Please enable JavaScript.
Coggle requires JavaScript to display documents.
4.3 ภาวะฉุกเฉินทางสูติศาสตร์ - Coggle Diagram
4.3 ภาวะฉุกเฉินทางสูติศาสตร์
ภาวะมดลูกแตก
(Uterine Rupture)
พยาธิสภาพ
การแตกของมดลูกส่วนล่าง จะทาให้มีการสูญเสียเลือดมากกวาการแตกบริเวณมดลูกส่่วนบน
การแตกของมดลูกชนิดสมบูรณ์ทารกหลุดเข้าไปอยูในช่่องท้องมารดา จะเสียเลือดมากกวาการแตก ของมดลูกชนิดไม่สมบูรณ์
การแตกของมดลูกในระยะคลอด มักเกิดบริเวณมดลูกส่วนล่าง จากมดลูกหดรัดตัวถี่และรุนแรงขณะ เจ็บครรภ์คลอด กล้ามเนื้อมดลูกส่วนล่างถูกดึงให้บางและยืดออก
เมื่อมดลูกแตก ทารกในครรภ์มีภาวะขาดออกซิเจนเนื่องจากมารดาสูญเสียเลือดปริมาณมาก
การแตกของมดลูกในขณะตั้งครรภ์ จะแตกบริเวณส่วนบนและส่วนมากเลือดจะคั่งอยู่ในช่่องท้อง หรือช่องเชิงกรานมากกวาจะปรากฎให้เห็นทางช่่องคลอด
อาการและอาการแสดงก่อนมดลูกแตก
มองเห็นหน้าท้องเป็น Bandl’s ring
การหดรัดตัวถี่และรุนแรงของมดลูก
การคลอดไม่ก้าวหน้า
fetal distress อาจพบ FHS ไม่สม่าเสมอ
กระสับกระส่าย PR เบาเร็วRR ไม่สม่าเสมอ
อาจมีเลือดออกทางช่องคลอด
เจ็บปวดบริเวณท้องน้อยอยางรุนแรง
ชนิดของภาวะมดลูกแตก
มดลกแตกตลอดหมดหรือแตกชนิดสมบููรณ์(complete uterine ruptured)
มดลกแตกบางส่วน (incomplete uterine ruptured)
อาการและอาการแสดงเมื่อมดลูกแตกแล้ว
อาจพบวามีเลือดออกทางช่่องคลอดจานวนเล็กน้อย
ท้องโป่งตึงและปวดรุนแรง จากเลือด น้ำคร่ำ ทารก ระคายเยื่อบุช่องท้อง
ถ้ามดลูกแตกขณะเจ็บครรภ์ อาการเจ็บครรภ์จะหายไป
FHS เปลี่ยนแปลงหรือหายไป
คลำพบส่วนของทารกชัดเจนขึ้น
PV พบส่วนนาลอยอยูสูงขึ่้นจากเดิม
เจ็บปวดมดลูกส่วนล่างรุนแรงและรู้สึกมีการฉีกขาดของอวัยวะภายใน
มีภาวะHypovolemic shock
สาเหตุ
มดลูกแตกจากการได้รับการกระทบกระเทือน
มดลูกแตกจากรอยแผลเดิม เช่น P/S
มดลูกแตกเอง เช่น CPD
แนวทางการรักษา
การผ่าตัด
ในรายที่รอยแตกไม่มาก ไม่กระรุ่งกระริ่งและผู้คลอดต้องการมีบุตรอีกจะเย็บซ่อมแซมมดลูก
ถ้าเย็บซ่อมแซมได้และไม่ต้องการมีบุตรให้ทำหมัน
กรณีที่เย็บซ่อมแซมไม่ได้ตัดมดลูกทิ้ง
ให้ยาปฏิชีวนะ เพื่อป้องกันการติดเชืั้อในช่องท้อง
เตรียมผู้คลอดC/S และตามกุมารแพทย์เพื่อCPR ทารก
กรณีที่ทารกเสียชีวิตต้องดูแลสุขภาพจิตผู้คลอดและครอบครัว
ถ้ามดลูกแตกแล้ว มีภาวะช็อคRLS,ให้เลือดทดแทนและออกซิเจนอย่างเพียงพอ
การพยาบาล
เฝ้าดูแลความก้าวหน้าของการคลอดอย่างใกล้ชิด ถ้ามีอาการแสดงวามีแนวโน้ม มดลูกจะแตก รายงานแพทย์เพื่อC/S
ผู้คลอดที่ได้รับยาเร่งคลอด ควรประเมิน UC และFHS อยางใกล้ชิดและต่่อเนื่อง
ประเมินและวินิจฉัยปัจจัยเสี่ยงต่อการเกิดภาวะมดลูกแตกในผู้คลอด และให้การดูแลอย่าง ใกล้ชิด/รายงานแพทย์เพื่อพิจารณาผาตัดท่าคลอด
สังเกตอาการและอาการแสดงก่อนมดลูกแตก หากรีบรายงานแพทย์ทันที
P/S แนะนาให้เว้นระยะมีบุตร อยางน้อย่ ๒ ปี
การพยาบาลเมื่อเกิดภาวะมดลูกแตก
เตรียมผู้คลอดให้พร้อมC/S
เตรียมอุปกรณ์ช่วยฟื้นคืนชีพ และรายงานกุมารแพทย์
ประเมินเลือดที่ออกทางช่องคลอดและอาการของภาวะช็อก
ดูแลให้ATB ป้องกนการติดเชื้อภายในช่องท้องตามแผนการรักษา
ดูแลให้ได้รับออกซิเจน และเลือดตามแผนการรักษา
เฝ้าระวังภาวะตกเลือด เช่นเดียวกับมารดาหลังคลอดปกติ
ประเมินV/S และ FHS ทุก5 นาที
ปลอบโยนให้กาลังใจผู้คลอดและครอบครัวและเปิดโอกาสให้พูดแสดง
ความรู้สึกหรือซักถามในกรณีที่สูญเสียบุตร
NPO และให้IV fluid ตามแผนการรักษาติดตามและรายงานสูติแพทย์ทราบ
มดลูกปลิ้น( Uterine inversion)
อาการและอาการแสดง
ตรวจภายในจะคลำได้ก้อนเนื้อบริเวณปากมดลูกช่องคลอดหรือก้อนโผล่ออกมานอกช่องคลอด
จะมีอาการปวด ช็อก ตกเลือดทางช่องคลอดอย่างเฉียบพลัน และมีอาการปวดท้องอย่างรุนแรง
ยอดมดลูกเป็นแอ่งคล้ายปล่องภูเขาไฟ
ในรายที่เรื้อรังผนังเยื่อบุมดลูกจะแห้ง และเป็นแผลทำให้เกิดตกขาว เลือดกะปรอยอกกะปริบอาจมี อาการปวดหลังถึงอุ้งเชิงกราน และถ่ายปัสสาวะขัดหรือรู้สึกถ่วงที่ช่องคลอด
การรักษามดลูกปลิ้น
ให้สารน ้าเป็น RLS 120 cc/hr.
ดันมดลูกกลับเข้าในโพรงมดลูกภายใต้ยาระงับความรู้สึก /ยาคลายกล้ามเนื้อ
ให้oxygen เป็ นmask with bag 8-10 LPM
เมื่อมดลูกกลับเข้าที่เดิมแล้วฉีด Methergin หรือ Oxytocin ให้มดลูกหดรัดตัว
สาเหตุของมดลูกปลิ้น
รกเกาะแน่นแบบPlacenta accrete
สายสะดือสั้นจนดึงรั้ง
การทำคลอดรกไม่ถูกวิธี
การเพิ่มแรงดันภายในช้องท้องอย่างรวดเร็วและรุนแรง
มีพยาธิสภาพที่มดลูก
Manual replacement of uterine inversion
คามือไว้ในโพรงมดลูกสักครู่ ขณะที่ให้ยากระตุ้นการหดรัดตัวของมดลูก
ใช้มืออีกข้างวางบนหน้าท้องและจับยอดมดลูกไว้ขณะที่ค่อยๆ ถอนมือออก จากโพรงมดลูก และหยุดให้ยาคลายกล้ามเนื้อมดลูก
ใช้ฝ่ามือข้างที่ถนัดจับที่ยอดมดลูก คล้ายการจับลูกเทนนิส ดันมดลูกขึ้นไปด้านบนโดยใช้ปลายนิ้ว จนกระทั่งยอดมดลูกอยู่ในตำแหน่งปกติ
หากมดลูกปลิ้นขณะรกยังไม่ลอกตัว ไม่ควรเซาะรกก่อนใส่มดลูกกลับคืน
ต้องให้ยาคลายกล้ามเนื้อมดลูก หรือยาระงับปวดก่อนปฏิบัติ
ชนิดของมดลูกปลิ้น
มดลูกปลิ้นแบบสมบูรณ์(complete inversion) มดลูกปลิ้นโดยส่วนที่ปลิ้นพ้นปากมดลูก
มดลูกปลิ้นแบบสมบูรณ์และเคลื่อนต่ำลงมานอกปากช่องคลอด (Prolapsed of inverted uterus)
มดลูกปลิ้นแบบไม่สมบูรณ์(Incomplete inversion) มดลูกปลิ้นโดยส่วนที่ปลิ้นปากยังไม่พ้นมดลูก
การพยาบาลมดลูกปลิ้น
ประเมินชนิดของมดลูกปลิ้นอย่างรวดเร็ว
การช่วยเหลือเพื่อป้องกันภาวะshock เมื่อเกิดภาวะมดลูกปลิ้น
ประเมินความรู้สึกตัว
ให้สารน้ำ
Vital signs ทุก5-15 นาที
ดูแลให้ยากระตุ้นการหดรัดตัวของมดลูกเมื่อดันมดลูกกลับ
ให้ทบทวนหาสาเหตุเพื่อวางแผนป้องกันการเกิดในผู้คลอดรายต่อๆไป
ถ้าmanual reinversion ไม่สำเร็จเตรียมผู้ป่วยเพื่อผ่าตัด
เตรียมCPR เมื่อเกิดภาวะshock
ป้องกันการเกิดมดลูกปลิ้น โดยทำคลอดอย่างระมัดระวังและถูกวิธี
ภาวะรกค้าง รกติด
ความหมาย
รกค้าง ( retained placenta) หมายถึง ภาวะที่รกไม่ลอกตัวหรือคลอด ออกมาภายใน 30 นาที หลังทารกคลอด
รกติด( placenta accreta) หมายถึง ภาวะที่รกมีการฝังตัวลึกกวาชั่้นปกติ ซึ่งปกติจะฝังตัวที่บริเวณเยื่อบุโพรงมดลูก แต่ในรายที่การฝังตัวผิดปกติ รก อาจฝังตัวลึกถึงชั้นกล้ามเนื้อมดลูก ทาให้ไม่สามารถคลอดรกได้
ปัจจัยเสี่ยง
เคยมีรกติดแน่นในครรภ์ก่อน
ผ่าตัดคลอดทางหน้าท้องหลายครั้ง
ตั้งครรภ์หลายครั้ง
รกเกาะต่ำ
มารดาอายุมาก
เคยมีแผลผ่าตัดที่ตัวมดลูกหรือเคยขูดมดลูกมาก่อน
อาการและอาการแสดง
มีเลือดออกทางช่องคลอดจานวนมาก ภายหลังรกคลอด
ตรวจพบวามีบางส่่วนของเนื้อรก หรือ membrane ขาดหายไป
มดลูกหดรัดตัวไม่ดีหลังคลอด
มารดามีอาการกระสับกระส่าย ชีพจรเบาเร็ว ตัวเย็นซีด เหงื่ออก ความดันโลหิตลดต่ำลง ระดับความรู้สึกตัวลดลง ซึ่งเป็นอาการของช็อค
ไม่มีอาการแสดงของรกลอกตัว หรือมีเพียงเล็กน้อยไม่ชัดเจน ระยะหลังรกคลอด นาน 30 นาที
ชนิดของรกติดแบ่งได้ตามความลึกของการฝังตัว
placenta increta
ชนิดที่trophoblast ฝังตัวลึกผ่านลงไปถึงชั่้นกล้ามเนื้อมดลูก แต่ไม่ถึงชั้นserosa
placenta percreta
placenta percreta ชนิดที่trophoblast ฝังตัวลึกทะลุชั้นกล้ามเนื้อมดลูกจนถึง serosa
placenta accrete
นิดที่trophoblast ฝังตัวลงไปตลอดชั้นspongiosa ของเยื่อบุมดลูกอาจทั้งหมดหรือเพียงบางส่วน แต่ไม่ผานลงไปถึงชั่้นกล้ามเนื้อมดลูก
แนวทางการรักษา
รกไม่คลอดนานเกิน 30 นาที พิจารณาให้oxytocin 10 ยูนิต เข้ากล้ามเนื้อ และ ทำcontrolled cord traction หากทาแล้วรกยังไม่คลอดรายงานแพทย์เพื่อล้วงรก
การพยาบาล
ภายหลังล้วงรกประเมินการหดรัดตัวของมดลูก จำนวนเลือดออกและสัญญาณชีพ
ติดตามประเมินการติดเชื้อและภาวะตกเลือดในระยะหลังคลอด ประเมินระดับยอดมดลูก ลักษณะน้าคาวปลา ติดตามสัญญาณชีพ
การคลอดเร็วและการตกเลือดหลังคลอด
Precipitated Labour
คำจำกัดความ
ระยะที่ 1 < 3 Hr.
ระยะที่ 2 ˂ 10 นาที
ครรภ์แรก : ปากมดลูกเปิด ≥5cms./hr.
ครรภ์หลัง :ปากมดลูกเปิด
≥10 cms./hr.
อาการและอาการแสดง
เจ็บครรภ์อย่างมาก
Ut.contraction I > 5 ครั้งใน 10 นาที
ปากมดลูกเปิดขยายเร็ว
ครรภ์แรก Cx.dilate ≥ ๕ cms./hr
ครรภ์หลัง Cx.dilate ≥ ๑๐ cms./hr
ภาวะแทรกซ้อน
ต่อมารดา
Hematoma
ติดเชื้อที่แผลฝีเย็บ
ตกเลือดหลังคลอด
มดลูกแตก
ช่องทางคลอดฉีกขาด
ภาวะน้ำคร่ำอุดกั้นปอด
ต่อทารก
ความผิดปกติของกล้ามเนื้อแขนถูกดึงมากเกินไป
อาจเกิดภาวะขาดออกซิเจน
เลือดออกในสมอง
ได้รับบาดเจ็บจากการช่วยคลอดไม่ทัน
สาเหตุและปัจจัยส่งเสริม
ครรภ์หลัง
เชิงกรานกว้าง
การหดรัดตัวของกล้ามเนื้อมดลูกและกล้ามเนื้อหน้าท้องแรงผิดปกติ
เคยมีประวัติการคลอดเฉียบพลันหรือการคลอดเร็ว
แรงต้านทานที่เนื้อเยื่อที่ช่องคลอดไม่ดี
ผู้คลอดไม่มีความรู้สึกเจ็บปวดจากการคลอด(พบน้อยมาก)
ทารกตัวเล็ก
ผู้คลอดไวต่อการใช้ยากระตุ้นการหดรัดตัวของมดลูก
การดูแลรักษา
การให้ยา : ในรายที่ให้ยากระตุ้นการหดรัดตัวให้หยุดยาทันที
การให้ยา : หลังคลอดให้ Methergin, Antibiotic
เตรียมการช่วยเหลือการคลอดให้ทันเวลา
การผ่าตัด : ในรายที่มี Tetanic contraction ปากมดลูกยังไม่เปิดหมด
Postpartum Hemorrhage
ความหมาย
การสูญเสียเลือด > 500 CC. (คลอดทางช่องคลอด) และ> 1,000 CC. (ผ่าตัดคลอด)
แนวทางการรักษา
ตรวจการหดรัดของมดลูก
ตรวจการฉีกขาดของช่องทางคลอดและปากมดลูก
ตรวจร่างกายดูอาการแสดง
ตรวจรก
คะเนปริมาณเลือดที่ออก
IV และตรวจทางห้องปฏิบัติการ
ซักประวัติเกี่ยวกับการตั้งครรภ์ การคลอด โรคประจำตัว
แนวทางประเมิน
ตามหลัก 4T
Tissue
Trauma
Tone
Thrombin
สาเหตุ
Hematoma
Coagulopathy
Uterine subinvolution
Tear of birth canal
Infection
Uterine atony
Retained pieces of placenta or membrane
แนวปฏิบัติเกี่ยวกับการป้องกันตกเลือดหลังคลอด
4R
Readiness
Response
Reporting and Learning
Recognition and Prevention
ชนิด
Early or immediate PPH
การตกเลือดภายใน 24 ชั่วโมงแรกหลังคลอด
Late or delayed PPH
การตกเลือดภายหลัง 24 ชั่วโมง จนถึง6 สัปดาห์หลังคลอด
การป้องกันภาวะตกเลือดหลังคลอด
Controlled cord traction เพื่อคลอดรก
Uterine massage ภายหลังการคลอดรก
การบริหารยา uterotonic drugs เพื่อกระตุ้นการหดรัดตัวของมดลูก
การประเมินปัจจัยเสี่ยงต่อการตกเลือดในมารดาหลังคลอด
B-BUBBLE
Uterus
Bladder
Breast and Lactation
Bleeding or Lochia
Episiotomy
Black ground and Body condition
ภาวะน้ำคร้่าอุดกั้นหลอดเลือดในปอด
อาการและอาการแสดง
ระยะที่ 1
ภาวะไหลเวียนโลหิตล้มเหลว(hemodynamiccollapse) หายใจลำบาก แน่นหน้าอก เขียวตามปลายมือปลายเท้า ใบหน้า และลำตัว เกิดขึ้นแบบทันทีทันใด หัวใจและปอดหยุดทำงาน
ระยะที่ 2
ภาวะเลือดไม่แข็งตัว(coagulopathy) มดลูกหดรัดตัวไม่ดี ตกเลือดหลังคลอด เกร็ดเลือดต่ำ ระยะเวลาการแข็งตัวของเลือดยาวนาน ภาวะDIC และเสียชีวิตในที่สุด
การรักษา
ป้องกันระบบการไหลเวียนโลหิต และระบบหายใจล้มเหลว
ป้องกันและแก้ไขภาวะเลือดแข็งตัวผิดปกติ และภาวะตกเลือด
ป้องกันและแก้ไขภาวะขาดออกซิเจน ด้วยการให้ออกซิเจน100%
ช่วยคลอดให้เร็วที่สุดเพื่อป้องกันอันตรายจากภาวะขาดออกซิเจนของทารก
สาเหตุและพยาธิสรีรภาพ
รกลอกตัวก่อนกาหนด มีการฉีกขาดของหลอดเลือด น้ำคร่ำจะหลุดเข้ากระแสเลือด
ทารกตายในครรภ์เป็นเวลานาน หลอดเลือดเกิดการฉีกขาดน้ำคร่ำหลุดเข้ากระแสเลือด
ถุงน้ำคร่ำแตก เกิดช่องทางติดต่อที่น้ำคร่ำหลุดเข้ากระแสเลือด
ปัจจัยเสริมอื่นๆเช่น น้ำคร่ำมีขี้เทาปน การคลอดเฉียบพลัน รกเกาะต่ำ
การหดรัดตัวของมดลูกที่ถี่และรุนแรง
การพยาบาล
การช่วยฟื้นคืนชีพมารดา และทารก
ดูแลจัดท่าตะแคงศีรษะ ให้ออกซิเจน 100% ยา สารละลายทางหลอดเลือดดำ NPO ใส่สายสวนปัสสาวะคาไว้
ตรวจเช็ค และเตรียมอุปกรณ์ช่วยฟื้นคืนชีพให้พร้อม
สื่อสารกับผู้ที่เกี่ยวข้อง และเตรียมช่วยคลอดอย่างเร่งด่วน
ประเมินสภาพผู้คลอดหรือมารดาหลังคลอดอย่างใกล้ชิด
การบันทึกทางการพยาบาลที่ชัดเจน ระบุสภาพผู้ป่วย
ความหมาย
น้ำคร่ำรั่วเข้าสู่กระแสเลือดของมารดาแล้วไปอุดกั้นบริเวณหลอดเลือดดำที่ปอด
การกู้ชีพในหญิงตั้งครรภ์
หลักการ
ให้น้ำเกลือทางเส้นเลือด
มองหาสาเหตุที่แก้ไขได้
ดมออกซิเจนความเข้มข้น100%
อายครรภ์ุ> 20 สัปดาห์มักมีขนาดมดลูกใหญ่จนกระทั่งกดู inferior vena cava และ aorta อันทำให้ลดปริมาณเลือดไหลกลับสู่หัวใจและมีความดันเลือดตกในที่สูุด
ให้ผุ้ป่วยนอนตะแคงทับซ้าย ควรให้นอนในท่าตะแคงซ้ายเอียง 15°- 30°
ABCD
Circulation
ตำแหน่งกดหน้าอกมักอย่สููงกว่าตาแหน่งปกติขึ้นไปเล็กน้อย จากมดลูกโตมา บิดเบือนตำแหน่งวางมือเพื่อทาการกดหน้าอก
Defibrillation
ยังไม่มีหลักฐานว่า กระแสไฟจากเครื่องdefibrillatorในการทำช้อคไฟฟ้า เพื่อกู้ชีพแก่หญิงตั้งครรภ์ที่มีภาวะหัวใจหยูดเต้นจะมีผลกระทบใดุ ๆ ต่อทารกในครรภ์
Airway and breathing
ระหว่างการช่วยหายใจด้วยการบีบ ambu bag ควรทำการกดกระดูก cricoid (cricoid pressure) ไว้ตลอดเวลาเพื่อป้องกันการสูดสาลัก
การตัดสินใจผ่าท้องคลอดฉุกเฉิน
พิจารณาจากลักษณะของcardiac arrest
พิจารณาความพร้อมของทีม
พิจารณาอายุครรภ์
Umbilical cord prolapsed
ปัจจัยทั่วไป ของมารดา และทารก ที่ทำให้ส่วนนาไม่Fix ก่อน rupture membrane
Fetal congenital anomalies
Breech presentation
Prematurity
Malpresentation, transverse, oblique, unstable lie
Low birth weight
Polyhydramnios
Multiparity
Low placenta
Procedure related
การหมุนเปลี่ยนท่าทารกในโพรงมดลูก
การหมุนศีรษะทารก
การหมุนเปลี่ยนท่าทารกทางหน้าท้อง
การใส่น้ำคร่ำหรือการเจาะน้ำคร่ำออก
การเจาะถุงน้ำคร่ำ
การป้องกัน
ค้นหาปัจจัยเสี่ยง
ไม่เจาะน้ำคร่ำ ถ้าส่วนนำยังอยู่สูง
ลักษณะทางคลินิก และ การวินิจฉัย
เห็นสายสะดือออกมาจากช่องคลอด
อาจพบ early DC ใน occult UCP
ตรวจภายในพบสายสะดือ หรือpulsating cord
การดูแลรักษา
Bladder filling ใส่สายสวนปัสสาวะแล้วใส่น้ำเกลือ500-750 mL แล้วหนีบสายไว้ จัดผู้ป่วยในท่าTrendelenburg position ใช้ในกรณี ต้องrefer หรือ เตรียมC/S นาน
Materanal Posiotion: Knee –chest position หรือhead –down tilt หรือexaggernerated Sim s position
Manual elevation ใช้สองนิ้วสอดในช่องคลอด แล้วดันส่วนนำขึ้นด้านบน แล้วทำ continuous suprapubic pressure จะเอามือออกเมื่อจะคลอด
การให้ยาคลายการหดรัดตัวของมดลูก(tocolytic) turbutaline 0.25 mg subcutaneously ใช้ในกรณีที่รอคลอดนาน หรือ ส่งต่อ
การดันส่วนนำของทารกขึ้น ป้องกันmechanical vascular occlusion
การดันสายสะดือ(Funic reduction) ยังถกเถียงกันอยู่ ไม่แนะนำ
การพยาบาล
ให้oxygen
หยุดoxytocin ถ้ามี
หลีกเลี่ยงการแตะต้องสายสะดือ เพราะอาจทำให้เกิดvasospasm
ให้คำอธิบายแก่ผู้ป่วยและญาติ
จัดท่าknee chest position หรือนอน ตะแคงศีรษะต่ำ ก้นสูง
ติดตาม บันทึก เสียงหัวใจทารกในครรภ์