Please enable JavaScript.
Coggle requires JavaScript to display documents.
บทที่ 5 การพยาบาลผู้ป่วยวิกฤตที่ใช้เทคโนโลยี และยาที่ใช้บ่อยใน ICU -…
บทที่ 5
การพยาบาลผู้ป่วยวิกฤตที่ใช้เทคโนโลยี และยาที่ใช้บ่อยใน ICU
ยาที่ใช้บ่อยในผู้ป่วยวิกฤต
(common drugs used in ICU)
ยาที่ใช้ในภาวะ Pulseless Arrest
1.1 Epinephrine หรือ Adrenaline
1.2 Amiodarone (Cordarone®)
ยาที่ใช้ในภาวะ Bradyarrhythmia
2.1 Atropine
ยาที่ใช้ในภาวะ Tachyarrhythmia
3.1 Adenosine
3.2 Digoxin (Lanoxin ®)
ยากระตุ้นความดันโลหิต (Vasopressor)
4.2 Dobutamine
4.3 Norepinephrine (Levophed®)
4.1 Dopamine (Inopin®)
5.ยาขยายหลอดเลือด (Vasodilators)
5.2 Sodium Nitroprusside
5.3 Nitroglycerin (NTG)
5.1 Nicardipine
การพยาบาลผู้ป่วยที่มีสายสวนหลอดเลือด (central line monitor)
Invasive line monitoring
การวัดความดันในหลอดเลือดแดง (intra-arterial monitoring)
สอดใส่สายยางเข้าไปในเส้นเลือดแดง (arterial line; A-line)
และนำมาต่อกับเครื่องวัด(manometer)
คำนวณจาก MAP= Systolic BP + (2 x Diastolic BP)หารด้วย3
ข้อบ่งชี้
ต้องตรวจABGs และส่งเลือดตรวจLab
ได้รับการผ่าตัด หรือ เสียเลือดมาก
ผู้ป่วยที่ใช้ inotropic drugs และ vasoactive drug
BPต่ำ
ผู้ป่วยที่วัดความดันโลหิตยาก
การพยาบาล
ดูแลระบบของ arterial line ให้มีประสิทธิภาพ
ป้องกันภาวะแทรกซ้อน
ตรวจสอบความแม่นยำของการปรับเทียบค่า (Accuracy)
การป้องกันการติดเชื้อ (Infection)
เมื่อมีการเก็บตัวอย่างเลือดส่งตรวจทาง arterial line ต้อง flush สาย ไม่ให้มีเลือดหรือฟองอากาศค้างในสาย
ตรวจสอบข้อต่อต่าง ๆ ให้แน่นอย่างสม่ำเสมอ
การป้องกันการเลื่อนหลุด ควร immobilized arm โดยใช้ arm broad ที่เหมาะสม
ตรวจดูคลื่นที่แสดงการอุดตัน (damped waveform)
จดบันทึกค่า Arterial blood pressure ที่ได้ทุก 15-60 นาท
10.แพทย์ถอดสายยางออกแล้วควรกดตำแหน่งแผลไว้นาน อย่างน้อย 10 นาที หรือจนกว่าเลือดจะหยุด ทำความสะอาดแผลและปิดแผลด้วย plaster
การวัดค่าความดันในหลอดเลือดดำส่วนกลาง (Central venous pressures; CVP)
ค่า CVP เป็นผลของปริมาตรเลือดในระบบไหลเวียนหรือการทำหน้าที่ของหัวใจห้องล่างขวา
ข้อบ่งชี้
ในผู้ป่วยที่สูญเสียเลือดจากอุบัติเหตุหรือจากการผ่าตัด ภาวะ shock
ในผู้ป่วยที่มีภาวะน้ำเกิน
ในกรณีที่ต้องการประเมินการทำงานของหัวใจและหลอดเลือด
สายสวนหลอดเลือดส่วนกลาง (central line)
การแปลงค่า CVP
ค่า CVP ปกติอาจอยู่ในช่วง 6-12 cmH2O (2-12 mmHg)
ใช้ pressure transducer ซึ่งจะมีหน่วยเป็นมิลลิเมตรปรอท
ใช้ water manometer หรือใช้ไม้บรรทัดที่มีสายยาง (extension tube) มีหน่วยเป็นเซนติเมตรน้ำ
การพยาบาล
ความแม่นยำของการเปรียบเทียบค่า
Levelling the transducer จัดตำแหน่ง transducer ให้อยู่ในตำแหน่ง phlebostatic axis
Zero the transducer เป็นการปรับ transducer กับความดันบรรยากาศ (ให้อยู่ในระดับ 0)
ป้องกันการเลื่อนหลุดของสายสวน
ป้องกันการติดเชื้อในกระแสเลือด
ป้องกันการอุดตันของสายสวน
การป้องกันฟองอากาศเข้าหลอดเลือดโดยดูแลให้เป็นระบบปิด
การพยาบาลผู้ป่วยที่ใช้เครื่องช่วยหายใจและการหย่าเครื่องช่วยหายใจ
ข้อบ่งชี้การใช้เครื่องช่วยหายใจ
ความล้มเหลวของการระบายอากาศ (ventilation failure)
กล้ามเนื้อกะบังลมไม่มีแรง (diaphragm fatigue)
ภาวะพร่องออกซิเจน (oxygenation failure)
ระบบไหลเวียนโลหิตในร่างกายผิดปกต
ชนิดของเครื่องช่วยหายใจ
Non-invasive positive ventilator; NPPV
ความดันบวกที่ไม่ใส่ท่อช่วยหายใจ
อัดอากาศเข้าไปในปอดผ่านทาง endotracheal tube หรือ tracheostomy tube
ไม่เหมาะสำหรับผู้ป่วยที่มีพยาธิสภาพของปอดที่รุนแรง แต่เหมาะสำหรับผู้ป่วยหายใจล้มเหลวแบบเรื้อรัง ใช้ที่บ้าน หรือใช้ในเวลากลางคืนและใช้ในรายที่ถอดท่อช่วยหายใจ
ชนิดของ NPPV
Continuous positive airway pressure (CPAP)
Bilevel Positive Airway Pressure
(BiPAP)
Invasive positive ventilator; IPPV
ความดันบวกที่ใส่ท่อช่วยหายใจ
Control mandatory ventilation (CMV) หรือ Assist/control (A/C) ventilation
การหายใจทุกครั้งถูกกำหนดด้วยเครื่องช่วยหายใจทั้งหมด ผู้ป่วยไม่มีการหายใจเองเลย
assisted breath ผู้ป่วยเริ่มการหายใจเองแล้ว
เครื่องช่วย
control breath การหายใจที่เครื่องจ่ายอากาศโดยผู้ป่วยไม่ได้เริ่มหายใจเอง
Synchronized Intermittent mandatory ventilation (SIMV)
ผู้ป่วยสามารถหายใจเองได้ในระหว่างการช่วยหายใจด้วย
เครื่อง
เตรียมหย่าเครื่องช่วย
หายใจ
Spontaneous ventilation เริ่มการหายใจเอง
Continuous positive airway pressure (CPAP)
การหายใจที่ให้แรงดันบวก (PEEP)
ต่อเนื่องในระดับเดียวกันทั้งในช่วงหายใจเข้าและออก
ใช้ในobstructive sleep apnea
Pressure support ventilator (PSV)
เครื่องช่วยผู้ป่วยในขณะที่ผู้ป่วย
สามารถหายใจได้เอง
จะหยุดจ่ายอากาศเมื่อ
ผู้ป่วยไม่ต้องการแล้ว
ผู้ป่วยจะเป็นตัวกำหนด tidal volume, respiratory rate
และinspiratory time PSV
ใช้ในการหย่าเครื่องช่วยหายใจ
ภาวะแทรกซ้อนจากการใช้เครื่องช่วยหายใจ
ปริมาตรเลือดแดงที่ส่งออกจากหัวใจ (cardiac output)
ลดลง
การบาดเจ็บของปอดจากการใช้ปริมาตรการหายใจที่สูงเกินไป (Pulmonary volutrauma)
ภาวะถุงลมปอดแตก (Pulmonary barotrauma)
การบาดเจ็บต่อ
กล่องเสียงและเยื่อบุหลอดลม
ภาวะปอดแฟบ (Atelectasis) ปอดอักเสบ
ภาวะพิษจากออกซิเจน (Oxygen toxicity)
แผลหรือภาวะเลือดออกในทางเดินอาหาร ท้องอืด
ผลต่อภาวะโภชนาการ
การพยาบาลผู้ป่วยที่ใช้เครื่องช่วยหายใจ
การดูแลด้านจิตใจ
ดูแลอย่างใกล้ชิด
ประคับประคองด้านจิตใจโดยอธิบายเกี่ยวกับการเจ็บป่วย วิธีการรักษาอย่างมีเหตุผล
แจ้งให้ทราบทุกครั้งเมื่อต้องให้การพยาบาล
ให้ความมั่นใจว่าจะได้รับการดูแลรักษาอย่างดีที่สุด
การดูแลด้านร่างกาย
2) การดูแลท่อหลอดลมและความสุขสบายในช่องปากของผู้ป่วย
3) การป้องกันไม่ให้เกิดการอุดกั้นของทางเดินหายใจ
การดูดเสมหะ
1) ประเมินสภาพผู้ป่วยและภาวะแทรกซ้อน
รายงานแพทย์ทันทีเมื่อมีการเปลี่ยนแปลง
สัญญาณชีพ ต้องประเมินทุก 1 ชั่วโมง
ระดับความรู้สึกตัว ความรู้สึกที่ผิดปกติ
4) การดูแลให้เครื่องช่วยหายใจทำงานอย่างมีประสิทธิภาพ
และดูแล Tubing system ของเครื่องช่วยหายใจให้เป็นระบบปิด
5) การป้องกันภาวะปอดแฟบ
6) การติดตามผลการตรวจทางห้องปฏิบัติการที่สำคัญ
Electrolyte imbalance
(ABGs)
การหย่าเครื่องช่วยหายใจ (Weaning)
ขั้นตอนที่ 1 ก่อนหย่าเครื่องช่วยหายใจ
ประเมินความพร้อมของผู้ป่วยที่สามารถทำการหย่าเครื่องช่วยหายใจได้
6) ค่า Spontaneous tidal volume เมื่อถอดเครื่องช่วยหายใจแล้ว มากกว่า 5 มิลลิลิตรต่อน้ำหนักตัว1 กิโลกรัม
7.Rapid shallow breathing index หรือ
Rate Volume Ratio (RVR) <105
5) สัญญาณชีพปกติ
8) ใช้ยาระงับประสาทเพียงเล็กน้อย
4) ผู้ป่วยรู้สึกตัวและทำตามคำสั่ง
9) ไม่ใช้ยากระตุ้นหัวใจหรือหลอดเลือด
3.ค่า PEEP น้อยกว่า 5 เซนติเมตรน้ำ
10) สามารถไอได้ดี
ค่า PaO2>60 มม.ปรอท FiO2
ไม่เกิน 0.4
1) โรคหรือสาเหตุหายหรือทุเลาลง
วิธีการหย่าเครื่องช่วยหายใจ
ผู้ป่วยหายใจเองทาง T piece หรือหายใจเองสลับกับเครื่องช่วยหายใจเป็นพักๆ
ผู้ป่วยหายใจผ่าน T piece ที่ต่อกับ collugated tube โดยเริ่มให้ออกซิเจน 10 ลิตรต่อนาที ใช้เวลาประมาณ½-2 ชั่วโมง
การใช้เครื่องช่วยหายใจ mode SIMV,PSV,CPAP
SIMV
เครื่องค่อยๆ ลดการช่วยเหลือจากเครื่องโดยการตั้งค่าการหายใจของเครื่องให้ต่ำกว่าการหายใจของผู้ป่วย
PSV
ลดการทำงานในการหายใจของผู้ป่วย โดยเครื่องจะปล่อยแรงดันในช่วงที่ผู้ป่วยหายใจเข้าด้วยตนเองจึงทำให้ผู้ป่วยไม่ต้องออกแรงมาก
CPAP
เครื่องช่วยหายใจปล่อยแรงดันบวกเข้าปอดตลอดเวลา
เพื่อลดการออกแรงในการหายใจ
ขั้นตอนที่ 2 ขณะหย่าเครื่องช่วยหายใจ
การพยาบาล
4.จัดท่าศีรษะสูงหรือท่านั่ง
5.ริ่มทำการหย่าจเมื่อประเมินสภาพผู้ป่วยว่าพร้อมทั้งทางร่างกายและจิตใจ โดยวิธี Tpiece หรือวิธีปรับ mode
6.v/s และOxygen saturationก่อน ขณะการหย่า
เครื่องช่วยหายใจ ทุก 5-10 นาที
7.เฝ้าระวังอาการเปลี่ยนแปลงทุก 15 นาทีถึง 1 ชั่วโมง
3.ดูดเสมหะ
2.อธิบายวิธีการหย่าเครื่องช่วยหายใจ
1.ควรเริ่มหย่าตอนเช้าหลังจากพักผ่อนเต็มที่ในกลางคืน
8.หากอย่าด้วยT piece 10 ลิตร/นาที ต่อไปได้ ให้ต่อท่อช่วย
หายใจเข้ากับเครื่องช่วยหายใจ setting ก่อนหน้าที่จะหย่าเครื่องช่วยหายใจ
การถอดท่อช่วยหายใจ
เกณฑ์การพิจารณาถอด
สามารถไอขับเสมหะออกมาได้พ้นท่อ
สามารถหายใจผ่าน T piece 10ลิตร/นาที เกิน 2 ชั่วโมง
แพทย์พิจารณาให้ถอดท่อช่วยหายใจได้ (extubation)
รู้สึกตัวดีหรือ GCS>10 คะแนน
ประเมิน cuff leak test ผ่าน
วิธีในการถอดท่อช่วยหายใจ
จัดท่านั่งศีรษะสูง
ดูดเสมหะในปากและในท่อ
แกะพลาสเตอร์ที่ยึดท่อช่วยหายใจ
เอาลมในกระเปาะท่อช่วยหายใจออก
ให้ผู้ป่วยกลั้นหายใจ ค่อยๆดึงท่อช่วยหายใจออกและดูดเสมหะอีกครั้ง
ให้ O2 mask with collugate 10 ลิตร/นาที เป็นเวลา 2 ชั่วโมง
วัดสัญญาณชีพทุก 15 นาที ทุก 30 นาที
และทุก 1 ชั่วโมงจนกว่าจะคงที่
เฝ้าระวังอาการของผู้ป่วยอย่างใกล้ชิด
ขั้นตอนที่ 3 หลังหย่าเครื่องช่วยหายใจ
ให้ O2 mask with collugate 10 ลิตร/นาที 2 ชั่วโมง
หลังจากนั้นเป็น O2 cannula 3-6 ลิตร/นาท
วัดสัญญาณชีพทุก 15-30 นาทีและทุก 1 ชั่วโมงจนกว่าจะคงที เฝ้าระวังใกล้ชิด
จัดท่าผู้ป่วยท่านั่งศีรษะสูง