Please enable JavaScript.
Coggle requires JavaScript to display documents.
ระบบทางเดินน้ำดี, image, image - Coggle Diagram
ระบบทางเดินน้ำดี
Problem list
Potassium K =3.47 Hypokalemia
มีอาการคลื่นไส้ อาเจียนเป็นเศษอาหาร 1 ครั้ง
Calcium = 8.7Hypocalcemia
ปวดท้อง PS=6 คะแนน
อ่อนเพลีย ไม่มีแรง
รับประทานอาหารได้น้อย
คลื่นไส้
ชีพจร 108 ครั้ง/นาที เต้นสม่ำเสมอ
ความดันโลหิต 171/98 mmHg
ปวดท้องใต้ชายโครงขวา PS= 4 คะแนน
มีภาวะตัวเหลือง(Jaundice)
การรักษา
-0.9% NSS 1000 ml vein rate 80 cc/hr
-Film abdomen
-Cef 3 2 qm vein
-Omeprazole 40 mg vein
เจาะlab
การตรวจวินิจฉัย
-U/S bed side
พบ gall bladder wall thickening ประมาน 5 cm, seen few gall stone at fundibulum, CBD ประมาน 0.58 cm.จึงให้ Admit คศ.2
-Lab (CBC, BUN, Cr, Electrolyte, LFT, CRP, HCV, HBs Ag, Amylase)
ยา
-Metronidazole (500) vein
-0.9%NSS 1000 ml rate 100 ml/hr.
-Plasil 1 amp v
-Omeprazole 40 mg vein
-Cef-3 2 gm vein
ข้อมูลผู้ป่วย
ผู้ป่วยชายไทย อายุ 30 ปี มา ER เวลา 21.00 น.
อาการสำคัญ : ปวดท้องใต้ชายโครงขวา
1 วัน ก่อนมาโรงพยาบาล
การเจ็บป่วยปัจจุบัน (Present Illness)
3 วันก่อนมาโรงพยาบาล มีอาการปวดท้องบริเวณชายโครงขวา ตาตัวเหลืองมากขึ้น ปัสสาวะมีสีเข้มขึ้น อ่อนเพลีย ไม่มีแรง หายใจเหนื่อย รับประทานอาหารได้น้อย คลื่นไส้ ถ่ายเหลวกระปริดกระปรอย ไม่มีไข้
1 วันก่อนมาโรงพยาบาล
ปวดท้องใต้ชายโครงขวามากขึ้น
7 ชั่วโมงก่อนมาโรงพยาบาล มีอาการปวดท้องบริเวณขวาบน ไม่มีปวดร้าวไปหลัง ปวดหลังจากรับประทานอาหารมีอาการคลื่นไส้ อาเจียน 1 ครั้งเป็นเศษอาหารที่รับประทาน รับประทานยาแก้ปวด (Paracetamol 1 tab) อาการไม่ดีขึ้น จึงมาโรงพยาบาล
การเจ็บป่วยในอดีต
(Past Illness)
โรคประจำตัว
Chronic Kidney Disease stage 5
G6PD deficiency
โรคเกาต์ (Gout)
chronic liver disease
ไขมันในเลือดสูง (Dyslipidemia)
มีโรคประจำตัวเป็นเบาหวาน (DM)
และความดันโลหิตสูง (HT)
ประวัติการผ่าตัด
Endoscopic retrograde cholangiopancreatography with laparoscopic cholecystectomy
( ERCP with LC) ปี 2557
เคย EPCR 2 รอบ ไม่พบ stone
(ล่าสุด 13/03/63)
ผู้ป่วยชายไทย อายุ 74 ปี มาERเวลา 19.30 น.
CC : ปวดท้องขวาบน 7 ชั่วโมงก่อนมาโรงพยาบาล
การประเมิน Primary survey
-Airway: ผู้ป่วยสามารถหายใจได้เอง
-Breathing: หายใจสม่ำเสมอ อัตราการหายใจ 20 ครั้ง/นาที, O2 sat 100%
-Circulation: ชีพจร 108 ครั้ง/นาที เต้นสม่ำเสมอ, ความดันโลหิต 171/98 mmHg
ระดับความเร่งด่วน (Triage level)
Emergency
Urgent
จากผู้ป่วยมีสัญญาณชีพผิดปกติ อุณหภูมิ 36.3 องศาเซลเซียส ชีพจร 108 ครั้ง/นาที อัตราการหายใจ 20 ครั้ง/นาที
ความดันโลหิต 171/98 mmHg ซึ่งในการรักษามีการทำหัตถการมากกว่า 1 อย่าง (film abdomen, Lab Blood, ให้ IV fluid, ปรึกษาแพทย์เฉพาะทางศัลยกรรม) แต่ผู้ป่วย pain score 4 คะแนน
ระดับความเร่งด่วน คือ Urgent (Level 3) เนื่องจากผู้ป่วยมีอาการปวดท้องบริเวณขวาบน PS=6 สัญญาณชีพ : อุณหภูมิ 36.4 องศาเซลเซียส ชีพจร 78 ครั้ง/นาที อัตราการหายใจ 20 ครั้ง/นาที แต่มีความดันโลหิตสูง 160/92 mmHg และในการรักษามีการใช้ทรัพยากรมากกว่า 1 อย่าง (Lab, ให้ iv fluid, U/S Abdomen) ซึ่งการประเมินลักษณะของผู้ป่วย คือ ภาวะที่ไม่เป็นอันตรายต่อชีวิต และไม่ต้องได้รับการรักษาทันที หรือ ภายใน 15 นาที
Resuscitated
Non urgent
Secondary survey
trauma
DCAP – BTLS
non trauma
SAMPLE
S = Signs and symptoms คือ อาการและอาการแสดงที่ผู้บาดเจ็บบอก
มีอาการปวดท้องบริเวณชายโครงขวา ตาตัวเหลืองมากขึ้น ปัสสาวะมีสีเข้มขึ้น อ่อนเพลีย ไม่มีแรง หายใจเหนื่อย รับประทานอาหารได้น้อยอยากอาเจียน ถ่ายเหลวกระปริดกระปรอย ไม่มีไข้
7 ชั่วโมงก่อนมาโรงพยาบาล มีอาการปวดท้องขวาบน RUQ ปวดหลังจากรับประทานอาหารมีอาการคลื่นไส้ อาเจียน 1 ครั้งเป็นเศษอาหารที่รับประทาน ไม่มีปวดร้าวไปหลัง PS = 6 คะแนน
A = Allergy คือ ประวัติการแพ้ยา แพ้อาหารหรือสิ่งอื่นใด
Pt.ปฏิเสธ
M = Medications คือ ประวัติการใช้ยา หรือยาที่ใช้เป็นประจำ
รับประทานยาแก้ปวด (Paracetamol 1 tab) อาการไม่ดีขึ้น
P = Past History คือ ประวัติความเจ็บป่วยในอดีต
L = Last meal (Last oral intake) คือ การบริโภคอาหาร เครื่องดื่มหรือสิ่งอื่นใดครั้งล่าสุด
รับประทานข้าวมันไก่ 12.00น. (23/06/63)
รับประทานอาหารครั้งสุดท้ายเมื่อเวลาประมาน 12.00 น (24/06/63)
E = Events คือ เหตุการณ์สำคัญ ก่อนการเกิดเหตุหรือเหตุที่นำมาซึ่งการบาดเจ็บนั้น
ใช้ชีวิตประจำวันได้ปกติ แต่อยู่ๆก็มีอาการปวดท้องขึ้นมา
การประเมินร่างกาย
ไม่มีตา ตัว เหลือง (no jaundice)
ฟังปอดไม่พบเสียงผิดปกติ หายใจสม่ำเสมอ อัตราการหายใจ 20 ครั้ง/นาที
ฟังเสียงหัวใจไม่พบเสียง murmur อัตราการเต้นของหัวใจ 78 ครั้ง/นาที
ลักษณะของหน้าท้องสมมาตรดี ไม่มีบาดแผลหรือรอยแผลผ่าตัด ไม่มีเส้นเลือดโป่งพอง ไม่มีท้องแข็ง (no guarding), มีกดเจ็บ (tenderness) RUQ และมี Murphy sign positive.
การประเมิน (Initial assessment/Primary survey)
Circulation : ชีพจร 78 ครั้ง/นาที เต้นสม่ำเสมอ, ความดันโลหิต 160/92 mmHg.
Breathing : หายใจสม่ำเสมอ อัตราการหายใจ 20 ครั้ง/นาที, O2 sat 98%
Airway : ผู้ป่วยสามารถหายใจได้เอง สามารถพูดคุยตอบตรงคำถาม
พยาธิสภาพ
Acute cholangitis
สาเหตุ
1.สาเหตุของท่อน้ำดี เช่น นิ่วในท่อน้ำดี พยาธิไชเท้าท่อน้ำดี เลือดออกหรือมูกในท่อน้ำดี
2.สาเหตุจากการตีบแคบของท่อน้ำดี เช่น ท่อน้ำดีตีบหรือมะเร็งท่อน้ำดี
3.การอุดกั้นท่อน้ำดีจากภายนอก เช่น ตับอ่อนอักเสบบวมกดท่อน้ำดี รูเปิดท่อน้ำดีอักเสบ มะเร็งลำไส้เล็กส่วนต้น มะเร็งกระเพาะทางออกท่อน้ำดี มะเร็งตับอ่อนหรือมะเร็งถุงน้ำดี
อาการและอาการแสดง
Charcot’s triad
1.ปวดท้องใต้ชายโครงขวา หรือ ใต้ลิ้นปี่
2.ดีซ่าน (Jaundice)
ตัวเหลือง ตาเหลือง
3.มีไข้หนาวสั่น
คลื่นไส้อาเจียน
ปัสสาวะสีเข้ม
อุจจาระสีซีด
การวินิจฉัย
การซักประวัติการเจ็บป่วยหรือการผ่าตัดเกี่ยวกับทางเดินนํ้าดี ตับ และตับอ่อน อาจจะเป็นสาเหตุที่เกี่ยวข้องกับโรคนี้
laparoscopic cholecystectomy
ปี 2557
ตรวจจากอาการ Charcot’s triad
การตรวจร่างกายอาจพบตับโต
การตรวจทางห้องปฏิบัติการ
WBC สูง
WBC ↑11.58 (4.03-10.77)
-alkaline phosphatase สูงมาก
↑393 U/L (40-150)
-bilirubin จะสูงมากหรือน้อยขึ้นอยู่กับว่ามีการอุดกั้นมากหรือน้อยเพียงใด
Direct Bilirubin
↑2.60 mg/dL(0.0-0.5)
Total Bilirubin
↑3.80 mg/dL (0.2-1.2)
-SGOT และ SGPT อาจสูงได้
AST(SGOT) ↑441 U/L (5-34)
ALT(SGPT) ↑421 U/L (0-55)
-ตรวจพบเชื้อในเลือดโดยการทำ hemoculture
การ x-ray ช่องท้อง อาจพบภาวะลำไส้หยุดทำงาน และอาจพบก้อนนิ่ว
การตรวจด้วย ultrasound sonography of upper abdomen จะพบท่อนํ้าดีพองโตอย่างชัดเจน
U/S bed side : CBD 0.9 cm not seen stone
การตรวจ การถ่ายภาพรังสีส่วนตัดอาศัยคอมพิวเตอร์ (computed tomography)
การตรวจ magnetic resonance imaging (MRI) สามารประเมินตำแหน่งของท่อน้ำดีที่มีการอุดกั้น
การรักษา
การรักษาแบบประคับประคอง
ผู้ป่วยทุกรายควรงดนํ้างดอาหาร
ให้สารนํ้าทางหลอดเลือดดำ
-0.9% NSS 1000 ml vein rate 80 cc/hr
การให้ยาปฏิชีวนะ
Cef 3(Ceftriaxone)
2 qm vein
การระบายน้ำดี
การระบายการส่องกล้อง
(endoscopic drainage)
Endoscopic retrograde cholangiopancreatography with laparoscopic cholecystectomy ( ERCP)
การส่องกล้องตรวจทางเดินน้ำดีและตับอ่อน
การระบายโดยการใส่ท่อระบายท่อนํ้าดีในตับผ่านผิวหนัง
(percutaneous trans-hepatic biliary drainage : PTBD)
การผ่าตัด
Differential diagnosis
3.โรคท่อน้ำดีอักเสบ
2.โรคตับอ่อนอักเสบ
1.โรคกระเพาะอาหาร
4.โรคถุงน้ำดีอักเสบเฉียบพลัน :explode:
Acute cholecystitis
พยาธิสภาพ
ถุงน้ำดีอักเสบ
อาการ
เมื่อเกิดถุงน้ำดีแตกทะลุ ผู้ป่วยจะมีไข้สูง หน้าท้องแข็ง เจ็บทุกส่วนของช่องท้องจากการเกิดเยื่อบุช่องท้องอักเสบ
มื่อเป็นมากอาจมีภาวะดีซ่าน (ตัวเหลือง ตาเหลือง ปัสสาวะมีสีเหลืองเข้ม) และอุจจาระมีสีซีด
ปวดอย่างรุนแรง (ปวดลึก ๆ) ตรงบริเวณใต้ลิ้นปี่หรือใต้ชายโครงด้านขวา
มีอาการคลื่นไส้ อาเจียน แน่นท้อง ท้องเฟ้อ
มีอาการไข้สูงและหนาวสั่นจากการติดเชื้อแบคทีเรีย
สาเหตุ
เกิดจากโรคไทฟอยด์
ถุงน้ำดีติดเชื้อแบคทีเรีย
เนื้องอกของถุงน้ำดีหรือของท่อน้ำดี
เกิดจากถุงน้ำดีได้รับอุบัติเหตุและเกิดการฉีกขาด
สาเหตุจากนิ่วในถุงน้ำดี
การรักษา
การให้ยาปฏิชีวนะ เพื่อรักษาการติดเชื้อ
การผ่าตัดถุงน้ำดีออกไป (Cholecystectomy)
การรักษาประคับประคองตามอาการ เช่น การให้งดน้ำงดอาหารเพื่อให้ถุงน้ำดีได้พักในระยะที่มีอาการปวดมาก การให้ยาแก้ปวด ยาลดไข้ ยาบรรเทาอาการคลื่นไส้อาเจียน การให้สารน้ำทางหลอดเลือดดำเมื่อผู้ป่วยรับประทานอาหารได้น้อย
การรักษาจะต้องใช้วิธีการส่องกล้องตรวจรักษาท่อทางเดินน้ำดีและตับอ่อน (Endoscopic retrograde cholangiopancreatography – ERCP)
การวินิจฉัย
การตรวจพิเศษ
U/S bed side พบ gall bladder wall thickening ประมาน 5 cm, seen few gall stone at fundibulum, CBD ประมาน 0.58 cm.
ผลการตรวจทางห้องปฏิบัติการที่ผิดปกติ
CBC
Neutrophil = 64.5 มีการอักเสบหรือการติดเชื้อ
Lymphocyte = 9.6 มีการอักเสบหรือการติดเชื้อ
เคมีคลินิก
ALT(SGPT) = 161 มีค่าสูงกว่าปกติ อาจมีน้ำดีคั่งในตับ
Total Protein=8.6มีค่าสูงกว่าปกติ
Calcium = 8.7Hypocalcemia
Direct Bilirubin=4.6 มีค่าสูงกว่าปกติ
Globulin = 4.6มีค่าสูงกว่าปกติ
Potassium K =3.47 Hypokalemia
eGFR = 72.93 มีค่าต่ำกว่าปกติ ไตเริ่มทำงานผิดปกติเล็กน้อย
AST(SGOT) = 253 มีค่าสูงกว่าปกติ อาจมีน้ำดีคั่งในตับ
CRP (C-reactive protein) = 25.220 mg/L (0-3)
เมื่อเกิดนิ่วที่ถุงน้ำดี ทำให้น้ำดีค้างในถุงน้ำดี ซึงระคายเคืองผนัถุงน้ำดี ทำให้เกิดการอักเสบ อุดดั้น น้ำดีออกจากถุงน้ำดีไม่ได้ จึงเกิดการบีบตัวอย่างรุนแรง ทำให้ปวดท้องแบบบิด ทำให้คลื่นไส้อาเจียน นอกจากนี้จะทำให้มีความดันโลหิตสูง มีการอุดกั้นทางเดินน้ำดี มีอาการแสดงของดีซ่าน
ข้อวินิจฉัย
ทางการพยาบาล
เสี่ยงขาดสารน้ำและอิเล็กโทรไลต์ เนื่องจากการย่อยและการดูดซึมผิดปกติ
ปวดเฉียบพลันเนื่องจากการหดเกร็งของท่อน้ำดีจากการอักเสบ
ประเมินตำแหน่งและระดับความปวด
ดูแลให้ยาลดกรดในกระเพาะอาหารเพื่อลดการกระตุ้นการหลั่งน้ำย่อยจากตับ
ดูแลให้ผู้ป่วยอยู่ในท่าที่สุขสบาย
ใช้เทคนิคลดความปวด เช่น เบี่ยงแบนความสนใจ, ใช้เทคนิคผ่อนคลาย
ข้อวินิจฉัยทางการพยาบาล
2.เกิดภาวะขาดสารน้ำและอิเล็กโทรไลต์ เนื่องจากการย่อยและการดูดซึมผิดปกติ
Calcium = 8.7Hypocalcemia
การพยาบาล
ดูแลให้ได้รับสารน้ำและอิเล็กโทรไลต์ทดแทน
-0.9%NSS 1000 ml rate 100 ml/hr.
ติดตามผลทางห้องปฏิบัติการ (E-lyte)
Potassium K =3.47 Hypokalemia
1.ปวดเฉียบพลันเนื่องจากการหดเกร็งของถุงน้ำดีจากการอักเสบ ติดเชื้อ นิ่วในถุงน้ำดีอุดตัน
การพยาบาล
ดูแลให้ได้รับยาตามแผนการรักษา
ยา
-Cef-3 2 gm vein
-Omeprazole 40 mg vein
-Plasil 1 amp v
-0.9%NSS 1000 ml rate 100 ml/hr.
-Metronidazole (500) vein
ประเมินสัญญาณชีพ โดยเฉพาะอุณหภูมิร่างกาย เพื่อประเมินภาะวะติดเชื้อ
ประเมินระดับความปวด
