Please enable JavaScript.
Coggle requires JavaScript to display documents.
:<3: การพยาบาลผู้ป่วยวิกฤตในระบบหัวใจและการไหลเวียนเลือด, 500_F…
:<3: การพยาบาลผู้ป่วยวิกฤตในระบบหัวใจและการไหลเวียนเลือด
:red_flag:Hypertensive crisis
สาเหตุ
การหยุดยาลดความดันโลหิตทันที (Sudden withdrawal of antihypertensive medications)
Acute or chronic renal disease
Exacerbation of chronic hypertension
การใช้ยาบางชนิดที่มีผลทำให้ความดันโลหิตสูง เช่น ยาคุมกำเนิด ยาต้านการอักเสบที่ไม่ใช่สเตียรอยด์
อาการและอาการแสดง
hypertensive encephalopathy จะมีอาการ
ปวดศรีษะ การมองเห็นผิดปกติ สับสน คลื่นไส้ อาเจียน
กลุ่มอาการโรคหลอดเลือดหัวใจเฉียบพลัน (Acute cardiovascular syndromes)
กล้ามเนื้อหัวใจตาย (Myocardial infarction)
เจ็บแน่นหน้าอกแบบเฉียบพลัน/แบบไม่คงที่ (Unstable angina)
น้ าท่วมปอด (Pulmonary edema)
ภาวะเลือดเซาะในผนังหลอดเลือดเอออร์ต้า (Aortic dissection)
การซักประวัติ
โรคประจำตัว ได้แก่ โรคความดันโลหิตสูง
การสูบบุหรี่
ประวัติความดันโลหิตสูงที่เป็นในสมาชิกครอบครัว
ความดันโลหิตสูงขณะตั้งครรภ์
โรคระบบหัวใจและหลอดเลือด มีอาการ เจ็บหน้าอก (chest pain) เหนื่อยง่ายแน่นอกเวลาออกแรง
ไตวายเฉียบพลัน จะพบว่า ปริมาณปัสสาวะลดลง หรืออาจไม่มีการขับถ่ายปัสสาวะ
การตรวจร่างกาย
วัดสัญญาณชีพ
ตรวจจอประสาทตา ถ้าพบ Papilledema ช่วยประเมินภาวะ increased intracranial pressure
ตรวจ retina ถ้าพบ cotton-wool spots and hemorrhages
Chest pain บอกอาการของ acute coronary syndrome or aortic dissection
อาการของ oliguria or azotemia (excess urea in the blood) แสดงถึงภาวะไตถูกท าลาย
ให้คลำชีพจรที่แขนและขาทั้ง 2ข้าง และวัดความดันโลหิตที่แขนทั้ง 2 ข้าง จะแตกต่างกันอย่างชัดเจน เรียกว่า pseudohypotension
การตรวจทางห้องปฏิบัติการและการตรวจพิเศษ
ตรวจ CBC ประเมินภาวะ microangiopathic hemolytic anemia (MAHA)
ตรวจการทำงานของไตจากค่า Creatinine และ Glomerular filtration rate (eGFR)
ประเมินหาความผิดปกติของหัวใจและหลอดเลือดจากการตรวจคลื่นไฟฟ้าหัวใจ (12-lead ECG) และ chest Xray
ในรายที่สงสัยความผิดปกติของสมอง ส่งตรวจเอ๊กซเรย์คอมพิวเตอร์หรือคลื่นแม่เหล็กไฟฟ้าสมอง
การรักษา
ให้ยาลดความดันโลหิตชนิดฉีดเข้าหลอดเลือดดำ
ยา sodium nitroprusside ไม่แนะนำให้ใช้ในผู้ป่วยที่มีการทำงานของตับและไตบกพร่อง
ไม่แนะน าให้ใช้ยา Nifedipine ทั้งทางปากและบีบใส่ใต้ลิ้น เพราะความดันโลหิตอาจลดต่ำลงมากเกินไปจนไม่สามารถควบคุมได
การพยาบาล
ในระยะเฉียบพลัน เฝ้าติดตามอย่างใกล้ชิดเกี่ยวกับอาการและอาการแสดงของระบบต่างๆ ได้แก่ neurologic,cardiac, and renal systems
ในระหว่างได้รับยา ประเมินและบันทึกการตอบสนองต่อยาโดยติดตามความดันโลหิตอย่างใกล้ชิดเพื่อป้องกันการลดลงของความดันโลหิตอย่างรวดเร็ว
การรักษาด้วย short-acting intravenous antihypertensive agents
ช่วยเหลือผู้ป่วยในการทำกิจกรรม เช่นการจัดท่านอนให้สุขสบาย
ให้ความรู้/ข้อมูลแก่ผู้ป่วยเกี่ยวกับวัตถุประสงค์ของการรักษาเพื่อควบคุมความดันโลหิต และเหตุผลที่ต้องติดอุปกรณ์ที่ใช้เฝ้าระวังต่างๆ
ข้อวินิจฉัยทางการพยาบาล
เสี่ยงต่อเลือดไปเลี้ยงสมองไม่เพียงพอ
เสี่ยงต่อเลือดไปเลี้ยงเนื้อเยื่อส่วนปลายไม่เพียงพอ
วิตกกังวล
พร่องความรู้
:red_flag:Cardiac dysrhythmias
Atrial fibrillation (AF)
ประเภทของ AF
Paroxysmal AF หมายถึง AF ที่หายได้เองภายใน 7 วันโดยไม่ต้องใช้ยา หรือการช็อคไฟฟ้า (Electrical Cardioversion)
Persistent AF หมายถึง AF ที่ไม่หายได้เองภายใน 7 วัน หรือหายได้ดัวยการรักษาด้วยยา หรือการช็อคไฟฟ้า
Permanent AF หมายถึง AF ที่เป็นนานติดต่อกันกว่า 1 ปีโดยไม่เคยรักษาหรือเคยรักษาแต่ไม่หาย
Recurrent AF หมายถึง AF ที่เกิดซ้ามากกว่า 1 ครั้ง
Lone AF หมายถึง AFที่เป็นในผู้ป่วยอายุน้อยกว่า 60 ปี ที่ไม่มีความผิดปกติของหัวใจ โรคความดันโลหิตสูง
สาเหตุ
ใจสั่น อ่อนเพลีย เหนื่อยเวลาออกแรง คลำชีพจรที่ข้อมือได้เบา
การพยาบาล
ประเมินการเปลี่ยนแปลงของสัญญาณชีพและคลื่นไฟฟ้าหัวใจอย่างต่อเนื่อง
สังเกตอาการและอาการแสดงของการเกิดลิ่มเลือดอุดตัน สมอง ปอด แขนและขา
ดูแลให้ได้รับยาควบคุมการเต้นของหัวใจ เช่น digoxin, beta-blocker, calcium channel blockers,amiodarone
ดูแลให้ได้รับยาต้านการแข็งตัวของเลือดตามแผนการรักษาในผู้ป่วยที่มีข้อบ่งชี้ว่ามีลิ่มเลือดเกิดขึ้น
เตรียมผู้ป่วยและอุปกรณ์ในการทำ Cardioversion เพื่อให้หัวใจกลับมาเต้นในจังหวะปกต
เตรียมผู้ป่วยในการจี้ด้วยคลื่นไฟฟ้าความถี่สูง (Radiofrequency Ablation) ในผู้ป่วยที่เป็น AF และไม่สามารถควบคุมด้วยยาได้
Ventricular tachycardia (VT)
ประเภทของ VT
Nonsustained VT คือ VT ที่เกิดต่อเนื่องกันเป็นเวลาน้อยกว่า 30วินาที
Sustained VT คือ VT ที่เกิดต่อเนื่องกันเป็นเวลานานกว่า 30วินาทีซึ่งมีผลทำให้ระบบไหลเวียนโลหิตในร่างกายลดลง
Monomorphic VT คือ VT ที่ลักษณะของ QRS complex เป็นรูปแบบเดียว
Polymorphic VT หรือ Torsade คือ VT ที่ลักษณะของ QRS complex เป็นรูปแบบเดียว
สาเหตุ
กล้ามเนื้อหัวใจตายบริเวณกว้าง (Myocardial infarction) โรคหัวใจรูห์มาติก (Rheumatic
heart disease) ถูกไฟฟ้าดูด ภาวะโพแทสเซียมในเลือดต่ำ
อาการและอาการแสดง
ใจสั่น ความดันโลหิตต่ำ หน้ามืด เจ็บหน้าอก หายใจลำบาก หัวใจหยุดเต้น
การพยาบาล
นำเครื่อง Defibrillator มาที่เตียงผู้ป่วยและรายงานแพทย์ทันทีและเปิดหลอดเลือดดำเพื่อให้ยาและสารน้ำ
คลำชีพจร ประเมินสัญญาณชีพ ระดับความรู้สึกตัว เจ็บหน้าอก ภาวะเขียว จำนวนปัสสาวะ เพื่อประเมินภาวะเลือดไปเลี้ยงสมอง และอวัยวะสำคัญลดลง
ร่วมกับแพทย์ในการดูแลให้ได้รับยาและแก้ไขสาเหตุหัวใจเต้นผิดจังหวะ
ในผู้ป่วยที่เกิด VT และคล าชีพจรได้ร่วมกับมีอาการของการไหลเวียนโลหิตในร่างกายลดลง ให้เตรียมผู้ป่วยในการทำ synchronized cardioversion
ในผู้ป่วยที่เกิด VT และคล าชีพจรไม่ได้(Pulseless VT) ให้เตรียมเครื่อง Defibrillator เพื่อให้แพทย์ทำการช็อกไฟฟ้าหัวใจ ในระหว่างเตรียมเครื่องให้ทำการกดหน้าอกจนกว่าเครื่องจะพร้อมปล่อยกระแสไฟฟ้า
ทำ CPR ถ้าหัวใจหยุดเต้น
Ventricular fibrillation (VF)
สาเหตุ
Hypovolemia
Hypoxia
Hydrogen ion (acidosis)
Hypokalemia
Hyperkalemia
Hypothermia
Tension pneumothorax
อาการและอาการแสดง
หมดสติไม่มีชีพจร รูม่านตาขยาย เนื่องจากหัวใจไม่สามารถสูบฉีดโลหิตออกมาได้และ
เสียชีวิต
การพยาบาล
เตรียมเครื่งมือ อุปกรณ์และยาที่ใช้ในการช่วยฟื้นคืนชีพให้พร้อมและทำ CPR ทันทีเนื่องจากการรักษา VF และPulseless VT สิ่งที่สำคัญคือ
การช็อกไฟฟ้าหัวใจทันทีและการกดหน้าอก
:red_flag:หัวใจล้มเหลว (Heart failure)
ชนิดของหัวใจล้มเหลว
แบ่งตามเวลาการเกิดโรค
1) New onset: หัวใจล้มเหลวที่เกิดขึ้นครั้งแรก
2) Transient: หัวใจล้มเหลวที่มีอาการชั่วขณะ
3) Chronic: หัวใจล้มเหลวที่มีอาการเรื้อรัง
แบ่งตามการทำงานของกล้ามเนื้อหัวใจ
(HFREF) : หัวใจล้มเหลวที่เกิดร่วมกับการบีบตัวของหัวใจห้องซ้ายล่าง (Left ventricle) ลดลง
(HFPEF): หัวใจล้มเหลวที่เกิดร่วมกับ
การบีบตัวของหัวใจห้องล่างซ้ายปกติ
แบ่งตามอาการและอาการแสดงของหัวใจที่ผิดปกติ
Left sided-heart failure
Right sided-heart failure
แบ่งตามลักษณะของ Cardiac output
High-output heart failure
Low-output heart failure
สาเหตุของภาวะหัวใจล้มเหลว
ความผิดปกติแต่กำเนิด (Congenital heart disease)
ความผิดปกติของลิ้นหัวใจ (Valvular heart disease)
ความผิดปกติของกล้ามเนื้อหัวใจ (Myocardial disease)
ความผิดปกติของเยื่อหุ้มหัวใจ
ความผิดปกติของหลอดเลือดหัวใจ (coronary artery disease)
อาการและอาการแสดง
อาการเหนื่อย (Dyspnea)
อาการบวมในบริเวณที่เป็นระยางส่วนล่างของร่างกาย (Dependent part)
อ่อนเพลีย (Fatigue)
แน่นท้อง ท้องอืด
หัวใจเต้นเร็ว (Tachycardia) หายใจเร็ว (Tachypnea)
เส้นเลือดดำ ที่คอโป่งพอง
การวินิจฉัย
1) การตรวจทางห้องปฏิบัติการเพื่อการวินิจฉัย ภาพถ่ายรังสีทรวงอก (Chest X-ray, CXR)
2) คลื่นไฟฟ้าหัวใจ (electrocardiography)
3) การตรวจเลือด
4) การตรวจคลื่นเสียงสะท้อนความถี่สูงหัวใจ (Echocardiography)
แนวทางเวชปฏิบัติเพื่อการวินิจฉัยและการดูแลรักษาผู้ป่วยภาวะหัวใจล้มเหลวเฉียบพลันมีดังนี
ควรได้รับการประเมินหาสาเหตุ
ให้ยาขับปัสสาวะทางหลอดเลือดดำชนิด Loop diuretic
ใช้ยาขับปัสสาวะทางหลอดเลือดดำชนิด Loop diuretic แล้วผู้ป่วยไม่ตอบสนอง ควรประเมินผู้ป่วยใหม่ เพิ่มขนาดของยา
ชั่งน้ำหนักผู้ป่วยและวัดปริมาตร Intake และ output
ติดตามค่าการทำงานของไต (BUN, creatinine)
พิจารณาให้ยาช่วยกระตุ้นหัวใจ
พิจารณาใช้ยาขยายหลอดเลือด
ให้ Tolvaptan (V2-receptor antagonist) ในระยะเวลาสั้น
ให้ Oxygen supplement
พิจารณาการสวนหัวใจเพื่อวัดความดันโลหิต
แนะนำ Noninvasive ventilation
พิจารณา Mechanical circulatory support device (MCSD)
บทบาทพยาบาล
1) ผู้ป่วยอาการหัวใจล้มเหลวดีขึ้น
2) ผู้ป่วยไม่มีภาวะน้ำเกินหรือขาดน้ำ
3) ผู้ป่วยได้รับการวินิจฉัยโรคเบื้องต้นที่เป็นสาเหต
4) ผู้ป่วยได้รับการค้นหาสาเหตุหรือปัจจัยที่ทำให้อาการกำเริบ
การพยาบาล
ช่วยเพิ่มประสิทธิภาพในการทํางานของหัวใจในการบีบเลือดไปเลี้ยงเนื้อเยื่อและอวัยวะต่างๆ
จัดท่านั่งศีรษะสูง 30-90 องศา
ประเมิน V/S ทุก 1 ชั่วโมง
ดูแลให้ได้รับยาตามแผนการรักษาและมีการติดตามประเมินผลของยา
ชั่งนํ้าหนักผู้ป่วยทุกวันในเวลาเดิม
จํากัดนํ้าในแต่ละวันตามแนวทางการรักษาโดยในรายที่ไม่รุนแรงให้
ช่วยให้ผู้ป่วยสามารถเผชิญกับความเจ็บป่วยด้วยภาวะหัวใจวาย
เพื่อช่วยให้ผู้ป่วยปรับเปลี่ยนวิถีชีวิตในการควบคุมอาการของภาวะหัวใจวายได้อย่างถูกต้อง
:red_flag:Shock
Diagnosis of Shock
ภาวะที่เลือดไปเลี้ยงเนื้อเยื่อต่างๆ ไม่เพียงพอ (Poor tissue perfusion) หากรักษาไม่ทันท่วงทีจะส่งผลให้อวัยวะต่างๆ ล้มเหลว (Organ failure)
การแปลผลความดันโลหิต
Systolic blood pressure (SBP) เป็นค่าความดันของหลอดเลือดขณะหัวใจบีบตัว
Diastolic blood pressure (DBP) เป็นค่าความดันของหลอดเลือดขณะหัวใจคลายตัว
การแบ่งประเภทของช็อก (Classification of shock)
Low cardiac output shock (Hypodynamic shock) เป็นภาวะช็อกที่ Cardiac output ต่ำ และเป็นภาวะช็อกที่หลอดเลือดตีบ (Vasoconstriction)
High cardiac output shock (Distributive shock, hyperdynamic shock) เป็นภาวะช็อก ที่cardiac output สูง และเป็นภาวะช็อกที่หลอดเลือดขยายตัว (Vasodilatation)
Shock management
การรักษาจำเพาะ (Specific treatment) สำหรับภาวะช็อกแต่ละประเภท
การรักษาประคับประคอง (Supportive treatment)
Supportive treatment
Airway: กรณีที่มี Upper airway obstruction ควรทำการเปิดทางเดินหายใจให้โล่ง
Breathing: ในผู้ป่วยที่อยู่ในภาวะช็อกควรให้ออกซิเจนร่วมด้วย
Circulation: พิจารณาการให้สารน้ำหรือ Vasopressors / inotropes ตามสาเหตุของช็อกแต่ละประเภท
Fluid therapy
Hypovolemic shock
Right side cardiogenic shock
Obstructive shock
Distributive shock (High cardiac output shock)
ตำแหน่งของหลอดเลือดในการให้สารน้ำ
ควรเลือกเส้นเลือดดำที่เป็น Peripheral vein มากกว่าการให้สารน้ำผ่านทาง Central venous catheter
การให้สารน้ำ (Fluid therapy)
Crystalloids ข้อพึงระวัง
ดังนี
Volume overload
Hypernatremia
Hyperchlorermic metabolic acidosis
Ringer's lactate solution มีข้อควรระวัง
Volume overload
Lactic acidosis
Hyperkalemia
Hypercalcemia
Vasoactive drug
Positive inotropic effect เป็นฤทธิ์ที่ทำให้การบีบตัวของหัวใจ (Cardiac contractility) ดีขึ้น
Positive chronotropic effect เป็นฤทธิ์ที่ทำให้อัตราการเต้นของหัวใจ (Heart rate) เพิ่มขึ้น
Vasopressor effect เป็นฤทธิ์ที่ทำให้ความต้นทานของหลอดเลือดส่วนปลาย (Systemic vascular resistance, SVR) เพิ่มขึ้น ทำให้ Afterload เพิ่มขึ้น
การเลือกใช้ Vasoactive drugs ในช็อกประเภทต่างๆ
Hypovolemic shock โดยทั่วไปไม่มีที่ใช้ของ Vasoactive drugs
Cardiogenic shock ในขณะที่ความดันโลหิตยังต่ำอยู่
Obstructive shock ควรให้สารน้ำก่อน
Septic shock ควรให้สารน้ำก่อน
Endocrinologic shock ได้แก่ Adrenal crisis และ Thyroid storm ควรให้สารน้ำและให้การรักษา
Anaphylactic shock เลือก Epinephrine (Adrenaline) ก่อนเสมอ
Neurogenic shock เลือก Dopamine ก่อน
ข้อวินิจฉัยทางการพยาบาล (Nursing diagnosis)
ผู้ป่วยอยู่ในภาวะปริมาณเลือดออกจากหัวใจต่อนาทีต่ำลงเนื่องจากผู้ป่วยมีภาวะช็อค
อาจเกิดภาวะแทรกซ้อนจากการได้รับยา Levophed
เสี่ยงต่อภาวะเนื้อเยื่อพร่องออกซิเจนเนื่องจากประสิทธิภาพการหายใจลดลง
ผู้ป่วยและญาติมีสีหน้าวิตกกังวล
มีไข้จากมีการติดเชื้อในกระแสเลือด (Septic shock)
