Please enable JavaScript.
Coggle requires JavaScript to display documents.
การพยาบาลผู้ป่วยวิกฤตที่ใช้เทคโนโลยี+ ยาที่ใช้บ่อยใน ICU, นางสาวณิชารีย์ …
การพยาบาลผู้ป่วยวิกฤตที่ใช้เทคโนโลยี+
ยาที่ใช้บ่อยใน ICU
การพยาบาลผู้ป่วยที่ใช้เครื่องช่วยหายใจ
เครื่องช่วยหายใจ (Mechanical ventilator)
เป็นเครื่องมือที่ใช้สําหรับผู้ป่วยที่ไม่สามารถหายใจเองได้/หายใจไม่เพียงพอ
เป็นการช่วยหายใจแบบแรงดันบวก
ข้อบ่งชี้
ลดการทํางานของการหายใจ/ช่วยให้การทํางานของการแลกเปลี่ยนอากาศดีขึ้น
ภาวะพร่องออกซิเจน
ร่างกายมีความจําเป็นในการใช้O2ในปริมาณสูง
ช่วยให้ผู้ป่วยมีการใช้O2ที่ลดลงจากการลดการทํางานของกล้ามเนื้อหายใจ
ทําให้มีการกระจายO2เข้าสู่ในระบบทางเดินหายใจที่ดีขึ้น
ความล้มเหลวของการระบายอากาศ
ปริมาณการสร้างCo2มากกว่าการระบายออกของระบบทางเดินหายใจ
เกิดภาวะกรดในเลือด (respiratory acidosis)
กล้ามเนื้อกะบังลมไม่มีแรง
เช่น
ได้รับยาที่กดศูนย์หายใจ
Guillain-Barre syndrome
myasthenia gravis
ระบบไหลเวียนโลหิตผิดปกติ
ภาวะช็อกร่างกายมีความต้องการO2ปริมาณสูง
ให้เลือดไปเลี้ยงอวัยวะอื่นๆลดลง
เครื่องช่วยหายใจจะทําให้เลือดกลับสู่หัวใจลดลง (decrease preload)
ลดแรงตึงของผนังกล้ามเนื้อหัวใจขณะบีบตัว (decrease afterload)
ทําให้การทํางานของหัวใจดีขึ้น
ชนิด
Non-invasive positive ventilator
เครื่องช่วยหายใจที่ช่วยผู้ป่วยที่ไม่มีท่อทางเดินหายใจสามารถช่วยในการแลกเปลี่ยนก๊าซให้ดีขึ้น
แก้ไขภาวะกรดจากการหายใจ
แต่ควบคุมการแลกเปลี่ยนก๊าซได้ไม่ดีเท่าIPPV
ไม่เหมาะสําหรับผู้ป่วยที่มีพยาธิสภาพของปอดที่รุนแรง
Continuous positive airway pressure(CPAP)
Bilevel Positive Airway Pressure(BiPAP)
Invasive positive ventilator
เครื่องช่วยหายใจประเภทความดันบวกที่ใส่ท่อช่วยหายใจ
เป็นการอัดอากาศเข้าไปในปอดผ่านทาง endotracheal tube/tracheostomy tube
การแบ่งประเภทของเครื่องช่วยหายใจ
CMV / A/C
CMV
การหายใจทุกครั้งถูกกําหนดด้วยเครื่องช่วยหายใจทั้งหมด
เมื่อมีอัตราการหายใจสูงกว่าอัตราการหายใจที่เครื่องตั้งไว้ เครื่องจะไม่มีการช่วยหายใจ
A/C
เมื่อมีอัตราการหายใจสูงกว่าอัตราการหายใจที่เครื่องตั้งไว้ เครื่องจะช่วยหายใจทั้งหมด
SIMV
การช่วยหายใจที่มีทั้งการหายใจเอง+การหายใจด้วยเครื่องช่วยหายใจ
การกระตุ้นการหายใจโดยเครื่องจะสัมพันธ์กับการหายใจของผู้ป่วย
เตรียมหย่าเครื่องช่วยหายใจ
Spontaneous ventilation
การหายใจที่ผู้ป่วยเป็นผู้เริ่มการหายใจเอง+กําหนดระยะเวลา+ปริมาตรอากาศที่หายใจเข้าด้วยตนเองทั้งหมด
CPAP
วิธีการหายใจที่ให้แรงดันบวก(PEEP)ต่อเนื่องในระดับเดียวกันทั้งในช่วงหายใจเข้า+ออก
โดยไม่มีการส่งแรงดันช่วยเพิ่มขณะที่ผู้ป่วยหายใจเข้า
PSV
วิธีการหายใจที่เครื่องช่วยผู้ป่วยในขณะที่ผู้ป่วยสามารถหายใจได้เอง
เครื่องจะช่วยจ่ายก๊าซเพื่อให้ได้ระดับความดันตามที่ตั้งไว้
จะหยุดจ่ายอากาศเมื่อผู้ป่วยไม่ต้องการแล้ว
ภาวะแทรกซ้อน
ผลต่อระบบหัวใจและไหลเวียนเลือด
การบาดเจ็บของปอดจากการใช้ปริมาตรการหายใจที่สูงเกินไป
ภาวะถุงลมปอดแตก
การบาดเจ็บของทางเดินหายใจ
ภาวะปอดแฟบ
เกิดปอดอักเสบจากการใช้เครื่องช่วยหายใจ
ภาวะพิษจากออกซิเจน
ระบบทางเดินอาหาร
ผลต่อภาวะโภชนาการ
การพยาบาล
ดูแลด้านจิตใจ
ควรประเมิน+ดูแลอย่างใกล้ชิด
ประคับประคองด้านจิตใจโดยอธิบายเกี่ยวกับการเจ็บป่วย
ดูแลด้านร่างกาย
ประเมินสภาพผู้ป่วย+ภาวะแทรกซ้อน
ดูแลท่อหลอดลม+ความสุขสบายในช่องปาก
ป้องกันไม่ให้เกิดการอุดกั้นของทางเดินหายใจ
ดูแลให้เครื่องช่วยหายใจทํางานอย่างมีประสิทธิภาพ
ดูแล Tubing system ของเครื่องช่วยหายใจให้เป็นระบบปิด
ป้องกันภาวะปอดแฟบ
ติดตามผลการตรวจทางห้องปฏิบัติการที่สําคัญ
การหย่าเครื่องช่วยหายใจ(Weaning)
ลดการช่วยหายใจในผู้ป่วยที่ใช้เครื่องช่วยหายใจจนสามารถหายใจเอง
จนหยุดใช้เครื่องช่วยหายใจในที่สุด
ขั้นตอน
ก่อนหย่าเครื่องช่วยหายใจ
ประเมินความพร้อมของผู้ป่วยในการหย่าเครื่องช่วยหายใจ
วิธีการหย่าเครื่องช่วยหายใจ
หายใจเองทางT piece /หายใจเองสลับกับเครื่องช่วยหายใจเป็นพักๆ
ให้ผู้ป่วยหายใจผ่าน T piece ที่ต่อกับ collugated tube
เริ่มให้ออกซิเจน 10 ลิตร/นาที
ใช้เวลาประมาณ1⁄2-2 ชั่วโมง
หายใจเองโดยเริ่มจาก15-30 นาที ต่อเครื่องช่วยหายใจพักอย่างน้อย 1 ชั่วโมง อย่างน้อย 2รอบ/วัน
เพิ่มเวลาให้ผู้ป่วยหายใจเองนานขึ้นในแต่ละรอบของการหย่าเครื่อง
mode SIMV,PSV,CPAP
SIMV
ค่อยๆลดการช่วยเหลือจากเครื่องโดยการตั้งค่าการหายใจของเครื่องให้ต่ำกว่าการหายใจของผู้ป่วย
PSV
เครื่องปล่อยแรงดันในช่วงที่ผู้ป่วยหายใจเข้าด้วยตนเองทําให้ผู้ป่วยไม่ต้องออกแรงมาก
ผู้ป่วยเป็นผู้กําหนดอัตราการหายใจ+เวลาในการหายใจเข้า+ปริมาตรของอากาศด้วยตนเอง
CPAP
เครื่องช่วยหายใจปล่อยแรงดันบวกเข้าปอดตลอดเวลา
เพื่อลดการออกแรงในการหายใจ
ขณะหย่าเครื่องช่วยหายใจ
การพยาบาล
ควรเริ่มหย่าเครื่องช่วยหายใจในตอนเช้าหลังจากผู้ป่วยพักผ่อนเต็มที่ในเวลากลางคืน
อธิบายวิธีการหย่าเครื่องช่วยหายใจเพื่อลดความกลัว
ดูดเสมหะเพื่อให้ทางเดินหายใจโล่ง
จัดท่าศีรษะสูง/ท่านั่ง
ประเมินสภาพผู้ป่วยว่าพร้อมทั้งทางร่างกาย+จิตใจก่อนเริ่ม
วัดสัญญาณชีพและความเข้มข้นของออกซิเจนปลายนิ้ว
เฝ้าระวังอาการเปลี่ยนแปลงทุก 15 นาที-1 ชั่วโมง
กรณีที่ผู้ป่วยไม่สามารถหย่าเครื่องช่วยหายใจโดย T piece 10 ลิตร/นาทีได้
ให้ต่อท่อช่วยหายใจใน setting เดิม
การถอดท่อช่วยหายใจ
เกณฑ์การพิจารณา
แพทย์พิจารณาให้ถอดท่อช่วยหายใจได้
สามารถหายใจผ่าน T piece 10ลิตร/นาที เกิน 2 ชั่วโมง
สามารถไอขับเสมหะออกมาได้
GCS>10 คะแนน
ประเมิน cuff leak test ผ่าน
วิธีถอดท่อช่วยหายใจ
จัดท่านั่งศีรษะสูง
ดูดเสมหะในปาก+ท่อช่วยหายใจให้โล่ง
แกะพลาสเตอร์ที่ยึดท่อช่วยหายใจ
เอาลมในกระเปาะท่อช่วยหายใจออกให้หมดโดยใช้ syringe
ให้ผู้ป่วยกลั้นหายใจ ค่อยๆดึงท่อช่วยหายใจออก+ให้ผู้ป่วยไอขับเสมหะออกมา
ดูดเสมหะอีกครั้ง
ให้ O2 mask with collugate 10 ลิตร/นาที เป็นเวลา 2 ชั่วโมง
วัดสัญญาณชีพทุก 15 นาที ทุก 30 นาทีและทุก 1 ชั่วโมงจนกว่าจะคงที่
เฝ้าระวังอาการของผู้ป่วยอย่างใกล้ชิด
หลังหย่าเครื่องช่วยหายใจ
จัดท่าผู้ป่วยท่านั่งศีรษะสูง
ให้ O2 mask with collugate 10 ลิตร/นาที 2 ชั่วโมง
หลังจากนั้นเป็น O2 cannula 3-6 ลิตร/นาที
วัดสัญญาณชีพทุก 15-30 นาทีและทุก 1 ชั่วโมงจนกว่าจะคงที่
เฝ้าระวังอาการผู้ป่วยอย่างใกล้ชิด
การพยาบาลผู้ป่วยใส่สายสวนหลอดเลือด
การวัดความดันในหลอดเลือดแดง (intra-arterial monitoring)
การสอดใส่สายยางเข้าไปในเส้นเลือดแดง (A-line)+นํามาต่อกับเครื่องวัด(manometer)
การวัดความดันของหลอดเลือดแดงโดยตรง
มีค่าความดันเฉลี่ยในหลอดเลือดแดงใหญ่(MAP)
ค่าปกติ MAP = 70-100 mmHg.
MAP ต้องมากกว่า 60 mmHg. ทําให้อวัยวะสําคัญในร่างกายมีการกําซาบของเนื้อเยื่อดี
ข้อบ่งชี้
การไหลเวียนลดลง/ความดันโลหิตต่ำ
ได้รับการผ่าตัดอาจเสียเลือดได้มาก
รายที่จําเป็นต้องการตรวจ arterial blood gas/ส่งเลือดตรวจทางห้องปฏิบัติการบ่อย ๆ
ผู้ป่วยที่ใช้ inotropic drugs + vasoactive drug
ผู้ป่วยที่วัดความดันโลหิตยาก
การพยาบาล
ตรวจสอบความแม่นยําของการปรับเทียบค่า
Levelling the transducer
จัดตําแหน่ง transducer ให้อยู่ในตําแหน่ง phlebostatic axis
Zeroing the transducer
ปรับ transducer กับความดันบรรยากาศให้อยู่ในระดับ 0
ควร set zeroเครื่องทุก 8 ชั่วโมง
ดูแลระบบของ arterial line ให้มีประสิทธิภาพ
ป้องกันภาวะแทรกซ้อน
การติดเชื้อ
การเกิดเนื้อตาย
Air embolization
ภาวะที่มีเลือดออกในเนื้อเยื่อ
การไหลเวียนของเลือดไปเลี้ยงอวัยวะส่วนปลายลดลง
การป้องกันการติดเชื้อ
เมื่อมีการเก็บตัวอย่างเลือดต้อง flush สาย ไม่ให้มีเลือด/ฟองอากาศค้างในสาย
ตรวจสอบข้อต่อต่างๆให้แน่นอย่างสม่ําเสมอ
การป้องกันการเลื่อนหลุด
ตรวจดูคลื่นที่แสดงการอุดตัน
บันทึกค่า Arterial blood pressure ที่ได้ทุก 15-60 นาที
กรณีแพทย์ถอดสายยางออกแล้วควรกดตําแหน่งแผลไว้นานอย่างน้อย 10 นาที/จนกว่าเลือดจะหยุด
การวัดค่าความดันในหลอดเลือดดําส่วนกลาง (Central venous pressures; CVP)
วัดความดันของเลือดดําส่วนกลาง/แรงดันเลือดของหัวใจห้องบนขวา
เพื่อประเมินระดับของปริมาณน้ำ+เลือดในร่างกาย
ผลของปริมาตรเลือดในระบบไหลเวียน/การทําหน้าที่ของหัวใจห้องล่างขวา
ข้อบ่งชี้
ผู้ป่วยสูญเสียเลือดจากอุบัติเหตุ/จากการผ่าตัด
ภาวะ shock
ภาวะน้ำเกิน
ในรายที่ต้องการประเมินการทํางานของหัวใจและหลอดเลือด
การแปลงค่า CVP
ค่า CVP ปกติอยู่ในช่วง 6-12 cmH2O (2-12 mmHg)
การพยาบาล
ความแม่นยําของการเปรียบเทียบค่า
ป้องกันการเลื่อนหลุดของสายสวน
ป้องกันการติดเชื้อในกระแสเลือดจากการใส่สายสวนหลอดเลือดดําส่วนกลาง
ป้องกันการอุดตันของสายสวน
การป้องกันฟองอากาศเข้าหลอดเลือดโดยดูแลให้เป็นระบบปิด
ตําแหน่งเส้นเลือดที่ใช้สําหรับ monitor CVP
สายสวนหลอดเลือดดําส่วนกลางรวมทั้ง Pic line
การใส่สายสวนหลอดเลือดดําส่วนกลางเป็นการแทงสายสวน
เพื่อสอดใส่ทางหลอดเลือดดําโดยให้ปลายสายอยู่ตําแหน่งของ Superior vena cava (SVC)
ยาที่ใช้บ่อยในผู้ป่วยวิกฤต
Pulseless Arrest
Epinephrine / Adrenaline
1 mg/ml/ampule (1: 1,000)
ใช้เป็นยาตัวแรกในการทํา CPR ทั้งในภาวะ systole/PEA +VF/pulseless VT
Amiodarone
เจือจางใน D5W 20 ml. IV push
Monitor EKG ทุก 15 นาที 3 ครั้ง หลังloading dose
Bradyarrhythmia
Atropine
ยับยั้งการทํางานของ valgus nerve ที่หัวใจ ทําให้มีการเพิ่มขึ้นของ heart rate
ทําให้เกิดอาการหัวใจเต้นเร็ว (tachycardia)
มี acute myocardial infarction อาจทําให้เกิดภาวะ ischemia มากขึ้น
Monitor HR ทุก 5 นาที
Tachyarrhythmia
Adenosine
สามารถยับยั้งการนําไฟฟ้าผ่าน AV node
ใช้เป็น first line drug ในภาวะ Stable narrow complex tachycardia (reentry SVT)
ฉีดเร็ว ๆ ภายใน 1–3 วินาที ตามด้วย NSS bolus 20 ml +ยกแขนสูง (double syringe technique)
Monitor EKG ก่อนฉีด ขณะฉีด หลังฉีด
Digoxin
หัวใจเต้นผิดจังหวะแบบ atrial fibrillation (AF), atrial flutter และ supraventricular Tachycardia (SVT)
Monitor EKG ขณะฉีดยา หลังฉีดยา 1 ชั่วโมง
ยากระตุ้นความดันโลหิต (Vasopressor)
Dopamine
ขนาดต่ำ
ใช้ในผู้ป่วยที่ปัสสาวะออกน้อย
เพื่อเพิ่มการไหลเวียนเลือดที่ไต (renal blood flow)และสมอง
ขนาดปานกลาง
เพิ่มการบีบตัวของหัวใจ
เพิ่ม Cardiac out put
ขนาดสูง
ทําให้หลอดเลือดหดตัว
เพิ่มความดันโลหิต+อัตราการเต้นของหัวใจ
ใช้รักษาผู้ป่วยที่มีภาวะ shock จากการติดเชื้อในกระแสเลือด
การรั่วของยาออกนอกหลอดเลือดทําให้เนื้อเยื่อตายได้
ผลข้างเคียงเกิดจากการกระตุ้นระบบประสาท sympathetic
Dobutamine
กระตุ้น Beta-1 + Alpha-1 Adrenergic receptors ที่หัวใจ
ทําให้กล้ามเนื้อหัวใจบีบตัวแรงขึ้น
หลอดเลือดส่วนปลายขยายตัว
เพิ่ม cardiac output ในผู้ป่วยหัวใจวาย / cardiogenic shock
Norepinephrine
กระตุ้น beta1 + alpha adrenergic receptors
ส่งผลให้เกิดการหดตัวของหลอดเลือด
ทําให้ความดันโลหิตเพิ่มขึ้น
รักษาผู้ป่วยที่มีภาวะ septic shock + cardiogenic shock ระดับรุนแรง
Peripheral line ไม่ควรผสมเกินกว่า 4 mg/D5W 250ml
อาจเกิดการรั่วของยาออกนอกหลอดเลือดทําให้เนื้อเยื่อตายได้ตรวจดู IV site ทุก 1 ชั่วโมง
ยาขยายหลอดเลือด(Vasodilators)
Nicardipine
ใช้ในผู้ป่วยที่มีภาวะ Hypertensive crisis
อาจเกิดความดันโลหิตต่ำ
Sodium Nitroprusside
ประเมินสัญญาณชีพ
ความดันโลหิต ทุก 5 นาทีหลังให้ยา+ติดตามทุก 1 ชั่วโมง
ป้องกันยาในขวดน้ำเกลือทําปฏิกิริยากับแสงด้วยกระดาษ ผ้า / aluminum foil
สังเกตว่าสีของยาจะเปลี่ยนไปหากทําปฏิกิริยากับแสง
Nitroglycerin (NTG)
หลั่ง nitric oxide (NO) เข้าสู่กล้ามเนื้อเรียบของหลอดเลือด
กระตุ้น guanylate cyclase ใน cytoplasm
ทําให้กล้ามเนื้อเรียบของหลอดเลือดดําขยายตัวเลือดไหลกลับหัวใจลดลง
ช่วยลดความต้องการ O2
รักษาAcute coronary syndrome, Chest pain (angina pectoris)
อาจเกิดHypotension
ประเมินสัญญาณชีพ
นางสาวณิชารีย์ ดวงเงิน รหัสนักศึกษา 6001211016 Sec.A เลขที่ 46