Please enable JavaScript.
Coggle requires JavaScript to display documents.
บทที่ 9 การพยาบาลแบบองค์รวมในทารกแรกเกิดที่มีภาวะเสี่ยงและปัญหาสุขภาพ -…
บทที่ 9 การพยาบาลแบบองค์รวมในทารกแรกเกิดที่มีภาวะเสี่ยงและปัญหาสุขภาพ
1.การบาดเจ็บจากการคลอด (Birth Injury)
( Birth Injury) หมายถึง การบาดเจ็บที่เกิดกับทารกระหว่างคลอดจากแรงที่กระทำกับทารกโดยตรง และไม่เกี่ยวกับโรคที่มารดาเป็นระหว่างการตั้งครรภ์
สาเหตุ
ปัจจัยเสี่ยงจากมารดา
ความผิดปกติที่มีมาก่อนการตั้ครรภ์
ภาวะแทรกซ้อนที่เกิดขึ้นจากการตั้งครรภ์
ระยะเวลาของการคลอด
ปัจจัยเสี่ยงจากทารก
ทารกมีส่วนนำผิดปกติ
ทารกมีขนาดตัวโตมากทำให้เกิดการคลอดยาก
อายุครรภ์ของทารกไม่ครบกำหนดหรือเกินกำหนด
การคลอดไหล่ยาก
ทารกมีความพิการแต่กำเนิด
ปัจจัยเสี่ยงจากการคลอด
การคลอดด้วยคีมหรือเครื่องดูดสุญญากาศ
การใช้แรงดึงมากเกินไปในการช่วยคลอดทารก
ปัจจัยเสี่ยงจากผู้ทำคลอดขาดความชำนาญหรือขาดการเอาใจใส่อย่างเพียงพอ
การบาดเจ็บจากการคลอดของทารกที่พบได้บ่อย แบ่งออกเป็น 3 กลุ่ม
1) การบาดเจ็บที่ศีรษะทารก (Skull injuries)
ภาวะก้อนบวมน้ำใต้หนังศีรษะ ( caput succedaneum)
ภาวะเลือดออกใต้เยื่อหุ้มกะโหลกศีรษะ ( cephalhematoma)
ภาวะเลือดออกภายในกะโหลกศีรษะ ( intracranial hemorrhage)
บทบาทการพยาบาล
ดูแลให้ทารกหายใจสะดวกและได้รับออกซิเจนอย่างเพียงพอ
กรณีที่ให้ออกซิเจน ควรสำรวจปริมาณออกซิเจนที่ทารกได้รับความไม่ ควรเกิน 40% หรือตามแผนการรักษา
ดูแลให้ได้รับนมและน้ำที่เพียงพอ บางรายอาจต้องให้อาหารทางสายยางเพื่อไม่ให้ทารกต้องออกกำลังและไม่เพิ่มความดันในกะโหลกศีรษะ
ให้ทารกอยู่ในตู้อบ ( incubator) ที่มีการควบคุมอุณหภูมิตู้ไว้เพื่อให้อุณหภูมิของร่างกายคงที่
เตรียมเครื่องมือในการให้ ความช่วยเหลือทารกไว้ให้พร้อม ได้แก่ เครื่องดูดเสมหะ ลูกยางแดง ออกซิเจน laryngoscope endotracheal tube และเครื่องช่วยหายใจ
ตรวจสอบสัญญาณชีพและบันทึกไว้ ทุก 2- 4 ชั่วโมง ตามระดับความรุนแรงของอาการ
ป้องกันและไม่ให้ทารกได้รับอันตรายจากการชัก จัดวางเตียงของทารกไว้บริเวณที่พยาบาลสังเกตอาการทารกได้ง่าย
ดู แลให้ทารกได้พักผ่อนรบกวนทารกให้ น้อยที่สุดพลิกตะแคงตัวทารกได้แต่ไม่บ่อยครั้ง ควรทำหลังจากให้นมไปแล้ว และต้องทำด้วยความระมัดระวัง
ดูแลฉีดวิตามินเค จำนวน 1 มิลลิกรัม เข้ากล้ามเนื้อเพื่อป้องกันเลือดที่จะออกเพิ่ม
ให้การดูแลอย่างต่อเนื่อง
ประคับประคองจิตใจมารดาและบิดาเพื่อลดความวิตกกังวลและประคับประคองจิตใจของทารก โดยการตอบสนองความต้องการทางจิตใจ ปลอบโยนด้วยการสัมผัสที่อ่อนโยน อุ้มทารกเมื่ออาการดีขึ้น
2) การบาดเจ็บของกระดูก (Bone injuries)
กระดูกต้นแขนหัก : กระดูกต้นแขนที่หักนั้นส่วนใหญ่จะหักที่ลำกระดูก
กระดูกต้นขาหัก : กระดูกต้นขาหักส่วนใหญ่มักจะหักที่ส่วนลำกระดูก
กระดูกไหปลาร้าหัก : กระดูกไหปลาร้าหัก มักพบตรงกลางของลำกระดูก
บทบาทการพยาบาลทารกที่มีอาการบาดเจ็บของกระดูก
ดูแลให้ความอบอุ่นทางด้านจิตใจแก่ทารก
ดูแลให้ทารกได้รับอาหารและน้ำอย่างเพียงพอการที่ทารกถูกตรึงร่างกายไว้ตามแผนการรักษา ทำให้การให้นมจากอกมารดาอาจไม่สะดวก
ดูแลบรรเทาความวิตกกังวลของมารดาและบิดา
ดูแลให้ได้รับความสุขสบาย และป้องกันอันตรายที่อาจเกิดขึ้นเพิ่ม
จัดกิจกรรมการพยาบาลไม่ให้เคลื่อนไหวร่างกายทารกบ่อย ๆ เพื่อให้ส่วนที่เจ็บอยู่นิ่ง ส่งเสริมการหายและบรรเทาความเจ็บปวด
ดูแลไม่ให้กระดูกส่วนที่หักเคลื่อนไหว และจัดให้บริเวณที่หักอยู่ในท่าที่ถูกต้องตามแผนการรักษา
ดูแลความสุขสบายจากการขับถ่าย ป้องกันการระคายเคืองจากอุจจาระและปัสสาวะ
3) การบาดเจ็บของเส้นประสาท
การบาดเจ็บของเส้นประสาทที่มาเลี้ยงใบหน้า (facial nerve injury)
การบาดเจ็บของเส้นประสาท Brachial
ทารกน้ำหนักตัวผิดปกติ ความผิดปกติเกี่ยวกับอายุครรภ์ ทารกแรกเกิดน้ำหนักตัวน้อย
ทารกคลอดก่อนกำหนด ( Preterm baby) และน้ำหนักตัวน้อย ( Low birth weight infant)
ความหมาย ทารกที่กิดเมื่ออายุครรภ์น้อยกว่า 37 สัปดาห์ เต็มหรือน้อยกว่า 259 วัน และมีน้ำหนักตัวน้อยกว่า 2,500 กรัม
ลักษณะของทารกคลอดก่อนกำหนด
น้ำหนักตัวน้อย
รูปร่างรวมทั้งแขนขามีขนาดเล็ก
ศีรษะจะมีขนาดใหญ่เมื่อเทียบกับลำตัว กะโหลกศีรษะนุ่ม รอยต่อกะโหลกศีรษะและขม่อมกว้าง
เปลือกตาบวมและนูนออกมา ตามักปิดตลอดเวลา
ผิวหนังบางสีแดงและเหี่ยวย่น มองเห็นเส้นเลือดใต้ผิวหนังได้ ชัดเจนมักบวมตามมือและเท้า
ไขเคลือบตัว (vernix caseosa) มีน้อยหรือไม่มีเลย
พบขนอ่อน (Lanugo hair) ได้ที่บริเวณใบหน้า หลังและแขน ส่วนผมมีน้อย
ลายฝ่ามือฝ่าเท้ามีน้อยและเรียบ เล็บมือเล็บเท้าอ่อนนิ่มและสั้น
กล้ามเนื้อมีกำลังน้อยเมื่อขยับแขนขาคล้ายอาการกระตุก ขณะนอนหงาย มีการเคลื่อนไหวน้อย
กล้ามเนื้อระหว่างกระดูกซี่โครงยังเจริญไม่ดีกระดูกซี่โครงค่อนข้างอ่อนนิ่มขณะหายใจอาจถูกกระบั งลมดึงรั้งเข้าไปเกิด Intercostals retraction
หัวนมมีขนาดเล็ก หรือมองไม่เห็นหัวนม
เสียงร้องเบา และร้องน้อยกว่าทารกแรกเกิดคลอดครบกำหนด
reflex ต่างๆ มีน้อยหรือไม่มี
การเจริญของกระดูกหูมีน้อย ใบหูอ่อนนิ่ม เป็นแผ่นเรียบ และงอพับได้ง่าย
หายใจไม่สม่ำเสมอ มีการกลั้นหายใจเป็นระยะ ( Periodic breathing) เขียวและหยุดหายใจ (Apnea) ได้ง่าย
บทบาทการพยาบาลทารกแรกเกิดคลอดก่อนกำหนดและน้ำหนักน้อย
ดูแลควบคุมอุณหภูมิร่างกายโดยการห่อตั วและให้อยู่ใต้ radiant warmer 36. 5- 37 องศาเซลเซียส
ดู แลทางเดินหายใจ โดยทำทางเดินหายใจให้โล่ง จัดให้นอนตะแคงหน้าไปด้านใดด้านหนึ่งหรือนอนศีรษะสูง
ดูแลให้ได้รับนมมารดาหรือนมผสมตามแผนการรักษาที่เพียงพอต่อความต้องการของร่างกาย
ดู แลและแนะนำมารดาบิดาในการป้องกันการติดเชื้อ เนื่องจากทารกมี ภูมิคุ้มกันยังทำงานไม่สมบูรณ์ โดยดูแลทำความสะอาดร่างกาย ทำความสะอาดสะดือ ป้ายตาด้วยยาปฏิชีวนะ
ดูแลให้วิตามินเค 1 มิลลิกรัมฉีดเข้ากล้ามเนื้อเพื่อป้องกันภาวะเลือดออกง่าย
ทารกแรกเกิดน้ำหนักมากกว่าอายุครรภ์ (Large for gestational age)
ความหมาย ทารกแรกเกิดที่มี น้ำหนักตัวมากกว่า percentile ที่ 90 หรือมากกว่า 4,000 กรัมในทารกคลอดครบกำหนด
สาเหตุ มักพบในมารดาที่มีระดับน้ำตาลในเลือดที่มีระดับสูงจากภาวะเบาหวาน โดยกลูโคสจะผ่านรกมาสู่ทารกในครรภ์ ทำให้ทารกมีภาวะน้ำตาลในเลือดสูง ซึ่งจะไปกระตุ้นตับอ่อนให้ หลั่งอินซูลินเพิ่มขึ้น จะเกิดภาวะอินซูลินในเลือดมากเกิน (Hyperinsulinemia) และมีผลให้มีการเปลี่ยนน้ำตาลเป็นไกลโคเจนเพิ่มขึ้น มีการสะสมไขมันตามอวัยวะต่างๆ ทารกจึงมีน้ำหนักมากกว่าปกติ
ผลกระทบต่อทารก
ทารกพวกนี้มักจะคลอดยาก เนื่องจากตัวใหญ่ทำให้เกิดอัมพาตของแขน ( Brachial paralysis) กระดูกกะโหลกศี รษะแตกจากแรงกดอัมพาตของกล้ามเนื้อหน้า สมองได้รับบาดเจ็บจากการขาดออกซิเจน กระดูกหัก เช่นกระดูกไหปลาร้าหัก กระดูกต้นขาหัก
น้ำตาลในเลือดต่ำ (Hypoglycemia) ภายหลังคลอด
ภาวะบิลิรูบินในเลือดสูง (Hyperbilirubinemia) อาจเป็นผลจากมีการเพิ่มการแตกทำลายของ Heme จากภาวะเลือดข้น
ภาวะเลือดข้น (Polycythemia) ทำให้ความหนืดของเลือดในหลอดเลือดดำของไตเพิ่มขึ้น เกิดลิ่มเลือดอุดตันในหลอดเลือดดำของไต ( Renal vein thrombosis) ทารกจะแสดงอาการปัสสาวะมีเลือดโปรตีนปนออกมา และมีเกร็ดเลือดต่ำ
ภาวะแคลเซียม แมกนีเซียมในเลือดต่ำ
ความพิการแต่กำเนิดส่วนใหญ่เป็นความพิการของหัวใจ เช่น หลอดเลือดใหญ่ที่หัวใจอยู่สลับที่กัน
ผนังกั้นหัวใจห้องล่างมีรูรั่ว หลอดเลือดแดงใหญ่ตีบตัน
ทารกคลอดเกินกำหนด (Postterm baby)
ความหมาย ทารกที่เกิดเมื่ออายุครรภ์มากกว่า 42 สัปดาห
ลักษณะของทารกคลอดเกินกำหนด
มีภาวะทารกเจริญเติบโตช้าในครรภ์ เนื่องจากปัญหารกเสื่อมสภาพ ( Uteroplacental insufficiency) ทำให้ทารกมีขนาดเล็กกว่าอายุครรภ์ ( Small- for- gestational- age : SGA)
มีการสะสมไขมันใต้ผิวหนังลดลงมีการหลุดลอกของไขทำให้ผิวหนังทารกสัมผัสกับน้ำคร่ำทำให้ผิวหนังเหี่ยวย่น
ผมและเล็บจะยาวขึ้นเรื่อย ๆ
ผิวหนังแห้งแตก เหี่ยวย่น และหลุดลอก เนื่องจากสูญเสียไขมันใต้ผิวหนัง
มีขี้เทาเคลือบติดตามตัว
รูปร่างผอม มีลักษณะขาดสารอาหาร แต่ตื่นตัว (alert)
หน้าตาดูแก่กว่าเด็กทั่วไป
บทบาทการพยาบาลทารกแรกเกิดที่คลอดเกินกำหนด
ในระยะคลอด ดูแลป้องกันการได้รับบาดเจ็บจากการคลอด เนื่องจากทารกมีขนาดตัวใหญ่อาจเกิดการคลอดติดไหล่ได
ทารกที่มี APGAR score ปกติให้ดูแลเหมือนทารกแรกเกิดทั่วไปแต่ทารกที่มี APGAR score ต่ำกว่าปกติให้ดูแลให้เหมาะสมตามระดับของภาวะพร่องออกซิเจนแรกคลอด
ในระยะหลังคลอด ดูแลดูดสิ่งคัดหลังจากปากและจมูก เพื่อป้องกันการสูดสำลักขี้เทาในน้ำคร่ำ
ในระยะรอคลอด ให้ติดตามผลการตรวจ EFM ทุก 1-2 ชั่วโมง เพื่อป้องกันการเกิดภาวะขาดออกซิเจนในครรภ์มารดาและติดตามผลการประเมินปริมาณน้ำคร่ำด้วยคลื่นความถี่สูงเพื่อประเมินภาวะน้ำคร่ำน้อย
ทารกแรกเกิดจากมารดาติดสารเสพติด
ผลกระทบ ของสารเสพติดต่อทารกในการตั้งครรภ์
ทารกเจริญเติบโตช้า
ทารกเสียชีวิตในครรภ์
ทารกติดเชื้อในครรภ์ หรือติดเชื้อตั้งแต่ก้าเนิด (congenital infection)
ทารกพิการแต่ก้าเนิด (congenital anomaly)
น้้าหนักแรกคลอดต่้า (low birth weight)
ทารกแรกคลอดมีอาการของการขาดยา (neonatal abstinence syndrome, NAS)
โอกาสเกิด sudden infant death syndrome (SIDS) สูง
การดูแลทารกแรกคลอด
ถ้ าทารกคลอดก่อนกำหนด หรือน้ำหนักแรกคลอดต่ำให้ ระวัง เรื่อง RDS, hypoglycemia,hypocalcaemia, hyperbilirubinemia และ intraventricular hemorrhage สำหรับ neonatal abstinence syndrome (NAS) พบได้ ประมาณ 30 – 90 % ของทารกที่มารดาเสพติด heroin หรือได้รับยา methadone อาการขาดยาของทารกอาจเกิดขึ้นไม่กี ่นาที หลั งคลอดจนถึงอายุ 14 วั น แต่ส่วนมากจะเกิดขึ้นภายใน 72 ชั่วโมง
ผลกระทบของสารเสพติดแต่ละชนิด
เฮโรอีน ผลของการเสพเฮโรอีนในระยะตั้งครรภ์ต่อทารกในครรภ์ และทารกแรกเกิด เฮโรอีนมีน้้าหนักโมเลกุลต่ำ(molecularweight)
แอมเฟตามีนและอนุพันธ์ ยาที่จัดอยู่ในกลุ่มเดียวกันคือ ยาอี ยาบ้า เป็นต้น จะส่งผลให้มีน้้าหนักแรกเกิดน้อย มีความผิดปกติของหัวใจแต่ก้าเนิด ภาวะเลือดออกในสมอง ภาวะสมองตาย ท้าให้มีการทำลายเซลล์ประสาท เส้นรอบศีรษะมีขนาดเล็ก ซึ่งมีผลต่อสมาธิความจ้า และมีผลท้า ให้เด็กมีปัญหา
พฤติกรรมในระยะยาว 20
สุรา
Fetal Alcohol Syndrome (FAS) มี รายงานว่าจะพบในมารดาที่ดื่มสุรา 6 แก้วต่อวันในไตรมาสแรกของการตั้งครรภ์ หรือ 3 ออนซ์ต่อวันตลอดการตั้งครรภ์ โดยกลุ่มอาการนี้ประกอบด้วย
1) มีการเจริญเติบโตช้าในครรภ์ น้ำหนักตัวน้อยความยาวสั้นกว่าปกติภายหลังคลอดน้ำหนักขึ้นช้ามากกว่าปกติถึง 30 เท่า และส่วนสูงขึ้นช้ากว่าปกติ
2) การเจริญเติบโตของกล้ามเนื้ อและระบบประสาททำงานไม่ดี การกลืนมีปัญญาหลังดูดนมจะอาเจียน
3) ระดับสติปัญญาต่ำกว่าปกติ
4) มีลักษณะผิดรูปของใบหน้าชัดเจน ศีรษะเล็ก
5) เป็นโรคหัวใจแต่กำเนิดกระดูกสันหลังโป่งมีเยื่อหุ้มไขสันหลังโผล่ออกมา ( spina bifida) แขนขาผิดปกติ อวัยวะสืบพันธุ์ผิดปกติ แต่พบไม่ได้ไม่บ่อย
6) ริมฝีปากบางลักษณะคล้ายปากของปลาโดยเฉพาะตรงรอยต่อจะเป็นสีแดง ขากรรไกรเล็กกว่าปกติ ตาเล็กผิดปกติ หนังตาบนสั้น ตาปิดไม่สนิท จมูกสั้น สันจมูกแบน บางรายพบตาเหล่ เส้นลายมือมีเพียงเส้นเดียว ไม่สามารถกำมือแน่นๆได้ มีอาการสั่นในช่วง 1 เดือนแรกหลังคลอด
มีความผิดปกติ ของข้อต่างๆ ไม่สามารถเหยียดแขนได้เต็มที่นิ้วมือหรือนิ้วเท้างออย่างถาวร นิ้วเท้าโก่งไม่สามารถงอได้เต็มที่
4.บุหรี
เนื้อเยื่อขาดออกซิ เจนเรื้อรังจากหลอดเลือดหดรัดตัวร่วมกับมีระดับคาร์บอนไดออกไซด์ในเลือดมากขึ้น
การขนส่งออกซิเจน
การเจริญเติบโตช้า มีน้ำหนักน้อย
คลอดก่อนกำหนด และเกิดภาวะหายใจลำบาก
มีสติปัญญาต่ำ
5.ภาวะขาดออกซิเจนแรกคลอด (Birth Asphyxia)
หมายถึง ขาดออกซิเจนในทารกแรกเกิด เกิดจากภาวะที่การแลกเปลี่ยนก๊าซของปอดหรือรกเสียไปทำให้ออกซิเจนในเลือดต่ำ ( hypoxemia) คาร์ บอนไดออกไซด์ ในเลือดสูง ( hypercapnia) และมีสภาพเป็นกรดในกระแสเลื อด (metabolic acidosis) ทำให้อวัยวะต่างๆได้รับเลือดไปเลี้ยงไม่เพียงพอเป็นเหตุให้เซลล์ และอวัยวะต่างๆสูญเสียหน้าที่หรือตายหรือในทางปฏิบัตินิยมใช้ APGAR score ที่ 1 นาที ต่ำกว่า 8 ปัญหานี้อาจเกิดขึ้นตั้งแต่ในระยะก่อนคลอด ขณะคลอดหรือหลังคลอด
ปัจจัยที่สัมพันธ์กับภาวะ Birth asphyxia
ปัจจัยขณะตั้งครรภ์
อายุมากกว่า 35 ปี หรือน้อยกว่า 16 ปี
โรคเบาหวาน
เลือดออกในระยะตั้งครรภ์
มารดาได้รับยารักษาในการรักษาโรคบางอย่าง เช่น magnesium,adrenergic blocking agents
ติดยาเสพติดหรือสุรา
มีประวัติการตายในระยะเดือนแรกของชีวิต (neonatal death) ในครรภ์ก่อนๆ
PIH /chronic hypertension
Oligohydramnios /Polyhydramnios
Post term gestation
ตั้งครรภ์มากกว่า 1 คน
มารดาป่วยด้วยโรคบางอย่างเช่น โรคหัวใจ ไทรอยด์ เป็นต้น
ทารกในครรภ์มีความพิการ
คลอดก่อนก้าหนดหรือถุงน้ำคร่ำแตกก่อนกำหนด
ทารกในครรภ์ดิ้นน้อยลง
ปัจจัยขณะคลอด
ท่าก้นหรือส่วนน้าผิดปกติ
การติดเชื้อ
การเจ็บครรภ์คลอดยาวนาน
สายสะดือย้อย
มารดาได้รับ sedative หรือยาแก้ปวด
การคลอดโดยการผ่าตัดทางหน้าท้อง
Meconium stain amniotic fluid
จังหวะหรืออัตราการเต้นของหัวใจทารกในครรภ์ผิดปกติ
การกู้ชีพทารกแรกเกิด
A = (Airway)
ให้ความอบอุ่น
จัดท่าและดูดเสมหะ ควรดูดในปากก่อนจมูกเพื่อป้องกันการสำลักเสมหะในปากขณะดูดในจมูก
เช็ดตัวให้แห้งกระตุ้นทารกทารกหายใจ
B = ( Breathing) ช่วยการหายใจด้วยแรงดันบวก positive pressure ventilation (PPV) โดยใช้ bag และ mask เป็นเวลา 30 วินาที แล้วประเมินทารกโดยนับอัตราการเต้นของหัวใจถ้าน้อยกว่า 60 ครั้งต่อนาทีให้เริ่มขั้นตอนที่ 3 คือ circulation
C = (circulation) ทำการนวดทรวงอกเพื่อช่วยการไหลเวียนโลหิตพร้อมกับช่วยหายใจแรงดันบวก (PPV) หลังจาก 30 วินาทีประเมินการเต้นของหัวใจอีกครั้ง ถ้าน้อยกว่า 60 ครั้ง/นาที จะต้องไปขั้นตอนที่ 4 คือ Drug
D = (drug) ให้ยา epinephrine ขณะที่ช่วยหายใจด้วยแรงดันบวก กดนวดทรวงอกไปด้วย ถ้าอัตราการเต้นของหัวใจยังน้อยกว่า 60 ครั้ง/นาที จะต้องทำขั้นตอน C และ D ซ้ำ
การประเมินความรุนแรงของภาวะ asphyxia
เล็กน้อย (Mild asphyxia) APGAR score 5-7
ปานกลาง (Moderate asphyxia) APGAR score 3-4
มาก (Severe asphyxia) APGAR score 0-2
การช่วยเหลือพื้นฐานหรือขั้นต้น (Basic step) ประกอบด้วยการช่วยเหลือ ดังต่อไปนี้
การดูแลเรื่องความอบอุ่นและป้องกันการสูญเสียความร้อนให้แก่ทารก ( Warmth)
เปิดทางเดินหายใจให้โล่ง ( Clearing the airway)
การจัดท่านอนสำหรับทารก ( Positioning)
การดูดเสมหะ (Suctioning)
Clearing the airway of meconium
Tactile stimulation การกระตุ้นทารกควรกระตุ้นโดยการตีหรือดีดฝ่าเท้า หรือใช้ฝ่ามือลูบที่หลังทารก ทั้งนี้ไม่ควรใช้เวลานานเกิน 15 – 20 วินาที
Oxygen administration ข้ อบ่งชี้ในการให้ออกซิเจนแก่ทารกแรกเกิดคือ ให้ 100% ออกซิเจนในรายที่มี ภาวะ cyanosis อั ตราการเต้ นของหัวใจน้อยกว่า 100 ครั้งต่อนาที
Ventilation การกระตุ้นการหายใจ ควรให้ออกซิเจนทางสายเข้า face mask แต่ถ้าทารกยังหายใจไม่ดีขึ้นควรให้ positive pressure ventilation (PPV) ด้วยออกซิเจน 100% โดยข้อบ่งชี้ในการให้ PPV คือ
ทารกที่ไม่หายใจ
ทารกที่ไม่ตอบสนองต่อการกระตุ้นการหายใจ
ในรายที่ทารกมี apnea หรือ gasping respirations
ทารกหายใจ แต่มีอัตราการเต้นของหัวใจน้อยกว่า 100 ครั้งต่อนาที
ทารกที่มีภาวะ cyanosis แม้ว่าได้ให้ 100% ออกซิเจน ผ่านทาง face mask
and flow-inflating bag หรือ oxygen mask หรือ วิธี hand cupped around oxygen tubing
หากทารกอาการยังไม่ดี ขึ้นอาจต้องพิจารณาใส่ท่อหลอดลมคอ โดยมีข้อบ่งชี้ในการใส่ท่อหลอดลมคอ endotracheal tube (ET tube)
ทารกที่มีน้ำคร่ำและขี้เทาใน trachea และต้องดูดออก
ทารกได้ ท า PPV ด้วย bag และ mask แล้วแต่อาการไม่ดีขึ้น
ทารกที่ต้องช่วยเหลือโดยการท้า Chest compression
ทารกที่สงสัยว่ามี Diaphragmatic hernia
ทารกที่มีน้ำหนักตัวน้อยกว่า 1,500 กรั มและไม่มี การหายใจ อัตราการเต้นของหัวใจน้อยกว่า 100 ครั้งต่อนาที
Chest compression
Two-finger technique คือ การเอานิ้วกลางและนิ้วชี้วางลงบนกระดูกหน้าอก(sternum) ในระดับต่ำกว่าราวนมและเหนือลิ้นปี่ในแนวตรง โดยให้ระดับของนิ้วทั้งสองอยู่ในแนวเดียวกันกดลงลึกประมาณ 1/2 หรือ 3/4 นิ้ว (หรือ1/3 ของ anterior-posterior (AP) diameter ของทรวงอกทารก)
2 Thumb technique คือ การเอามือ 2 ข้างโอบรอบทรวงอกของทารก โดยให้ฝ่ามือแนบกับแผ่นหลังของทารก แล้ววางนิ้วหัวแม่มือทั้งสองข้างบนกระดูกหน้าอก (sternum) ชิดกันหรือนิ้วหัวแม่มือทั้งสองอาจวางซ้อนกันถ้าหากทรวงอกของทารกเล็กมาก กดลงลึกประมาณ 1/2 หรือ 3/4 นิ้ว
ข้อวินิจฉัยทางการพยาบาล
เนื้อเยื่อร่างกายขาดออกซิเจนเนื่องจากทารกมีภาวะหายใจลำบาก
มีโอกาสชักเนื่องจากสมองถูกทำลายจากการขาดออกซิเจน
มีโอกาสหัวใจเต้นผิดปกติ ไตทำงานผิดปกติ และเนื้อเยื่อลำไส้ตามเนื่องจากเลือดไปเลี้ยงส่วนปลายไม่เพียงพอ
มีโอกาสเกิดการเจริญเติบโตและพัฒนาการล่าช้าเนื่องจากภาวะเจ็บป่วย
มารดาและบิดาวิตกกังวลเกี่ยวกับภาวะเจ็บป่วยของทารกและแผนการรักษาที่ทารกได้รับ
ทารกแรกเกิดติดเชื้อ
กลุ่มมารดาที่มีโอกาสให้กำเนิดทารกที่มีการติดเชื้อ
ถุงน้ำคร่ำแตกก่อนคลอดเป็นเวลานานกว่า 24 ชั่วโมง
มีสิ่งคัดหลั่งผิดปกติออกจากช่องคลอดในระยะก่อนคลอด
มารดาที่มีประวัติการเจ็บป่วยโดยไม่ทราบสาเหตุ ในระหว่างตั้งครรภ์โดยเฉพาะมีอาการไข้หรือออกผื่น
ระยะการติดเชื้อ
การติดเชื้อระหว่างอยู่ในครรภ์
เกิดขึ้นโดยเชื้อจะผ่านจากมารดาไปสู่ทารกทางรกหรือช่องคลอดเข้าสู่โพรงมดลูก
อาจทำให้เกิดการแท้ง ตายคลอด คลอดก่อนกำหนดหรือพิการแรกคลอดก็ได้
เชื้อที่พบบ่อย
กลุ่มเชื้อไวรัส คือ cytomegalovirus, หัดเยอรมัน
กลุ่มเชื้อปาราสิต คือ Toxoplasma gondii
กลุ่มเชื้อแบคทีเรียคือ Treponema pallidum , Group B streptococcus, Mycobacterium tuberculosis
การติดเชื้อในระยะคลอด
ทารกจะได้รับเชื้อที่ปนเปื้อนอยู่บริเวณช่องคลอดและเลือด
ของมารดา ทำให้ติดเชื้อได
เชื้อที่พบได้บ่อย ได้แก่ หนองใน เริม เอดส์ ตับอักเสบบี เป็นต้น
การติดเชื้อในระยะหลังคลอด
พบได้บ่อย ได้แก่ เยื่อหุ้มสมองอักเสบ ( Meningitis), ภาวะติดเชื้อในกระแสเลือด (Neonatal sepsis), ปอดอักเสบ (Pneumonia) เป็นต้น
โรคซิฟิลิส ( Syphilis) เกิดจากเชื้อ Treponema pallidum
แนวทางการรักษา
๑) ทารกที่คลอดจากมารดาที่เป็นโรคซิฟิลิสพยาบาลจะต้องสังเกตภาวะ congenital syphilis และส่ง cord blood for VDRL ติดตามผลเลือด
๒) แยกทารกออกจากทารกคนอื่น ๆ
๓) ดูแลให้ยาตามแผนการรักษา
โรคหัดเยอรมัน (Rubella) เกิดจากเชื้อ rubella virus
แนวทางการรักษา
๑) ทารกแรกเกิดจากมารดาที่ติดเชื้อหัดเยอรมันในระยะตั้งครรภ์ แม้ไม่มี อาการแสดงใด ๆ ควรได้ รั บก ารแยกจากทารกปกติ เพิ่อสังเกตอาการและประเมิน ความผิดปกติ ที่อาจเกิดขึ้นภายหลัง
๒) เก็บเลือดทารกส่งตรวจเพื่อยืนยันการติดเชื้อและตรวจร่างกายทารกอย่างละเอียด
โรคสุกใส (Chickenpox) การติดเชื้อจากมารดาสู่ทารกเกิดขึ้นโดยผ่านทางรกความรุ นแรงของความผิดปกติในทารกขึ้นอยู่กับอายุครรภ์ที่เกิดการติดเชื
อายุครรภ์ 6-12 สัปดาห์เกิดความผิดปกติของแขน ขามากที่สุด เช่น แขนขาลีบ
อายุครรภ์16-20 สัปดาห์ จะมีผลต่อการพัฒนาการทางสมอง และตา
มารดามีการติดเชื้อในช่วงใกล้คลอด จะทำให้เกิด congenital varicella ในทารกได้ โดยเฉพาะมีการติดเชื้อในช่วง 2 สัปดาห์ ของการคลอด
แนวทางการรักษา
๑) ทารกแรกเกิดจากมารดาเป็นโรคสุกใสและมี อาการขณะคลอด มารดาและทารกควรได้ รั บการแยกกันดูแลจนกระทั้งมารดามี การตกสะเก็ดของตุ่มสุกใสจนหมด และทารกที่คลอดจากมารดาที่ติดเชื้อควรได้รับการแยกจากทารกที่คลอดจากมารดาปกติด้วย
๒) ทารกที่คลอดจากมารดาที่ติดเชื้อสุกใสภายใน 5 วันก่อนคลอดหรือ 2 วันหลังคลอด มีโอกาสติดเชื้อได้ร้อยละ 10 - 25 จึงควรได้รับ varicella-zoster immunoglobulin (VZIG) ทันทีที่คลอด
โรคหนองในแท้ ( Gonorrhea) เกิดจากเชื้อแบคทีเรีย Neisseria gonorrhea ทารกจะได้รับเชื้อโดยตรงหลังจากมีถุงน้ำคร่ำแตก หรือผ่านช่องทางคลอดที่ติดเชื้อ
แนวทางการรักษา
๒) ต้องเช็ดตาของทารกด้วย NSS หรือล้างตาทุก 1 ชั่วโมงจนกว่าหนองจะแห้ง
๑) การติดเชื้อหนองในที่ตานอกจากการป้ายตาด้วยยาปฏิชีวนะ
โรคเริม ( Herpes) เกิดจากเชื้อไวรัส Herpes simplex virus
ทารกหลังคลอดอาจมี การติดเชื้อจากมารดาโดยจะ มีไข้ อ่อนเพลีย การดูดนมไม่ดี ตัวเหลือง ตับม้ามโต ชัก หรือบางรายพบมีตุ่มน้ำพองใสเล็ก ๆ ที่ผิวหนังตามร่างกาย
แนวทางการรักษา
๑) ทารกที่คลอดจากมารดาที่เป็นโรคเริมจะต้องถูกแยกจากทารกคนอื่น ๆ และดูแลอย่างใกล้ชิดเพื่อดูอาการของการติดเชื้อเริม อย่างน้อย 7-10 วัน
๒) การติดเชื้อเริมจากการคลอดทางช่องคลอด ดูแลให้ได้รับยา Acyclovir ตามแผนการรักษา
โรคเอดส์ ( AIDS) เกิดจากเชื้อไวรัส HIV การติดต่อจากมารดาไปสู่ทารกสามารถติดต่อได้โดยผ่านทางรก การสั มผั สเลื อดและสารคั ดหลั ่งจากมารดาขณะคลอด และหลังคลอด และการเลี้ยงบุตรด้วยนมมารดา
แนวทางการรักษา
๑) ทารกที่คลอดจากมารดาที่ติดเชื้อ HIV ให้หลีกเลี่ยงการใส่สายยางสวนอาหารในกระเพาะอาหารทารกโดยไม่จำเป็น เพื่อหลีกเลี่ยงการเกิดบาดแผล
๒) การรักษาด้วยยา ทารกที่คลอดจากมารดาที่ติดเชื้อจะต้องได้ รับยา NVP ชนิดน้ำขนาด 6 มิลลิกรัมทันทีีหรื อภายใน 8 -12 ชั่วโมงหลังคลอดร่วมกับ AZT 2 มิลลิกรัมต่อกิโลกรัม หลังจากนั้นจะให้ยา AZT ต่อทุก 2 ชั่วโมง
๓) ทารกจะต้องได้รับการตรวจหาการติดเชื้อ HIV โดยการตรวจ เพื่อหา viral load ด้วยวิธี real time PCR assay
โรคตับอักเสบบี เกิดจากการติดเชื้อไวรัสตับอักเสบบี (hepatitis B virus: HBV)
แนวทางการรักษา
๑) ทารกแรกคลอดต้องดูดมูกและเลือดออกจากปากและจมูกของทารกออกมาให้ มากที่สุดเท่าที่จะทำได้ และทำความสะอาดทารกทันทีที่คลอด เพื่อช่วยลดปริมาณไวรัสที่จะสัมผัสทารก
๒) ทารกสามารถดูดนมมารดาได้ทันทีหลังคลอดโดยไม่จำเป็นต้องรอให้ทารกได้รับวัคซีนก่อน
๓) ดูแลให้ทารกแรกเกิดได้รับ Hepatitis B immune globulin ( HBIG) เข้ากล้ามเนื้อโดยเร็วที่สุด ร่วมกับ HBV เข็มที่ 1 เข้ากล้ามเนื้อโดยเร็วที่สุดภายใน 12 ชั่วโมงหลังคลอด โดยฉีดคนละตำแหน่ง
๔) แนะนำให้มารดาพาทารกมาตรวจเลือดตามนัดเมื่ออายุ ๙– ๑๒ เดือน เพื่อตรวจหา HBsAg และ Anti-HBs
ภาวะสูดสำลักขี้เทาเข้าปอด (Meconium aspiration syndrome)
ภาวะสูดสำลักขี้เทาเข้าปอด หมายถึง ภาวะหายใจลำบากที่เกิดจากการที่ทารกสูดสำลักขี้เทาซึ่งปนในน้ำคร่ำเข้าทางเดินหายใจ ปอดมีความสัมพันธ์กับการขาดออกซิเจนของทารกขณะอยู่ในมดลูกหรือขณะคลอด พบบ่อยในทารกคลอดเกินกำหนดที่มีอายุครรภ์ ตั้งแต่ 42 สัปดาห์ ขึ้นไปหรือทารกที่ได้รับออกซิเจนระหว่างอยู่นครรภ์ไม่เพียงพอ เช่น GDM, PIH และทารกมีปัญหาสายสะดือถูกกด การคลอดท่าก้น ทารกน้ำ หนักน้อย
สาเหตุ : เมื่อทารกได้ รั บออกซิเจน ระหว่างที่อยู่ในครรภ์ไม่พอ จะทำให้ทารกถ่ายขี้เทาออกมา ซึ่งการถ่ายขี้เทาออกมาเป็นเพราะว่ากล้ามเนื้อหูรูดที่ทวารหนักมีการคลายออกร่วมกับมีการหายใจเข้าและการหายใจเข้าะหว่างที่อยู่ในครรภ์ (ซึ่งเต็มไปด้วยน้ำคร่ำ) จะทำให้ทารกหายใจเอาน้ำคร่ำเข้าสู่ปอดแล้วอุดกั้นทางเดินหายใจ
พยาธิสรีรวิทยา : เมื่อทารกสำลักขี้เทาเข้าปอด จะเกิดการอุดกั้นของทางเดินหายใจ ( airway obstruction) เกิด ball-valve effect ในปอด ลมเข้าปอดได้แต่ระบายออกไม่ได้ทำให้ถุงลมโป่งและแตก (pneumothorax)
ปัญหาจากการสูดสาลักขี้เทา
ขี้เทาเข้าไปอุดในท่อทางเดินหายใจและถุงลม ทำให้ทารกขาดออกซิเจนและอาจมีถุงลมฉีกขาดเกิดลมรั่วในช่องเยื่อหุ้มปอดได้ (air leak syndrome) และทำให้ถุงลมโป่งและแตก (pneumothorax)
ขี้เทาทำให้เกิดการระคายเคืองต่อเยื่อบุในปอด
ทำให้เกิดปอดอักเสบ (chemical inflammation)
ขี้เทายับยั้งการทำงานของสารลดแรงตึงผิว ทำให้ปอดแฟบ (Atelectasis)
การดูแลทารกที่ มีภาวะเสี่ยงต่อการเกิดภาวะสูดสำลักขึ้เทา
ระยะก่อนคลอด
๑. เฝ้าระวังการตั้งครรภ์ที่มีอั ตราเสี่ยงสูงต่อการเกิดภาวะขี้เทาปนเปื้อนในน้ำคร่ ำ เช่น ครรภ์เกินกำหนด ทารกน้ำหนักน้อยกว่าเกณฑ์
๒. ติดตาม FHS อย่างใกล้ชิด
๓. ในรายที่ทารกมีความผิดปกติของ FHS แพทย์พิจารณาการคลอด
ระยะคลอด
๑. เตรียมเครื่องมือ ประสานกุมารแพทย์
๒. เมื่อพบขี้เทาปนเปื้อนในน้ำคร่ ำ ทำการดูดน้ำคร่ำและขี้เทาด้วยลูกยางแดง ในปากแลtจมูกตามลำดับทันทีที่ศีรษะพ้นช่องคลอด ก่อนที่จะคลอดไหล่หน้า เพื่อลดการสูดสำลักขี้เทาเมื่อทารกเริ่มหายใจครั้งแรก
๓. พิจารณาใส่ ETT เพื่อดูดขี้เทาในรายที่มี asphyxia โดยทำการดูดก่อนช่วยด้วยแรงดันบวก และดูดออกให้มากที่สุด
๔. ภายหลังการดูดขี้เทาในหลอดลม ควรใส่สายยางดูดขี้เทาจากกระเพาะอาหารด้วย
ระยะหลังคลอด
๑. ดูแลให้ได้รับ oxygen
๒. รักษาระดับของ oxygen ให้อยู่ในระดับ 80-100 มม.ปรอท
๓. พิจารณาใช้เครื่องช่วยหายใจ
อาการ : มักปรากฏใน 2-3 ชั่วโมง เกิดจากขีhเทาเข้าไปอุดหลอดลม ทำให้การแลกเปลี่ยนกาซผิดปกติมี อาการหายใจเร็วหอบเหนื่อยหายใจลำบาก มีการดึงรั้งของช่องซี่โครง (retraction) อาการเขียวอกโป่ง( barrel chest) เสียงปอดผิดปกติ จะได้ยินเสียง crepitation และ rhonchi อาจพบมีขี้เทาติดตามเล็บผิวหนังและสายสะดือ ทำให้สายสะดือมีสีเหลือง (yellowish staining)