAP
Synchronized Intermittent mandatory ventilation (SIMV)
Pressure support ventilation (PSV)
Continuous Positive Airway Pressure (CPAP)
ขั้นตอนที่ 2 ขณะหย่าเครื่องช่วยหายใจ
การพยาบาลผู้ป่วยที่หย่าเครื่องช่วยหายใจ
ควรเริ่มหย่าเครื่องช่วยหายใจในตอนเช้าหลังจากผู้ป่วยพักผ่อนเต็มที่
อธิบายวิธีการหย่าเครื่องช่วยหายใจคร่าวๆ เพื่อลดความกลัว
ดูดเสมหะเพื่อให้ทางเดินหายใจโล่ง
จัดท่าศีรษะสูงหรือท่านั่ง
เริ่มทําการหย่าเครื่องช่วยหายใจเมื่อประเมินสภาพผู้ป่วยว่าพร้อมทั้งทางร่างกายและจิตใจ
วัดสัญญาณชีพและความเข้มข้นของออกซิเจนปลายนิ้ว (Oxygen saturation)
เฝ้าระวังอาการเปลี่ยนแปลงทุก 15 นาทีถึง 1 ชั่วโมง
ขั้นตอนที่ 3 หลังหย่าเครื่องช่วยหายใจ
จัดท่าผู้ป่วยท่านั่งศีรษะสูง
ให้ O2 mask with collugate 10 ลิตร/นาที 2 ชั่วโมง
วัดสัญญาณชีพทุก 15-30 นาทีและทุก 1 ชั่วโมง
การพยาบาลผู้ป่วยใส่สายสวนหลอดเลือด (central line monitor)
การวัดการไหลเวียนเลือดและความดันโลหิตในผู้ป่วยวิกฤต
การวัดความดันในหลอดเลือดแดง (intra-arterial monitoring)
ข้อบ่งชี้ในการวัดความดันโลหิตทางหลอดเลือดแดง
การไหลเวียนลดลง หรือความดันโลหิตต่ํา
ได้รับการผ่าตัดซึ่งอาจเสียเลือดได้มาก
ในรายที่จําเป็นต้องการตรวจ arterial blood gas
ผู้ป่วยที่ใช้ inotropic drugs และ vasoactive drug
ผู้ป่วยที่วัดความดันโลหิตยาก
การพยาบาล
ตรวจสอบความแม่นยําของการปรับเทียบค่า (Accuracy)
Levelling the transducer
Zeroing the transducer
ดูแลระบบของ arterial line ให้มีประสิทธิภาพ
ป้องกันภาวะแทรกซ้อน
การติดเชื้อ (infection)
การเกิดเนื้อตาย (Skin necrosis)
Air embolization จาก air ที่ใช้หลุดเข้าไปในระบบ
ภาวะที่มีเลือดออกในเนื้อเยื่อ (Hematoma)
การไหลเวียนของเลือดไปเลี้ยงอวัยวะส่วนปลายลดลง (limb ischemia)
การป้องกันการติดเชื้อ (Infection)
เมื่อมีการเก็บตัวอย่างเลือดส่งตรวจทาง arterial line ต้อง flush สาย ไม่ให้มีเลือดหรือฟองอากาศค้างในสาย
ตรวจสอบข้อต่อต่าง ๆ ให้แน่นอย่างสม่ําเสมอ
การวัดค่าความดันในหลอดเลือดดําส่วนกลาง (Central venous pressures; CVP)
ข้อบ่งชี้ในการติดตามค่า CVP
ในผู้ป่วยที่สูญเสียเลือดจากอุบัติเหตุหรือจากการผ่าตัด
ในผู้ป่วยที่มีภาวะน้ําเกิน
ในกรณีที่ต้องการประเมินการทํางานของหัวใจและหลอดเลือด
การแปลงค่า CVP
ค่า CVP ปกติอาจอยู่ในช่วง 6-12 cmH2O (2-12 mmHg)
pressure transducer ซึ่งจะมีหน่วยเป็นมิลลิเมตรปรอท (millimeters of mercury; mmHg)
centimeters of water; cmH2O
การพยาบาล
ความแม่นยําของการเปรียบเทียบค่า
Levelling the transducer
Zero the transducer
ป้องกันการเลื่อนหลุดของสายสวน
ป้องกันการติดเชื้อ
พิจารณาความจําเป็นในการคาสายสวนหลอดเลือดดํา
ประเมินแผลบริเวณรอบๆ
ทําความสะอาดแผลด้วย 2% Chlorhexidine in 70% Alcohol
สวมปิดบริเวณข้อต่อด้วย needleless connector
ในกรณีการเปลี่ยนชุดสารน้ําควรเปลี่ยนภายใน 72 ชั่วโมง
เฝ้าระวังและดูแลระบบการให้สารน้ําต้องเป็นระบบปิดตลอดเวลา
ป้องกันการอุดตันของสายสวน
การป้องกันฟองอากาศเข้าหลอดเลือดโดยดูแลให้เป็นระบบปิด
ยาที่ใช้บ่อยในผู้ป่วยวิกฤต (common drugs used in ICU)
ยาที่ใช้ในภาวะ Pulseless Arrest
Epinephrine หรือ Adrenaline 1 mg/ml/ampule (1: 1,000)
กลไกการออกฤทธิ์ออกฤทธิ์กระตุ้น Alpha adrenergic receptor และ beta adrenergic receptor ทําให้หลอดเลือดดําส่วนปลายหดตัว เพิ่มเลือดที่ไปเลี้ยงหัวใจ
การนําไปใช้
ใช้เป็นยาตัวแรกในการทํา CPR ทั้งในภาวะ systole/PEA และ VF/pulseless VT
ใช้ในภาวะ symptomatic bradycardia ที่ไม่ตอบสนองต่อการให้ atropine
Cardiac arrest
ขนาดยาที่ใช้
Cardiac arrest เริ่ม 1 mg IV และให้ซ้ําทุก 3-5 นาที จนกว่าอาการจะดีขึ้น
Hypotension or symptomatic bradycardia ผสม 1 mg ใน NSS r
500 ml ในขนาด 2-10 mcg/min
(severe hypotension) ขนาด 0. 05- 1.0 mcg/kg/min
ผลข้างเคียง
tachycardia,
arrhythmias,
hypertension
Amiodarone (Cordarone®)
กลไกการออกฤทธิ์ เป็น class III antiarrhythmic drugs ใช้รักษาภาวะ tachyarrhythmia ได้หลายชนิด
การนําไปใช้
ยารักษาหัวใจห้องบนเต้นผิดจังหวะชนิด Atrial fibrillation และ Atrial flutter
หัวใจห้องล่างเต้นผิดจังหวะชนิด Ventricular fibrillation (VF) และ Ventricular tachycardia (VT)
ขนาดยาที่ใช้
ในกรณีทํา CPR
ขนาด 300 mg หรือ 5 mg/kg เจือจางใน D5W 20 ml. IV push หากยังมีหัวใจห้องล่างผิดปกติ
ให้อีก 150 mg หรือ 2.5 mg/kg หลังจากนั้นให้ maintenance dose 10-20 mg/kg/day
เฉลี่ย 600-800 mg/24 ชั่วโมง อาจให้ได้สูงถึง 1.2 g/24 ชั่วโมง
ผลข้างเคียง
อาจทําให้เกิด vasodilatation และ hypotension ได้
Bradycardia,
hypothyroidism,
hyperthyroidism,
thrombophlebitis
ยาที่ใช้ในภาวะ Bradyarrhythmia
Atropine
กลไกการออกฤทธิ์ anticholinergic drug ทํางานโดยการไปยับยั้งการทํางานของ valgus nerve ที่หัวใจ ทําให้มี การเพิ่มขึ้นของ heart rate
ขนาดยาที่ใช้ 0.6-1 mg ทุก 3-5 นาที (ขนาดสูงสุดไม่เกิน 3 mg)
ผลข้างเคียง ทําให้เกิดอาการหัวใจเต้นเร็ว (tachycardia) และในกรณีที่มี acute myocardial infarction อาจทําให้เกิดภาวะ ischemia มากขึ้น ท้องอึด การเคลื่อนไหวของลําไส้ลดลง
ยาที่ใช้ในภาวะ Tachyarrhythmia
Adenosine
กลไกการออกฤทธิ์
purine nucleoside สามารถยับยั้งการนําไฟฟ้าผ่าน AV node เมื่อฉีดเข้าสู่ร่างกาย ยาจะถูกจับ และทําลายที่เม็ดเลือดแดงและผนังหลอดเลือดอย่างรวดเร็ว
การนําไปใช้
ใช้เป็น first line drug ในภาวะ Stable narrow complex tachycardia (reentry SVT)
ภาวะ regular monomorphic wide complex tachycardia
ขนาดยาที่ใช้และการบริหารยา
Adenosine 6 mg/2 ml/vial IV ขนาด 6 mg ฉีดเร็ว ๆ ภายใน 1–3 วินาที
ผลข้างเคียง
อาการหน้าแดง (flushing) เหนื่อยและแน่นหน้าอก อาการไม่รุนแรงและมักจะหายไป
Digoxin (Lanoxin
กลไกการออกฤทธิ์มีผลเพิ่ม vagal tone ทําให้การบีบตัวของกล้ามเนื้อหัวใจดีขึ้น จากการลดการทํางานของระบบประสาท sympathetic ทําให้อัตราเต้นของหัวใจลดลง
การนําไปใช้
Heart failure
หัวใจเต้นผิดจังหวะแบบ atrial fibrillation (AF)
Supraventricular Tachycardia (SVT)
ขนาดยาที่ใช้
Digoxin injection 0.5 mg/ 2 mL amp (=0.25 mg/mL) ขนาดเริ่มแรก 0.25 – 0.5 mg IV และให้ซ้ําได้สูงสุด 1 mg/day
ผลข้างเคียง
หัวใจเต้นช้าชนิด Sinus bradycardia, S-A arrest
หัวใจเต้นผิดจังหวะ AV block, Atrial fibrillation
การเป็นพิษจากยา อ่อนเพลีย คลื่นไส้ปวดท้อง เบื่ออาหาร กระสับกระส่าย สับสบ ใจสั่น หัวใจเต้นผิดจังหวะ หัวใจหยุดเต้น (heart block)
ยากระตุ้นความดันโลหิต (Vasopressor)
Dopamine (Inopin®)
กลไกการออกฤทธิ์ยาออกฤทธิ์
ขนาดต่ํา (0.5-3 mcg/kg/min) กระตุ้น dopaminergic receptors ส่งผลให้หลอดเลือดขยายตัวเพิ่มการไหลเวียนเลือดไปยังไต
ขนาดปานกลาง (3-10 mcg/kg/min) ยาจับกับ beta 1 receptors กระตุ้นการปลดปล่อยnorepinephrine ทําให้เพิ่มการบีบตัวของหัวใจ
ขนาดสูง (10-20 mcg/kg/min) มีผลต่อ alpha1adrenergic receptors ทําให้เกิดการหดตัวของหลอดเลือดเพิ่มความดันโลหิตและอัตราการเต้นของหัวใจ
การนําไปใช้ข้อบ่งใช้ตามขนาดยา
ขนาดต่ํา ใช้ในผู้ป่วยที่ปัสสาวะออกน้อย เพื่อเพิ่มการไหลเวียนเลือดที่ไต (renal blood flow) และสมอง
ขนาดปานกลาง เพิ่มการบีบตัวของหัวใจ เพิ่ม Cardiac out put
ขนาดสูง ทําให้หลอดเลือดหดตัว เพิ่มความดันโลหิตและอัตราการเต้นของหัวใจใช้รักษาผู้ป่วยที่มีภาวะ shock จากการติดเชื้อในกระแสเลือด
ผลข้างเคียง
การรั่วของยาออกนอกหลอดเลือดทําให้เนื้อเยื่อตายได้
ผลข้างเคียงเกิดจากการกระตุ้นระบบประสาท sympathetic ได้แก่ คลื่นไส้ อาเจียน หัวใจเต้นเร็ว เจ็บหน้าอก หัวใจเต้นผิดจังหวะ ปวดศีรษะ เป็นต้น
Dobutamine
กลไกการออกฤทธิ์
ออกฤทธิ์กระตุ้นที่ Beta-1 และAlpha-1 Adrenergic
receptors ที่หัวใจ ทําให้กล้ามเนื้อหัวใจบีบตัวแรงขึ้น และหลอดเลือดส่วนปลายขยายตัว
การนําไปใช้เพิ่ม cardiac output ในผู้ป่วยหัวใจวาย หรือ cardiogenic shock
ขนาดยาที่ใช้Dobutamine 2-20 mcg/kg/min ขนาดยามากกว่า 20 mcg/kg/min ทําให้หัวใจเต้นเร็ว ซึ่งทําให้ภาวะหัวใจขาดเลือดแย่ลงได้
ผลข้างเคียง
ยาอาจทําให้เกิดความดันโลหิตสูงหัวใจเต้นเร็วและเต้นผิดจังหวะได้
บางรายอาจมีอาการเจ็บแน่นหน้าอกจากกล้ามเนื้อหัวใจตายเพิ่มขึ้น
Norepinephrine (Levophed®) กลุ่ม Adrenergic agonist
ยาออกฤทธิ์กระตุ้น beta1 และ alpha adrenergic receptors ส่งผลให้เกิดการหดตัวของหลอดเลือด ทําให้ความดันโลหิตเพิ่มขึ้น
การนําไปใช้รักษาผู้ป่วยที่มีภาวะ septic shock และ cardiogenic shock ระดับรุนแรง หรือภาวะ shock หลังจากได้รับสารน้ําเพียงพอแล้ว
ขนาดยาที่ใช้เริ่มต้นที่ 0.01-3 mcg/kg/min หากขนาดยาเกิน 1 mcg/kg/min เฝ้าระวังการเกิด vasoconstriction อย่างใกล้ชิด
ผลข้างเคียง
หัวใจเต้นผิดจังหวะ ปวดศีรษะ ความดันโลหิตสูง กระวนกระวาย หายใจลําบาก
การรั่วของยาออกนอกหลอดเลือดทําให้เนื้อเยื่อตายได้ตรวจดู IV site ทุก 1 ชั่วโมง
.ยาขยายหลอดเลือด (Vasodilators)
Nicardipine
กลไกการออกฤทธิ์ เป็นยากลุ่ม Calcium channel blocker ออกฤทธิ์ยับยั้งแคลเซียมเข้าเซลล์ของกล้ามเนื้อหัวใจและ
เซลล์กล้ามเนื้อเรียบของผนังหลอด
การนําไปใช้ ในผู้ป่วยที่มีภาวะ Hypertensive crisis
ขนาดยาที่ใช้และการบริหารยา
IV bolus คือ เจือจางยา Nicardipine 2 mg ด้วย NSS ให้เป็น 4 ml IV ครั้งละ 1-2 ml นาน 1-2 นาทีให้ซ้ําได้ทุก 15 นาที จน BP ลดลงระดับที่ต้องการ
IV drip เจือจางด้วย NSS หรือ D5W การเตรียมยา Nicardipine 20 mg + NSS 80 ml
ผลข้างเคียง
ปวดศีรษะ เวียนศีรษะ หน้าแดง
ใจสั่น หัวใจเต้นช้า ความดันโลหิตต่ํา
การรั่วออกของยาออกนอกเสนเลือด เพราะอาจทําใหหลอดเลือดอักเสบ
Sodium Nitroprusside
กลไกการออกฤทธิ์ ยาขยายหลอดเลือดแดงและดํา โดย free nitroso group (NO) จะไปยับยั้ง excitation-contraction coupling ของผนังหลอดเลือด (vascular smooth muscle)
การนําไปใช้
ใช้ในการลดความดันโลหิตในผู้ป่วย hypertensive emergency
ลด afterload ในภาวะหัวใจวายเฉียบพลัน
ขนาดยาที่ใช้และการบริหารยา
ผสม 50 mg ใน D5W 250 ml เริ่มให้ 0.1 mcg/kg/min ปรับยาขึ้นครั้งละ 10 mcg/min ค่อยๆ เพิ่มขนาดยาโดยไม่ทําให้เกิดความดันโลหิตลดลง
ผลข้างเคียง
หากลดความดันโลหิตเร็วเกินไป อาจทําให้เกิดอาการคลื่นไส้อาเจียน ปวดศีรษะ เหงื่อออกมาก
เกิดพิษจาก cyanide มักพบในผู้ป่วยที่ได้รับยาในขนาดสูง (10-15mcg/kg/min) นานมากกว่า 1 ชั่วโมง
โดยผู้ป่วยจะมีความรู้สึกตัวลดลงและมีภาวะความเป็นกรดในเลือดสูงขึ้น