Please enable JavaScript.
Coggle requires JavaScript to display documents.
เคสกรณีศึกษาวินิจฉัยแยกโรคระบบทางเดินหายใจ - Coggle Diagram
เคสกรณีศึกษาวินิจฉัยแยกโรคระบบทางเดินหายใจ
โจทย์สถานการณ์
1.ข้อมูลส่วนบุคคล
ชายไทย อายุ 19 ปี ส่วนสูง 185 ซม. น้ำหนัก 70 กก. ไม่มีประวัติการได้รับอุบัติเหตุ ไม่มีประวัติการดื่มเหล้า สูบบุหรี่ ไม่มีประวัติการแพ้ยา แพ้อาหาร
แรกรับที่ER
อุณหภูมิร่างกาย 37.7 องสาเซลเซียส ชีพจร 112-116 ครั้ง/นาที อัตราการหายใจ 28-30 ครั้ง/นาที O2sat 95%
ประวัติการเจ็บป่วย
อาการสำคัญ :red_flag:
แน่นหน้าอก เหงื่อออก 2 ชั่วโมงก่อนมารพ.
ประวัติการเจ็บป่วยปัจจุบัน
6 เดือน มีไอแห้งๆ ไอมากเวลากลางคืน รู้สึกเจ็บแน่นหน้าอกแบบตื้อๆไม่ร้าว
2 เดือนที่แล้ว มีอาการไอกลางคืน
2-3 วัน หายใจเหนื่อยหอบ หายใจไม่ออกเวลาออกกำลังกาย แต่พอนั่งพักแล้วดีขึ้น นอนราบได้บางครั้ง
2 ชั่วโมง รู้สึกหายใจไม่ออก แน่นหน้าอก เหงื่อออก
ประวัติการเจ็บป่วยในอดีต
ได้รับการรักษาโรคหอบหืดเมื่อ 1 ปีก่อน
ซักประวัติตามระบบ
• Respiratory Systems : มีอาการหายใจเหนื่อยหอบ เมื่ออยู่ใกล้ควันไฟ หรือเวลาออกกำลังกาย เมื่อพักแล้วดีขึ้น ได้รับการรักษาโรคหอบหืดเมื่อ 1 ปีก่อน มีอาการไอตอนกลางคืน จะเป็นมากขึ้นเมื่อโดนละอองฝน
• Cardiovascular Systems : มีอาการแน่นหน้าอก มีอาการหายใจเหนื่อยหอบ เมื่ออยู่ใกล้ควันไฟ หรือเวลาออกกำลังกาย เมื่อพักแล้วดีขึ้น ไม่เคยมีอาการบวมตามมือตามเท้า ไม่เคยมีประวัติเกี่ยวกับโรคหัวใจมาก่อน
การตรวจร่างกาย
Chest : Respiratory rate 28-30/min , Expiratory wheezing both lung
Problem list
• แน่นหน้าอกเวลาไอ
• หายใจไม่ออก
• ไอแห้งๆ ไอมากเวลากลางคืน
• เหงื่อออก
• ไข้ต่ำๆ
โรคที่นึกถึงจากกลุ่มอาการของกรณีศึกษา
ระบบไหลเวียนโลหิต
ภาวะกล้ามเนื้อหัวใจตาย (Myocardial infarction)
ภาวะหัวใจล้มเหลว (Heart failure)
กล้ามเนื้อหัวใจอักเสบ (Myocarditis)
ระบบทางเดินหายใจ
โรคหืดหอบ (Asthma)
โรคหลอดลมอักเสบ (bronchitis)
ปอดอักเสบ (Pneumonia)
วัณโรค (Tuberculosis)
กลุ่มอาการที่เกี่ยวข้อง
อาการไอ (Cough)
สาเหตุ :red_flag: สารก่อความระคายเคือง เช่น ฝุ่น ควัน มลภาวะในอากาศ ขนสัตว์ เชื้อรา ละอองเกสร ไอระเหยจากสี น้ำหอม ผลิตภัณฑ์ทำความสะอาดที่มีกลิ่นฟุ้ง การสูบบุหรี่ หรือการหายใจสูดเอาควันบุหรี่ที่ผู้อื่นสูบเข้าไปในปอด
การตรวจ :red_flag:
การตรวจคอและจมูกด้วยการส่อง :star: เพื่อหาร่องรอยการติดเชื้อของผู้ป่วยที่มีการไอชิดเฉียบพลัน เช่น ต่อมทอนซิลบวมแดง คอแดง หรือ การพบหนองในโพรงจมูก สำหรับผู้ป่วยที่มีอาการไอกึ่งเฉียบพลันและเรื้อรัง ต้องทำการหาร่องรอยการอักเสบในโพรงจมูกส่วน inferior turbinate และ nasal polyp แต่ถ้าผู้ที่มีประวัติไอแบบกระแอมหรือรู้สึกมีน้ำไหลลงคอต้องทำการตรวจเสมหะหลังคอ ( postnasal drip ) ซึ่งสามารถพบมีต่อมทอนซิลโตได้
การตรวจปอดด้วยทั้งดู คลำ ฟังและเคาะ ซึ่งการตรวจปอดจะสามารถบ่งบอกถึงพยาธิสภาพในปอดและใกล้เคียงที่ทำให้เกิดการไอ
การตรวจระบบอื่นๆ เช่น การกดที่บริเวณใบหน้าแล้วผู้ป่วยรู้สึกเจ็บแสดงว่าผู้ป่วยมีอาการไซนัสอักเสบ ( sinusitis ), รอยดำคล้ำใต้ตา ( allergic shiner ) ของผู้ป่วย allergic rhinitis, ผิวหนังที่ดั้งจมูกและใต้ตาย่นเป็นรอย ( Morgan’s lines หรือ Dennie’s line ), ผื่นแดงและอาการคันบริเวณเปลือกตาหรือหัวตา
ไอเรื้อรัง (Chronic cough)
สาเหตุ :red_flag: น้ำมูกหรือเสมหะไหลลงคอ โรคหืด หลอดลมอักเสบ
การติดเชื้อ เช่น ปอดบวม หรือหลอดลมอักเสบเฉียบพลัน การใช้ยารักษาโรคความดันโลหิต (ACE Inhibitors)
การตรวจ :red_flag:
การตรวจทางห้องปฏิบัติการ เพื่อช่วยหาสัญญาณของการติดเชื้อ เช่น เชื้อแบคทีเรีย ซึ่งเป็นสาเหตุของอาการไอเรื้อรัง
ตรวจสอบการทำงานของปอด เป็นการทดสอบเพื่อวัดความสามารถในการหายใจของผู้ป่วย จากการหายใจเข้าและออก
ตรวจด้วยการส่องกล้อง แพทย์จะใช้กล้องที่มีลักษณะเป็นท่อขนาดเล็กและมีความยืดหยุ่น หรือการส่องกล้องหลอดลม (Bronchoscopy) จะช่วยให้แพทย์สามารถตรวจสอบดูภายในปอดและหลอดลมได้ รวมไปถึงสามารถตัดตัวอย่างของเนื้อเยื่อทางเดินหายใจไปตรวจหาความผิดปกติได้
วัณโรค (Tuberculosis)
สาเหตุ :red_flag:เกิดจากการติดเชื้อไมโครแบคทีเรียมทูเบอร์คูโลซิส (Mycobacterium Tuberculosis) ที่สามารถแพร่กระจายได้ทางอากาศโดยผ่านทางการไอ จาม การพูด และการหายใจ โดยความเสี่ยงของวัณโรคจะเพิ่มขึ้นหากเป็นผู้ที่เคยพักอาศัย หรือเดินทางมาจากพื้นที่ที่มีผู้ป่วยวัณโรคจำนวนมาก เคยมีการติดต่อและสัมผัสอย่างใกล้ชิดกับผู้ติดเชื้อ
การตรวจ :red_flag:
ในผู้ป่วยที่สงสัยวัณโรคนั้นอาจพบความผิดปกติหรือไม่ก็ได้ เสียงการหายใจที่ผิดปกติส่วน ใหญ่จะเป็นเสียง crepitation อาจพบว่ามีเสียง bronchial breath sound ได้ในกรณีที่พยาธิสภาพในปอดเป็น consolidation นอกจากนนี้ในผู้ป่วยบางรายอาจจะมีวัณโรคลกุลามอยู่ในหลอดลม และอาจจะทำให้ได้ยินเสียง rhonchi โดยพบว่าเสียงจะดังมากที่สุดที่บริเวณที่มีการอุดกั้นหลอดลม ซึ่งส่วนมากจะเป็นพื้นที่บริเวณตรงกลางหน้าอกหรือ ใกล้เคียง เราเรียกว่า central rhonchi ในกรณีนี้ผู้ป่วยบางรายอาจมีอาการเหนื่อยง่ายได้ถ้ามีการอุดตันหลอดลมแบบ complete obstruction จนทำให้เกิดภาวะปอดแฟบตามมา
ปอดอักเสบ (Pneumonia)
สาเหตุ :red_flag:
เชื้อไวรัสเช่น หัด ไข้หวัดใหญ่ อีสุกอีใส
เชื้อแบคทีเรีย ซึ่งพบเป็นสาเหตุส่วนใหญ่ของโรคนี้ที่พบบ่อยและรักษาได้ง่ายได้แก่ Pneumococcus ที่พบน้อยแต่ร้ายแรง ได้แก่ เชื้อ Staphylococcus Streptococcus Klebsiella
เชื้อไมโคพลาสมา ซึ่งทำให้เกิดปอดอักเสบชนิดที่เรียกว่า Atypical Pneumonia เพราะมักไม่มีอาการหอบอย่างชัดเจน
สารเคมีที่พบบ่อยได้แก่ น้ำมันก๊าซ ซึ่งผู้ป่วยสำลักเข้าไปในปอด
การตรวจ :red_flag:
การตรวจความสมบูรณ์ของเม็ดเลือด (CBC) เป็นการตรวจนับเม็ดเลือดขาวในเลือดที่แพทย์มักทำในผู้ป่วยทุกราย แม้จะไม่สามารถใช้แยกสาเหตุจากเชื้อแบคทีเรียหรือไวรัสได้อย่างชัดเจน ซึ่งในกรณีที่พบ Neutrophil สูงมาก และมี Toxic granules จะช่วยสนับสนุนว่าเป็นการติดเชื้อแบคทีเรีย
การเพาะเชื้อจากเลือด (Hemoculture) ซึ่งแพทย์จะตรวจเฉพาะในรายที่เป็นรุนแรง เชื้อที่มักก่อให้เกิดการติดเชื้อในกระแสเลือด
โรคหอบหืด (Asthma)
สาเหตุ :red_flag:
เกิดจากการที่หลอดลมมีภาวะไวต่อการกระตุ้นจากสารก่อภูมิแพ้หรือสิ่งแวดล้อมหากถูกกระตุ้นจะทำให้กล้ามเนื้อของหลอดลมหดเกร็งมีการบวมของเยื่อบุบริเวณหลอดลมทำให้เกิดการอักเสบตีบแคบหายใจลำบากซึ่งปัจจัยที่ทำให้เกิดการตีบแคบเช่นการหดตัวของกล้ามเนื้อรอบ ๆ หลอดลมการบวมอักเสบของเยื่อบุภายในหลอดลมหรือมีเสมหะจำนวนมากคั่งค้างอยู่ภายในหลอดลม
การตรวจ :red_flag:
ในขณะที่ผู้ป่วยกำลังหอบการตรวจร่างกายก็จะพบการใช้ accessory muscle ในการหายใจฟังได้ยินเสียง wheeze หรือ rhonchi ที่ปอดทั้ง 2 ข้างในรายที่เป็นหิคขั้นรุนแรงตั้งแต่เด็กก็อาจตรวจพบว่าผิดปกติของทรวงอกได้อย่างไรก็ดีถ้าผู้ป่วยไม่มีอาการหอบการตรวจร่างกายก็จะไม่พบอะไรผิดปกติเลยก็ได้
แผนการพยาบาล :star:
วินิจฉัยทางการพยาบาล
เสี่ยงต่อภาวะเนื้อเยื่อในร่างกายได้รับออกซิเจนไม่เพียงพอเนื่องจากการหดเกร็งของหลอดลม
การรวบรวมข้อมูล :check: S : หายใจเหนื่อยหอบ ไอตอนกลางคืน O : ฟังเสียงปอดได้ยินเสียงวี้ดทั้งสองข้าง อัตราการหายใจ 28-30 ครั้งต่อนาที
กิจกรรมการพยาบาลและเหตุผล
ดูแลให้ได้รับยาขยายหลอดลม Salbutamal 1 NB ทันที ทุก 8 ชั่วโมงและเวลาหอบ ตามแผนการรักษาของแพทย์และสังเกตอาการข้างเคียงจากการใช้ยา เช่น ปวดศีรษะมาก ใจสั่น ความ ดันโลหิตลดลงอย่างรวดเร็ว หมดสติ ถ้าพบอาการดังกล่าวให้การช่วยเหลือตามขอบเขตแห่งวิชาชีพและ รายงานแพทย์ทราบ
. ดูแลให้ได้รับยา dexamethasone 2 มิลลิกรัม เข้าหลอดเลือดดำทุก 6 ชั่วโมง ตามแผนการรักษาของแพทย์และสังเกตอาการแพ้ยาชนิด เช่น หายใจลำบาก นอนไม่หลับ กระสับกระสาย วิตกกังวล ซึมเศร้า ปวดศีรษะ อารมณ์แปรปรวน ชกั มีอาการทางจิต Vertigo หัวใจเต้นผิดจังหวะ บวม สูญเสียโปแตสเซียม ความดันโลหิตสูง เป็น cushing ’s syndrome หากพบอาการดังกล่าวรีบรายงานแพทย์ทราบ
ให้ออกซิเจนแคนนูลา 3 ลิตรต่อนาทีเพื่อป้องกันภาวะร่างกายขาดออกซิเจน
จัดให้ผู้ป่วยนอนศีรษะสูงประมาณ 45 องศา เพื่อให้กล้ามเนื้อหน้าท้องหย่อนตัวปอดขยายตัวได้ดีขึ้นและปอดมีพื้นที่ในการแลกเปลี่ยนก๊าชเพิ่มขึ้น
ฟังปอด เพื่อประเมินความผิดปกติจากมีการอุดกันของทางเดินหายใจ ซึ่งอาจเกิดเนื่องจากเสมหะอยู่ในหลอดลมปอดหรือถุงลมปอด
สังเกตอาการขาดออกซิเจนที่ผิวหนัง เล็บ เยื่อบุช่องปาก ริมฝีปากเขียวหรือไม่ โดยการกดเล็บมือพอให้เนื้อเล็บใต้นิ้วมือซีดแล้วปล่อยทันที ในคนปกติเนื้อใต้เล็บที่ซีดจะกลับแดงภายใน 1 วินาที บันทึกอาการเปลี่ยนแปลงอย่างสม่ำเสมอ ถ้าพบภาวะขาดออกซิเจนให้การช่วยเหลือตามขอบเขตแห่งวิชาชีพ รายงานแพทย์และช่วยเหลือต่อไป
วินิจฉัยทางการพยาบาล
วิตกกังวลเนื่องจากรู้สึกสูญเสียภาพลักษณ์จากการใช้ยาพ่น
การรวบรวมข้อมูล :check: S : ผู้ป่วยบอกว่า “รู้สึกอายเมื่อต้องหยิบยาขึ้นมาพ่นเมื่ออยู่ต่อหน้าผู้อื่น”
“ไม่อยากพกยาไปใช้เมื่ออยู่กับผู้อื่น”
กิจกรรมการพยาบาลและเหตุผล
สร้างสัมพันธ์ที่ดีกับผู้ป่วยและญาติให้เกิดความไว้วางใจเพื่อประเมินความวิตกกังกลผู้ป่วยต่อปัญหา
เปิดโอกาสให้ผู้ป่วยระบายความรู้สึกออกมา ซักถามปัญหาต่าง ๆ ตอบคำถามด้วยคำ สุภาพ สีหน้าและอารมณ์คงที่ ยอมรับการแสดงออกของผู้ป่วย
อธิบายให้ผู้ป่วยเข้าใจเกี่ยวกับภาวะของโรคและแผนการรักษา ความจำเป็นในการใช้ยาพ่นและเปิดโอกาสให้ ซักถามให้ความมั่นใจแก่ผู้ป่วยในการเผชิญกับโรคที่เป็น
แนะนำเกี่ยวกับการปฏิบัติตนที่ถูกต้องตามแผนการรักษาพยาบาล เพื่อให้ผู้ป่วยร่วมมือ ด้วยความเต็มใจ
เปิดโอกาสให้ผู้ป่วยได้ซักถามข้อข้องใจจากแพทย์และพยาบาล เพื่อความเข้าใจยิ่งขึ้น
สนับสนุนให้ญาติได้มีส่วนร่วมในการแก้ปัญหาของผู้ป่วยเพื่อให้ยอมรับกับความเจ็บป่วยของผู้ป่วย สนับสนุนให้ผู้ป่วยสามารถดูแลตนเองได้อย่างถูกต้อง และสามารถช่วยเหลือผู้ป่วยในด้านต่างๆได้