Please enable JavaScript.

Coggle requires JavaScript to display documents.

Hypertensive crisis, 6.2 การพยาบาลผู้ป่วยวิกฤตในระบบหัวใจและการไหลเวียนโลห…

- - - - ชนิดของหัวใจล้มเหลวที่แบ่งตามเวลาการเกิดโรค
        
        1) New onset: หัวใจล้มเหลวที่เกิดขึ้นครั้งแรก โดยอาจเป็นแบบเฉียบพลัน (Acute onset) หรือเกิดขึ้นช้า(Slow onset)
        
        2) Transient: หัวใจล้มเหลวที่มีอาการชั่วขณะ เช่น เกิดขณะมีภาวะหัวใจขาดเลือด
        
        3) Chronic: หัวใจล้มเหลวที่มีอาการเรื้อรัง โดยอาจมีอาการคงที่ (Stable) หรือ อาการมากขึ้น (Worseningหรือ Decompensation)
      - ชนิดของหัวใจล้มเหลวที่แบ่งตามการทํางานของกล้ามเนื้อหัวใจ
        
        1) Systolic heart failure หรือ Heart failure with reduced EF (HFREF) : หัวใจล้มเหลวที่เกิดร่วมกับการบีบตัวของหัวใจห้องซ้ายล่าง (Left ventricle)ลดลง โดยทั่วไปใช้ค่า Left ventricular ejection
        fraction (LVEF) ต่ํากว่าร้อยละ 40
        
        2) Diastolic heart failure หรือ Heart failure with preserved EF (HFPEF): หัวใจล้มเหลวที่เกิดร่วมกับการบีบตัวของหัวใจห้องล่างซ้ายปกติโดยทั่วไป ใช้ค่า LVEFมากกว่าร้อยละ 40-50 โดยทั่วไปมักเรียกว่าHeart failure with preserved ejection fraction (HFPEF) หรือ Heart failure with preservedsystolic function (HFPSF)
      - ชนิดของหัวใจล้มเหลวที่แบ่งตามอาการและอาการแสดงของหัวใจที่ผิดปกติ
        
        1) Left sided-heart failure: เป็นอาการของหัวใจล้มเหลวที่มีอาการ หรืออาการแสดงที่เกิดจากปัญหาของหัวใจห้องล่างซ้าย หรือห้องบนซ้ายเช่น Orthopnea หรือ Paroxysmal nocturnal dyspnea (PND)ซึ่งเกิดจากความดันในหัวใจห้องบนซ้ายหรือห้องล่างซ้ายสูงขึ้น
        
        2) Right sided-heart failure: เป็นอาการของหัวใจล้มเหลวที่มีอาการ หรืออาการแสดงที่เกิดจากปัญหาของหัวใจห้องล่างขวา (Right ventricle) หรือ ห้องบนขวา (Right atrium) เช่น อาการบวม ตับโต
      - ชนิดของหัวใจล้มเหลวที่แบ่งตามลักษณะของ Cardiac output
        
        1) High-output heart failure: คือ ภาวะที่อาการและอาการแสดงของ หัวใจล้มเหลวเกิดจากการที่ร่างกายต้องการปริมาณเลือดที่ออกจากหัวใจ (Cardiac output)มากกว่าปกติ โดยที่การทํางานของหัวใจอาจจะ
        ปกติได้ เช่น ผู้ป่วย ไทรอยด์เป็นพิษ ซีด ภาวะขาดวิตามินบี1 (Beri Beri heart disease) เป็นต้น
        
        2) Low-output heart failure: คือ ภาวะที่หัวใจบีบเลือดออกจากหัวใจได้น้อยลง (Low cardiac output)จนเกิดภาวะหัวใจล้มภาวะหัวใจล้มเหลวสามารถแบ่งได้หลายชนิดแต่หากใช้การแบ่งตามระยะเวลาที่มีอาการสามารถแบ่งได้เป็น 2 กลุ่ม คือ
        
        ภาวะหัวใจล้มเหลวเฉียบพลัน (Acute heart failure) เป็นภาวะหัวใจล้มเหลวที่มีอาการเกิดขึ้นใหม่อย่างรวดเร็วหรือมีภาวะหัวใจล้มเหลวที่มีอาการคงที่แต่กลับแย่ลงในเวลาไม่นาน
        
        ผู้ป่วยที่ไม่เคยได้รับการวินิจฉัยมาก่อนได้แก่ ผู้ป่วยที่มีกล้ามเนื้อหัวใจตายเฉียบพลัน เป็นต้น
        
        ผู้ป่วยที่ได้รับการวินิจฉัยว่ามีภาวะหัวใจล้มเหลวมาก่อนแต่มีอาการเลวลง (Acutedecompensated heart failure หรอื ADHF)
        
        ภาวะหัวใจล้มเหลวเรื้อรัง (Chronic heart failure) พบได้ในผู้ป่วยที่เคยได้รับการวินิจฉัยว่ามีภาวะหัวใจล้มเหลวเฉียบพลันมาก่อนหรือไม่ก็ได้ แต่ในขณะที่ทําการวินิจฉัยผู้ป่วยมีอาการของภาวะหัวใจล้มเหลวและ/หรือมีการทํางานที่ผิดปกติไปของหัวใจคงอยู่เป็นเวลานาน ถ้าผู้ป่วยมีอาการของภาวะหัวใจล้มเหลวมาระยะเวลาหนึ่ง กรณีที่มีอาการคงที่จะจัดอยู่ในกลุ่ม Stable chronic heart failure
  - - - ความผิดปกติแต่กําเนิด (Congenital heart disease) เช่น ผนังกั้น ห้องหัวใจรั่ว (Atrial septaldefect หรือ Ventricular septal defect)
      - ความผิดปกติของลิ้นหัวใจ (Valvular heart disease) เช่น ลิ้นหัวใจตีบหรือลิ้นหัวใจรั่ว
      - ความผิดปกติของกล้ามเนื้อหัวใจ (Myocardial disease) เช่น หัวใจ ห้องล่างซ้ายบีบตัวลดลง (Leftventricular systolic dysfunction)หรือกล้ามเนื้อหัวใจหนา (Hypertrophic cardiomyopathy)
      - ความผิดปกติของเยื่อหุ้มหัวใจ เช่น เยื่อหุ้มหัวใจหนาบีบรัดหัวใจ (Constrictive pericarditis)
      - ความผิดปกติของหลอดเลือดหัวใจ (coronary artery disease) เช่น Myocardial ischemiainduced heart failureเนื่องจากการรักษาในผู้ป่วยหัวใจล้มเหลวจากสาเหตุต่างๆ มีความแตกต่างกันเช่น การผ่าตัดแก้ไขในกรณีที่เกิดจากลิ้นหัวใจตีบหรือลิ้นหัวใจรั่ว
  - - - อาการเหนื่อยขณะที่ออกแรง (Dyspnea on exertion)
      - อาการเหนื่อย หายใจไม่สะดวกขณะนอนราบ (Orthopnea)
      - อาการหายใจไม่สะดวกขณะนอนหลับและต้องตื่นขึ้นเนื่องจากอาการหายใจไม่สะดวก(Paroxysmal nocturnal dyspnea, PND) PNDเป็นอาการที่ค่อนข้างจําเพาะสําหรับภาวะหัวใจล้มเหลว
    - - หัวใจเต้นเร็ว (Tachycardia) หายใจเร็ว (Tachypnea)
      - เส้นเลือดดํา ที่คอโป่งพอง (Jugular vein distention)
      - หัวใจโต โดยตรวจพบว่ามีApex beat หรือ Point of Maximum Impulse (PMI) ในผู้ป่วยที่มีหัวใจโตขึ้นจะเลื่อนไปทางรักแร้และลงล่างคลําพบหัวใจห้องล่างซ้าย (Left ventricular heaving) หรือ หัวใจ
        ห้องล่างขวา (Right ventricular heaving) ได้
      - เสียงหัวใจผิดปกติโดยอาจตรวจพบเสียง S3 หรือ S4 gallop หรือ Cardiac murmur บ่งชี้ถึงความผิดปกติของหัวใจ เช่น การตรวจพบ Diastolic rumbling murmur ที่ยอดหัวใจ (Apex) บ่งชี้ถึงภาวะ
        ลิ้นหัวใจไมตรัลตีบ (Mitral stenosis) ซึ่งน่าจะเป็นสาเหตุของหัวใจล้มเหลว
      - เสียงปอดผิดปกติ (Lung crepitation) จากการที่มีเลือดคั่งในปอด (Pulmonary congestion)ในผู้ป่วยบางรายอาจมีเสียงหายใจวี๊ด (Wheezing) เนื่องจากมีการหดตัวของหลอดลม (Bronchospasm) เมื่อมี
        เลือดคั่งในปอดที่ เรียกว่า Cardiac wheezing ในผู้ป่วยบางรายอาจตรวจพบเสียงหายใจลดลงจากการ
        มีน้ําในเยื่อหุ้มปอด (Pleural effusion)
      - ตับโต (Hepatomegaly) หรือนํ้าในช่องท้อง (Ascites)
        
        บวมกดบุ๋ม (Pitting edema)
  - - - Complete blood count (CBC): เพื่อตรวจหาภาวะซีด ซึ่งอาจทําให้มีอาการเหนื่อยและอาจเป็นปัจจัยกระตุ้นให้ภาวะหัวใจล้มเหลวแย่ลง
      - การทํางานของไต (Renal function): การตรวจ BUN, creatinine เพื่อประเมินการทํางานของไต ซึ่งการทํางานของไตที่ลดลงอาจทําให้เกิดภาวะน้ําเกินและมีอาการและอาการแสดงเหมือนภาวะหัวใจล้มเหลว
        และอาจเป็นปัจจัยกระตุ้นให้ภาวะหัวใจล้มเหลวแย่ลง
      - การตรวจการทํางานของตับ (Liver function test): ผู้ป่วยภาวะหัวใจล้มเหลวอาจมีการทํางานของตับผิดปกติเนื่องจากมีการคั่งของเลือดในตับ(Hepatic congestion) และผู้ป่วยตับแข็ง (Cirrhosis) อาจมี
        อาการบวมละเหนื่อยง่าย
      - 4) การตรวจคลื่นเสียงสะท้อนความถี่สูงหัวใจ (Echocardiography) มีความสําคัญในการวินิจฉัยว่ามีความผิดปกติของโครงสร้างหรือการทํางานของหัวใจเพื่อยืนยันการวินิจฉัยภาวะหัวใจล้มเหลวและบอกถึงสาเหตุของหัวใจล้มเหลวประเมินความรุนแรงของความผิดปกติเพื่อเป็นแนวทางใน
        การรักษา
  - - - 3.2 เพิ่มขนาดของยาขับปัสสาวะทางหลอดเลือดดําชนิด Loop diuretic
      - 3.3 เปลี่ยนการบริหารยาเป็นแบบ Continuous infusion
      - 3.1 ประเมินผู้ป่วยใหม่
      - 3.4 เพิ่มยาขับปัสสาวะที่ออกฤทธิ์แตกต่าง ได้แก่ Thiazide หรือ aldosterone antagonist,low-dose dopamine (ขนาดต่ํากว่า 5 ไมโครกรัม / กิโลกรัม / นาที)
      - 3.5 พิจารณาให้ยากระตุ้นหัวใจทางหลอดเลือด (Intravenous inotrope) หรือยาขยายหลอดเลือด (Vasodilator)
      - 3.6 เมื่อใช้แนวทางปฏิบัติข้างต้น (3.1-3.6) แล้วไม่ได้ผลให้พิจารณา Ultrafiltration
    - - 6.1 Cardiogenic shock
      - 6.2 ความดันซิสโตลิกต่ํากว่า 85 มิลลิเมตรปรอทและมีอาการหรืออาการแสดงจากความดันโลหิตต่ํา
      - 6.3 มีหลักฐานของ End-organ hypoperfusion เช่นความรู้สึกตัวลดลงมือเท้าเย็นหรือมีการทํางานของไตเสื่อมลงเป็นต้น
      - 6.4 ไม่ตอบสนองต่อการรักษาด้วยยาขับปัสสาวะชนิด Loop diuretic ทางหลอดเลือดดําหรือยาขยายหลอดเลือด (Vasodilator)
      - 6.5 ควรติดตามความดันโลหิตและคลื่นไฟฟ้าหัวใจอย่างใกล้ชิดขณะผู้ป่วยได้รับ Intravenous inotropes
    - - 8.1 ใช้ Sodium nitroprusside และไม่ควรใช้ Sodium nitroprusside ในผู้ป่วย Acutemyocardial ischemia หรือผู้ป่วยที่มีทํางานของไตลดลง
      - 8.2 ใช้Nitroglycerine โดยให้ติดตามความดันโลหิตและอาการผู้ป่วยอย่างใกล้ชิด
    - - 10.1 มีความดันโลหิตต่ําหรือความดันซิสโตลิกน้อยกว่า 85 มิลลิเมตรปรอทและ / หรือมีภาวะการทํางานของไตเสื่อมโดยไม่สามารถประเมิน Left ventricular filing pressure ได้ชัดเจน
      - 10.2 ไม่ตอบสนองต่อการรักษาด้วยยาดังกล่าวข้างต้น (Intravenous inotropes, diuretics,และ vasodilators)
      - 10.3 เพื่อประเมินภาวะ Pulmonary hypertension ก่อนการปลูกถ่ายหัวใจหรือใส่Mechanical circulatory Support device
  - - - 2) ผู้ป่วยไม่มีภาวะน้ําเกินหรือขาดน้ํา (Optimize volume status)
      - 3) ผู้ป่วยได้รับการวินิจฉัยโรคเบื้องต้นที่เป็นสาเหตุ (Identify etiology)
      - 4) ผู้ป่วยได้รับการค้นหาสาเหตุหรือปัจจัยที่ทําให้อาการกําเริบ (identify precipitating factors)
  - - - 1) ฟังเสียงหัวใจทุก 2-4 ชั่วโมง
      - 2) ดูแลให้ได้รับออกซิเจนตามแผนการรักษาเพื่อช่วยเพิ่มความเข้มข้นของออกซิเจนในเลือดช่วยแก้ไขภาวะออกซิเจนในเลือดตํ่าที่เกิดจากปริมาตรเลือดท่ีหัวใจส่งออกต่อนาทีลดลงและช่วยให้การแลกเปลี่ยนก๊าซดีขึ้น
    - - 1) ยาดิจิทาลิส (Digitalis) ทําให้ กล้ามเนื้อหัวใจบีบตัวมากขึ้นจึงช่วยเพิ่มปริมาตรเลือดที่ออกจากหัวใจ
      - 2) ยาโดปามีน (Dopamine) เป็นยากระตุ้นให้หัวใจบีบตัวแรง
      - 3) ยาไนโตรกลีเซอรีน (Nitroglycerine) ช่วยขยายหลอดเลือดดําและหลอดเลือดแดงบริเวณส่วนปลายทําให้ช่วยเพิ่มปริมาตรเลือดที่ออกจากหัวใจได้
      - 4) ยากลุ่ม ACE inhibitor จะช่วยในการขยายหลอดเลือดเช่นกันแต่ได้ผลดีกว่ากลุ่มไนเตรท ที่นิยมได้แก่ Captopril, Enalapril maleateโดยในการให้ยาพยาบาลควรติดตามวัดความดันโลหิต ทุก 1 ชั่วโมง ติดตามระดับ Creatinine ในเลือดเพื่อดูการทํางานของไตและมีการ
        สังเกตอาการข้างเคียงท่ีเกิดจากยา เช่น อาการไอ
      - 5) ยาขับปัสสาวะ เพื่อช่วยลดปริมาตรเลือดที่ไหลกลับเข้าสู่หัวใจโดยช่วยให้มีการขับปัสสาวะเพิ่มขึ้น ยาที่นิยมคือ Lasix
- - - - ใจสั่น อ่อนเพลีย เหนื่อยเวลาออกแรง คล าชีพจรที่ข้อมือได้เบา
    - - ประเมินการเปลี่ยนแปลงของสัญญาณชีพและคลื่นไฟฟ้าหัวใจอย่างต่อเนื่อง
        
        สังเกตอาการและอาการแสดงของการเกิดลิ่มเลือดอุดตัน สมอง ปอด แขนและขา
        
        ดูแลให้ได้รับยาควบคุมการเต้นของหัวใจ เช่น digoxin, beta-blocker, calcium channel blockers,amiodarone
        
        ดูแลให้ได้รับยาต้านการแข็งตัวของเลือดตามแผนการรักษาในผู้ป่วยที่มีข้อบ่งชี้ว่ามีลิ่มเลือดเกิดขึ้น
        
        เตรียมผู้ป่วยและอุปกรณ์ในการท า Cardioversion เพื่อให้หัวใจกลับมาเต้นในจังหวะปกติ
        
        เตรียมผู้ป่วยในการจี้ด้วยคลื่นไฟฟ้าความถี่สูง (Radiofrequency Ablation) ในผู้ป่วยที่เป็น AF และไม่สามารถควบคุมด้วยยาได้
  - - - พบบ่อยในผู้ป่วยกล้ามเนื้อหัวใจตายบริเวณกว้าง (Myocardial infarction) โรคหัวใจรูห์มาติก (Rheumaticheart disease) ถูกไฟฟ้าดูด ภาวะโพแทสเซียมในเลือดตํ่า พิษจากยาดิจิทัลลิส (Digitalis toxicity) และ
        กล้ามเนื้อหัวใจถูกกระตุ้นจากการตรวจสวนหัวใจ
    - - อาการเกิดทันทีผู้ป่วยจะรู้สึกใจสั่น ความดันโลหิตตํ่า หน้ามืด เจ็บหน้าอก หายใจลำบาก หัวใจหยุดเต้น
    - - นําเครื่อง Defibrillator มาที่เตียงผู้ป่วยและรายงานแพทย์ทันทีและเปิดหลอดเลือดด าเพื่อให้ยาและสารน้ า
      - คลำชีพจร ประเมินสัญญาณชีพ ระดับความรู้สึกตัว เจ็บหน้าอก ภาวะเขียว จ านวนปัสสาวะ เพื่อประเมิน ภาวะเลือดไปเลี้ยงสมอง และอวัยวะสสำคัญลดลง
      - ร่วมกับแพทย์ในการดูแลให้ได้รับยาและแก้ไขสาเหตุหัวใจเต้นผิดจังหวะ
      - ในผู้ป่วยที่เกิด VT และคลำชีพจรได้ร่วมกับมีอาการของการไหลเวียนโลหิตในร่างกายลดลง ให้เตรียมผู้ป่วยในการท า synchronized cardioversion
      - ในผู้ป่วยที่เกิด VT และคล าชีพจรไม่ได้(Pulseless VT) ให้เตรียมเครื่อง Defibrillator เพื่อให้แพทย์ทำการช็อกไฟฟ้าหัวใจ ในระหว่างเตรียมเครื่องให้ท าการกดหน้าอกจนกว่าเครื่องจะพร้อมปล่อยกระแสไฟฟ้า
      - ทำ CPR ถ้าหัวใจหยุดเต้น
    - - Hypovolemia
        
        Hypoxia
        
        Hydrogen ion (acidosis)
        
        Hypokalemia
        
        Hyperkalemia
        
        Hypothermia
        
        Tension pneumothorax
        
        Cardiac tamponade
        
        Toxins
        
        Pulmonary thrombosis
        
        Coronary thrombosis
      - อาการและอาการแสดง
        
        อาการเกิดทันทีคือ หมดสติไม่มีชีพจร รูม่านตาขยาย เนื่องจากหัวใจไม่สามารถสูบฉีดโลหิตออกมาได้และเสียชีวิต
        
        การพยาบาล
        
        เตรียมเครื่งมือ อุปกรณ์และยาที่ใช้ในการช่วยฟื้นคืนชีพให้พร้อมและทำ CPR ทันทีเนื่องจากการรักษา VF และPulseless VT สิ่งที่ส าคัญคือ การช็อกไฟฟ้าหัวใจทันทีและการกดหน้าอก
      - ข้อวินิจฉัยทางการพยาบาล
        
        ปริมาณเลือดออกจากหัวใจในหนึ่งนาทีลดลงเนื่องจากความผิดปกติของ อัตรา และจังหวะการเต้นของหัวใจ
        
        การพยาบาล
        
        ป้องกันภาวะ tissue hypoxia โดยให้ออกซิเจนตามแผนการรักษา ในกรณีที่ค่าความอิ่มตัวของออกซิเจนในเลือดแดงที่วัดจากปลายนิ้ว (O2 saturation หรือSpO2) น้อยกว่า 93% ในผู้ป่วยที่เป็น Stroke หรือ Acute MI ระดับ SpO2 ที่ปลอดภัยในผู้ป่วยวิกฤตทั่วไปอยู่ระหว่าง 90-94% ในผู้ป่วยที่เสี่ยงต่อการมีคาร์บอนไดออกไชด์คั่งอยู่ระหว่าง 88-92%
        
        ติดตามค่าเกลือแร่ในเลือด เพื่อหาสาเหตุนําของการเกิดภาวะหัวใจเต้นผิดจังหวะ
        
        ติดตามผลข้างเคียงของยาที่ใช้ในการรักษาผู้ป่วยว่ามียาชนิดใดที่มีผลต่อ อัตราและจังหวะการเต้นของหัวใจหรือไม่ ถ้าพบให้รายงานแพทย์ทันที
        
        ติดตามและบันทึกอาการแสดงของภาวะอวัยวะและเนื้อเยื่อได้รับเลือดไปเลี้ยง (Tissue perfusion) ลดลง จากระดับความรู้สึกตัวลดลง ความดันโลหิตลดลงสีของผิวหนังเขียว อุณหภูมิของผิวหนังเย็นลง จํานวนปัสสาวะลดลงและ capillary refill time นาน
        
        ติดตามและบันทึกการเปลี่ยนแปลงของ สัญญาณชีพ คลื่นไฟฟ้าหัวใจ โดยเฉพาะ ST segment เพื่อประเมินภาวะ Myocardial tissue perfusion และป้องกันการเกิด Myocardial ischemia
        
        ให้ยา antidysrhythmia ตามแผนการรักษาและเตรียมอุปกรณ์ส าหรับทำ synchronized cardioversion ในผู้ป่วยที่เกิดภาวะหัวใจเต้นผิดจังหวะชนิดไม่รุนแรง(Nonlethal dysrhythmias) ถ้าอัตราการเต้นของหัวใจช้ากว่า60 ครั้งต่อนาที ให้เตรียมอุปกรณ์ส าหรับใส่ temporary pacing
        
        ทำ CPR ร่วมกับทีมรักษาผู้ป่วย ในกรณีเกิดภาวะหัวใจเต้นผิดจังหวะชนิดรุนแรง (lethal dysrhythmias)
- - - - Low cardiac output shock (Hypodynamic shock) เป็นภาวะช็อกที่ Cardiac output ต่ํา และเป็นภาวะช็อกที่หลอดเลือดตีบ(Vasoconstriction) ส่งผลให้ diastolic blood pressure สูง และ Pulsepressure แคบทําให้ Systemic vascular resistance (SVR) สูง ประกอบด้วยภาวะช็อกประเภทต่างๆต่อไปนี้
        
        1) Hypovolemic shock
        
        2) Cardiogenic shock
        
        3) Obstructive shock
        
        ได้แก่ Cardiac tamponade, massive pulmonary embolism,
        tension pneumothorax, severe pulmonary artery hypertension
      - High cardiac output shock (Distributive shock, hyperdynamic shock) เป็นภาวะช็อกที่cardiac output สูง และเป็นภาวะช็อกที่หลอดเลือดขยายตัว (Vasodilatation) ส่งผลให้Diastolic blood
        pressure ต่ําและ Pulse pressure กว้าง ทําให้ Systemic vascular resistance (SVR)ต่ํา ประกอบด้วยภาวะช็อกประเภทต่างๆต่อไปนี้
        
        1) Septic shock
        
        2) Anaphylactic shock
        
        3) Endocrinologic shock ได้แก่ Adrenal crisis, thyroid storm
        
        4) Neurogenic shock
        
        5) Drug and toxin ได้แก่ ยาที่มีฤทธิ์ทําให้หลอดเลือดขยายตัว (Vasodilatation effect)
        
        6) อื่นๆ เช่น Post-resuscitation syndrome ทีตามหลัง Return of spontaneous circulation(ROSC) จาก Cardiac arrest
    - - การให้สารน้ําในภาวะช็อกมีประโยชน์ในช็อกต่อไปนี้
        
        Hypovolemic shock
        
        Right side cardiogenic shock
        
        Obstructive shock
        
        Distributive shock (High cardiac output shock)
      - การให้สารน้ํา (Fluid therapy)
        
        โดย Crystalloids ที่ใช้ในการ Resuscitation คือ Normal saline, Ringer's lactate solution, Ringer's , acetate solution , Normal saline เป็นสารน้ําที่นิยมใช้กันมากที่สุดในการแก้ไขภาวะช็อก
        
        อย่างไรก็ตามการให้มีข้อพึงระวัง
        ดังนี้
        
        Volume overload เกิดจากการให้สารน้ําที่เร็วจนเกินไป ในขณะที่ผู้ป่วยไม่มี Concurrent loss หรือContinuous leakage แล้ว
        
        Hypernatremia เนื่องจาก Saline มี Na 154 mEq/L ในขณะที่ plasma มี Na 135-145 mEq/L
        
        Hyperchlorermic metabolic acidosis (Normal anion gap metabolic acidosis)ดังนั้นเมื่อพบภาวะ Metabolic acidosis ภายหลังการ Resuscitation หากเกิดmetabolic acidosis จึงต้องทําการคํานวณ Anion gap ว่าเป็น Wide anion gap หรือเป็น Normal anion gap
        หากเป็น Wide anion gap ต้องหาสาเหตุซึ่งส่วนใหญ่มักเป็น Lactic acidosis ผู้ป่วยจะยังมีเลือดไปเลี้ยงเนื้อเยื่อส่วนปลายยังไม่ดี (Poor tissue perfusion) ถ้าเป็น Normal gap มักเกิดจากการให้ Saline จํานวนมากหากไม่มีสาเหตุอื่นๆที่ทําให้เกิด Wide anion gap อยู่ด้วย ซึ่งลักษณะทางคลินิกของผู้ป่วยโดยรวมจะดีขึ้น
        
        การให้ Ringer's lactate solution มีข้อควรระวังดังนี้
        
        Volume overload เกิดจากการให้สารน้ําที่เร็วจนเกินไป ในขณะที่ผู้ป่วยไม่มี Concurrent loss หรือ Continuous leakage แล้ว
        
        Lactic acidosis โดยเฉพาะในผู้ป่วยโรคตับ เนื่องจากการให้ RLS ในผู้ป่วยที่ไม่เป็นโรคตับ Lactateใน RLS จะถูกเปลี่ยนเป็น HCO3 โดยอาศัยตับ ถ้าให้ RLS ในผู้ป่วยโรคตับ ร่างกายไม่สามารถเปลี่ยน Lactateเป็น HCO3 ได้จึงเกิดเป็น Lactic acidosis (Type B) ขึ้น ซึ่งในผู้ป่วยตับวายส่วนใหญ่จะมี Lactic acidosis (Type B) อยู่แล้ว
        
        Hyperkalemia เนื่องจาก RLS มี K 4 mEq / L ซึ่งต้องมีความระมัดระวังในผู้ป่วยที่ปัสสาวะไม่ออกหรือมีแนวโน้มว่า Potassium ในเลือดสูง เช่น Rhabdomyolysis,hemolysis, tumor lysis syndrome เพราะอาจทําให้เกิด Hyperkalemia รุนแรงได้
        
        Hypercalcemia เนื่องจาก RLS มี Ca2+ 3 mEq/L ในผู้ป่วยที่มีแนวโน้มของการเกิด Hypercalcemia เช่น Malignancy ที่เกิดจาก Squamous cell carcinoma, granulomatous disease อาจเกิด Hypercalcemia ได้ดังนั้นในการรักษา Hypercalcemia นั้น จึงไม่สามารถใช้ Crystalloids ประเภทอื่นได้นอกจากการให้
        Normal saline เพราะ Isotonic crystalloids (RLS, Ringer's acetate solution)มี calcium ในขณะที่ Salineไม่มี calcium
        
        ส่วนการให้ Ringer's acetate solution มีข้อระวังเช่นเดียวกับ Ringer's lactate solution แต่เนื่องจากRinger's acetate solution ไม่ได้อาศัยตับในการเปลี่ยนเป็น HCO3ดังนั้นโอกาสการเกิด Lactic acidosis จึงน้อยกว่า
        
        การให้สารน้ําชนิด Colloids แม้ว่าจะทําให้ปริมาณน้ําในหลอดเลือด(Intravascular volume) เพิ่มขึ้นเร็วกว่า Crystalloids ก็จริง แต่ก็มีผลข้างเคียงหลายประการ ซึ่ง Colloidsทุกประเภทจะมีผลข้างเคียงต่อไปนี้ซึ่งจะมีผลมากน้อยเพียงใดแล้วแต่ชนิดของ Colloids
        
        Anaphylactic / anaphylactoid reaction เนื่องจากสารน้ําประเภท Colloids เป็นสารประเภทโปรตีน ซึ่งเป็นสารแปลกปลอมเมื่อให้เข้าไปในร่างกายจึงอาจก่อให้เกิดการแพ้ได้
        
        Renal toxicity อาจทําให้เกิด Acute kidney injury
        
        Coagulopathy/platelet dysfunction ซึงอาจเป็นเพียงความผิดปกติจากการตรวจทางห้องปฏิบัติการ หรือทําให้เกิดอาการทางคลินิก คือ เลือดออก
        
        Vasoactive drug
        
        เป็นยาที่ใช้ในการเพิ่มการทํางานของหัวใจ และเพิ่มความต้านทานของหลอดเลือด โดยมีกลไกการออกฤทธิ์หลัก 3 ประการคือ
        
        Positive inotropic effect เป็นฤทธิ์ที่ทําให้การบีบตัวของหัวใจ (Cardiac contractility) ดีขึ้น
        
        Positive chronotropic effect เป็นฤทธิ์ที่ทําให้อัตราการเต้นของหัวใจ (Heart rate) เพิ่มขึ้น
        
        Vasopressor effect เป็นฤทธิ์ที่ทําให้ความต้นทานของหลอดเลือดส่วนปลาย (Systemic vascularresistance, SVR) เพิ่มขึ้น ทําให้ Afterload เพิ่มขึ้น
        
        การเลือกใช้ Vasoactive drugs ในช็อกประเภทต่างๆ
        
        ก่อนพิจารณาให้ Vasoactive drugs ต้องให้การรักษาสาเหตุของช็อกประเภทนั้นๆเสมอการให้Vasoactive drug แต่เพียงอย่างเดียวไม่ทําให้ผู้ป่วยรอดชีวิตมากขึhน
        
        Hypovolemic shock โดยทั่วไปไม่มีที่ใช้ของ Vasoactive drugs
        
        Cardiogenic shock ในขณะที่ความดันโลหิตยังต่ําอยู่ ควรเลือกใช้ Dopamine หากความดันโลหิตต่ํามาก เช่น Systolic BP ต่ํากว่า 70 มม. ปรอท อาจเลือก Norepinephrine ได้(Selected case) หากความดันโลหิตขึ้นแล้ว อาจใช้ Dobutamine เพื่อเพิ่ม Cardiac contractility ไม่ควรใช้Dobutamine เป็นตัวแรกในขณะที่เกิด Cardiogenic shock ยกเว้นแต่ในกรณีที่คิดว่าภาวะช็อกเกิดจากCardiac contractility ที่แย่ลงอย่างมาก และไม่มีทางเลือกอื่น
        
        Obstructive shock ควรให้สารน้ําก่อน ถ้ามีหลักฐานว่า Right ventricle บีบตัวได้ไม่ดีกรณีที่ความดันโลหิตยังต่ําอยู่ พิจารณาใช้ Dopamine หากความดันโลหิตต่ํามาก เช่น Systolic BP ต่ํากว่า 70 มม. ปรอทอาจเลือก Norepinephrine ได้ (Selected case) ถ้าความดันโลหิตขึ้นแล้วอาจใช้ Dobutamine
        
        Septic shock ควรให้สารน้ําก่อน ถ้าให้สารน้ําเพียงพอแล้วความดันโลหิตยังไม่ขึ้น อาจให้ Dopamineหรือ Norepinephrine ควรเลือก Norepinephrine ก่อน ส่วนการเลือก Dopamine ถือเป็นข้อยกเว้นในผู้ป่วยที่มีปัญหา Cardiac contractility และในกลุ่มผู้ป่วยที่ไม่เสี่ยงต่อการเกิด Cardiac arrhythmia ส่วน Dobutamine ใน Septic shock จะเลอกใช้ต่อเมื่อ Resuscitate ได้ Mean arterial pressure แล้วโดยที่ CVP สูง และ Hematocrit ได้มากกว่าหรือเท่ากับ 30% แล้ว แต่ ScvO2 น้อยกว่า 70%
        
        Endocrinologic shock ได้แก่ Adrenal crisis และ Thyroid storm ควรให้สารน้ําและให้การรักษาทดแทนทางฮอร์โมนหรือให้ยาต้านธัยรอยด์ใน Thyroid storm ถ้าความดันโลหิตยังต่ําอยู่ พิจารณาให้Norepinephrine
        
        Anaphylactic shock เลือก Epinephrine (Adrenaline) ก่อนเสมอ เนื่องจากการรักษาต้องการฤทธิ์ที่กระตุ้น Alpha receptor และ beta receptor
        
        Neurogenic shock เลือก Dopamine ก่อน เนื่องจาก Neurogenic shock เป็นช็อกที่เกิดจากการทํางานของระบบประสาท Sympathetic บกพร่อง จึงทําให้มี Vasodilatation และ Heart rate ช้า จึงต้องเลือก
        ยาที่มีฤทธิ์ Vasopressor และ Positive chronotropic effect
        
        หมายเหตุ
        
        ใน Refractory shock ที่เกิดจากสาเหตุต่างๆ อาจเลือก Adrenaline ในการรักษาได้
        
        ในทางเวชปฏิบัติ ผู้ป่วยรายหนึ่งอาจเกิดช็อกได้จากหลายสาเหตุ เช่น ผู้ป่วย Septic shock เมื่อผ่านไประยะเวลาหนึ่ง อาจมี Cardiogenic shock จาก Myocardial suppression factor จากสารส่งกลาง (Mediator) ใน Septic shock หรือในผู้ป่วย Thyroid storm ที่มีปัญหา Cardiomyopathy จากภาวะ Hyperthyroidism อยู่เดิม ซึ่งอาจมี Cardiogenic shock ร่วมด้วยได้การที่แพทย์จะเลือกใช้Vasoactive drugs ตัวใดนั้นขึ้นอยู่กับลักษณะทางคลินิกเป็นหลักว่าภาวะช็อกของผู้ป่วยเด่นไปในทิศทางใด
    - - การรักษาจําเพาะ (Specific treatment) สําหรับภาวะช็อกแต่ละประเภท
        
        การรักษาประคับประคอง (Supportive treatment)
    - - Airway: กรณีที่มี Upper airway obstruction ควรทําการเปิดทางเดินหายใจให้โล่ง
      - Breathing: ในผู้ป่วยที่อยู่ในภาวะช็อกควรให้ออกซิเจนร่วมด้วย เพื่อเพิ่ม Oxygen delivery
    - - ควรเลือกเส้นเลือดดําที่เป็น Peripheral vein ที่ใกล้หัวใจมากที่สุด
  - - - 1) ประเมินและบันทึกสัญญาณชีพอาการอาการแสดงของ Shock และระดับความรู้สึกตัวของผู้ป่วยทุก 10 นาที
      - 2) ดูแลให้ได้รับสารน้ํา 0.9% NSS load จนครบ
        
        3) ดูแลให้ยาปฏิชีวนะ Ceftriazone 2 gm Intravenous drip in 1 hr (Septic shock)
        
        4) บันทึกจํานวนปัสสาวะที่ออกเพื่อประเมินหน้าที่การทํางานของไตผู้ป่วยปัสสาวะได้เอง
    - - 1) เพื่อเพิ่มความดันโลหิตและผู้ป่วยปลอดภัยจากภาวะแทรกซ้อนดังกล่าวข้างต้น โดยดูแลให้ได้รับยาตามแผนการรักษาเข้าทางหลอดเลือดดําใหญ่ตรง Antecubital vein โดยใช้ infusion pump
      - 2) ตรวจวัดความดันโลหิตและอัตราหัวใจเต้นทุก 10 นาทีเมื่อ IV ครบ 1,000 ml ความดันโลหิต อัตราการเต้นของหัวใจปกติ จึงค่อย Titrate Levophed เพิ่มทีละ 5 ml / hr. ร่วมกับให้สารน้ําจนครบ 1,500 ml
      - 3) ประเมินผลความดันโลหิต อัตราหัวใจเต้น และไม่มีภาวะแทรกซ้อนดังกล่าวข้างต้น
    - - 1) ดูแลส่งเสริมการไหลเวียนของเลือดโดยจัดท่านอนและให้ออกซิเจน
        
        2) Observe O2 Saturation เพื่อให้เนื้อเยื่อได้รับออกซิเจนและการแลกเปลี่ยนก๊าซอย่างเพียงพอ
        
        3) ประเมินสัญญาณชีพ O2 Saturation ทุก 15 นาที
    - - 1) เพื่อบรรเทาความวิตกกังวลของผู้ป่วยและญาติ โดยให้การดูแลอย่างใกล้ชิด
        2) ให้คําอธิบาย ตอบข้อซักถามเกี่ยวกับภาวะโรคและแผนการรักษา
    - - 1) ลดไข้และให้ผู้ป่วยมีความสุขสบาย โดยดูแลเช็ดตัวลดไข้
        2) ประเมินภาวะไข้