Please enable JavaScript.
Coggle requires JavaScript to display documents.
การวินิจฉัยแยกโรคระบบทางเดินหายใจ กลุ่มอาการเหนื่อย ไข้ - Coggle Diagram
การวินิจฉัยแยกโรคระบบทางเดินหายใจ กลุ่มอาการเหนื่อย ไข้
1.ประวัติส่วนตัว
อาชีพ นักเรียน/นักศึกษา
ที่อยู่ ออกซ์ฟอร์ดสตรีท กรุงลอนดอน ประเทศอังกฤษ
ผู้ป่วยชายไทย อายุ 20 ปี เชื้อชาติ อังกฤษ สัญชาติ อังกฤษ ศาสนา คริสต์
2.ประวัติการเจ็บป่วย
2.1 อาการสำคัญที่นำมาโรงพยาบาล (Chief complaint)
หายใจไม่ออก แน่นหน้าอก 2 ชั่วโมงก่อนมาโรงพยาบาล
2.2 ประวัติเจ็บป่วยปัจจุบัน (Present illness)
7 ปีที่แล้วมีโรคประจำตัว คือ Asthma รับการรักษาต่อเนื่องที่โรงพยาบาลทุก 3 เดือน
3 เดือนที่แล้ว มีอาการหอบเหนื่อย แพทย์จึงให้ admit 1 คืน และได้รับยามาทานที่บ้านคือยาลดอาการไอและยาแก้ภูมิแพ้
2 เดือนที่แล้วมีอาการไอมาก แห้งๆ เวลากลางคืน แต่ไม่เหนื่อยหอบ จึงใช้ยาพ่นฉุกเฉินแล้วดีขึ้น จึงไม่ได้มาโรงพยาบาล
2 ชั่วโมงก่อนมาโรงพยาบาลผู้ป่วยเดินทางไปตั้งแคมป์ที่ป่า และเจอควันไฟทำให้มีอาการหายใจไม่ออก แน่นหน้าอก เหงื่อออก มาถึงโรงพยาบาลโดยรถพยาบาลนำส่ง และนั่งรถเข็นเข้ามาในแผนกผู้ป่วยเนื่องจากเดินไม่ไหว
2-3 วันก่อนมาโรงพยาบาล มีไข้ต่ำๆไอแห้งๆไอมากเวลากลางคืนรู้สึกแน่นหน้าอกเวลาไอ
2.3 ประวัติเจ็บป่วยในอดีต (Past history)
5 ปีที่แล้วมีอาการเท้าบวมเล็กน้อย จากการเล่นกีฬาหนักยุบและหายได้เอง อาการบวมหายไปเองไม่ได้เข้ารับการรักษา
ไม่มีประวัติการผ่าตัด
มีประวัติแพ้ฝุ่น ควันไฟ ไม่แพ้ยา ไม่แพ้อาหาร
2.4 ประวัติเจ็บป่วยของคนในครอบครัว
ตาเป็นโรคหอบหืดและโรคหัวใจ
ยายมีประวัติเป็นโรคหัวใจ
2.5 ประวัติตามระบบ
ทั่วไป : เคยน้ำหนักลดลง ในช่วง 1-2 เดือนที่ผ่านมา อาจเกิดจากการเล่นกีฬา
ผิวหนัง : เคยผิวหนังมีเหงื่อชุ่มตามร่างกาย ช่วงที่หายใจหอบเหนื่อย
ศีรษะ : ไม่เคยได้รับอุบัติเหตุทางศีรษะ
ตา : ไม่เคยมีอาการสายตาผิดปกติ เช่น สายตาสั้น สายตายาว ไม่เคยใส่แว่น ไม่เคยมีอาการบาดเจ็บที่ตา
หู : ไม่เคยมีหูน้ำหนวก การได้ยินเสียงทั้ง 2 ข้างปกติ
จมูกและทรงจมูก: เคยมีอาการหายใจไม่ออก หอบ ทุกครั้งที่อาการหนาว พ่นยาเป็นระยะๆ เมื่อ 7 ปีที่แล้ว
จนถึงปัจจุบัน เคยไอมากเวลากลางคืน และเวลาเจอควันไฟหรืออยู่ใกล้คนที่สูบบุหรี่จะเริ่มไอมากขึ้น
ช่องปาก : ไม่เคยเจ็บฟัน ช่องปากไม่เคยมีฝ้า ไม่เคยมีทอลซินโต รับประทานได้ปกติ
คอ : ไม่เคยมีเคลื่อนไหวผิดปกติ ไม่เคยมีอาการปวด
ต่อมน้ำเหลือง : ไม่เคยมีต่อมน้ำเหลืองโต และไม่เคยคลำพบก้อนบริเวณไทรอยด์
ระบบหายใจ :ไม่เคยมีอาการเจ็บหน้าอก เคยไอแห้งๆ ไม่เคยมีเสมหะ เคยมีอาการหายใจหอบเวลาสัมผัสอาการเย็นและเมื่อเจอควัน
ระบบไหลเวียนโลหิต:ไม่เคยเจ็บหน้าอก เคยมีชีพจรเต้นเร็วเวลาเหนื่อยหอบ เคยเหนื่อยมากเวลาเล่นกีฬา
นานๆ เคยมีอาการบวมที่เท้าเมื่อ5 ปีที่แล้ว บวมประมาณ 2-3 วัน แต่อาการบวมยุบเองไม่ได้ไปรักษาต่อ
ระบบทางเดินอาหาร: ไม่เคยเบื่ออาหาร ไม่เคยแพ้อาหารและยา กินได้ปกติ
ระบบทางเดินปัสสาวะและอวัยวะเพศ: ไม่เคยมีอาการแสบขัดเวลาปัสสาวะ อวัยวะเพศไม่เคยมีความ
ภูมิหลัง
ผู้ป่วยชายไทย อายุ 20 ปี อาศัยอยู่ในหมู่บ้านจัดสรรแห่งหนึ่ง ลักษณะบ้านเป็นบ้านชั้นเดียว อยู่กับมารดา 2 คน
เรียนหนังสืออยู่ระดับชั้นมัธยมปลาย
มีกิจกรรมหลังเลิกเรียนคือเล่นบาสเกตบอลกับเพื่อน ซึ่งเป็นกีฬาประเภททีมที่ต้องช่วยกัน แต่ในขณะเล่นมักจะมีอาการเหนื่อยหอบ และต้องพักพ่นยา ทำให้ทีมต้องหยุดชะงักในการเล่น และผู้ป่วยมักจะคิดว่าตนเองเป็นตัวถ่วงของทีม
อาการเหล่านี้ผู้ป่วยเป็นมาตั้งแต่เล็กเมื่อผู้ป่วยต้องเล่นกีฬาที่ใช้กำลังมาก การสัมผัสอาการเย็น ฤดูหนาว ควันไฟ ก็จะมีอาการไอ หายใจหอบเหนื่อยมากขึ้น
เมื่อผู้ป่วยเริ่มเล่นกีฬาไปเรื่อยๆ จำนวนครั้งที่มีอาการก็จะห่างกันมากขึ้น และจากการที่ซ้อมกีฬาหนักเพื่อเตรียมลงแข่ง มีการกระโดดทำให้เกิดขาบวม ปวดเล็กน้อย แต่สามารถยุบได้เองหลังจากประคบ 2 - 3 วัน
ผู้ป่วยมักจะมีความรู้สึกอายเมื่อต้องพ่นยาขณะที่ตนเองอยู่ต่อหน้าบุคคลอื่น เพราะในบางครั้งถ้าเพื่อนเห็นตนเองพ่นยาก็จะเข้ามาแกล้งหรือล้อเลียน จึงต้องแอบหลบพ่นยาคนเดียว จึงเป็นปัญหาต่อการใช้ชีวิตประจำวันของผู้ป่วย
รายการปัญหา (Problem list)
หายใจเหนื่อยหอบ
แน่นหน้าอก
ไข้หายใจลำบาก
การวางแผนเบื้องต้น (Initial plan)
แน่นหน้าอก
O :
ผู้ป่วยชายไทยอายุ 20 ปี รู้สึกแน่นหน้าอกเวลาไอ หายใจเหนื่อยหอบ
มีเหงื่อชุ่มตามร่างกาย
ชีพจร 112-116 ครั้งต่อนาที
อัตราการหายใจ 28-30 ครั้งต่อนาที
ลักษณะการหายใจมีปีกจมูกบาน
A :
1.สาเหตุที่คาดว่าผู้ป่วยนี้น่าจะเป็น Congestive Heart Failure เนื่องจากอาการแสดงของผู้ป่วย คือ รู้สึกแน่นหน้าอกเวลาไอ หายใจเหนื่อยหอบ มีเหงื่อชุ่มตามร่างกาย การตรวจร่างกายของผู้ป่วยรายนี้คือพบ อัตราการหายใจ 28-30 ครั้งต่อนาที ชีพจร 110-120 ครั้งต่อนาที
2.สาเหตุที่คาดว่าผู้ป่วยนี้น่าจะเป็น Ischemic heart disease เนื่องจาก จากการซักประวัติพบว่าประวัติการเจ็บป่วยในครอบครัวตาและยายมีโรคประจำตัว คือ โรคหัวใจ อาการแสดงของผู้ป่วย คือ หายใจลำบาก หายใจเหนื่อยหอบ มีเหงื่อชุ่มตามร่างกาย อัตราการหายใจ 28-30 ครั้งต่อนาที ชีพจร 110-120 ครั้งต่อนาที
S :
มารดาให้ข้อมูลว่า 2-3 วันก่อนมาโรงพยาบาลผู้ป่วย รู้สึกแน่นหน้าอกเวลาไอ พ่นยาอาการจึงดีขึ้น และวันนี้ 2 ชั่วโมงก่อนมาโรงพยาบาล รู้สึกหายใจไม่ออกแน่นหน้าอก เหงื่อออก จึงนำส่งโรงพยาบาล
ไข้ หายใจลำบาก
O :
ผู้ป่วย ชายไทยอายุ 19-20 ปีหายใจไม่ออก แน่นหน้าอก 2 ชั่วโมงก่อนมาโรงพยาบาล
อุณหภูมิกาย 37.7 องซาเซลเซียส
อัตราการหายใจ 28-30 ครั้งต่อนาที
ชีพจร 112-116 ครั้งต่อนาที
ความอิ่่มตัวในกระแสเลือด 95 เปอร์เซ็นต์
ตรวจร่างกายพบคอแดง pharynx mild infection
หายใจมี suprasternal reteaction ลักษณะการหายใจมีปีกจมูกบาน
conjungtiva ซีดเล็กน้อย ปลายนิ้วเริ่มเขียว capillary refill 4 sec
ฟังปอดได้ยินเสียง Crepitation both lung
ผล Chest x - ray พบ infiltration เล็กน้อย
จากผล CBC พบว่า WBC = 8,000 /uL (ค่าปกติ 4,000-11,000/uL ) Neutrophil = 75 % ( ค่าปกติ 55 70% ) Eosinophil = 5 % (ค่าปกติ 1-4%) ซึ่งในผู้ป่วยรายนี้มีค่า Neutrophil และ ค่า Eosinophil ที่สูงกว่าปกติ แสดงให้เห็นว่าร่างกายอาจเกิดโรคจากการติดเชื้อ
จากผล Chest x- ray พบว่า infiltration at lower lobe of both lung แสดงว่า ปอดด้านล่างทั้งสองมีของเหลวคั่งค้างอยู่ในถุงลมปอด ซึ่งอาจเกิดจากการอักเสบ
A :
1.สาเหตุที่คาดว่าผู้ป่วยนี้น่าจะเป็น Pneumonia เนื่องจากมีอาการเจ็บหน้าอกเล็กน้อยเวลาไอแรงๆ มีอาการเหนื่อยหอบ มีไข้ต่ำๆ การตรวจร่างกายของผู้ป่วยรายนี้ คือ พบ อัตราการหายใจ 28-30 ครั้งต่อนาที, Suprasternal retractions, Crepitation both lung
2.สาเหตุที่คาดว่าผู้ป่วยนี้น่าจะเป็น Tubercuiosis เนื่องจากอาการแสดงของผู้ป่วย คือ มีอาการไอแห้งๆ ไอมากเวลากลางคืน มีไข้ต่ำๆ น้ำหนักลด และผลการตรวจร่างกายของผู้ป่วยรายนี้ คือพบ Crepitation both lung
S :
มารดาให้ประวัติว่า 2 เดือนที่แล้วมีอาการไอแห้งๆ ไอมากเวลากลางคืน และมีไข้ต่ำๆ 2-3 วัน ก่อนมาโรงพยาบาลเดินทางไปตั้งแคมป์กับเพื่อน และได้สูดดมควันไฟ ทำให้มีอาการไอ หายใจลำบาก
หายใจหอบ เหนื่อย
O :
ผู้ป่วยชายไทยอายุ 20 ปีหายใจไม่ออก แน่นหน้าอก 2 ชั่วโมงก่อนมาโรงพยาบาล
ลักษณะการหายใจมีปีกจมูกบาน
อัตราการหายใจ 28-30 ครั้งต่อนาที
ชีพจร 112-116 ครั้งต่อนาที
ความอิ่มตัวในกระแสเลือด 95 เปอร์เซ็นต์
conjungtiva ซีดเล็กน้อย ปลายนิ้วเริ่มเขียว capillary refill 4 sec
ฟังปอดได้ยินเสียง Wheezing upper lobe of both lung
หายใจมี suprasternal retraction
S :
มารดาให้ประวัติว่าผู้ป่วยมีโรคประจำตัวเป็นโรคหอบ 2-3 วันก่อนมาโรงพยาบาลเดินทางไปตั้งแคมป์กับเพื่อน และได้สูดดมควันไฟ ทำให้มีอาการไอ หายใจหอบเหนื่อย ไอแห้งๆ ไอมากเวลากลางคืน
A :
สาเหตุที่คาดว่าผู้ป่วยนี้น่าจะเป็น COPD จากอาการแสดงของผู้ป่วย คือ 2 เดือนก่อนมีอาการหายใจลำบาก ไอแห้งๆไอเวลากลางคืนหรือช่วงที่สัมผัสอากาศเย็น และผลการตรวจร่างกายของผู้ป่วยรายนี้คือพบ อัตราการหายใจ 28-30 ครั้งต่อนาที
สาเหตุที่คาดว่าผู้ป่วยนี้น่าจะเป็น Asthma จากการซักประวัติพบว่า ผู้ป่วยมีประวัติหอบเหนื่อยมาตั้งแต่เด็ก หรือเมื่อเล่นกีฬา มีอาการไอกลางคืน ไอแห้งๆ ช่วงที่สัมผัสอากาศเย็นหรือมีสิ่งกระตุ้น เช่น ควันไฟ มี suprasternal retraction ฟังปอดพบเสียง wheezing ทั้งสองข้างชัดเจน บริเวณ upper lobe of both lung
Plan for diagnosis
1.ส่งตรวจ CBC ในการวินิจฉัยการติดเชื้อ การอักเสบ ภาวะเลือดออก ผิดปกติ เช่นหากพบ Eosinophil > 4% อาจบ่งบอกว่าผู้ป่วยมีปัญหาในระบบภูมิคุ้มกันอาจเป็น Asthma
2.ส่งตรวจ CT Chest X-ray เพื่อดูความผิดปกติของปอด โดยหากมีการอักเสบจะพบว่า ผล x-ray จะพบ infiltration ซึ่งในผู้ป่วยพบว่ามี infiltration ทำให้นึกถึงโรค pneumonia , pulmonary tuberculosis
3.ส่งตรวจ Sputum gram stain เพื่อดูการติดเชื้อ ดูข้อบ่งชี้ว่ามีปัญหาเกี่ยวกับทางเดินหายใจ ถ้าพบเชื้อ Streptococus pneumoniae แสดงว่าน่าจะเป็นโรค pneumonia
4.การตรวจสมรรถภาพปอด (Pulmonary Function Tests) เพื่อวัดการอุดกั้นของทางเดินหายใจเช่น ค่า FEV 1 (Forced Expiratory Volume in one second) คือปริมาตรของอากาศที่เป่าออกอย่างเร็วแรงในวินาทีที่ 1 ค่าปกติ : มากกว่า 80 % ในผู้ที่เป็นโรค COPD จะตรวจพบค่า FEV1 / FVC ต่ำกว่า 70 %
5.ส่งตรวจ Arterial blood gas เป็นผลการตรวจค่าก๊าซในเลือดแดง หากตรวจพบค่า pO2 ต่ำและ pCO2 สูง ผู้ป่วยรายนี้อาจวินิจฉัยได้ว่าเป็น COPD
6.ส่งตรวจ Tuberculin skin test เพื่อยืนยันการติดเชื้อวัณโรค หากพบความผิดปกติ ผลการตรวจจะพบว่าผิวหนังของผู้ป่วยมีปฏิกิริยาการอักเสบ เกิดเป็นรอยนูนบวมขึ้น
7.ส่งตรวจ AFB stain เพื่อยืนยันการติดเชื้อ TB โดยจะพบว่า หากมีการติดเชื้อ ผลการตรวจจะขึ้น Positive
8.ส่งตรวจ EKG เพื่อดูความผิดปกติของคลื่นหัวใจ เนื่องจากในผู้ป่วยมีประวัติว่า มีญาติเป็นโรคหัวใจ ซึ่งหากตรวจแล้วพบว่ามีความผิดปกติ จะทำให้นึกถึงโรคหัวใจ เช่น IDH CHF
9.ส่งตรวจ CT scan เพื่อดูความผิดปกติของผนังหลอดหลอดเลือดจากไขมัน LDL สะสมที่ผนังหลอดเลือดถ้าพบว่ามีพลัคเกาะผลังหลอดเลือด หากพบว่ามีการขัดขวางการไหลของเลือดหรืออุดตันที่หลอดเลือดโคโรนารี่ อาจวินิจได้ว่าเป็น IDH
10.ส่งตรวจ Cardiac Markers (cardiac enzyme, troponin, BNP หรือ NT-pro BNP) เพื่อช่วยวินิจฉัยยืนยันและบอกระดับความรุนแรงของภาวะหัวใจขาดเลือด หากในการตรวจเลือดพบค่าของ Cardiac Troponin (cTnT, cTnI) และค่า CK-MB mass ได้ผลสูงที่เกินค่ามาตรฐานทั่งคู่ อาจแสดงผลได้ว่า อาจเกิดสภาวะหัวใจขาดเลือด
11.ตรวจดูค่า LDH เป็นเอนไซม์ที่บ่งบอกว่าเนื้อเยื่อได้รับบาดเจ็บหรืออันตรายถ้าหากพบ LDH-1 (100 – 190 U/L) สูงกว่าค่าปกติ อาจบ่งชี้ว่าเกิดสภาวะหัวใจขาดเลือด (IDH)
Diagnosis
วินิจฉัยสุดท้ายจากการวิเคราะห์ของกลุ่มทางสมาชิกกลุ่มคาดว่าผู้ป่วยนี้น่าจะเป็น Asthma
เนื่องจาก
อาการแสดงของ Astma จากตำราจะมีอาการไอ มีเสมหะ แน่นหน้าอก หายใจไม่อิ่ม หายใจมีเสียงหวีด และเหนื่อยหอบ โดยอาการจะเป็นๆ หายๆ ส่วนใหญ่เป็นช่วงกลางคืนหรือเช้ามืด และหลังจากสัมผัสปัจจัยกระตุ้นต่างๆ
สอดคล้องกับอาการและอาการแสดงของผู้ป่วยที่พบคือ ผู้ป่วยมีอาการหายใจไม่ออกมีอาการเหนื่อยหอบและแน่นหน้าอกจากการได้รับควันไฟและสัมผัสอาการเย็นจากการออกไปตั้งแคมป์และจากการตรวจร่างกายของผู้ป่วยรายนี้คือพบว่ามีอาการหอบเหนื่อย 28-30 ครั้ง/นาที ฟังเสียงปอดทั้งสองข้างพบ wheezing at upper lobe และจากผลตรวจทางห้องปฏิบัติการพบ Eosinophil = 5 % ซึ่งสูงกว่าค่าปกติ
การศึกษาทางทฤษฎีพบว่าโรค Asthma เกิดจากการมีสิ่งแปลกปลอมเข้าสู่ร่างกายและกระตุ้นให้เกิดอาการแพ้
Plan for Treatment
Salbutamol 2.5 mg +0.9%NSS up to 4 ml NB Stat.
ให้ยาเนื่องจากทำให้หลอดลมที่หดเกร็ง ตีบตัว เกิดการขยายตัว ใช้บรรเทาอาการเหนื่อยหอบในผู้ป่วยโรคหอบหืด
Dexamethasone 4 mg IV Stat.
ให้ยาเนื่องจากเป็นยาที่ใช้ลดอาการบวมของหลอดลม
Plan for Nursing Care
การพยาบาลผู้ป่วยใส่ ET Tube ที่ ER
3.เตรียมพ่นยา ก่อนใส่ ET Tube
6.เตรียมรถ Emergency ไว้ใกล้เตียงผู้ป่วย
2.ประเมินอาการหอบเหนื่อยรุนแรง หรือมีอาการที่มีความเสี่ยงต่อชีวิต
7.ใส่ ET Tube ให้กับผู้ป่วย
1.วัด Vital sign , Sat O2 แรกรับที่ ER
8.หลังใส่ ET Tube เพื่อตรวจสอบว่าหลังใส่เครื่อง ทั้งอาการผู้ป่วย และเครื่องมือที่ใส่ให้กับผู้ป่วย
4.เตรียม Mask with bag ไว้ เมื่อผู้ป่วยมีอาการหอบเหนื่อย
9.Hold ambu bag จนส่งผู้ป่วยไปถึง Word ไม่ให้ผู้ป่วยไม่ขาด O2 ในขณะที่กำลังย้ายผู้ป่วย
5.เตรียม ET Tube และเครื่องมือต่างๆ ให้พร้อมสำหรับการเตรียมใส่ให้ผู้ป่วย