Please enable JavaScript.
Coggle requires JavaScript to display documents.
ข้อมูลผู้ป่วย, การประเมินร่างกายและการตรวจพิเศษ, - Coggle Diagram
ข้อมูลผู้ป่วย
การประเมิน (Initial assessment/Primary survey)
Circulation : ชีพจร 78 ครั้ง/นาที เต้นสม่ำเสมอ, ความดันโลหิต 160/92 mmHg.
Airway : ผู้ป่วยสามารถหายใจได้เอง สามารถพูดคุยตอบตรงคำถาม
Breathing : หายใจสม่ำเสมอ อัตราการหายใจ 20 ครั้ง/นาที, O2 sat 98%
การเจ็บป่วยปัจจุบัน (Present illness)
7 ชั่วโมงก่อนมาโรงพยาบาล มีอาการปวดท้องบริเวณขวาบน ไม่มีปวดร้าวไปหลัง ปวดหลังจากรับประทานอาหารมีอาการคลื่นไส้ อาเจียน 1 ครั้งเป็นเศษอาหารที่รับประทาน รับประทานยาแก้ปวด (Paracetamol 1 tab) อาการไม่ดีขึ้น จึงมาโรงพยาบาล
การเจ็บป่วยในอดีต (Past illness)
มีโรคประจำตัวเป็นเบาหวาน (DM)
และความดันโลหิตสูง (HT)
ระดับความเร่งด่วน (Triage level)
ระดับความเร่งด่วน คือ Urgent (Level 3) เนื่องจากผู้ป่วยมีอาการปวดท้องบริเวณขวาบน PS=6 สัญญาณชีพ : อุณหภูมิ 36.4 องศาเซลเซียส ชีพจร 78 ครั้ง/นาที อัตราการหายใจ 20 ครั้ง/นาที แต่มีความดันโลหิตสูง 160/92 mmHg และในการรักษามีการใช้ทรัพยากรมากกว่า 1 อย่าง (Lab, ให้ iv fluid, U/S Abdomen) ซึ่งการประเมินลักษณะของผู้ป่วย คือ ภาวะที่ไม่เป็นอันตรายต่อชีวิต และไม่ต้องได้รับการรักษาทันที หรือ ภายใน 15 นาที
Urgent
Differential diagnosis
1.โรคกระเพาะอาหาร
2.โรคตับอ่อนอักเสบ
3.โรคท่อน้ำดีอักเสบ
4.โรคถุงน้ำดีอักเสบเฉียบพลัน :explode:
:warning:พฤติกรรมสุขภาพ
ปฏิเสธการดื่มสุรา
ปฏิเสธประวัติการสูบบุหรี่
เคยมีประวัติกินยาต้มยาหม้อ
Secondary surway
trauma
DCAP-BTLS
Non-trauma
SAMPLE
Sign คือ อาการและอาการแสดง
Quality คือ ปวดท้องขวาบน RUQ
Radiation คือ ไม่มีปวดร้าวไปที่ใด
Severity คือ ความรุนแรง PS=6
Onset คือ 7 ชั่วโมงก่อนมาโรงพยาบาล
Provocation คือ ปวดมากขึ้นหลังจากรับประทานอาหาร
Time คือ ปวดนานกว่า 1 ชั่วโมง
Last oral intake คือ อาหารหรือสิ่งที่บริโภคครั้งสุดท้าย
รับประทานอาหารครั้งสุดท้ายเมื่อเวลาประมาน 12.00 น
Past history คือ ประวัติการเจ็บป่วยในอดีต
มีโรคประจำตัวเป็นเบาหวาน (DM)
และความดันโลหิตสูง (HT)
Allergies คือ ประวัติการแพ้ยา อาหาร หรือสารเคมี
ไม่มีประวัติแพ้ยา แพ้อาหาร
Event คือ เหตุการณ์ที่นำมาถึงการเจ็บป่วยครั้งนี้
Medication คือ ยาที่ได้รับ
Acute cholecystitis
พยาธิสภาพ
ถุงน้ำดีอักเสบ
สาเหตุ
ถุงน้ำดีติดเชื้อแบคทีเรีย
เนื้องอกของถุงน้ำดีหรือของท่อน้ำดี
สาเหตุจากนิ่วในถุงน้ำดี
เกิดจากถุงน้ำดีได้รับอุบัติเหตุและเกิดการฉีกขาด
เกิดจากโรคไทฟอยด์
อาการ
มีอาการไข้สูงและหนาวสั่นจากการติดเชื้อแบคทีเรีย
มีอาการคลื่นไส้ อาเจียน แน่นท้อง ท้องเฟ้อ
มื่อเป็นมากอาจมีภาวะดีซ่าน (ตัวเหลือง ตาเหลือง ปัสสาวะมีสีเหลืองเข้ม) และอุจจาระมีสีซีด
เมื่อเกิดถุงน้ำดีแตกทะลุ ผู้ป่วยจะมีไข้สูง หน้าท้องแข็ง เจ็บทุกส่วนของช่องท้องจากการเกิดเยื่อบุช่องท้องอักเสบ
ปวดอย่างรุนแรง (ปวดลึก ๆ) ตรงบริเวณใต้ลิ้นปี่หรือใต้ชายโครงด้านขวา
การรักษา
การรักษาจะต้องใช้วิธีการส่องกล้องตรวจรักษาท่อทางเดินน้ำดีและตับอ่อน (Endoscopic retrograde cholangiopancreatography – ERCP)
การผ่าตัดถุงน้ำดีออกไป (Cholecystectomy)
การรักษาประคับประคองตามอาการ เช่น การให้งดน้ำงดอาหารเพื่อให้ถุงน้ำดีได้พักในระยะที่มีอาการปวดมาก การให้ยาแก้ปวด ยาลดไข้ ยาบรรเทาอาการคลื่นไส้อาเจียน การให้สารน้ำทางหลอดเลือดดำเมื่อผู้ป่วยรับประทานอาหารได้น้อย
การให้ยาปฏิชีวนะ เพื่อรักษาการติดเชื้อ
พยาธิสภาพ
เมื่อเกิดนิ่วที่ถุงน้ำดี ทำให้น้ำดีค้างในถุงน้ำดี ซึงระคายเคืองผนัถุงน้ำดี ทำให้เกิดการอักเสบ อุดดั้น น้ำดีออกจากถุงน้ำดีไม่ได้ จึงเกิดการบีบตัวอย่างรุนแรง ทำให้ปวดท้องแบบบิด ทำให้คลื่นไส้อาเจียน นอกจากนี้จะทำให้มีความดันโลหิตสูง มีการอุดกั้นทางเดินน้ำดี มีอาการแสดงของดีซ่าน
ผู้ป่วยชายไทย อายุ 74 ปี
CC : ปวดท้องขวาบน 7 ชั่วโมงก่อนมาโรงพยาบาล
การประเมินร่างกายและการตรวจพิเศษ
การประเมินร่างกาย
ฟังปอดไม่พบเสียงผิดปกติ หายใจสม่ำเสมอ อัตราการหายใจ 20 ครั้ง/นาที
ฟังเสียงหัวใจไม่พบเสียง murmur อัตราการเต้นของหัวใจ 78 ครั้ง/นาที
ไม่มีตา ตัว เหลือง (no jaundice)
ลักษณะของหน้าท้องสมมาตรดี ไม่มีบาดแผลหรือรอยแผลผ่าตัด ไม่มีเส้นเลือดโป่งพอง ไม่มีท้องแข็ง (no guarding), มีกดเจ็บ (tenderness) RUQ และมี Murphy sign positive.
การตรวจพิเศษ
U/S bed side พบ gall bladder wall thickening ประมาน 5 cm, seen few gall stone at fundibulum, CBD ประมาน 0.58 cm.
ผลการตรวจทางห้องปฏิบัติการที่ผิดปกติ
เคมีคลินิก
Globulin = 4.6มีค่าสูงกว่าปกติ
Direct Bilirubin=4.6 มีค่าสูงกว่าปกติ
AST(SGOT) = 253 มีค่าสูงกว่าปกติ อาจมีน้ำดีคั่งในตับ
ALT(SGPT) = 161 มีค่าสูงกว่าปกติ อาจมีน้ำดีคั่งในตับ
Calcium = 8.7Hypocalcemia
Potassium K =3.47 Hypokalemia
Total Protein=8.6มีค่าสูงกว่าปกติ
eGFR = 72.93 มีค่าต่ำกว่าปกติ ไตเริ่มทำงานผิดปกติเล็กน้อย
CBC
Neutrophil = 64.5 มีการอักเสบหรือการติดเชื้อ
Lymphocyte = 9.6 มีการอักเสบหรือการติดเชื้อ
CRP (C-reactive protein) = 25.220 mg/L (0-3)
การดูแล รักษา (treatment)
ยา
-Plasil 1 amp v
-Cef-3 2 gm vein
-Metronidazole (500) vein
-Omeprazole 40 mg vein
-0.9%NSS 1000 ml rate 100 ml/hr.
การตรวจวินิจฉัย
-Lab (CBC, BUN, Cr, Electrolyte, LFT, CRP, HCV, HBs Ag, Amylase)
-U/S bed side
พบ gall bladder wall thickening ประมาน 5 cm, seen few gall stone at fundibulum, CBD ประมาน 0.58 cm.จึงให้ Admit คศ.2
ข้อวินิจฉัยทางการพยาบาล
1.ปวดเฉียบพลันเนื่องจากการหดเกร็งของถุงน้ำดีจากการอักเสบ ติดเชื้อ นิ่วในถุงน้ำดีอุดตัน
การพยาบาล
ดูแลให้ได้รับยาตามแผนการรักษา
ยา
-Plasil 1 amp v
-Cef-3 2 gm vein
-Metronidazole (500) vein
-Omeprazole 40 mg vein
-0.9%NSS 1000 ml rate 100 ml/hr.
ประเมินสัญญาณชีพ โดยเฉพาะอุณหภูมิร่างกาย เพื่อประเมินภาะวะติดเชื้อ
ประเมินระดับความปวด
2.เกิดภาวะขาดสารน้ำและอิเล็กโทรไลต์ เนื่องจากการย่อยและการดูดซึมผิดปกติ
Potassium K =3.47 Hypokalemia
Calcium = 8.7Hypocalcemia
การพยาบาล
ดูแลให้ได้รับสารน้ำและอิเล็กโทรไลต์ทดแทน
-0.9%NSS 1000 ml rate 100 ml/hr.
ติดตามผลทางห้องปฏิบัติการ (E-lyte)
Problem list
Calcium = 8.7Hypocalcemia
ปวดท้อง PS=6 คะแนน
มีอาการคลื่นไส้ อาเจียนเป็นเศษอาหาร 1 ครั้ง
Potassium K =3.47 Hypokalemia