Please enable JavaScript.

Coggle requires JavaScript to display documents.

การพยาบาลทารก ที่มีภาวะเสี่ยง, น .ส .สุภิสรา จิงเจริญชัย เลขที่ 45 รุ่น…

- - - - ทารกที่มีน้ำหนักแรกเกิดต่ำกว่า 2,500 กรัม
      - แบ่งย่อยเป็น
        
        Very low birth weight
        
        น้ำหนักต่ำกว่า 1,500 กรัม
        
        Extremely
        low birth weight
        (ELBW)
        
        น้ำหนักต่ำกว่า 1,000 กรัม
    - - ทารกที่มีน้ำหนักแรกเกิด 2,500 กรัม
        ถึงประมาณ 3,800 – 4,000 กรัม
      - ร้อยละ 60 ของการเสียชีวิตในระยะ 28 วันเเรก เป็นทารกที่น้ำหนักต่ำกว่า 2,500 กรัม ซึ่งถือเป็นความเสี่ยงสูงมาก
  - - - ทารกแรกเกิดที่มีอายุครรภ์น้อยกว่า 37 สัปดาห์
    - - ทารกแรกเกิดที่มีอายุครรภ์
        มากกว่า 37 สัปดาห์ - 41 สัปดาห์
    - - ทารกแรกเกิดที่มีอายุครรภ์
        มากกว่า 41 สัปดาห์
- - - - PDA (Patent Ductus
        Ateriosus)
        
        รักษา
        
        ยา Indomethacin
        
        ข้อห้ามใช้
        
        BUN > 30 mg/dl , Cr > 1.8 mg/dl
        
        Plt. < 60,000 /mm3
        
        urine < 0.5 cc/Kg/hr นานกว่า 8 hr
        
        มีภาวะ NEC
        
        ขนาดที่ให้ 0.1-0.2 มก./กก.ทุก 8 ชม. X 3 ครั้ง
        
        ยา ibuprofen
        
        เพื่อช่วยยับยั้ง การสร้าง prostaglandin
        ซึ่งจะทำให้ PDA ปิด
        
        ให้ทุก 12-24 ชั่วโมง จำนวน 3-4 ครั้ง
        
        ได้ผลดีในทารกน้ำหนักตัว 500-1500 กรัม
        อายุครรภ์น้อยกว่า 32 สัปดาห์ และอายุไม่เกิน 10 วัน
        
        ภาวะแทรกซ้อน NEC ไตวาย ไม่ให้ยา ในทารกที่มี serum creatinine มากกว่า 1.6 มิลลิกรัม/เดซิลิตร
        และ BUN มากกว่า 20 มิลลิกรัม/เดซิลิตร
      - Neonatal Jaundice
      - Anemia
    - - Hypothermia
        (อุณหภูมิ < 36.5 องศาเซลเซียส)
        
        ผลกระทบ
        
        การเพิ่มการเผาผลาญและภาวะกรด
        
        น้ำตาลในเลือดต่ำ (Hypoglycemia)
        
        • ภาวะขาดน้ำ(Dehydration)
        
        • น้ำหนักลด (Poor Weight Gain)
        
        • ภาวะล้ำไส้เน่า (NEC)
        
        • ภาวะหยุดหายใจ (Apnea)
        
        • ภาวะเลือดออก (Bleeding Disorder)
        
        • อัตราการตายเพิ่มขึ้น
        
        ภาวะอุณหภูมิกายต่ำ
        
        การวินิจฉัย อุณหภูมิกายแกนกลาง
        ของทารก < 36.5 องศาเซลเซียส (วัดทางทวารหนัก)
        
        อาการและอาการแสดง ใบหน้าแดงผิวหนังเย็น เขียวคล้ำ หยุดหายใจ หายใจลำบาก ปลายมือ ปลายเท้าเย็น
        
        ภาวะแทรกซ้อนน้ำตาลในเลือดต่ำภาวะเลือด
        เป็นกรด ความต้องการออกซิเจนเพิ่มขึึ้น น้ำหนักไม่ขึ้นท้องอืด เลือดออกใน โพรงสมอง เลือดออกในปอด ไตวาย DIC และ PPHN
        
        การวัด
        อุณหภูมิทารก
        
        ทางทวารหนัก
        
        ทารกเกิดก่อนกำหนดวัดนาน 3 นาที ลึก 2.5 ซม .
        
        ทารกครบกำหนด วัดนาน 3 นาที ลึก 3.0 ซม .
        
        ทารกเกิดก่อนกำหนดวัดนาน 5 นาที
        
        ทารกกำหนดวัดนาน 8 นาที
        
        *ปัจจุบันนิยมวัดทางรักเเร้ ใช้ที่วัดทวารหนัก
        
        การดูแล
        
        จัดให้อยู่ในที่อุณภูมิเหมาะสม (NTE)
        32 - 34 องศาเซลเซียส
        
        วัดอุณภูมิเด็ก Body temperature
        เด็ก 36.8-37.2 องศาเซลเซียส
        
        ใช้ warmer, incubator หรือผ้าห่มห่อตัว
        
        หลีกเลี่ยงอยู่ใกล้แอร์ พัดลม ระวัง “Cold stress
        
        การพยาบาลทารกที่
        ได้รับการรักษาในตู้อบ
        
        ป้องกันการสูญเสียร้อนของร่างกายทารก 4 ทาง
        
        ตรวจสออุณหภูมิ ทุก 4 ชม. เเละปรับสภาพ
        ให้เหมาะสมกับทารก
        
        ไม่เปิดตู้โดยไม่จำเป็นการให้การพยาบาล
        โดยสอดมือเข้าทางหน้าต่างตู้อบ
        
        เช็ดทำความสะอาดตู้อบ
        
        การควบคุมอุณหภูมิ
        ทารกที่อยู่ใน Incubator
        
        เป้าหมายให้อุณหภูมิกายทารกอยู่ในเกณฑ์ปรกติคือ 37 (+/-0.2 องศาเซลเซียส)
        
        ควรใส่ปรอทสำหรับวัดอุณหภูมิตู้อบเพื่อควบคุมอุณหภูมิ
    - - ปัญหาระบบทางเดินอาหาร
        
        Necrotizing Enterocolitis
        
        เป็นผลมาจากภาวะพร่องออกซิเจน
        
        การได้รับอาหารไม่เหมาะสม เร็วเกินไป
        
        ลำไส้ขาดเลือดมาเลี้ยง
        
        การย่อยและการดูดซึมไม่ดี
        
        การพยาบาล
        
        NPO
        
        ห้ามวัดปรอททางทวารหนัก
        
        แยกจากเด็กติดเชื้อ / แยกผู้ดูแล
        
        ดูแลให้ยาปฏิชีวนะตามแผนการรักษา
        
        ให้การพยาบาลโดยยึดหลัก aseptic technique
        
        เฝ้าระวังสังเกตภาวะติดเชื้อ
        เฝ้าระวังภาวะล้าไส้ทะลุ
    - - Respiratory
        Distress Syndrome
        (RDS)
        
        อาการ
        
        หายใจลำบาก (Dyspnea)
        
        หายใจเร็วกว่า 60 ครั้ง/นาที มีปีกจมูกบาน หายใจมีการดึงรั้งของกล้ามเนื้อทรวงอก (retraction), หายใจมีเสียง Grunting
        
        อาการเขียว (Cyanosis)
        
        ภาพถ่ายรังสีปอด มีลักษณะ ground glass
        appearance
        
        การตรวจทางห้องปฏิบัติการพบว่ามีภาวะเลือดเป็นกรด
        
        การตรวจทางห้องปฏิบัติการพบว่ามีภาวะเลือดเป็นกรด
        
        อาจมีอันตรายจากการหายใจล้มเหลวได้ภายใน 24 ชั่วโมงแรกเกิด
        
        การป้องกัน
        
        มารดาที่มีความเสี่ยง อายุครรภ์ 24-34 wk
        ควรได้ antenatal corticosteroids อย่างน้อย 24 ชั่วโมงก่อนคลอดเพื่อกระตุ้นให้มีการสร้างสารลดแรงตึงผิว และปอดมีความสมบูรณ์มากขึ้น ที่นิยมใช้ในปัจจุบันมี 2 ชนิดคือ
        
        Betamethazone 12 มิลลิกรัมทางกล้ามเนื้อ
        ทุก 24 ชั่วโมงจนครบ 2 ครั้ง
        
        Dexamethazone 6 มิลลิกรัมทางกล้ามเนื้อ
        ทุก 12 ชั่วโมงจนครบ 4 ครั ง
        
        การป้องกันไม่ให้ทารกขาดออกซิเจนในระยะแรกเกิด ซึ่งจะทำให้เลือดเป็นกรด ขัดขวาง
        การำางานของการสร้างสารลดแรงตึงผิว
        
        การรักษา
        
        การให้ออกซิเจน ตามความต้องการของทารก
        เช่น การให้โดยใช้เครื่องช่วยหายใจ หรือ CPAP
        
        ป้องกันไม่ให้เกิดภาวะแทรกซ้อนจากการได้รับออกซิเจนโดยการปรับลดความเข้มข้น และอัตราไหลของออกซิเจน
        
        ให้สารลดแรงตึงผิวเพื่อทำให้ความยืดหยุ่นของปอดดีขึ้น ลดความรุนแรงของภาวะหายใจ
        ลำบาก
        
        รักษาแบบประคับประคองตามอาการ
      - apnea of prematurity
        หยุดหายใจนานกว่า 20 วินาที
        มี cyanosis
        
        central apnea ภาวะหยุดหายใจโดยมีสาเหตุมาจากศูนย์การหายใจที่บริเวณก้านสมองทำงานได้ไม่ดี
        
        obstruction apnea ภาวะหยุดหายใจเกิดจากการงอหรือการเหยียดล าคอเกิน ทำให้ช่องภายในหลอดคอ ไม่เปิดกว้าง เกิดการอุดกั้นทางเดินหายใจ
        
        การดูแลระบบทางเดินหายใจ
        
        จัดท่านอนที่เหมาะสม ศีรษะสูง เงยคอเล็กน้อย
        
        สังเกตอาการขาดออกซิเจน หายใจเร็ว เขียว ปีกจมูกบาน อกบุ๋ม (chest wall retraction) , ABG
        
        suction เมื่อจำเป็น
        
        ระวัง การสำลัก
        
        ให้การพยาบาลทารกขณะใช้เครื่องช่วยหายใจ
      - Retinopathy of Prematurity
        Retinopathy (ROP)
        
        เป็นความผิดปกติ ในทารกในทารกคลอดกอนกำหนดที่มีน้ำหนักน้อย โดยมีลักษณะสำคัญ คือ การงอกผิดปกติของเส้นเลือด (neovascularization) บริเวณรอยต่อระหว่างจอประสาทตาที่มีเลือดไปเลี้ยงและจอประสาทตา ที่ขาดเลือด
        
        ระยะเวลาการตรวจหา ROP
        
        ถ้าไม่พบการดำเนินของโรค ตรวจซ้ำทุก 4 สัปดาห์
        
        ถ้าพบว่ามีการดำเนินของโรคอยู่ตรวจซ้ำทุกอาทิตย์หรือตามแผนการติดตามประเมินของแพทย์
        
        ตรวจครั้งแรกเมื่อทารกอายุ 4 – 6 สัปดาห์ หรือเมื่อทารกอายุครรภ์รวมอายุหลังเกิด 32 สัปดาห์
        
        หลังจากทารกกลับบ้านแล้วถ้าไม่มี
        การดำเนินของโรค นัดมาตรวจซ้ำ
        
        ถ้าพบ ROP ควรนัดมาตรวจซ ้าทุก ๆ 1 – 2 สัปดาห
        
        การวินิจฉัย
        
        ตำแหน่ง (Zone) มี 3 zone Zone I ระยะวงกลมซึ่งมีรัศมีเป็นสองเท่าของระยะทางระหว่างขั้วประสาทตา(optic disc) และศูนย์กลาง จอประสาทตา(macula)
        โดยมีจุดศูนย์กลางอยู่ที่ขั้วประสาทตา
        
        Zone II จอประสาทตาจากขอบนอกของ Zone I
        จนถึง nasal ora serrata
        
        Zone III จอประสาทตาจากขอบนอกของ Zone II
        จนถึง temporal ora serrata
        
        ความรุนแรง
        
        มี 5 ระยะ
        
        stage1 Demarcation line between vascularized and avascular retina
        
        Stage 2 Ridge between vascularized
        and avascular retina
        
        Stage 3 Ridge with extraretinal
        fibrovascular proliferation
        
        Stage 4 Subtotal retinal detachment: (a) extrafoveal detachment (b) fovealdetachment
        
        Stage 5 Total retinal detachment
      - APGAR Score
        
        ลักษณะสีผิว
        (Appearance)
        
        คะเเนน
        
        1
        
        ตัวเขียวคล้ำ ซีด
        
        2
        
        เขียวปลายมือปลายเท้า
        
        3
        
        สีชมพู
        
        ชีพจร/การเต้นของหัวใจ
        (Pluse/Heart rate)
        
        คะเเนน
        
        1
        
        ไม่มี
        
        2
        
        น้อยกว่า 100 ครั้ง/นาที
        
        3
        
        มากกว่า 100 ครั้ง/นาที
        
        สีหน้าเมื่อถูกกระตุ้น
        (Grimace)
        
        คะเเนน
        
        1
        
        ไม่ตอบสนอง
        
        2
        
        หน้าเบะ/เคลื่อนไหว เล็กน้อย
        
        3
        
        ร้องเสียงดัง
        
        การเคลื่อนไหว
        /การตึง ตัวของกล้ามเนื้อ
        (Activity/Muscle tone)
        
        คะเเนน
        
        1
        
        อ่อนปวกเปียก
        
        2
        
        งอแขนขาบ้าง
        
        3
        
        เคลื่อนไหวดี
        
        การหายใจ
        (Respiration)
        
        คะเเนน
        
        1
        
        ไม่หายใจ
        
        2
        
        ช้าไม่สม่ำเสมอ
        
        3
        
        ดี ร้องเสียงดัง
        
        Perinatal asphyxia
        
        Mild asphyxia คะแนนแอพการ์ 5 – 7
        
        Moderate asphyxia คะแนนแอพการ์ 3-4
        
        No asphyxia คะแนน แอพการ์ 8 –10
        
        Severe asphyxia คะแนนแอพการ์ 0-2
    - - IVH (Intraventricular
        Hemorrhage)
      - Hydrocephalus
    - - ส่งเสริมสายสัมพันธ์พ่อเเม่ลูก
        
        Skin to skin contact
        
        Eye to eye contact
    - - Hypoglycemia
      - NEC(Necrotizing Enterocolitis)
      - GER (Gastroesophageal
        Reflux)
      - การพยาบาล
        
        ให้อาหารอย่างเหมาะสมกับสภาพของทารก
        
        gavage feeding (OG tube) ในเด็กเหนื่อยง่าย ดูด กลืนไม่ดี
        
        IVF ให้ได้ตามแผนการรักษา
        
        ระวังภาวะ NEC: observe อาการท้องอืด content ที่เหลือ
        
        ประเมินการเจริญเติบโตชั่งน ้าหนักทุกวัน (เพิ่มวันละ 15-30กรัม)
- - - - เกิดจาก ทารกแรกเกิดมีการสร้างบิลิรูบินเกิดจาก ทารกแรกเกิดมีการสร้างบิลิรูบินมากกว่าผู้ใหญ่ เนื่องจากเม็ดเลือดแดงอายุสั้นกว่า
        และ ความไม่สมบูรณ์ในการทำงานของตับจึงทeใหกระบวนการ
        ในการขับบิริลูบินออกยังทeได้ช้า พบในช่วงวันที่ 2 – 4 หลังคลอด หายไปเองใน 1 – 2 สัปดาห์
    - - เป็นภาวะที่ทารกมีบิลลิรูบินในเลือดสูงมาก
        ผิดปกติ และเหลืองเร็ว ภายใน 24 ชั่วโมงแรก
        หลังเกิด เกิดได้จากหลายสาเหตุ
      - มีการดูดซึมของบิลิรูบินจากลำไส้เพิ่มขึ้น
        เช่น ทารกดูดนมได้น้อย ภาวะลำไส้อุดตัน
      - ตับกำจัดบิลิรูบินได้น้อยลงเนื่องจากภาวะต่างๆ
      - การสร้างบิลิรูบินเพิ่มขึ นกว่าปกติ เช่น G6PD deficiency ABO incompatability, RH incompatability
        cephallhematoma, polycythemia,thalassemia
  - - - ภาวะแทรกซ้อนของ
        การรักษาด้วยการส่องไฟ
        
        Increases metabolic rate พบว่าทารก
        อาจมีน้ำหนักตัวลดลง
        
        Increased water loss / dehydration ทารกมีภาวะเสียน้ำมากจากการระเหยของน้ำ เพราะว่าอุณหภูมิรอบตัวของทารกสูงขึ้น จึงจะต้องมีการทดแทนโดยให้น้ำมากขึ้นกว่าเดิม
        
        Diarrhea ทารกอาจถ่ายเหลวจากการที่แสงที่ใช้ในการรักษา ทำให้มีการบาดเจ็บของเยื่อบุลำไส้ ทำให้มีการขาด enzyme lactase เป็นการชั่วคราว และจะดีขึ้นเมื่อหยุดการรักษาควรให้ทารกดูดนมมากๆ และบ่อยๆเพื่ออาการท้องร่วง
        
        Retinal damage ถ้าไม่ได้ปิดตาทารกให้มิดชิด อาจมีการบาดเจ็บเนื่องจากถูกแสงส่องนาน
        ทำให้ตาบอดได้
        
        Disturb of mother-infant interaction เนื่องจากต้องให้ทารกรักษาด้วยการส่องไฟอาจทำให้มารดามีโอกาสได้อุ้มเเละสัมผัสมารกได้ย้อยลง
        
        Bronze baby หรือ tanning ทารกอาจจะมีสีผิวคล้ำขึ้นจากการที่ต้องถูกแสงอัลตราไวโอเลต
        เป็นเวลานาน
        
        Thermodynamic unstable ทารกอาจมีอุณหภูมิร่างกายสูงหรือต่ ากว่าปกติ ประเมินสัญญาณชีพอย่างสม่ำเสมทุก 4 ชม.
        
        non-specific erythrematous rash อาจมีผื่นขึ้นตามตัวเป็นการชั่วคราว
  - - - อธิบายให้บิดามารดาทราบ
      - • เตรียมอุปกรณ์ช่วยฟื้นคืนชีพให้พร้อม
      - • ดูแลให้ร่างกายทารกอบอุ่น
      - • ในขณะเปลี่ยนถ่ายเลือดต้องบันทึก
        ปริมาณเลือดเข้า ออก ตรวจวัดสัญญาณชีพ
      - • สังเกตภาวะแทรกซ้อน เช่น หัวใจวาย แคลเซียมในเลือดตำ่ น้ำตาลในเลือดต่ำ ตัวเย็น ติดเชื้อ
      - • ภายหลังการเปลี่ยนถ่ายเลือดตรวจวัดสัญญาณชีพ ทุก 15 นาที ทุก 30 นาที จนกระทั่งคงที่
    - - ปิดตาทารกด้วยผ้าปิดตา เพื่อป้องกันการ
        ระคายเคืองของแสงต่อตา
      - ถอดเสื้อผ้าทารกออกและจัดให้ทารกอยู่ในท่านอนหงาย หรือนอนคว่ำและเปลี่ยนท่านอนทุก 2-4 ชม.
        เพื่อให้ผิวทุกส่วนได้สัมผัสแสง
      - ดูแลให้ทารกได้นอนอยู่บริเวณตรงกลางของแผงหลอดไฟ ในระยะห่างจากหลอดไฟ ประมาณ 35-50 เซนติเมตร
      - บันทึกและรายงานการเปลี่ยนแปลงของสัญญาณชีพทุก 2-4 ชม. ถ้าพบว่าอุณหภูมิกายของทารกต่ำมาก ปลายมือปลายเท้าเย็น ใช้เครื่องทำความอุ่น(Radiant warmer)
        หรืออยู่ในตู้อบ
      - สังเกตลักษณะอุจจาระ ระหว่างการส่องไฟทารกอาจถ่ายอุจจาระบ่อยขึ้น
      - ดูแลให้ทารกได้รับการตรวจเลือดหาระดับบิลิรูบินในเลือดอย่างน้อยทุก 12 ชม. เพื่อติดตามความก้าวหน้าของโรคอย่างต่อเนื่องและได้ผลชัดเจน
        จนกว่าบิลิรูบินจะลดลงเป็นปกติ
      - สังเกตภาวะ แทรกซ้อนจากการได้รับการส่องไฟรักษา ได้แก่ ภาวะขาดน้ำ ถ่ายเหลว ดูดนมไม่ดี มีผื่นที่ผิวหนัง หรือภาวะแทรกซ้อน
        ที่ตา
- - - - แรกเกิด-อายุ 4 ชั่วโมง ให้นมภายใน 1 ชั่วโมงแรก
        ติดตามระดับน้ำตาลในเลือด 30 นาทีหลังให้นม
        มื้อแรกถ้าระดับน้ำตาลน้อยกว่า 25 มก/ดล.
        ให้นมและติดตามระดับน้ำตาลในเลือด 1 ชั่วโมง
        
        ถ้าน้อยกว่า 25 มก/ดล. ให้สารละลายกลูโคส
        ทางหลอดเลือด
        
        25-40 มก/ดล. ให้นมหรือสารละลายกลูโคส
        ทางหลอดเลือด
      - อายุ 4 - 24 ชั่วโมง ให้นมทุก 2-3 ชั่วโมง ติดตามระดับน้ำตาลในเลือดก่อนมื อนม ถ้าระดับน้ำตาลน้อยกว่า 35 มก/ดล. ให้นมและติดตามระดับน้ำตาลในเลือด 1 ชั่วโมง
        
        ถ้าน้อยกว่า 35 มก/ดล. ให้สารละลายกลูโคส
        ทางหลอดเลือด
        
        35-45 มก/ดล. ให้นมหรือสารละลายกลูโคส
        ทางหลอดเลือด
- - - - มีแรงหายใจด้วยตนเองได้ดี
      - กำลังกล้ามเนื้อดี
      - อัตราการเต้นของหัวใจ
        มากกว่า 100 ครั้งต่อนาที
    - - ลักษณะทางพยาธิสรีรวิทยาปกติที่เกิดจาก การเคลื่อนตัวของลำไส้ที่พัฒนาสมบูรณ์แล้วของทารก ในครรภ์
        เช่น ทารกในครรภ์ที่มีอายุครรภ์เกินกำหนด ทำให้เกิดการถ่ายขี้เทาออกมาปนในน้ำคร่ำ
      - ลักษณะความผิดปกติทางพยาธิสภาพของ
        รกและทารกในครรภ์ที่ตอบสนองต่อความเครียดที่เกิด
        จากความผิดปกตินั้นเช่นภาวะรกทำงานผิดปกติ
- - - - หลีกเลี่ยงการเหยียดเเขนขา พยายามให้ทารกอยู่ในท่าเเขนขางอเข้าหากลางลำตัว
      - ห่อตัวทารกให้เเขนงอใกล้ๆปาก เพื่อให้ทารกได้ปลอบโยนตนเองได้
      - ใช้ผ้าอ้อมหรือผ้าเล็กๆทำคล้ายๆรังนก
    - - จับต้องทารกเท่าที่จำเป็น, ให้การพยาบาลด้วยสัมผัสที่นุ่มนวล ( gentle touch )
      - ควรสัมผัสทารกก่อน
        การจับต้องเพื่อให้การรักษาพยาบาล