การวินิจฉัยแยกโรคระบบทางเดินหายใจ
วินิจฉัยแยกโรค
กรณีศึกษา
ข้อมูล
ER รพ.ชุมชนแห่งหนึ่ง เวลา 20.00 น.
ชายไทยอายุ 19-20 ปี ให้ประวัติว่ามีไข้ต่ำๆ ไอเเห้งๆ ไอมากเวลากลางคืน รู้สึกแน่นหน้าอกเวลาไอ มา 2-3 วัน รู้สึกหายใจไม่ออก แน่นหน้าอก เหงื่อออก 2 ชั่วโมงก่อนมา (นั่งรถเข็นมาเนื่องจากเดินไม่ไหว) มารดาพามาที่ ER ให้ประวัติว่าลูกชายเเข็งแรงดีมาตลอด แต่ประมาณ 2 เดือนที่เเล้วมีอาการไอกลางคืน แต่ไม่เหนื่อยหอบ
*
อาการสำคัญ ❤
click to edit
2 เดือนที่แล้วมีอาการไอกลางคืน แต่ ไม่เหนื่อยหอบ
2-3 วันก่อนมาโรงพยาบาล มีไข้ต่ำๆ ไอแห้งๆ ไอมากเวลากลางคืน รู้สึกแน่นหน้าอกเวลาไอ
2 ชั่วโมงก่อนมาโรงพยาบาล รู้สึกหายใจไม่ออก แน่นหน้าอก เหงื่อออก (นั่งรถเข็นมาเนื่องจากเดินไม่ไหว)
อาการปัจจุบัน :
หายใจไม่ออก แน่นหน้าอก 2 ชั่วโมงก่อนมาโรงพยาบาล
ข้อมูลทั่วไปของกรณีตัวอย่างใน scenario
ประวัติการเจ็บป่วยในอดีต
7 ปีที่แล้ว หายใจเหนื่อย ไปโรงพยาบาลเป็นระยะๆ พ่นยาเป็นระยะๆ ปัจจุบันก็ยังพ่น มักพ่นตอนทำกิจกรรม ถ้าไม่พ่นก็จะหายใจไม่ออก มีอาการเจ็บหน้าอกร่วมด้วย เวลาที่ไอเยอะๆ ก็จะหายใจไม่ออก
ชายไทย อายุ 19-20 ปี ไม่ดื่มสุรา ไม่สูบบุหรี่ ชื่นชอบเล่นบาส อาศัยอยู่กับมารดา ไม่แพ้อาหาร ชอบรับประทานอาหารรสจัด มักจะมีบวมที่เท้านิดหน่อย ชอบทำกินกรรมกับเพื่อน ไปตั้งแคมป์ในป่า
ครอบครัว - ตา และ ยาย มีประวัติเป็นโรค หัวใจ หอบหืด เบาหวาน ความดันโลหิตสูง
ประวัติตามระบบ
ระบบไหลเวียน
- ปอดได้ยินเสียง wheezing
- เจ็บแน่นหน้าอก
- 10 ปีที่แล้วบวมที่เท้า
ระบบหายใจ
- ไข้
- ปอดได้ยินเสียง wheezing
- แน่นหน้าอก
- ไอ
- เหนื่อยหอบ
COPD
CHF
Pneumonia
MI
Pulmonary TB
anemia
bronchitis
Cirrhosis
Asthma
วินิจฉัยแยกโรคครั้งสุดท้าย
Asthma
เหตุผล
ปัจจัยที่กระตุ้น Exacerbation
- ฝุ่น ควันไฟ จากการที่ผู้ป่วยชอบทำกิจกรรมร่วมกับเพื่อน โดยการไปตั้งแคมป์ในป่า
-ความเครียดเนื่องจากผู้ป่วยกังวล รู้สึกกังวลกับโรคที่เป็น ไม่เนื่องจากเสียภาพลักษณ์จากการที่ต้องใช้ยาพ่นเมื่อมีอาการหอบหืด
-ผู้ป่วยชอบเล่นบาสเก็ตบอล
-ฝุ่น จากการเดินทางไปโรงเรียนและจากการเล่นกีฬากลางแจ้ง รถที่ขับผ่าน เวลาที่ผู้ป่วยอยู่ข้างถนก็จะมีอาการกำเริบ
- ผู้ป่วยชอบออกกำลังกายโดยการเล่นบาสเก็ตบอล
ปัจจัยที่มีผลต่อการเปลี่ยนแปลงของสังคม
การรับรู้ของเพื่อนต่อผู้ป่วย
การกลั่นแกล้งผู้ป่วย
มองว่าเป็นตัวประหลาดที่ต้องมานั่งพ่นยา
ไม่ให้การยอมรับ
การดูแลตนเองของผู้ป่วย Asthma
- หลีกเลี่ยงหรือกำจัดสิ่งที่แพ้ หรือกระตุ้นทำให้เกิดอาการ โดยใช้วิธีสังเกตว่าสัมผัสกับอะไร อยู่ในสิ่งแวดล้อมใดหรือรับประทานอะไรแล้วมีอาการ ควรหลีกเลี่ยงสิ่งเหล่านั้น
- ควรกำจัดหรือลดปริมาณของสารก่อภูมิแพ้หรือสารกระตุ้นให้เกิดอาการ ที่มีอยู่ในสิ่งแวดล้อม รอบตัวให้เหลือน้อยที่สุด
- รับประทานอาหารที่มีประโยชน์ให้ครบทุกประเภท รวมทั้งผักและผลไม้
- ออกกำลังกายเป็นประจำ
- นอนหลับพักผ่อนให้เพียงพอ
- รักษาสุขภาพจิตให้สดชื่นแจ่มใส
- พยายามอยู่ห่างจากผู้ที่ไม่สบาย และเมื่อมีการติดเชื้อ เช่น หวัด ไซนัสอักเสบ คอหรือต่อมทอนซิลอักเสบ หลอดลมอักเสบ
- ควรดูแลสุขภาพของฟันและช่องปากให้ดี
- การใช้ยาเพื่อบรรเทาอาการ เช่น ยารับประทาน ยาสูด หรือพ่นคอ เพื่อปรับความไวหรือขยายหลอดลม
วางแผนการรักษาผู้ป่วย Asthma
ตามบทบาทพยาบาล
- การให้ความรู้แก่ผู้ป่วย ญาติ และผู้ใกล้ชิดเพื่อให้เกิดความร่วมมือในการรักษา
- การแนะนำวิธีหลีกเลี่ยงหรือขจัดสิ่งต่างๆ ที่ก่อให้เกิดปฏิกิริยาภูมิแพ้และอาการหอบหืดอย่างเป็นรูปธรรม
- การประเมินระดับความรุนแรงของโรคหอบหืดก่อนการรักษา
- การประเมินผลการควบคุมโรคหอบหืด และการจัดแผนการรักษาสำหรับผู้ป่วยโรคหอบหืดเรื้อรัง
- การจัดแผนการรักษาสำหรับผู้ป่วยโรคหอบหืดกำเริบเฉียบพลัน (asthma exacerbation)
- การจัดระบบให้มีการดูแลรักษาต่อเนื่องอย่างมีประสิทธิภาพ
- การรักษาผู้ป่วยโรคหอบหืดในกรณีพิเศษ
วางแผนการพยาบาลผู้ป่วย asthma
- ติดตามผลการตรวจทางห้องปฏิบัติการในรายที่มีอาการรุนแรงควรติดตามระดับออกซิเจนในเลือดแดงร่วมด้วย และในกรณีที่ใช้ยาขยายหลอดลมกลุ่ม SABA ในขนาดสูง ติดต่อกันหลายครั้ง ควรติดตามระดับโพแทสเซียมในเลือด
- จัดท่านอนศีรษะสูงประมาณ 30 องศา เพื่อให้ผู้ป่วยหายใจได้สะดวก ควรจัดท่านอนกึ่งนั่งเพื่อให้ปอดขยายตัวได้ดีและมีการระบายอากาศที่ดี
- ประเมินและบันทึกสัญญาณชีพ และระดับความอิ่มตัวของออกซิเจน ทุก 2-4 ชั่วโมง เพื่อติดตามอาการอย่างใกล้ชิด หากพบสิ่งผิดปกติให้รีบรายงานแพทย์
- ดูแลให้ได้รับออกซิเจนตามแผนการรักษา รักษาระดับความอิ่มตัวของออกซิเจนให้ได้มากกว่าหรือเท่ากับ 95% ในกรณีที่เสมหะเหนียวข้น ควรใช้ออกซิเจนชนิดที่มีความชื้นสูง
- สังเกตภาวะพร่องออกซิเจน เช่น หายใจ หอบมากขึ้น หายใจลำบาก หายใจหน้าอกบุ๋ม ระดับความรู้สึกตัวลดลง กระสับกระส่าย หากพบสิ่งผิดปกติให้รีบรายงานแพทย์
- ดูแลให้ได้รับยาขยายหลอดลมตามแผนการรักษา ได้แก่ ยาขยายหลอดลมกลุ่ม SABA ซึ่งโดยทั่วไปนิยมให้ทางการสูดดมแบบฝอยละออง (aerosal therapy)
- ประเมินอาการโรคหอบหืดกำเริบเฉียบพลันโดยใช้ SCAS เพื่อประเมินระดับความรุนแรงของโรค ทุก 2-4 ชั่วโมง
- ประเมินผลข้างเคียงที่อาจเกิดขึ้นจากการใช้ยาขยายหลอดลม เช่น หัวใจเต้นเร็ว ใจสั่น มือสั่น นอนไม่หลับ หากพบสิ่งผิดปกติให้รีบรายงานแพทย์
- ประเมินสภาพปอดโดยการใช้หูฟัง ฟังเสียงลมผ่านปอดก่อนและหลังการพ่นยาขยายหลอดลมเพื่อประเมินการหดเกร็งของหลอดลม หากหลังการพ่นยาแล้วอาการไม่ดีขึ้น โดยผู้ป่วยยังคงมีอาการหายใจเร็วได้ยินเสียงหวีด ให้รายงานแพทย์เพื่อปรับเปลี่ยนการรักษา
- ดูแลให้ได้รับยาสเตียรอยด์เพื่อลดการอักเสบ ตามแผนการรักษา ซึ่งข้อบ่งชี้ในการให้ คือควรให้ทันทีที่ผู้ป่วยไม่ตอบสนองต่อการได้รับยาพ่นขยายหลอดลมในครั้งแรก โดยให้ยาในรูปการฉีดเมื่อผู้ป่วยมีอาการรุนแรงหรือรับประทานอาหารไม่ได้
คำแนะนำด้านสุขภาพ
- ด้านการป้องกันการกำเริบของโรคหอบหืดโดยการหลีกเลี่ยงหรือควบคุมสิ่งกระตุ้น
- ด้านการส่งเสริมสุขภาพผู้ป่วยและการดูแลรักษาสุขภาพทั่วไป
- ด้านการปฏิบัติตามแผนการรักษาของแพทย์และการมาตรวจตามนัด
- ด้านการจัดการและดูแลผู้ป่วยเมื่อมีอาการหอบ โดยครอบครัวสามารถประเมินการหายใจและสังเกตอาการเตือนของโรคหืดกำเริบเฉียบพลันได้อย่างถูกต้อง
ไอ
ความผิดปกติของการหายใจ
การใช้ยา
พยาบาลเวชชุมชน
เสริมสร้างพลังให้กลุ่มผู้ป่วยโรคหืด
ประสานงาน (Collaboration) ประสานความร่วมมือจากองค์กรต่างๆ
Care management ค้นหาปัญหา การวิเคราะห์และวางแผนแก้ไขปัญหา
พัฒนาระบบการดูแลผู้ป่วยโรคหืด สอนและฝึกทักษะในการป้องกัน
ให้คำปรึกษาในการดูแลตนเองเพื่อป้องกันอาการหอบ
- ผู้ป่วยไอเเห้งๆ ไอมากเวลากลางคืน รู้สึกแน่นหน้าอกเวลาไอ
2-3 วัน รู้สึกหายใจไม่ออก แน่นหน้าอก มากเวลากลางคืน
เกิดจากการอักเสบเรื้อรังของหลอดลม ทำให้เยื่อบุ และผนังหลอดลมตอบสนองต่อสิ่งกระตุ้น จากภายใน เช่น สารกระตุ้นต่างๆ ฝุ่นละออง และจากสิ่งแวดล้อมมากกว่าปกติ เช่น ควันไฟ การเล่นบาสของผู้ป่วย ส่งผลให้หายใจไม่สะดวก และมีเสียงหวีด เหนื่อยหอบ ไอเรื้อรัง แน่นหน้าอก โดยเฉพาะตอนกลางคืน
- ผู้ป่วยมี crepitation both lung ซึ่งเกิดจากเกิดจากหลอดลมที่ปิดอยู่ในช่วงหายใจออกสุดมีการเปิดออกทันทีในช่วงที่มีการหายใจเข้าซึ่งการปิดของหลอดลมนี้อาจเกิดจากหลอดลม collapse เอง หรือมี fluid, mucous หรือ pus ในหลอดลมนั้น เสียงที่ได้ยินมักจะเกิดทุกครั้งของการหายใจ หรือเกิดจาก air bubbles ที่เกิดจากลมวิ่งผ่านน้ำ เสียงมีการเปลี่ยนแปลงไปในการหายใจแต่ละครั้ง quality ของเสียงมีลักษณะหยาบ (coarse) มักเกิดจาก secretion ในหลอดลม ซึ่งการไออาจทำให้เสียงน้อยลง
- Eosinophil สูง ในผู้ป่วยเกิดจากการติดเชื้อ ร่างกายอาจกำลังเผชิญกับสภาวะภูมิแพ้เช่น สารก่อภูมิแพ้ต่างๆ ฝุ่นละออง ควันไฟ เป็นต้น
- ผู้ป่วยมีไข้ต่ำ ๆ 37.7 องศาเซลเซียส เกิดจากสิ่งที่มากระตุ้นให้เกิดอาการระคายเคือง ของหลอดลม
พบว่าผู้ป่วยมีอาการ และอาการแสดงตรงกับตำราที่ค้นคว้ามาข้อมูลดังกล่าวของผู้ป่วยที่กล่าวมาข้างต้นสอดคล้องกับ หลักฐานจากข้อมูลที่สืบค้นจากตำราประกอบด้วยทฤษฎีที่คาดว่าน่าจะมีความเป็นไปได้
นางสาวสุธีรา แสนงาม เลขที่ 87