Please enable JavaScript.
Coggle requires JavaScript to display documents.
Differential diagnosis, ชายไทยอายุ 31 ปี มา ER วันที่ 22/06/63 เวลา 09.02…
Differential diagnosis
⚠️⚠️ระดับความเร่งด่วน(Triage level)
และเหตุผล
Urgent
เนื่องจากผู้ป่วยมีสัญญาณชีพ อุณหภูมิ 37.4 องศาเซลเซียส ชีพจร 86 ครั้ง/นาที อัตราการหายใจ 20 ครั้ง/นาที ความดันโลหิต 93/48 mmHg ซึ่งในการรักษามีการทำหัตถการมากกว่า 1 อย่าง (EKG, Lab, ให้ iv fluid)
ข้อมูลผู้ป่วย
Chlef complaint
หน้ามืด ตาพร่ามัว BPต่ำ 88/40 mmHg (มาจาก CT )
Assessment
Airway
ผู้ป่วยสามารถหายใจได้เอง
Breathing
หายใจสม่ำเสมอ อัตราการหายใจ 20 ครั้ง/นาที, O2 sat 96%
Circulation
ชีพจร 85 ครั้ง/นาที เต้นสม่ำเสมอ, ความดันโลหิต 93/48 mmHg
Level of consciousness
ผู้ป่วยพูดคุย ถามตอบได้รู้เรื่อง
Glasgow Coma Scale
E4M6V5
การเจ็บป่วยในอดีต
เคยได้รับการผ่าตัดลำไส้เมื่อ 5 ปีก่อน
:pencil2:การเจ็บป่วยในปัจจุบัน
(Present lllness)
ผู้ป่วยมีนัดมาทำ CT KUB มีอาการหน้ามืด ตาพร่ามัว มีอาการเบื่ออาหาร น้ำหนักลด 1 เดือนที่ผ่านมาน้ำหนักลด 5 กิโลกรัม
1.Syncope amd collapse
2.Aneamia,unspecified
การประเมินร่างกายและผลการตรวจพิเศษ
ผลการตรวจทางห้องปฏิบัติการ
Complete Blood Count
Hemoglobin (Hb) 6.2 ต่ำ มีภาวะโลหิตจาง
Hematocrit (Hct) 19.0 ต่ำ มีภาวะโลหิตจาง
RBC 1.50 ต่ำ มีภาวะโลหิตจาง
MCV 122.9 สูง มีภาวะโลหิตจาง
MCH 41.5 สูง อาจเกิดโรคโลหิตจางชนิดเม็ดเลือดแดงมีขนาดใหญ่กว่าปกติ
RDW 17.5 สูง Anisocytosis
WBC 3.97 ต่ำ มีภาวะเม็ดเลือดขาวต่ำ (Leukopenia)
Lymphocyte 43.1 สูง
Coaqulation test
PT 14.0 สูง
INR 1.23 สูง
G6PD
Normal
Reticulocyte Count 2.02 สูง
LDH
1175 สูง
การประเมินร่างกาย
ผิวหนัง : ผิวเหลืองซีด ไม่มีจ้ำเลือด
ระบบหัวใจและการไหลเวียนเลือด : ไม่มีอาการเจ็บหน้าอก ชีพจรสม่ำเสมอ อัตราการเต้นของหัวใจอยู่ระหว่าง 60 - 80 ครั้ง/นาที BPต่ำ
การดูแลรักษา Treatment
ข้อวินิจฉัยทางการพยาบาล
1.เซลล์ร่างกายอาจได้รับออกซิเจนไม่เพียงพอ เนื่องจากภาวะซีด
2.มีโอกาสเกิดอุบัติเหตุจากการเปลี่ยนท่าเนื่องจากออกซิเจนไปเลี้ยงสมองไม่พอจากเม็ดเลือดแดงน้อย
3.มีโอกาสเกิดการแทรกซ้อนจากการให้เลือด
เนื่องจาก HCT 19 % พ.med มี order ให้ LPRC 1 Unit :!:
ชายไทยอายุ 31 ปี
มา ER วันที่ 22/06/63 เวลา 09.02 น.
