Please enable JavaScript.
Coggle requires JavaScript to display documents.
ภาวะขาดออกซิเจนแรกคลอด (Birth Asphyxia) - Coggle Diagram
ภาวะขาดออกซิเจนแรกคลอด
(Birth Asphyxia)
คือ
ภาวะที่ทารกมีระดับออกซิเจนในเลือดต่ำและมีการคั่งของคาร์บอนไดออกไซด์และกรดในเลือดมากรบกวนต่อระบบการไหลเวียนและสมองของทารกทำให้ทารกถึงแก่ชีวิตหรือพิการทางสมองได้
สาเหตุ
▪ การไหลเวียนเลือดทางสายสะดือของทารกขัดข้อง เช่น สายสะดือถูกด
▪ O2 หรือสารอาหารผ่านรกมายังทารกไม่พอ เช่น มารดา BP ต่ำ จากยาระงับความรู้สึกตัวที่ฉีดเข้าทางไขสันหลัง, มารดาเสียเลอืดในระหว่างการคลอด, มดลูกกดทับ aorta และ venacava
▪ ไม่มีการแลกเปลี่ยนออกซิเจนทางรก
▪ ปอดของทารกขยายไม่เต็มที่ภายหลังคลอด
▪ การไหลเวียนของเลือดไม่เปลี่ยนเป็นแบบทารกหลังคลอดปกติ
ภาวะขาดออกซิเจนแรกคลอด
ปรับตัวโดยการหายใจเร็วขึ้น
การให้ออกซิเจนแรกคลอดแก่ทารกในช่วงนี้จะทำให้ทารกกลับมาหายใจได้เอง
ถ้ายังขาดออกซิเจนต่อไปทารกจะหายใจช้าลงและจะเข้าสู่ภาวะหยุดหายใจ
จำเป็นต้องช่วยหายใจโดยใช้
เครื่องช่วยหายใจ
ทารกเริ่มขาดออกซิเจน
ร่างกายทารกจะปรับตัวโดยเปลี่ยนแปลงระบบไหลเวียนเลือดจากอวยัวะที่มีความสำคัญลดลง
ลำไส้ ตับ ไต กล้ามเนื้อ
ผิวหนัง
เพื่อส่งเลือดไปเลี้ยงอวัยวะ
ที่มีความสำคัญมากกว่า
หัวใจ สมอง ต่อมหมวกไต
การประเมินสภาพและการวินิจฉัยภาวะขาดออกซิเจนแรกคลอด
1.การซักประวัติ
1.1 การตั้งครรภ์ทีีทำให้เกิดการลดลงเรื้อรังของการแลกเปลี่ยนออกซิเจนระหว่างทารกและรก ได้แก่ Postterm, IUGR
1.2 การลดลงของออกซิเจนในมารดา ได้แก่ โรคหัวใจ โรคปอด ภาวะความผิดปกติของการหายใจ ภาวะพร่องออกซิเจนในมารดา
1.3 การลดลงของการไหลเวียนเลือดของมารดาหรือรก ได้แก่ PIH, ภาวะความดันโลหิตต่ำ, Tetanic contraction
1.4 การพร่องของการแลกเปลี่ยนเลือดและออกซิเจนระหว่างทารกและรกทันที เช่น รกลอกตัวก่อนกำหนด สายสะดือย้อย สายสะดือพันคอ
1.5 ประวัติการได้รับยาระงับความเจ็บปวดระหว่างคลอด เช่น pethidine
2. การตรวจร่างกาย
ประเมิน APGAR score ได้คะแนนต่ำตรวจพบ
อาการและอาการแสดงของภาวะขาดออกซิเจน
3. การตรวจทางห้องปฏิบัติการและการตรวจพิเศษ
3.1 ค่า arterial blood gas จะพบว่าค่า PaCO2สูง, ค่า PaO2 ต่ำ, ค่า pH และ HCO3 ต่ำ
3.2 ค่าระดับของน้ำตาลในเลือดต่ำกว่า 30 มิลลิกรัมเปอร์เซ็นต์
3.3 ค่าระดับ calcium ในเลือดต่ำกว่า 8 มิลลิกรัมเปอร์เซ็นต์
3.4 ค่าระดับ potassium ในเลือดสูง
อาการและอาการแสดง
❖ ทารกจะมีลักษณะเขียวแรกคลอด ไม่หายใจ ตัวนิ่ม อ่อนปวกเปียก reflexลดลง หัวใจเต้นช้า โดยอาการขึ้นอยู่กับความรุนแรงของภาวะขาดออกซิเจน
❖ การประเมิน APGAR score พบว่ามีคะแนน < 8 คะแนน ที่นาทีที่1
ระดับความรุนแรง
▪ APGAR score 5 – 7 (mild Asphyxia)
▪ APGAR score 3 - 4 (moderate Asphyxia)
▪ APGAR score 0 - 2 (severe Asphyxia)
:red_flag: การประเมิน APGAR score ตามเกณฑ์
❖ การประเมิน APGAR score พบว่ามีคะแนน <8
❖ คะแนนที่นาทีที่ 1
โดยเกณฑ์ที่ราชวิทยาลัยสูตินารีแพทย์ แบ่งความรุนแรง ดังนี้
▪ APGAR score 4 -7 (mild or moderate Asphyxia)
▪ APGAR score 0 -3 (severe Asphyxia)
แนวทางการช่วยเหลือทารกตาม
ระดับความรุนแรงของภาวะขาดออกซิเจน
:fire:
:star: No asphyxia
(APGAR score 8-10)
▪เช็ดตัวทารกให้แห้ง ห่อผ้าให้
ความอบอุ่น หรือวางทารกใต้ radiant warmer ที่อุ่น
▪clear airway โดยดูดสิ่งคัดหลั่งในปากและจมูก
:star:
Mild asphyxia (APGAR score 5-7)
▪เช็ดตัวทารกให้แห้ง
▪clear airway
▪กระตุ้นการหายใจด้วย ลูบหน้าอกหรือหลัง
▪ออกซเิจนที่ผ่านความชื้นและอุ่น ผ่าน Mask 5 LPM
:star:
Moderate asphyxia (APGAR score 3-4)
▪clear airway
▪ใช้ bag และ mask ให้ออกซิเจนร้อยละ 100
และความดันที่เพียงพอ
▪หลังช่วยเหลือ 30 วินาที HRไม่เพิ่มหรือเต้นช้ากว่า 60 /min ควรใส่ท่อ endotracheal tube และนวดหัวใจ
:star:
Severe asphyxia (APGAR score 0-2)
▪clear airway
▪ช่วยหายใจทันทีที่คลอด โดยการใส่ endotracheal tubeและช่วยหายใจด้วย bag ใช้ออกซิเจนร้อยละ 100 พร้อมกับนวดหัวใจใน
อัตราการนวดหัวใจ :การช่วยหายใจ 3 : 1
▪หลังช่วย 1 นาที ถ้า ไม่มี HR หรือหลังช่วย 2 นาที HR < 100 /min ควรได้รับการใส่ umbilical venous catheter เพื่อให้ยาช่วยฟื้นคืนชีพและสารน ้ำ
▪ ในรายทีม่มีภาวะขาดออกซิเจนรุนแรง อาจทำให้ทารกมีภาวะชักได้ โดย
ภาวะชักนั้นจะปรากฎภายใน 24 ชม.แรกของการมีชีวิต
▪ ทารกที่เกิดภาวะชักจะต้องได้รับยาชะงักชักและสังเกตการณ์กลับเป็นซ้ำ เนื่องจากทารกอาจชักต่อเนื่องจนถึงหลังคอดประมาณ 8-10 วัน
:<3: การช่วยการหายใจ (Artificial Ventilation)
:check: ข้อบ่งชี้การช่วยหายใจด้วยความดันบวก
(positive pressure ventilation: PPV) ทันที
ทารกที่มี APGAR score เท่ากับหรือน้อยกว่า 4
เมื่อกระตุ้นการหายใจด้วย tactile stimuli
ไม่ช่วยให้เกิดการหายใจเองได้
การหายใจไม่เพียงพอที่จะช่วยให้การเต้นของหัวใจคงอยู่ในอัตราที่มากกว่า 100 ครั้งต่อนาที
:check: วิธีการช่วยหายใจด้วยความดันบวก (PPV)
▪ จัดท่าให้ทารก โดยใช้ผ้ารองรับหัวไหล่ให้ยกสูงขึ้นจากพื้นประมาณ 1 นิ้ว
▪ ทำให้ศีรษะแหงนไปทางด้านหลังเล็กน้อย
ทำให้ทางเดินหายใจโล่ง
▪ อย่าให้หน้าและคอแหงนมากเกินไป เพราะจะทำให้หลอดลมตีบและแคบลง
เลือกขนาดของ mask ให้เหมาะสมกับทารกโดย mask ต้องครอบคลุมทั้งคาง ปากและจมูก
การจับ mask ควรกด mask ให้แนบสนิทกับใบหน้าด้วยนิ้วหัวแม่มือและิ้วชี้มือซ้าย ขณะเดียวกันนิ้วกลางจับบรเิวณปลายคางยกขึ้น นิ้วนางจับที่บริเวณขกรรไกร จะทำให้ทางเดินหายใจโล่ง
การบีบ bag ในการช่วยหายใจด้วย PPV
▪ บีบอัตรา 40 - 60 /min ให้ทรวงอกขยับพอประมาณโดยใช้แรงให้น้อยที่สุด
▪ การบีบ bag เพื่อการหายใจเข้าเป็นครั้งแรกใช้ความดัน 30-50 ซม.น้ำ
▪ การบีบ bag ในครั้งต่อๆไปใช้ความดัน 20 ซม.น้ำ
(ยกเว้นรายความยืดหยุ่นปอดไม่ดี หรือการสำลักขี้เทา 20-40 ซม.น้ำ)
✓ถ้าทางเดินหายใจอุดตันต้องดูดเสมหะทารก
▪ เริ่ม resuscitation จาก room air ก่อนและค่อย ๆจนได้ Targeted Preductal SpO2
▪ ในขณะบีบ bag ผู้บีบ bag ควรประเมินว่า
✓ ทรวงอกทั้งสองข้างของทารกขยับเท่ากันหรือไม่
✓ ตรวจสอบว่าขอบของ mask แนบสนิทกับใบหน้าของทารกหรือไม่
❖ ภายหลังทำ PPV 30 วินาทีแล้วต้องประเมินทารกโดยใช้เวลา 6 วินาที โดย
อาการบ่งชี้ว่าทารกอาการดีขึ้น
มีดังนี้
✓ อัตราการเต้นของหัวใจมากกว่า 100 ครั้งต่อนาที
✓ ทารกมีสีผิวชมพูขึ้น ทารกหายใจได้เอง ความตึงตัวกล้ามเนื้อดี
✓ แต่ถ้าการหายใจไม่มีประสิทธิภาพ พิจารณาทำ Chest compression และใส่ท่อหลอดลมคอ
:checkered_flag: การใส่ท่อหลอดลมคอ
endotracheal tube (ET tube)
ข้อบ่งชี้
▪ ช่วยฟ้ืนคนืชพี ทารกที่มีภาวะ severe asphyxia
▪ ทารกที่มีน้ำคร่ำาและขี้เทาใน trachea และต้องดูดออก
▪ หลังทำ PPVด้วย bag และ mask อาการไม่ดีขึ้น
▪ ทารกที่ต้องช่วยเหลือโดยทำ Chest compression
▪ อัตราการเต้นของหัวใจทารกต่ำกว่า 60 ครั้งต่อนาที
▪ ทารกที่สงสยัว่ามี Diaphragmatic hernia
▪ ทารกที่มีน้ำหนักตัวยน้อยกว่า 1,500 กรัมและไม่มีการหายใจ อัตราการเต้นของหัวใจน้อยกว่า 100 ครั้งต่อนาที
วิธีการใส่ET tube
จัดศีรษะอยู่ในลักษณะแบบเดียวกับการช่วยหายใจด้วย PPV
ควรเลือกขนาดของ ET tube ให้เหมาะสมกับตัวทารก
ผู้ใส่จับ laryngoscope ด้วยมือซ้าย และสอด ET tube มือขวา
▪ ถ้าไม่สามารถใส่ endotracheal tube ได้ภายใน 30 วินาที ควรพักการใส่ไว้ก่อน และช่วยหายใจด้วย bag และ mask ไปก่อนเป็นเวลา
30 – 60 วินาที แล้วจึงพยายามใส่ใหม่อีกครั้ง
▪ ตำแหน่งที่ถูกต้องของปลาย ET tube ต้องอยู่ตำแหน่งเหนือcarina ตรวจสอบโดยใช้ stethoscope ฟัง breath sound ที่ส่วนบนของ mid axillary line หรือยอดปอดทั้ง 2 ข้าง ควรได้ยินเสียงเท่ากัน
:recycle: การนวดหัวใจ (External Cardiac massage)
ข้อบ่งชี้
▪ ทารกที่คลอดออกมาแล้วหัวใจไม่เต้น โดยที่ไม่ได้คาดหมายมาก่อน
▪ ภายหลังจากการช่วยหายใจด้วย bag และ mask 30 วินาที แล้ว HR ไม่เพิ่มขึ้น
▪ ทารกที่อัตราการเต้นของหัวใจ ต่ำกว่า 60 bpm
▪ ทารกในกลุ่ม Severe asphyxia
วิธีที่ 1
ใช้นิ้ว 2 นิ้ว คือ นิ้วชี้กับนิ้วกลางของมือหนึ่งกดลงบนกลางกระดูกอก อีกมือหนึ่งวางสอดใตตัวของทารก เพื่อรองให้แข็งขึ้น
(two fingers technique)
วิธีที่2
▪ ใช้หัวแม่มือทั้ง 2 ข้างกดกระดูกอก หัวแม่มือวางให้ชิดนิ้วที่เหลืออีก 4 นิ้วสอดใต้ตัวทารกไว้ทั้ง 2 ข้าง หัวแม่มือวางให้ชิดกันหรือซ้อนกันก็ได้
(two thumb technique)
▪ ท่านี้จะเมื่อยน้อยว่าวิธีแรก
▪ American Heart Association แนะนำให้ใช้วิธีนี้
หลักการนวดหัวใจ
▪ กดลงที่ตำแหน่ง lower third ของ sternum ความลึกมากกว่า 1/3 ของ chest wall ร่วมกับ ventilation (ETT) ด้วยออกซิเจน 100 % ในอัตรา 3:1 (นับ “หนึ่งและสองและสามและบีบและ…ซ ้ำ”)
▪ กดหน้าอก 90 ครั้ง : PPV 30 ครั้ง ในเวลา 1 นาที
▪ การนวดหัวใจควรทำอย่างต่อเนื่องจนกว่าการช่วยหายใจเพียงอย่างเดียวสามารถที่จะคง HR > 100 /min ถ้า HR ลดลงเรื่อย ๆ < 60 ครั้ง ต่อนาทีทั้้งที่ได้นวดหัวใจจร่วมกับการช่วยหายใจ นาน 45 – 60 วินาที แสดงว่าทารกน่าจะมีภาวะ metabolic acidosis ในระดับรุนแรง
▪ ดังนั้น ทารกควรได้รับการแก้ไขภาวะความเป็นกรดด้วยด่างและอาจจะต้องกระตุ้นกล้ามเนื้อช่วยหายใจด้วย epinephrine โดยให้การให้โซเดียมไบคาร์บอเนตก่อนที่จะให้epinephrine
▪ แต่ American Heart Association 2015 ไ
ม่แนะนำให้ใช้โซเดียมไบคาร์บอเนต และ naloxone
:red_flag: การให้ยา epinephrine
ข้อบ่งชี้การให้
▪ ไม่มี HR หรือ HR < 60 /min ทำ PPV ด้วยออกซิเจน100 % ร่วมกับการทำ chest compression แล้วเป็นเวลา 30 วินาที
ขนาดการให้
▪ ให้epinephrine (1:1,000)ผสมเป็ น 1:10,000 โดยให้ 0.01-0.03 mg/kg (0.1-0.3 ml/kg) ทาง umbilical venous catheter หรือ 0.05-0.1 mg/kg (0.5-1 ml/kg) ทาง ET tube ทุก 3-5 นาที ถ้า HR < 60 /min
ซึ่งวิธีนี้ได้ผลดีและออกฤทธิ์เร็ว
อาจพิจารณาให้
▪ สารน้ำ (NSS, RLS, PRC 10 ml/kg ทางหลอดเลือดดำ 5-10 นาที) ในรายที่มี blood loss หรือ hypovolemia
▪ hypoglycemia โดย glucose < 25 mg% พิจารณา ให้10 Dextrose in water 2 ml/kg เข้าทาง umbilical venous catheter แต่ต้อง ระวังผลเสียอันเกิดจาก metabolic acidosis ด้วย
▪ ถ้าพบว่าระดับน้ำตาลในเลือดดของทารกต่ำ ( glucose < 25) พิจารณา ให้10 Dextrose in water 2 mL/kg เข้าทาง umbilical venous catheter
นางสาวอาทิตยา คำบุดดี เลขที่ 129 รหัส 602701130
