Please enable JavaScript.
Coggle requires JavaScript to display documents.
การวินิจฉัยแยกโรคโดยใช้กรณีศึกษา (Case based learning), นส นิลาวรรณ…
การวินิจฉัยแยกโรคโดยใช้กรณีศึกษา
(Case based learning)
ข้อมูลทั่วไปของกรณีตัวอย่าง
อาการสำคัญเมื่อแรกรับ
ชายไทยอายุ 19 - 20 ปี ให้ประวัติว่ามีไขต่ำ ๆ ไอแห้งๆ ไอมากเวลากลางคืน รู้สึกแน่นหน้าอกเวลาไอ มา 2-3 วัน
รู้สึกหายใจไม่ออก หายใจปีกจมูกบาน แน่นหน้าอก เหงื่อออก 2 ชั่วโมงก่อนมา ( นั่งรถเข็นมาเนื่องจากเดินไม่ไหว )
มารดาพามาที่ ER ให้ประวัติว่าลูกชายแข็งแรงดีมาตลอด แต่ประมาณ 2 เดือนที่แล้วมีอาการไอกลางคืน แต่ ไม่เหนื่อยหอบ แรกรับที่ ER
Temp 37.7 องศาเซลเซียส Pulse rate 112-116 ครั้งต่อนาที หายใจ 28-30 ครั้งต่อนาที O2 sat 95%
Physical Examination
Accessory muscle use, suprasternal notch
and suprasternal retraction
Expiratory wheezing both lung Intervention
notify แพทย์ทันทีหลังประเมินอาการและ V/S
Ventolin 1: 3 NB. Stat ตามแผนการรักษา
monitor O2 sat ลักษณะการหายใจ
ข้อมูลส่วนบุคค
ผู้ป่วยรับประทานอาหารรสชาติจืด ไม่มีประวัติการแพ้อาหาร
ผู้ป่วยไม่ดื่มสุรา ไม่สูบบุหรี่
ชอบเล่นกีฬาบาสเกตบอลเป็นประจำ
มีประวัติพ่นยาเป็นระยะมา 7 ปี เวลามีอาการจะมีอาการเจ็บหน้าอกร่วมด้วยแต่จะเป็นไม่บ่อย จะเป็นเฉพาะเวลาที่มีอาการเหนื่อยมากๆเท่านั้น
ผู้ป่วยจะชอบไปเที่ยวป่าแต่จะไม่พกยาพ่นไปเพราะกลัวสูญเสียภาพลักษณ์
น้ำหนักผู้ป่วยลดลงประมาณ 2 kg/wk
ข้อมูลครอบครัว
สมาชิกในครอบครัวมี 2 คน คือ ผู้ป่วย
และมารดา
ตากับยายมีโรคประจำตัว คือ โรคหัวใจ
โรคหอบหืด โรคความดันโลหิตสูง
โรคเบาหวาน
ประวัติการเจ็บป่วย / ซักประวัติเพิ่มเติม
อาการสำคัญ
มีไข้ แน่นหน้าอก 2 ชั่วโมงก่อนมาโรงพยาบาล
ประวัติการเจ็บป่วยปัจจุบัน
7 ปีที่แล้วมีประวัติว่าพ่นยาเป็นระยะๆ เวลามีอาการไอจะมีอาการเจ็บหน้าอกร่วมด้วย แต่จะเป็นไม่บ่อย จะเป็นเฉพาะเวลาที่มีอาการเหนื่อยมาก ๆเท่านั้น
2 เดือนก่อนมาโรงพยาบาล มีอาการไอกลางคืน
แต่ไม่เหนื่อยหอบ น้ำหนักลดลงประมาณ 2 kg/wk
2-3 วัน หายใจปีกจมูกบาน ไอแห้งๆ ไอมากเวลากลางคืน
เวลาไอรู้สึกแน่นหน้าอก
เวลา 20.00 น. มีไข้ต่ำ ๆ ไอแห้งๆ ไอมากเวลากลางคืน
รู้สึกแน่นหน้าอกเวลาไอ
2 ชั่วโมงก่อนมาโรงพยาบาล มีไข้ รู้สึกหายใจไม่ออก
หายใจปีกจมูกบาน แน่นหน้าอก เหงื่อออก
ประวัติการเจ็บป่วยในอดีต
ปฏิเสธการแพ้ยา
ปฏิเสธประวัติการเจ็บป่วย
ปฏิเสธโรคประจำตัว
ปฏิเสธการผ่าตัด
ประวัติการเจ็บป่วยในครอบครัว
ตากับยายมีโรคประจำตัว คือ โรคหัวใจ โรคหอบหืด
โรคความดันโลหิตสูง โรคเบาหวาน
ตรวจร่างกายตามระบบ
General appearance : Thai man, weakness ,Thin
Skin : Normal Color for race, capillary refill 5 sec, No lesion
Head : normal size and shape, anterior and posterior fontanel are closed
Eyes : No ptosis, no Squint pupils round 2 m.m. Not pale conjunctiva
Ears : no discharge, normal ear drums, no abrasion or inflammation, normal hearing, no lesion
Nose : nasal flaring,mucous membrane pink . Turbinate not enlarged, not injected , no discharge. Septum not deviated.
Mouth & Throat : No chelosis , No dental caries or gingivitis , Tongue not deviated, Pharynx not injected , Tonsils not enlarged, not injected
lymphnoeds : No edema lymphnoeds
Neck : No stiffness of neck ,No engorgement of neck vein.
Chest and lung :
Inspection : Accessory muscle use,suprasternal notch and supsternal retraction ,no barrel chest
Pailpation : Lung expension not equally
Percussion : Resonance
Aucultation : Expiratory wheezing both lung
Heart : no murmur, Pulse rate 112-116 /min
Abdomen : soft, no distension, no mass, no hepatosplenomegaly, normal bowel sound
Genitalia : no hypospadias, no phimosis, bilateral descended testes
Anus : no anal fissure, normal stool
Extremities : no pitting edema, no weakness, no deformity
Face : no edema, no rash
Neuro : good consciousness
จากการวินิจฉัยโรคแยกโรค วินิจฉัยว่าเป็นโรคหอบหืด (Asthma) เนื่องจากนำข้อมูลของกรณีศึกษามาวิเคราะห์และเชื่อมโยงกับข้อมูลทางทฤษฎี พบว่า
จากอาการและอาการแสดงที่นำผู้ป่วยมาโรงพยาบาลสอดคล้องกับทฤษฎีการเกิดโรคหอบหืด (Asthma) ผู้ป่วยโรคหอบหืดจะมีอาการไอ ไอมีเสมหะ แน่นหน้าอก หายใจไม่อิ่ม หายใจหอบเหนื่อย โดยเฉพาะเวลาออกกำลังกายหรือหลังออกกำลังกาย หายใจมีเสียงหวีด โดยอาการจะเป็นๆ หายๆ ส่วนใหญ่เป็นช่วงกลางคืนหรือเช้ามืด และหลังจากสัมผัสปัจจัยกระตุ้นต่างๆ อาทิ สารก่อภูมิแพ้ ความเครียด ควันพิษ และมลพิษอื่น ๆ และอาการดังกล่าวอาจหายไปได้เองหรือหายไปเมื่อได้รับยาขยายหลอดลม
ซึ่งผู้ป่วยมักมีอาการและอาการแสดง คือ หายใจหอบเหนื่อย เมื่อต้องออกแรงใช้กำลังมากๆ เช่น ออกกำลังกาย ขณะและหลังเล่นบาสเก็ตบอล หรือเมื่อได้รับปัจจัยกระตุ้นอาการ เช่น ควัน มลพิษ และอาการจะบรรเทาลงเมื่อได้รับยาขยายหลอดลม ชนิดพ่น
การดูแลตนเองของผู้ป่วย asthma
หลีกเลี่ยงสิ่งที่ระคายเคืองต่อทางเดินหายใจ หรือสารก่อภูมิแพ้
ดื่มน้ำมากๆ วันละประมาณ 8-10 แก้วเพื่อช่วยในการละลายเสมหะ
ผู้ป่วยโรคหอบหืดจำนวนมากไม่สามารถออกกาลังกายได้เท่าคนปกติ
ออกกาลังกายควรทำสม่ำเสมออย่างน้อยสัปดาห์ละ 3 ครั้ง โดยการถีบจักรยาน เดิน วายน้ำเป็นต้น
ฝึกการหายใจที่ถูกต้อง เพื่อลดความรุนแรงขณะมีอาการหอบหืดได้
กินยา หรือพ่นยาตรงตามการรักษาของแพทย์
ไม่ควรหยุดยาเอง เมื่ออาการเริ่มดีขึ้น
ฝึกการบริหารปอด เพื่อเพิ่มประสิทธิภาพในการหายใจ
ควรพบแพทย์สม่ำเสมอ เพื่อรับการตรวจสมรรถภาพของปอดเป็นระยะ
วางแผนการพยาบาล
กรณีศึกษา asthma
เสี่ยงต่อภาวะเนื้อเยื่อในร่างกายได้รับออกซิเจนไม่เพียงพอเนื่องจากการหดเกร็งของหลอดลม
วิตกกงวลเกี่ยวกับภาวะของโรคที่เป็นอยู่ เนื่องจากกลัวสูญเสียภาพลักษณ์
คำแนะนำด้านสุขภาพ
(Health education)
สาเหตุของโรคหอบหืด
• โรคหอบหืดเป็นโรคที่พบบ่อยผู้ป่วยหลายรายเริ่มพัฒนาโรคหอบหืดในวัยเด็กแต่ส่วนใหญ่จะฟื้นตัวดีขึ้นในช่วงวัยรุ่น
• แม้ว่าจะไม่ทราบสาเหตุของการเกิดโรคหอบหืดแต่ผู้ที่เป็นโรคหอบหืดมักมีทางเดินหายใจที่ไวต่อความรู้สึก
• โรคหอบหืดเป็นภาวะที่เป็นแล้วกลับมาเป็นได้อีก
2.เคล็ดลับการดูแลที่บ้าน สำหรับโรคหอบหืด
• ผู้ป่วยควรรับประทานยาตามใบสั่งแพทย์ และพักผ่อนหลังจากได้รับการรักษา
สัญญาณสำหรับการแจ้งเตือน
• ยารักษาไม่สามารถช่วยเหลือได้ในช่วงระหว่างการโจมตีของโรคหอบหืด
• หายใจถี่แม้แต่การเดินเพียงเล็กน้อยในร่ม หรือขณะพักผ่อน
• หายใจลําบาก และรู้สึกหายใจไม่ออก
พูด หรือส่งสัญญาณของการหมดสติอันเนื่องมาจากหายใจถี่ ๆ ได้ลําบาก
การจัดลำดับปัญหา( Problem list )
Disease : ผู้ป่วยเป็นAsthma มีประวัติ แพ้อากาศ เมื่อมีอากาศเปลี่ยนแปลง แรกพบผู้ป่วย หายใจเหนื่อย ปีกจมูกบาน อัตราหายใจ 30ครั้ง/นาที
Illness : วิตกกังวลกับโรคที่เป็นอยู่และโรคมีการกำเริบเป็นช่วงๆ
Ideas : รับรู้วาตนเองป่วย ต้องพ่นยาสมํ่าเสมอ ช่วงหลังมารดาคิดวาอาการหายขาดจึงไม่มาตรวจตามนัด
Felling: กังวลกลัวว่าพ่นยาแล้วอาการหอบไม่ทุเลาอาจจะต้องนอนโรงพยาบาล จะเป็นภาระให้กับมารดา
Function : : เมื่อมีอาการหอบหืดกำเริบ จะมีหายใจเหนื่อยหอบ แน่นหน้าอก ทําให้ทํากิจกรรมและกิจวัตรประจําวันและออกแรงได้น้อยลง
Expection: ไม่อยากให้อาการหอบหืดกำเริบ และสามารถทำกิจกรรมหรือกิจวัตรประจำวันได้เหมือนคนอื่นและไม่กังวลเกี่ยวกับภาพพลักษณ์ของตนเอง
นส นิลาวรรณ นันต๊ะ เลขที่ 29 602001030