Please enable JavaScript.
Coggle requires JavaScript to display documents.
การวินิจฉัยแยกโรคระบบทางเดินหายใจ กลุ่มอาการเหนื่อย ไข้, นางสาวภัทรนันต์…
การวินิจฉัยแยกโรคระบบทางเดินหายใจ กลุ่มอาการเหนื่อย ไข้
ประวัติการเจ็บป่วย
อาการสำคัญที่นำมาโรงพยาบาล (Chief complaint)
หายใจไม่ออก แน่นหน้าอก 2 ชั่วโมงก่อนมาโรงพยาบาล
ประวัติเจ็บป่วยปัจจุบัน (Present illness)
7 ปีที่แล้วมีโรคประจำตัว คือ Asthma รับการรักษาต่อเนื่องที่โรงพยาบาลทุก 3 เดือน
3 เดือนที่แล้ว มีอาการหอบเหนื่อย แพทย์จึงให้ admit 1 คืน และได้รับยามาทานที่บ้านคือยาลดอาการไอและยาแก้ภูมิแพ้
2 เดือนที่แล้วมีอาการไอมาก แห้งๆ เวลากลางคืน แต่ไม่เหนื่อยหอบ จึงใช้ยาพ่นฉุกเฉินแล้วดีขึ้น จึงไม่ได้มาโรงพยาบาล
2-3 วันก่อนมาโรงพยาบาล มีไข้ต่ำๆไอแห้งๆไอมากเวลากลางคืนรู้สึกแน่นหน้าอกเวลาไอ
2 ชั่วโมงก่อนมาโรงพยาบาลผู้ป่วยเดินทางไปตั้งแคมป์ที่ป่า และเจอควันไฟทำให้มีอาการหายใจไม่ออก แน่นหน้าอก เหงื่อออก มาถึงโรงพยาบาลโดยรถพยาบาลนำส่ง และนั่งรถเข็นเข้ามาในแผนกผู้ป่วยเนื่องจากเดินไม่ไหว
ประวัติเจ็บป่วยในอดีต(Past history)
5 ปีที่แล้วมีอาการเท้าบวมเล็กน้อย จากการเล่นกีฬาหนักยุบและหายได้เอง อาการบวมหายไปเองไม่ได้เข้ารับการรักษา
ไม่มีประวัติการผ่าตัด
มีประวัติแพ้ฝุ่น ควันไฟไม่แพ้ยา ไม่แพ้อาหาร
ประวัติเจ็บป่วยของคนในครอบครัว
ตาเป็นโรคหอบหืดและโรคหัวใจ
ยายมีประวัติเป็นโรคหัวใจ
ประวัติตามระบบ
ทั่วไป
เคยน้ำหนักลดลง ในช่วง 1-2 เดือนที่ผ่านมา อาจเกิดจากการเล่นกีฬา
ผิวหนัง
เคยผิวหนังมีเหงื่อชุ่มตามร่างกาย ช่วงที่หายใจหอบเหนื่อย
ศีรษะ
ไม่เคยได้รับอุบัติเหตุทางศีรษะ
ตา
ไม่เคยมีอาการสายตาผิดปกติ เช่น สายตาสั้น สายตายาว ไม่เคยใส่แว่น ไม่เคยมีอาการบาดเจ็บที่ตา
หู
ไม่เคยมีหูน้ำหนวก การได้ยินเสียงทั้ง 2 ข้างปกติ
จมูกและทรงจมูก
เคยมีอาการหายใจไม่ออก หอบ ทุกครั้งที่อาการหนาว พ่นยาเป็นระยะๆ เมื่อ 7 ปีที่แล้ว
จนถึงปัจจุบัน เคยไอมากเวลากลางคืน และเวลาเจอควันไฟหรืออยู่ใกล้คนที่สูบบุหรี่จะเริ่มไอมากขึ้น
ช่องปาก
ไม่เคยเจ็บฟัน ช่องปากไม่เคยมีฝ้า ไม่เคยมีทอลซินโต รับประทานได้ปกติ
คอ
ไม่เคยมีเคลื่อนไหวผิดปกติ ไม่เคยมีอาการปวด
ต่อมน้ำเหลือง
ไม่เคยมีต่อมน้ำเหลืองโต และไม่เคยคลำพบก้อนบริเวรไทรอยด์
ระบบหายใจ
ไม่เคยมีอาการเจ็บหน้าอก เคยไอแห้งๆ ไม่เคยมีเสมหะ เคยมีอาการหายใจหอบเวลาสัมผัสอาการเย็นและเมื่อเจอควัน
ระบบไหลเวียนโลหิต
ไม่เคยเจ็บหน้าอก เคยมีชีพจรเต้นเร็วเวลาเหนื่อยหอบ เคยเหนื่อยมากเวลาเล่นกีฬา
นานๆ เคยมีอาการบวมที่เท้าเมื่อ5 ปีที่แล้ว บวมประมาณ 2-3 วัน แต่อาการบวมยุบเองไม่ได้ไปรักษาต่อ
ระบบทางเดินอาหาร
ไม่เคยเบื่ออาหาร ไม่เคยแพ้อาหารและยา กินได้ปกติ
ระบบทางเดินปัสสาวะและอวัยวะเพศ
ไม่เคยมีอาการแสบขัดเวลาปัสสาวะ อวัยวะเพศไม่เคยมีความผิดปกติ
รายการปัญหา (Problem list)
หายใจเหนื่อยหอบ
S :มารดาให้ประวัติว่าผู้ป่วยมีโรคประจำตัวเป็นโรคหอบ 2-3 วันก่อนมาโรงพยาบาลเดินทางไปตั้งแคมป์กับเพื่อน และได้สูดดมควันไฟ ทำให้มีอาการไอ หายใจหอบเหนื่อย ไอแห้งๆ ไอมากเวลากลางคืน
O :ผู้ป่วยชายไทยอายุ 20 ปีหายใจไม่ออก แน่นหน้าอก 2 ชั่วโมงก่อนมาโรงพยาบาล
หายใจมี suprasternal retraction
ลักษณะการหายใจมีปีกจมูกบาน
อัตราการหายใจ 28-30 ครั้งต่อนาที
ชีพจร 112-116 ครั้งต่อนาที
ความอิ่มตัวในกระแสเลือด 95 เปอร์เซ็นต์
conjungtivaซีดเล็กน้อย ปลายนิ้วเริ่มเขียว capillary refill 4 sec
ฟังปอดได้ยินเสียง Wheezing upper lobe of both lung
A = Assesment
สาเหตุที่คาดว่าผู้ป่วยนี้น่าจะเป็น
Asthma
จากการซักประวัติพบว่า ผู้ป่วยมีประวัติหอบเหนื่อยมาตั้งแต่เด็ก หรือเมื่อเล่นกีฬา มีอาการไอกลางคืน ไอแห้งๆ ช่วงที่สัมผัสอากาศเย็นหรือมีสิ่งกระตุ้น เช่น ควันไฟ มี suprasternal retraction ฟังปอดพบเสียง wheezing ทั้งสองข้างชัดเจน บริเวณ upper lobe of both lung
สาเหตุที่คาดว่าผู้ป่วยนี้น่าจะเป็น
COPD
จากอาการแสดงของผู้ป่วย คือ 2 เดือนก่อนมีอาการหายใจลำบาก ไอแห้งๆไอเวลากลางคืนหรือช่วงที่สัมผัสอากาศเย็น และผลการตรวจร่างกายของผู้ป่วยรายนี้คือพบ อัตราการหายใจ 28-30 ครั้งต่อนาที
แน่นหน้าอก
S :มารดาให้ข้อมูลว่า 2-3 วันก่อนมาโรงพยาบาลผู้ป่วย รู้สึกแน่นหน้าอกเวลาไอ พ่นยาอาการจึงดีขึ้น และวันนี้ 2 ชั่วโมงก่อนมาโรงพยาบาล รู้สึกหายใจไม่ออกแน่นหน้าอก เหงื่อออก จึงนำส่งโรงพยาบาล
O :ผู้ป่วยชายไทยอายุ 20 ปี รู้สึกแน่นหน้าอกเวลาไอ หายใจเหนื่อยหอบ
มีเหงื่อชุ่มตามร่างกาย
ชีพจร 112-116 ครั้งต่อนาที
อัตราการหายใจ 28-30 ครั้งต่อนาที
ลักษณะการหายใจมีปีกจมูกบาน
A = Assesment
สาเหตุที่คาดว่าผู้ป่วยนี้น่าจะเป็น
Congestive Heart Failure
เนื่องจากอาการแสดงของผู้ป่วย คือ รู้สึกแน่นหน้าอกเวลาไอ หายใจเหนื่อยหอบ มีเหงื่อชุ่มตามร่างกาย การตรวจร่างกายของผู้ป่วยรายนี้คือพบ อัตราการหายใจ 28-30 ครั้งต่อนาที ชีพจร 110-120 ครั้งต่อนาที
สาเหตุที่คาดว่าผู้ป่วยนี้น่าจะเป็น
Ischemic heart disease
เนื่องจาก จากการซักประวัติพบว่าประวัติการเจ็บป่วยในครอบครัวตาและยายมีโรคประจำตัว คือ โรคหัวใจ อาการแสดงของผู้ป่วย คือ หายใจลำบาก หายใจเหนื่อยหอบ มีเหงื่อชุ่มตามร่างกาย อัตราการหายใจ 28-30 ครั้งต่อนาที ชีพจร 110-120 ครั้งต่อนาที
ไข้ หายใจลำบาก
S :มารดาให้ประวัติว่า 2 เดือนที่แล้วมีอาการไอแห้งๆ ไอมากเวลากลางคืน และมีไข้ต่ำๆ 2-3 วัน ก่อนมาโรงพยาบาลเดินทางไปตั้งแคมป์กับเพื่อน และได้สูดดมควันไฟ ทำให้มีอาการไอ หายใจลำบาก
O :ผู้ป่วย ชายไทยอายุ 19-20 ปีหายใจไม่ออก แน่นหน้าอก 2 ชั่วโมงก่อนมาโรงพยาบาลอุณหภูมิกาย 37.7 องซาเซลเซียส
อัตราการหายใจ 28-30 ครั้งต่อนาที
ชีพจร 112-116 ครั้งต่อนาที
ความอิ่มตัวในกระแสเลือด 95 เปอร์เซ็นต์
ตรวจร่างกายพบคอแดง pharynx mild infection
หายใจมี suprasternal reteaction
ลักษณะการหายใจมีปีกจมูกบาน
conjungtivaซีดเล็กน้อย ปลายนิ้วเริ่มเขียว capillary refill 4 sec
ฟังปอดได้ยินเสียง Crepitation both lung
จากผล CBC พบว่า WBC = 8,000 /uL (ค่าปกติ 4,000-11,000/uL ) Neutrophil = 75 % ( ค่าปกติ 55 70% )
Eosinophil = 5 % (ค่าปกติ 1-4%)
ผล Chest x - ray พบ infiltration at lower lobe of both lung
A = Assesment
สาเหตุที่คาดว่าผู้ป่วยนี้น่าจะเป็น
Pneumonia
เนื่องจากมีอาการเจ็บหน้าอกเล็กน้อยเวลาไอแรงๆ มีอาการเหนื่อยหอบ มีไข้ต่ำๆ การตรวจร่างกายของผู้ป่วยรายนี้ คือ พบ อัตราการหายใจ 28-30 ครั้งต่อนาที, Suprasternal retractions, Crepitation both lung
สาเหตุที่คาดว่าผู้ป่วยนี้น่าจะเป็น
Tubercuiosis
เนื่องจากอาการแสดงของผู้ป่วย คือ มีอาการไอแห้งๆ ไอมากเวลากลางคืน มีไข้ต่ำๆ น้ำหนักลด และผลการตรวจร่างกายของผู้ป่วยรายนี้ คือพบ Crepitation both lung
Plan for diagnosis
ส่งตรวจCBC เพื่อดูความผิดปกติของเลือด ช่วยในการวินิจฉัยการติดเชื้อ การอักเสบ ภาวะเลือดออก ผิดปกติ เช่นหากพบ Eosinophil > 4% อาจบ่งบอกว่าผู้ป่วยมีปัญหาในระบบภูมิคุ้มกันอาจเป็น Asthma
ส่งตรวจCT Chest X-ray เพื่อดูความผิดปกติของปอด โดยหากมีการอักเสบจะพบว่า ผล x-ray จะพบ infiltration ซึ่งในผู้ป่วยพบว่ามี infiltration ทำให้นึกถึงโรค pneumonia , pulmonary tuberculosis
การตรวจสมรรถภาพปอด (Pulmonary Function Tests)เพื่อวัดการอุดกั้นของทางเดินหายใจเช่น ค่า FEV 1 (Forced Expiratory Volume in one second) คือปริมาตรของอากาศที่เป่าออกอย่างเร็วแรงในวินาทีที่ 1 ค่าปกติ : มากกว่า 80 % ในผู้ที่เป็นโรค COPD จะตรวจพบค่า FEV1 / FVC ต่ำกว่า 70 %
ส่งตรวจ Arterial blood gas เป็นผลการตรวจค่าก๊าซในเลือดแดง หากตรวจพบค่า pO2 ต่ำและ pCO2 สูง ผู้ป่วยรายนี้อาจวินิจฉัยได้ว่าเป็น COPD
ส่งตรวจ Tuberculin skin test เพื่อยืนยันการติดเชื้อวัณโรค หากพบความผิดปกติ ผลการตรวจจะพบว่าผิวหนังของผู้ป่วยมีปฏิกิริยาการอักเสบ เกิดเป็นรอยนูนบวมขึ้น
ส่งตรวจEKG เพื่อดูความผิดปกติของคลื่นหัวใจ เนื่องจากในผู้ป่วยมีประวัติว่า มีญาติเป็นโรคหัวใจ ซึ่งหากตรวจแล้วพบว่ามีความผิดปกติ จะทำให้นึกถึงโรคหัวใจ เช่น IDH CHF
Diagnosis
วินิจฉัยสุดท้ายจากการวิเคราะห์ของกลุ่มทางสมาชิกกลุ่มคาดว่าผู้ป่วยนี้น่าจะเป็น Asthma เนื่องจากจากการศึกษาทางทฤษฎีพบว่าโรค Asthma เกิดจากการมีสิ่งแปลกปลอมเข้าสู่ร่างกายและกระตุ้นให้เกิดอาการแพ้ อาการแสดงของ Astmaจากตำราจะมีอาการไอ มีเสมหะ แน่นหน้าอก หายใจไม่อิ่ม หายใจมีเสียงหวีด และเหนื่อยหอบ โดยอาการจะเป็นๆ หายๆ ส่วนใหญ่เป็นช่วงกลางคืนหรือเช้ามืด และหลังจากสัมผัสปัจจัยกระตุ้นต่างๆ ซึ่งก็สอดคล้องกับอาการและอาการแสดงของผู้ป่วยที่พบคือ ผู้ป่วยมีอาการหายใจไม่ออกมีอาการเหนื่อยหอบและแน่นหน้าอกจากการได้รับควันไฟและสัมผัสอาการเย็นจากการออกไปตั้งแคมป์และจากการตรวจร่างกายของผู้ป่วยรายนี้คือพบว่ามีอาการหอบเหนื่อย 28-30 ครั้ง/นาที ฟังเสียงปอดทั้งสองข้างพบ wheezing at upper lobe และจากผลตรวจทางห้องปฏิบัติการพบ Eosinophil = 5 % ซึ่งสูงกว่าค่าปกติ
Plan for Treatment
Salbutamol 2.5 mg +0.9%NSS up to 4 ml NB Stat
ให้ยา salbutamol ชนิดสูดพ่นยา ซึ่งสอดคล้องกับอาการเหนื่อยหอบที่ผู้ป่วยมีอาการอยู่ ให้ยาตัวนี้เนื่องจากเป็นยาที่มีฤทธิ์ในการทำให้หลอดลมที่หดเกร็ง ตีบตัว เกิดการขยายตัว ใช้บรรเทาอาการเหนื่อยหอบในผู้ป่วยโรคหอบหืด
Dexamethasone 4 mg IV Stat.
ให้ยา Dexamethasone เนื่องจากเป็นยาที่ใช้ลดอาการบวมของหลอดลม
Plan for Nursing Care
การพยาบาลผู้ป่วยใส่ ET Tube ที่ ER
วัด Vital sign , Sat O2 แรกรับที่ ER
ประเมินอาการหอบเหนื่อยรุนแรง หรือมีอาการที่มีความเสี่ยงต่อชีวิต
เตรียมพ่นยา ก่อนใส่ ET Tube
เตรียม Mask with bag ไว้ เมื่อผู้ป่วยมีอาการหอบเหนื่อย
เตรียม ET Tube และเครื่องมือต่างๆ ให้พร้อมสำหรับการเตรียมใส่ให้ผู้ป่วย โดยเครื่องมือในการใส่
Laryngoscope
ท่อช่วยหายใจ (Endotracheal tube)
อุปกรณ์อื่น ๆ สําหรับการใส่ Endotracheal tube
เตรียมรถ Emergency ไว้ใกล้เตียงผู้ป่วยเพื่อที่จะสามารถหยิบเครื่องมือในการช่วยเหลือได้สะดวก
ใส่ ET Tube ให้กับผู้ป่วย เพื่อให้ผู้ป่วยมีการหายใจที่ดีขึ้นโดยขั้นตอนของการใส่ท่อช่วยหายใจ
หลังใส่ ET Tube เพื่อตรวจสอบว่าหลังใส่เครื่อง ทั้งอาการผู้ป่วย และเครื่องมือที่ใส่ให้กับผู้ป่วย
Hold ambu bag จนส่งผู้ป่วยไปถึง Word เพื่อให้ผู้ป่วยไม่ขาด O2 ในขณะที่กำลังย้ายผู้ป่วย
Plan Refer
ประสานงานและส่งต่อข้อมูลระหว่างแพทย์ที่ส่งและรับผู้ป่วยระหว่างพยาบาลของหน่วยงานที่ส่ง/รับผู้ป่วยและได้รับการตอบรับจากหน่วยงานว่าพร้อมรับผู้ป่วย
แจ้งหน่วยเสริมต่างๆเช่นรถพยาบาล เพื่อให้เตรียมอุปกรณ์สนับสนุนและกำหนดเวลา
แจ้งญาติผู้ป่วยถึงแผนการเคลื่อนย้ายผู้ป่วยเหตุผลและความเสี่ยงที่อาจเกิดขึ้น
บันทึกในรายงานผู้ป่วย-เหตุผลของการเคลื่อนย้าย-สภาพผู้ป่วยเกี่ยวกับความเจ็บป่วยและการดูแลที่เกิดขึ้น
เตรียมพาหนะเคลื่อนย้ายทีมจะต้องตรวจสอบรถ / เปลนอนเตรียมให้พร้อมต่อการเคลื่อนย้ายผู้ป่วย
เตรียมเอกสารก่อนทำการเคลื่อนย้ายทีมจะต้องตรวจสอบเอกสารต่างๆที่เกี่ยวข้องให้ครบถ้วนและถูกต้อง
นางสาวภัทรนันต์ กิจเจริญชาวัชร์ เลขที่ 48