Please enable JavaScript.
Coggle requires JavaScript to display documents.
ภาวะขาดออกซิเจนแรกคลอด (Birth Asphyxia) - Coggle Diagram
ภาวะขาดออกซิเจนแรกคลอด (Birth Asphyxia)
ความหมาย
ภาวะที่ทารกมีระดับออกซิเจนในเลือดต่ำ และมีการคั่งของคาร์บอนไดออกไซด์และกรดในเลือดมาก รบกวนต่อระบบการไหลเวียน และสมองของทารก ทำให้ทารกถึงแก่ชีวิตหรือพิการทางสมองได้
สาเหตุ
การไหลเวียนเลือดทางสายสะดือของทารกขัดข้องเช่นสายสะดือถูกกด
ออกซิเจนหรือสารอาหารผ่านรกมายังทารกไม่พอเช่นมารดา BP ต่ำจากยาระงับความรู้สึกที่ฉีดเข้าทางไขสันหลัง, มารดาเสียเลือดในระหว่างการคลอด, มดลูกกดทับ aorta และ venatava
การประเมินสภาพและการวินิจฉัย
การซักประวัติ
การลดลงของการไหลเวียนเลือดของมารดาหรือรก ได้แก่ PIH, ภาวะความดันโลหิตต่ำ, Tetanic contraction
การพร่องของการแลกเปลี่ยนเลือดและออกซิเจนระหว่างทารกและรกทันทีเช่น รกลอกตัวก่อนกำหนดสายสะดือย้อยสายสะดือพันคอ
การลดลงของออกซิเจนในมารดา ได้แก่ โรคหัวใจโรคปอดภาวะความผิดปกติของการหายใจวะพร่องออกซิเจนในมารดา
ประวัติการได้รับยาระงับความเจ็บปวดระหว่างคลอด เช่น pethidine
การตั้งครรภ์ที่ทำให้เกิดการลดลงเรื้อรังของการแลกเปลี่ยนออกซิเจนระหว่างทารกและมารดา ได้แก่ Posterm, lUGR
การตรวจร่างกาย
ประเมิน APGAR Score ได้คะแนนต่ำตรวจพบอาการและอาการแสดงของกาวะขาดออกซิเจน
การตรวจทางห้องปฏิบัติการและการตรวจพิเศษ
ค่าระดับของน้ำตาลในแลือดต่ำกว่า 30 มิลลิกรัมเปอร์เซ็นต์
ค่าระดับ calcium ในเลือดต่ำว่า 8 มิลลิกรัมเปอร์เซ็นต์
ค่า arterial blood gas จะพบว่าทำ PaCO2, สูง, คำ PaO2, ต่ำ,คำ pH และ HCO3, ต่ำ
ค่าระดับ potassium ในเลือดสูง
อาการและอาการแสดง
มีลักษณะเขียวแรกคลอดไม่หายใจตัวนิมอ่อนปวกเปียก reflex ลดลงหัวใจเต้นช้าโดยอาการขึ้นอยู่กับความรุนแรงของกรดออกซิเจน
ออกซิเจนแรกคลอดการประเมิน APGAR score พบว่ามีคะแนน <8 คะแนน ที่นาทีที่ 1 แบ่งความรุนแรง 3 ระดับดังนี้
APGAR score 3-4 (moderate Asphyxia)
APGAR score 0-2 (severe Asphyxia)
APGAR score 5-7 (mild Asphyxia)
หลังคลอดในระยะต่อมา
ภาวะขาดออกซิเจนแรกคลอดผล ต่อระบบต่าง ๆ ของร่างกายไม่ว่าจะเป็นระบบทางเดินอาหารตับไตไขกระดูก
ส่วนใหญ่จะแสดงออกทางระบบประสาทส่วนกลางระบบหัวใจและระบบหายใจเช่นหายใจลำบากหยุดหายใจความดันเลือดดำบยกย่านตาขยาย
แนวทาการช่วยเหลือตามระดับความรุนแรง
No asphyxia (APGAR score 8-10)
เช็ดตัวทารกให้แห้งห่อผ้าให้ความอบอุ่นหรือวางรกใต้ radiant warmer ที่อุ่น
clear airway โดยดูดสิ่งคัดหลั่งใบปากและจมูก
Mild asphyxia (APGAR score 5-7)
clear airway
กระตุ้นการหายใจด้วยลูบหน้าอกหรือหลัง
เช็ดตัวทารกให้แห้ง
อกซิเจนที่ผ่านความชื้นและอุ่นผ่าน mask 5 LPM
Moderate asphyxia (APGAR score 3-4)
ช้ bag และ mask ให้ออกซิเจนร้อยละ 100 และความดันที่เพียงพอ
หลังช่วยเหลือ 30 วินาที HR ไม่เพิ่มหรือเต้นช้ากว่า 60 / min ควรใส่ท่อ endotracheal tube และนวดหัวใจ
clear airway
Severe asphyxia (APGAR score 0-2)
ช่วยหายใจทันทีที่คลอดโดยการใส่ endotracheal tube และช่วยหายใจด้วย bag ใช้ออกซิเจนร้อยละ 100 พร้อมกับนวดหัวใจในอัตราการนวดหัวใจ: การช่วยหายใจ 3: 1
หลังช่วย 1 นาทีถ้าไม่มี HR หรือหลังช่วย 2 นาที HR <100 / minควรได้รับการใส่ umbilical venous catheter เพื่อให้ยาช่วยฟื้นคืนชีพและสารน้ำ
clear airway
ทารกที่เกิดภาวะชักจะต้องให้ยาระงับซักและสังเกตการณ์กลับเป็นซ้ำเนื่องจากทารกอาจซักต่อเนื่องจนถึงหลังคลอดประมาณ 8-10 วัน
ในรายที่มีภาวะขาดออกซิเจนรุนแรงอาจทำให้ทารกมีภาวะชักได้โดยภาวะชักนั้นจะปรากฎภายใน 24 ชั่วโมงแรกของชีวิต
การช่วยการหายใจ (Artificail Ventilation)
ข้อบ่งชี้การช่วยหายใจด้วยความดันบวก (positive pressure ventilation: PPV)
เมื่อกระตุ้นการหายใจด้วย tactile stimuli ไม่ช่วยให้เกิดการหายใจเองได้
การหายใจไม่เพียงพอที่จะช่วยให้การเต้นของหัวใจคงอยู่ในอัตราที่มากกว่า 100 ครั้งต่อนาที
ทารกที่มี APGAR score เท่ากับหรือน้อยกว่า 4
วิธีการช่วยหายใจด้วยความดันบวก (PPV)
ทำให้ศีรษะแหงนไปทางด้านหลังเล็กน้อยทำให้ทางเดินหายใจโล่ง
อย่าให้หน้าและคอแหงนมากเกินไปเพราะจะทำให้หลอดลมตีบและแคบลง
จัดท่าให้ทารกโดยใช้ผ้ารองรับหัวไหล่ให้ยกสูงขึ้นจากพื้นประมาณ 1 นิ้ว
เลือกขนาดของ mask ให้เหมาะสมกับทารกโดย mask ต้องครอบคลุมทั้งคางปากและจมูก
การจับ mask ควรกด mask ให้แนบสนิทกับใบหน้าด้วยนิ้วหัวแม่มือและนิ้วชี้มือซ้ายขณะเดียวกับนิ้วกลางจับบริเวณปลายทางยกขึ้นนิ้วนางจับทีบริเวณขากรรไกรจะทำให้ทางเดินหายใจโล่ง
ภายหลังทำ PPV 30 วินาทีแล้วต้องประเมินทารกโดยใช้เวลา 6 วินาทีโดยอาการที่บ่งชี้ว่าการกมีอาการดีขึ้น
ทารกมีสีผิวชมพูขึ้นทารกหายใจได้เองความตึงตัวกล้ามเนื้อดี
แต่ถ้าการหายใจไม่มีประสิทธิภาพพิจารณาทำ Chest compression และใส่ท่อหลอดลมคอ
อัตราการเต้นของหัวใจมากกว่า 100 ครั้งต่อนาที
การบีบ bag ในการช่วยหายใจด้วย PPV
ถ้าทางเดินหายใจอุดตันต้องดูดเสมหะทารก
เริ่ม resuscitation จาก room air ก่อนและค่อยๆ ปรับให้ O2, จนได้ Targeted Preductal SpO2
การบีบ bag ในครั้งต่อ ๆ ไปใช้ความดัน 20 ซม. น้ำ (ยกเว้นรายความยืดหยุ่นปอดไม่ดีหรือการสำลักขี้เทา 20-40 ซม. น้ำ
ในขณะบีบ bag ผู้ที่บีบ bag ควรประเมิน
การบีบ bag เพื่อการหายใจเข้าเป็นครั้งแรกใช้ความดัน 30-50 ซม. น้ำ
ทรวงอกทั้งสองข้างของทารกขยับเท่ากันหรือไม่
บีบอัตรา 40-60 / min ให้ทรวงอกขยับพอประมาณโดยใช้แรงให้น้อยที่สุด
ตรวจสอบขอบซอง mask แบบสนิทกับใบหน้าของทารกหรือไม่
การใส่ท่อหลอดลมคอ (ET Tube)
ข้อบ่งชี้
ทารกที่ต้องช่วยเหลือโดยทำChest compression
อัตราการเต้นของหัวใจทารกต่ำกว่า 60 ครั้งต่อนาที
หลังทำ PPV ด้วย bag และ mask อาการไม่ดีขึ้น
ทารกที่สงสัยว่ามี Diaphragmatic hernia
ทารกที่มีน้ำคร่ำและขี้เทาใน trachea และต้องดูดออก
ทารกที่มีน้ำหนักตัวน้อยกว่า 1,500 กรัมและไม่มีการหายใจอัตราการเต้นของหัวใจน้อยกว่า 100 ครั้งต่อนาที
ช่วยฟื้นคืนชีพทารกที่มีภาวะ severe asphyxia
วิธีการใส่ ET tube
ควรเลือกขนาดของ ET tube ให้เหมาะกับตัวทารก
ผู้ใส่รับ laryngoscope ด้วยมือซ้ายและสอด ETtube มือขวา
ถ้าไม่สามารถใส่ endotracheal tube ได้ภายใน 30 วินาทีควรพักการใส่ไว้ก่อนและช่วยหายใจด้วย bag และ mask ไปก่อนแ เป็นเวลา30-60 วินาทีแล้วจึงพยายามใส่ใหม่อีกครั้ง
ตำแหน่งที่ถูกต้องของปลาย ET tube ต้องอยู่ตำแหน่งเหนือ carina ตรวจสอบโดยใช้ stethoscope ฟัง breath Sound ที่ส่วนบนของ mid axillary line หรือที่ยอดปอุดทั้งสองข้างควรได้ยินเสียงเท่ากัน
จัดศีรษะอยู่ในลักษณะเดียวกับการช่วยหายใจด้วย PPV
การนวดหัวใจ
ข้อบ่งชี้
ทารกที่อัตราการเต้นของหัวใจต่ำกว่า 60 ครั้งต่อนาที
ภายหลังจากการช่วยหายใจด้วย bag และ mask 30 วินาทีแล้ว HR ไม่เพิ่มขึ้น
ทารกทารกที่คลอดออกมาแล้วหัวใจไม่เต้นโดยที่ไม่ได้คาดหมายมาก่อน
ทารกในกลุ่ม Severe asphyxia
วิธีที่ 1
ใช้นิ้ว 2 นิ้วคือนิ้วชี้กับนิ้วกลางของมือหนึ่งกดลงบนกลางกระดูกอกอีกมือหนึ่งวางสอดใต้ตัวทารกเพื่อให้รองให้แข็งขึ้น (two fingers technique)
วิธีที่ 2
ใช้หัวแม่มือทั้ง 2 ข้างกดกระดูกอกส่วนนิ้วที่เหลืออีก 4 นิ้วสอดใต้ตัวทรกไว้ทั้ง 2 ข้างหัวแม่มือวางให้ชิดกันหรือซ้อนกันก็ได้ (two thumb technique) ทำนี้จะเมื่อยน้อยกว่าวิธีแรก American Heart Association แนะนำให้ใช้วิธีนี้
หลักการนวดหัวใจ
การนวดหัวใจควรทําอย่างต่อเนื่องจนกว่าการช่วยหายใจเพียงอย่างเดียวสามารถที่จะคง HR> 100 / min ถ้า HR ลดลงเรื่อย ๆ <60 ครั้งต่อนาทีทั้งที่ได้นวดหัวใจร่วมกับการช่วยหายใจนาน 45-60 วินาทีแสดงว่าทารกน่าจะมีภาวะ metabolic acidosis ในระดับรุนแรง
กดหน้าอก 90 ครั้ง: PPV30 ครั้งในเวลา 1 นาที
ดังนั้นทารกควรได้รับการแก้ไขภาวะความเป็นกรดด้วยด่างและอาจจะต้องกระตุ้นกล้ามเนื้อช่วยหายใจด้วย epinephrine โดยให้การให้โซเดียมไบคาร์บอเนตก่อนที่จะให้ epinephrine แต่ American Heart Association 2015 ไม่แนะนำให้ใช้โซเดียมไบคาร์บอเนตและ maloxone
กดลงที่ตำแหน่ง lower third ของ sternum ความลึกมากกว่า 1/3 ของ chest wall ร่วมกับ ventilation (ETT) ด้วยออกซิเจน 100% ในอัตรา 3:1
การให้ยา epinephrine
ข้อบ่งใช้
ไม่มี HR หรือ HR <60 / min ทำ PPV ด้วยออกซิเจน 100% ร่วมกับการทำ chest compression แล้วเป็นเวลา 30 วินาที
ขนาดการใช้
ให้ epinephrine (1:1,000) ผสมเป็น 1:10,000 โดยให้ 0.01-0.03 mg / kg (0.1-0.3 ml / kg) ทาง umbilical venous catheter หรือ 0.05-0.1 mg / kg (0.5-1 ml / kg) ทาง ET tube ทุก 3-5 นาที HR <60 /min ซึ่งวิธีนี้ได้ผลดีและออกฤทธิ์รวดเร็วมาก
นอกจากการช่วยเหลือที่กล่าวมาอาจให้
hypoglycemia โดย glucose <25 mg% พิจารณาให้ 10 Dextrose in water 2 ml / kg เข้าทาง umbitical venous catheter แต่ต้องระวังผลเสียอันเกิดจาก metabolic acidosis ด้วย
ถ้าพบว่าระดับน้ำตาลในเลือดของทารกต่ำ (glucose <25 mg%) พิจารณาให้ 10 Dextrose in water 2 mL / kg เข้าทาง umbilical venous catheter
สารน้ำ (NSS, RLS, PRC 10 ml / kg ทางหลอดเลือดดำ 5-10 นาที) ในรายที่มี blood loss หรือ hypovolemia
ข้อควรระวัง: การเพิ่มกลูโคสให้แก่ทารกจะต้องระมัดระวังถึงผลเสียเพราะมีรายงานว่า ทำให้ระดับน้ำตาลในเลือดสูงเกินไปในขณะที่ยังมีภาวะ hypoxia อยู่จะยิ่งเพิ่มผลเสียอันเกิดจาก metabolic acidosis