Please enable JavaScript.
Coggle requires JavaScript to display documents.
Spontaneous bacterial peritonitis - Coggle Diagram
Spontaneous bacterial peritonitis
ข้อมูลผู้ป่วย
ผู้ป่วยชายไทย อายุ 68 ปี
Chief complaints
มีไข้ ปวดท้อง 1 วัน ก่อนมาโรงพยาบาล
Primary survey
Airway : ผู้ป่วยสามารถหายใจได้เอง
Breathing : หายใจสม่ำเสมอ อัตราการหายใจ 20 ครั้ง/นาที, O2 sat 99%
Circulation : ชีพจร 58 ครั้ง/นาที เต้นสม่ำเสมอ, ความดันโลหิต 160/84 mmHg
Level of consciousness : Alert ผู้ป่วยพูดคุยถามตอบได้รู้เรื่อง
Glasgow Coma Scale : E4M6V5
Non trauma
Triage level
Urgent
เนื่องจากผู้ป่วยมีสัญญาณชีพ อุณหภูมิ 37.5 องศาเซลเซียส
ชีพจร 58 ครั้ง/นาที อัตราการหายใจ 20 ครั้ง/นาที ความดันโลหิต 160/84 mmHg.
ซึ่งในการรักษามีการทำหัตถการมากกว่า 1 อย่าง
(X-ray , Film , EKG , Lab , ให้ IV fluid , Abdominal paracentesis)
Secondary Survey
Sign คือ อาการและอาการแสดง
Severity คือ ความรุนแรง
Radiation คือ เจ็บร้าวไปที่ใด
Quality คือ ลักษณะอย่างไร
Provocation คือ อะไรเป็นสาเหตุกระตุ้นที่ทำให้มีอาการรุนแรงมากขึ้น
Onset คือ เวลาที่เริ่มเจ็บป่วย
Time คือ ระยะเวลาที่เจ็บปวด
Allergies คือ ประวัติการแพ้ยา อาหาร หรือสารเคมี
Last oral intake คือ อาหารหรือสิ่งที่บริโภคครั้งสุดท้าย
Medication คือ ยาที่ได้รับ
Event คือ เหตุการณ์ที่นำมาถึงการเจ็บป่วย ครั้งนี้
Past history คือ ประวัติการเจ็บป่วยในอดีต
Past Illness
DM Type 2 เกิดจากความพร่องของการหลั่งอินซูลิน
กับภาวะดื้ออินซูลิน
ปัจจัยเสี่ยง
-กรรมพันธุ์
-การดำเนินชีวิต
-การสูบบุหรี่
Cholangiocarcinoma
เนื้อร้ายที่เจริญผิดปกติของเซลล์เยื่อบุผิวทางเดินน้ำดี (Cholangiocyte) จนไปกดเบียดหรือลุกลามอวัยวะข้างเคียงซึ่ง ประกอบด้วยตับ ตับอ่อน หรือลำไส้เล็กส่วนต้น
ชนิด
ICC
ECC
อาการ
ดีซ่าน Jaundice
น้ำหนักลด
ปวดท้อง
คลื่นไส้อาเจียน
ไข้
ปัจจัยเสี่ยง
อายุมากกว่า 65 ปี
ผู้ป่วยอายุ 68 ปี ตรวจพบมะเร็ง ปี 2557
สูบบุหรี่
สูบบุหรี่อย่างหนัก ตั้งแต่ปี 2554
ภาวะอ้วน
เบาหวาน
เป็นเบาหวาน Type2 ตั้งแต่ปี 2554
สาเหตุ
นิ่วในทางเดินน้ำดี นิ่วในตับ พยาธิใบไม้ตับ การอักเสบเรื้อรังภายในท่อน้ำดี ตับอักเสบ ตับแข็งการอักเสบเรื้อรังของลำไส้ใหญ่ และสารเคมีบางชนิด
การตรวจ tumor marker
CA 19-9 (0-39)
↑49.8 U/mL
พยาธิ
เป็นภาวะ bacterial translocation ผ่านข้ามผนังลำไส้เข้ามาสู่ต่อมน้ำเหลืองในช่องท้อง (mesenteric lymph nodes) หรือภายนอกลำไส้ ก่อให้เกิดการอักเสบภายในช่องท้อง
1.Intestinal bacterial overgrowth
เกิดจากการเคลื่อนไหวของลำไส้ที่ช้าลงในผู้ป่วย (delayed intestinal transit)
2.Increased intestinal permeability
ภาวะความดันในหลอดเลือดดำสูง (portal hypertension) จึงทำให้การไหลเวียนของกระแสเลือดในช่องท้องช้ากว่าปกติ ทำให้เยื่อบุผนังลำไส้บวมและเกิดการแทรกซึมผ่าน (translocation) ของแบคทีเรียได้ง่ายขึ้น
ท้องมาน ascites
พบเส้นเลือดดำบริเวณหน้าท้องขยาย abdominal vain dilatation
คลำพบม้ามโต splenmegaly
คลำพบตับเล็กหรือใหญ่กว่าปกติ
3.Alterations in immune defense in cirrhosis
การหลั่งน้ำดีทำให้ปริมาณแบคทีเรียในลำไส้ลดลง สลาย endotoxins และป้องกันการเกาะติดของแบคทีเรียกับผนังลำไส้
โครงสร้างของเยื่อบุลำไส้ไม่เอื้ออำนวยต่อการให้แบคทีเรียผ่านเข้าออกได้และความสามารถของเยื่อบุลำไส้ในการหลั่งสารที่มีฤทธิ์ฆ่าเชื้อแบคทีเรีย
การหลั่ง immnunoglobulins โดยเฉพาะอย่างยิ่ง IgA จากเซลล์ในชั้นlamina propria มีหน้าที่คอยจับแบคทีเรียเพื่อป้องกันไม่ให้มาเกาะที่เยื่อบุลำไส้และทำลาย toxin ของแบคทีเรีย
การหลั่งเมือกปกคลุมผนังลำไส้ (mucins) ทำให้เกิดชั้นเมือกที่มีประจุลบป้องกันไม่ให้แบคทีเรียมาเกาะติดผนังลำไส้
เนื้อเยื่อของระบบน้ำเหลือง (gut-associated lymphoid tissue, GALT) ซึ่งประกอบด้วย Peyer’s patches เม็ดเลือดขาว lymphocytes จากผนังลำไส้และต่อมน้ำเหลือง mesenteric
เชื้อที่พบ
gram-negative Enterobacteriaceae
Escherichia coli อาการที่มักพบได้แก่ ไข้, leukocytosis, ปวดท้อง, hypoactive และ rebound tendernase
ปัจจัยเสี่ยงต่อการเกิด
ภาวะการติดเชื้อ โดยเฉพาะอย่างยิ่งการติดเชื้อในทางเดินปัสสาวะในผู้หญิงที่เป็นโรคตับแข็ง
มีประวัติเป็น SBP มาแล้วในอดีต
ระดับของโปรตีนต่ำ (น้อยกว่า 1 กรัม/เดซิลิตร)
การมีภาวะเลือดออกจากทางเดินอาหาร
ภาวะตับแข็ง Child Pugh score class C ค่า bilirubin > 2.5 มิลลิกรัมต่อเดซิลิตร
อาการและอาการแสดง
มีไข้สูงขึ้นอย่างทันทีทันใด หนาวสั่น ปวดท้อง บางรายไม่มีไข้ แต่มาด้วยอาการซึมลง ท้องโตขึ้นเรื่อยๆ หรือบางรายอาจจะไม่มีอาการหรือมีอาการเพียงเล็กน้อย ถ้าตรวจร่างกายจะพบ mild tenderness, GI bleeding ร่วมด้วย
ในกรณีศึกษา ผู้ป่วยมีไข้ ปวดท้อง 1 วันก่อนมาโรงพยาบาล มีอาการท้องมาน ตาตัวเหลือง ซึมลง
การวินิจฉัย
ตรวจร่างกาย
มีอาการ Ascites
ตรวจทางห้องปฏิบัติการ 22/06/63
ALT สูง (0-55)
20 U/L ปกติ
AST สูง (5-34)
↑53 U/L
bilirubin สูง (0.2-1.2)
↑7.88 mg/dL
albumin ต่ำ (3.5-5.2)
↓2.1 g/dL
Ascites
WBC > 500 cell/mm3
↑5330 cell/mm3
PMN > 250 cell/mm3
85 cell/mm3
Protein (Fluid)
1.90 g/dL
ซักประวัติ
เป็นโรคตับเรื้อรังมาก่อน เคยเจาะท้องได้น้ำสีเหลืองขุ่น
การรักษา
ให้ยาปฏิชึวนะ เช่น cefotaxime 2 gm.ทางหลอดเลือดดำ ทุก 8 ชั่วโมง
ให้ยา broad-spectrum antbiotic therapy
ผู้ป่วยได้รับยา Meropenam 1 gm.
เป็นการอักเสบภายในช่องท้องที่เกิดจากแบคทีเรีย
การรักษาของแพทย์
X-ray , Film , EKG , Lab
ให้ NSS 1,000 ml. IV drip rate 80 ml/hr
Abdominal paracentesis 1,500 ml. สีเหลืองเข้ม
Meropenam 1 gm.
DTX = 107 mg/dL
Consult Med
รอเตียง
Problem list
ตาตัวเหลือง
BP = 160/84 mmHg.
ท้องมาน
อ่อนเพลีย ซึมลง
ปวดท้อง แน่นท้อง
มีไข้ 37.5 องศาเซลเซียส
ข้อวินิจฉัยทางการพยาบาล
ผู้ป่วยมีการติดเชื้อในช่องท้อง
มีของเสียคั่งในร่างกาย เนื่องจากประสิทธิภาพการทำงานของไตลดลง
ผู้ป่วยเสี่ยงต่อการเกิด Hypovolemic shock
การหายใจไม่มีประสิทธิภาพเนื่องจากปอดขยายตัวได้น้อย เพราะมีน้ำในช่องท้อง