Please enable JavaScript.
Coggle requires JavaScript to display documents.
การวินิจฉัยแยกโรคระบบทางเดินหายใจ - Coggle Diagram
การวินิจฉัยแยกโรคระบบทางเดินหายใจ
ประวัติการเจ็บป่วย
อาการสำคัญที่นำมาโรงพยาบาล (Chief complaint)
หายใจไม่ออก แน่นหน้าอก 2 ชั่วโมงก่อนมาโรงพยาบาล
ประวัติเจ็บป่วยปัจจุบัน (Present illness)
7 ปีที่แล้วมีโรคประจำตัว คือ Asthma รับการรักษาต่อเนื่องที่โรงพยาบาลทุก 3 เดือน
3 เดือนที่แล้ว มีอาการหอบเหนื่อย แพทย์จึงให้ admit 1 คืน และได้รับยามาทานที่บ้านคือยาลดอาการไอและยาแก้ภูมิแพ้
2 เดือนที่แล้วมีอาการไอมาก แห้งๆ เวลากลางคืน แต่ไม่เหนื่อยหอบ จึงใช้ยาพ่นฉุกเฉินแล้วดีขึ้น จึงไม่ได้มาโรงพยาบาล
2-3 วันก่อนมาโรงพยาบาล มีไข้ต่ำๆไอแห้งๆไอมากเวลากลางคืนรู้สึกแน่นหน้าอกเวลาไอ
2 ชั่วโมงก่อนมาโรงพยาบาลผู้ป่วยเดินทางไปตั้งแคมป์ที่ป่า และเจอควันไฟทำให้มีอาการหายใจไม่ออก แน่นหน้าอก เหงื่อออก มาถึงโรงพยาบาลโดยรถพยาบาลนำส่ง และนั่งรถเข็นเข้ามาในแผนกผู้ป่วยเนื่องจากเดินไม่ไหว
ประวัติเจ็บป่วยในอดีต (Past history)
5 ปีที่แล้วมีอาการเท้าบวมเล็กน้อย จากการเล่นกีฬาหนักยุบและหายได้เอง อาการบวมหายไปเองไม่ได้เข้ารับการรักษา
ไม่มีประวัติการผ่าตัด
มีประวัติแพ้ฝุ่น ควันไฟ ไม่แพ้ยา ไม่แพ้อาหาร
ประวัติเจ็บป่วยของคนในครอบครัว
ตาเป็นโรคหอบหืดและโรคหัวใจ และยายมีประวัติเป็นโรคหัวใจ
ประวัติตามระบบ
ทั่วไป : เคยน้ำหนักลดลง ในช่วง 1-2 เดือนที่ผ่านมา อาจเกิดจากการเล่นกีฬา
ผิวหนัง : เคยผิวหนังมีเหงื่อชุ่มตามร่างกาย ช่วงที่หายใจหอบเหนื่อย
ศีรษะ : ไม่เคยได้รับอุบัติเหตุทางศีรษะ
ตา : ไม่เคยมีอาการสายตาผิดปกติ เช่น สายตาสั้น สายตายาว
หู : ไม่เคยมีหูน้ำหนวก การได้ยินเสียงทั้ง 2 ข้างปกติ
จมูกและทรงจมูก: เคยมีอาการหายใจไม่ออก หอบ ทุกครั้งที่อาการหนาว พ่นยาเป็นระยะๆ
ช่องปาก : ไม่เคยเจ็บฟัน ช่องปากไม่เคยมีฝ้า ไม่เคยมีทอลซินโต รับประทานได้ปกติ
คอ : ไม่เคยมีเคลื่อนไหวผิดปกติ ไม่เคยมีอาการปวด
ต่อมน้ำเหลือง : ไม่เคยมีต่อมน้ำเหลืองโต และไม่เคยคลำพบก้อนบริเวรไทรอยด์
ระบบหายใจ :ไม่เคยมีอาการเจ็บหน้าอก เคยไอแห้งๆ ไม่เคยมีเสมหะ เคยมีอาการหายใจหอบเวลาสัมผัสอาการเย็นและเมื่อเจอควัน
ระบบไหลเวียนโลหิต:ไม่เคยเจ็บหน้าอก เคยมีชีพจรเต้นเร็วเวลาเหนื่อยหอบ
ระบบทางเดินอาหาร: ไม่เคยเบื่ออาหาร ไม่เคยแพ้อาหารและยา กินได้ปกติ
ระบบทางเดินปัสสาวะและอวัยวะเพศ : ไม่เคยมีอาการแสบขัดเวลาปัสสาวะ
ภูมิหลัง
ผู้ป่วยชายไทย อายุ 20 ปี อาศัยอยู่อยู่กับมารดา 2 คน ผู้ป่วยเป็นนักเรียน เรียนหนังสืออยู่ระดับชั้นมัธยมปลาย มีกิจกรรมหลังเลิกเรียนคือเล่นบาสเกตบอลกับเพื่อน แต่ในขณะเล่นมักจะมีอาการเหนื่อยหอบ และต้องพักพ่นยา อาการเหล่านี้ผู้ป่วยเป็นมาตั้งแต่เล็กเมื่อผู้ป่วยต้องเล่นกีฬาที่ใช้กำลังมาก การสัมผัสอาการเย็น ฤดูหนาว ควันไฟ ก็จะมีอาการไอ หายใจหอบเหนื่อยมากขึ้น
รายการปัญหา (Problem list)
แน่นหน้าอก
ไข้หายใจลำบาก
หายใจเหนื่อยหอบ
การวางแผนเบื้องต้น (Initial plan)
หายใจหอบเหนื่อย
Subjective data
มารดาให้ประวัติว่าผู้ป่วยมีโรคประจำตัวเป็นโรคหอบ 2-3 วันก่อนมาโรงพยาบาลเดินทางไปตั้งแคมป์กับเพื่อน และได้สูดดมควันไฟ ทำให้มีอาการไอ หายใจหอบเหนื่อย ไอแห้งๆ ไอมากเวลากลางคืน
Objective data
ผู้ป่วยชายไทยอายุ 20 ปีหายใจไม่ออก แน่นหน้าอก 2 ชั่วโมงก่อนมาโรงพยาบาล
หายใจมี suprasternal retraction
ลักษณะการหายใจมีปีกจมูกบาน
อัตราการหายใจ 28-30 ครั้งต่อนาที
ชีพจร 112-116 ครั้งต่อนาที
ความอิ่มตัวในกระแสเลือด 95 เปอร์เซ็นต์
conjungtiva ซีดเล็กน้อย ปลายนิ้วเริ่มเขียว capillary refill 4 sec
ฟังปอดได้ยินเสียง Wheezing upper lobe of both lung
Assesment
สาเหตุที่คาดว่าผู้ป่วยนี้น่าจะเป็น Asthma จากการซักประวัติพบว่า ผู้ป่วยมีประวัติหอบเหนื่อยมาตั้งแต่เด็ก หรือเมื่อเล่นกีฬา มีอาการไอกลางคืน ไอแห้งๆ ช่วงที่สัมผัสอากาศเย็นหรือมีสิ่งกระตุ้น เช่น ควันไฟ มี suprasternal retraction ฟังปอดพบเสียง wheezing ทั้งสองข้างชัดเจน บริเวณ upper lobe of both lung
สาเหตุที่คาดว่าผู้ป่วยนี้น่าจะเป็น COPD จากอาการแสดงของผู้ป่วย คือ 2 เดือนก่อนมีอาการหายใจลำบาก ไอแห้งๆไอเวลากลางคืนหรือช่วงที่สัมผัสอากาศเย็น และผลการตรวจร่างกายของผู้ป่วยรายนี้คือพบ อัตราการหายใจ 28-30 ครั้งต่อนาที
แน่นหน้าอก
Subjective data
มารดาให้ข้อมูลว่า 2-3 วันก่อนมาโรงพยาบาลผู้ป่วย รู้สึกแน่นหน้าอกเวลาไอ พ่นยาอาการจึงดีขึ้น และวันนี้ 2 ชั่วโมงก่อนมาโรงพยาบาล รู้สึกหายใจไม่ออกแน่นหน้าอก เหงื่อออก จึงนำส่งโรงพยาบาล
Objective data
ผู้ป่วยชายไทยอายุ 20 ปี รู้สึกแน่นหน้าอกเวลาไอ หายใจเหนื่อยหอบ
มีเหงื่อชุ่มตามร่างกาย
ชีพจร 112-116 ครั้งต่อนาที
อัตราการหายใจ 28-30 ครั้งต่อนาที
ลักษณะการหายใจมีปีกจมูกบาน
Assesment
1.สาเหตุที่คาดว่าผู้ป่วยนี้น่าจะเป็น Congestive Heart Failure เนื่องจากอาการแสดงของผู้ป่วย คือ รู้สึกแน่นหน้าอกเวลาไอ หายใจเหนื่อยหอบ มีเหงื่อชุ่มตามร่างกาย การตรวจร่างกายของผู้ป่วยรายนี้คือพบ อัตราการหายใจ 28-30 ครั้งต่อนาที ชีพจร 110-120 ครั้งต่อนาที
2.สาเหตุที่คาดว่าผู้ป่วยนี้น่าจะเป็น Ischemic heart disease เนื่องจาก จากการซักประวัติพบว่าประวัติการเจ็บป่วยในครอบครัวตาและยายมีโรคประจำตัว คือ โรคหัวใจ อาการแสดงของผู้ป่วย คือ หายใจลำบาก หายใจเหนื่อยหอบ มีเหงื่อชุ่มตามร่างกาย อัตราการหายใจ 28-30 ครั้งต่อนาที ชีพจร 110-120 ครั้งต่อนาที
ไข้ หายใจลำบาก
Subjective data
มารดาให้ประวัติว่า 2 เดือนที่แล้วมีอาการไอแห้งๆ ไอมากเวลากลางคืน และมีไข้ต่ำๆ 2-3 วัน ก่อนมาโรงพยาบาลเดินทางไปตั้งแคมป์กับเพื่อน และได้สูดดมควันไฟ ทำให้มีอาการไอ หายใจลำบาก
Objective data
ผู้ป่วย ชายไทยอายุ 19-20 ปีหายใจไม่ออก แน่นหน้าอก 2 ชั่วโมงก่อนมาโรงพยาบาล
อุณหภูมิกาย 37.7 องซาเซลเซียส
อัตราการหายใจ 28-30 ครั้งต่อนาที
ชีพจร 112-116 ครั้งต่อนาที
ความอิ่มตัวในกระแสเลือด 95 เปอร์เซ็นต์
ตรวจร่างกายพบคอแดง pharynx mild infection
หายใจมี suprasternal reteaction ลักษณะการหายใจมีปีกจมูกบาน
conjungtiva ซีดเล็กน้อย ปลายนิ้วเริ่มเขียว capillary refill 4 sec
ฟังปอดได้ยินเสียง Crepitation both lung
ผล Chest x - ray พบ infiltration เล็กน้อย
จากผล CBC พบว่า WBC = 8,000 /uL (ค่าปกติ 4,000-11,000/uL ) Neutrophil = 75 % ( ค่าปกติ 55 70% ) Eosinophil = 5 % (ค่าปกติ 1-4%) ซึ่งในผู้ป่วยรายนี้มีค่า Neutrophil และ ค่า Eosinophil ที่สูงกว่าปกติ แสดงให้เห็นว่าร่างกายอาจเกิดโรคจากการติดเชื้อ
จากผล Chest x- ray พบว่า infiltration at lower lobe of both lung แสดงว่า ปอดด้านล่างทั้งสองมีของเหลวคั่งค้างอยู่ในถุงลมปอด ซึ่งอาจเกิดจากการอักเสบ
Assesment
1.สาเหตุที่คาดว่าผู้ป่วยนี้น่าจะเป็น Pneumonia เนื่องจากมีอาการเจ็บหน้าอกเล็กน้อยเวลาไอแรงๆ มีอาการเหนื่อยหอบ มีไข้ต่ำๆ การตรวจร่างกายของผู้ป่วยรายนี้ คือ พบ อัตราการหายใจ 28-30 ครั้งต่อนาที, Suprasternal retractions, Crepitation both lung
2.สาเหตุที่คาดว่าผู้ป่วยนี้น่าจะเป็น Tubercuiosis เนื่องจากอาการแสดงของผู้ป่วย คือ มีอาการไอแห้งๆ ไอมากเวลากลางคืน มีไข้ต่ำๆ น้ำหนักลด และผลการตรวจร่างกายของผู้ป่วยรายนี้ คือพบ Crepitation both lung
Plan for diagnosis
ส่งตรวจ CBC
เพื่อดูความผิดปกติของเลือด ช่วยในการวินิจฉัยการติดเชื้อ การอักเสบ ภาวะเลือดออก ผิดปกติ เช่นหากพบ Eosinophil > 4% อาจบ่งบอกว่าผู้ป่วยมีปัญหาในระบบภูมิคุ้มกันอาจเป็น Asthma
ส่งตรวจCT Chest X-ray
เพื่อดูความผิดปกติของปอด โดยหากมีการอักเสบจะพบว่า ผล x-ray จะพบ infiltration ซึ่งในผู้ป่วยพบว่ามี infiltration ทำให้นึกถึงโรค pneumonia , pulmonary tuberculosis
ส่งตรวจ Sputum gram stain
เพื่อดูการติดเชื้อ ดูข้อบ่งชี้ว่ามีปัญหาเกี่ยวกับทางเดินหายใจ ถ้าพบเชื้อ Streptococus pneumoniae แสดงว่าน่าจะเป็นโรค pneumonia
การตรวจสมรรถภาพปอด (Pulmonary Function Tests)
เพื่อวัดการอุดกั้นของทางเดินหายใจเช่น ค่า FEV 1 (Forced Expiratory Volume in one second) คือปริมาตรของอากาศที่เป่าออกอย่างเร็วแรงในวินาทีที่ 1 ค่าปกติ : มากกว่า 80 % ในผู้ที่เป็นโรค COPD จะตรวจพบค่า FEV1 / FVC ต่ำกว่า 70 %
ส่งตรวจ Arterial blood gas
เป็นผลการตรวจค่าก๊าซในเลือดแดง หากตรวจพบค่า pO2 ต่ำและ pCO2 สูง ผู้ป่วยรายนี้อาจวินิจฉัยได้ว่าเป็น COPD
ส่งตรวจ Tuberculin skin test
เพื่อยืนยันการติดเชื้อวัณโรค หากพบความผิดปกติ ผลการตรวจจะพบว่าผิวหนังของผู้ป่วยมีปฏิกิริยาการอักเสบ เกิดเป็นรอยนูนบวมขึ้น
ส่งตรวจ AFB stain
เพื่อยืนยันการติดเชื้อ TB โดยจะพบว่า หากมีการติดเชื้อ ผลการตรวจจะขึ้น Positive
ส่งตรวจ EKG
เพื่อดูความผิดปกติของคลื่นหัวใจ เนื่องจากในผู้ป่วยมีประวัติว่า มีญาติเป็นโรคหัวใจ ซึ่งหากตรวจแล้วพบว่ามีความผิดปกติ จะทำให้นึกถึงโรคหัวใจ เช่น IHD CHF
ส่งตรวจ CT scan
เพื่อดูความผิดปกติของผนังหลอดหลอดเลือดจากไขมัน LDL สะสมที่ผนังหลอดเลือดถ้าพบว่ามีพลัคเกาะผลังหลอดเลือด หากพบว่ามีการขัดขวางการไหลของเลือดหรืออุดตันที่หลอดเลือดโคโรนารี่ อาจวินิจได้ว่าเป็น IHD
ส่งตรวจ Cardiac Markers (cardiac enzyme, troponin, BNP หรือ NT-pro BNP)
เพื่อช่วยวินิจฉัยยืนยันและบอกระดับความรุนแรงของภาวะหัวใจขาดเลือด หากในการตรวจเลือดพบค่าของ Cardiac Troponin (cTnT, cTnI) และค่า CK-MB mass ได้ผลสูงที่เกินค่ามาตรฐานทั่งคู่ อาจแสดงผลได้ว่า อาจเกิดสภาวะหัวใจขาดเลือด
ตรวจดูค่า LDH
เป็นเอนไซม์ที่บ่งบอกว่าเนื้อเยื่อได้รับบาดเจ็บหรืออันตรายถ้าหากพบ LDH-1 (100 – 190 U/L) สูงกว่าค่าปกติ อาจบ่งชี้ว่าเกิดสภาวะหัวใจขาดเลือด (IHD)
Diagnosis
วินิจฉัยสุดท้ายจากการวิเคราะห์ของกลุ่มทางสมาชิกกลุ่มคาดว่าผู้ป่วยนี้น่าจะเป็น Asthma
เนื่องจากจากการศึกษาทางทฤษฎีพบว่าโรค Asthma เกิดจากการมีสิ่งแปลกปลอมเข้าสู่ร่างกายและกระตุ้นให้เกิดอาการแพ้
อาการแสดงของ Astma จากตำราจะมีอาการไอ มีเสมหะ แน่นหน้าอก หายใจไม่อิ่ม หายใจมีเสียงหวีด และเหนื่อยหอบ โดยอาการจะเป็นๆ หายๆ ส่วนใหญ่เป็นช่วงกลางคืนหรือเช้ามืด และหลังจากสัมผัสปัจจัยกระตุ้นต่างๆ
ซึ่งก็สอดคล้องกับอาการและอาการแสดงของผู้ป่วยที่พบคือ ผู้ป่วยมีอาการหายใจไม่ออกมีอาการเหนื่อยหอบและแน่นหน้าอกจากการได้รับควันไฟและสัมผัสอาการเย็นจากการออกไปตั้งแคมป์และจากการ
ตรวจร่างกายของผู้ป่วยรายนี้คือพบว่ามีอาการหอบเหนื่อย 28-30 ครั้ง/นาที ฟังเสียงปอดทั้งสองข้างพบ wheezing at upper lobe และจากผลตรวจทางห้องปฏิบัติการพบ Eosinophil = 5 % ซึ่งสูงกว่าค่าปกติ
Plan for Treatment
Salbutamol 2.5 mg +0.9%NSS up to 4 ml NB Stat.
ให้ยา salbutamol ชนิดสูดพ่นยา ซึ่งสอดคล้องกับอาการเหนื่อยหอบที่ผู้ป่วยมีอาการอยู่
ให้ยาตัวนี้เนื่องจากเป็นยาที่มีฤทธิ์ในการทำให้หลอดลมที่หดเกร็ง ตีบตัว เกิดการขยายตัว
ขยายตัว ใช้บรรเทาอาการเหนื่อยหอบในผู้ป่วยโรคหอบหืด
ผลข้างเคียง : อาจทำให้มีอาการมือสั่น ใจสั่น หัวใจเต้นเร็ว ชีพจรผิดปกติ รู้สึกกระวนกระวาย
Dexamethasone 4 mg IV Stat.
ให้ยา Dexamethasone เนื่องจากเป็นยาที่ใช้ลดอาการบวมของหลอดลม
ผลข้างเคียง:ส่งผลต่อการเจริญเติบโตกระดูกพรุนแผลในกระเพาะอาหาร
Plan for Nursing Care
การพยาบาลผู้ป่วยใส่ ET Tube ที่ ER
วัด Vital sign , Sat O2 แรกรับที่ ER
ประเมินอาการหอบเหนื่อยรุนแรง หรือมีอาการที่มีความเสี่ยงต่อชีวิต
เตรียมพ่นยา ก่อนใส่ ET Tube
เตรียม Mask with bag ไว้ เมื่อผู้ป่วยมีอาการหอบเหนื่อย
เตรียม ET Tube และเครื่องมือต่างๆ ให้พร้อม
เตรียมรถ Emergency ไว้ใกล้เตียงผู้ป่วย
ใส่ ET Tube ให้กับผู้ป่วย
Hold ambu bag จนส่งผู้ป่วยไปถึง Word